Transcript Screeningul pentru cancer cervical - Aurora

O reţea europeană pentru supravegherea şi controlul
cancerului de col uterin în noile state membre - AURORA
Modulul 1: Background-ul ştiinţific pentru liderii din advocacy
www.aurora-project.eu
Acest material a fost publicat în Proiectul «AURORA», cu finanţare de la Uniunea
Europeană, în cadrul Programului de Sănătate.
Cuprins
1. Epidemiologia cancerului cervical. Factori de risc
2. Chestiuni introductive despre screening şi transmiterea infecţiei cu HPV
3. Diagnosticarea infecţiei cu HPV.
4. Cum se organizează un program de screening la nivelul populaţiei
5. Prevenirea infecţiei: vaccinarea
6. Diagnosticul şi tratamentului cancerului de col uterin
EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI CERVICAL
1. Epidemiologia de cancer cervical
• Cancerul cervical este al treilea cel mai frecvent tip de cancer la femei şi cel mai frecvent în rândul
populaţiei feminine între 15-44 de ani, cu un nr. estimativ de cazuri noi de 530.000 în 2008. Mai
mult de 85% din cazurile la nivel mondial apar în ţările în curs de dezvoltare, unde înregistrează o
rată de 13% din toate tipurile de cancer la femei.
• Regiunile cu risc ridicat sunt Africa de Est şi de Vest (rata standard pe vârste ASR/ incidenţa la
100.000 de femei mai mare de 30 la 100.000), Africa de Sud (26,8 din 100.000), Asia Sud-Centrală
(24,6 din 100 000), America de Sud şi Africa Centrală (ASR 23,9, respectiv 23 la 100.000).
• Ratele sunt mai scăzute în Asia de Vest, America de
Nord şi Australia/Noua Zeelandă (ASR mai mici de 6 la
100.000). Cancerul cervical rămâne cel mai frecvent
tip de cancer la femei doar în Africa de Est, Asia SudCentrală şi Melanezia.
• Conform ratelor brute de incidenţă, cancerul cervical
se clasează pe locul 2 între cele mai frecvente tipuri de
cancer la femeile între 15 şi 44 de ani.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Mortalitatea
Per ansamblu, rata de incidenţă a
mortalităţii este de 52%, iar
cancerul
cervical
a
fost
responsabil de 275.000 de
decese în 2008, dintre care circa
88% în ţările în curs de
dezvoltare: 53.000 în Africa,
31.700 în America Latină şi
Insulele Caraibe şi 159.800 în
Asia.
http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010.
Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted.
Incidenţa cancerului cervical
În lume
Incidenţa estimativă a cancerului de Cervix uteri în
2008 ;
Rata standardizată pe vârste (Europa), la 100.000 femei
În Europa
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
Mortalitatea în urma cancerului cervical
În lume
Mortalitatea estimativă în urma cancerului de
cervix uteri în 2008 ;
Rata standardizată pe vârste (Europa) la 100000
femei
În Europa
European Cancer Observatory
http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en
INFECŢIA HPV ŞI TRANSMITEREA EI
Transmiterea HPV
● Prin contact sexual
● Fără contact sexual – prin contact genital cu o persoană infectată
● În cazuri rare – de la mamă la copil, la naşterea naturală
● HPV poate fi transmis chiar dacă partenerul infectat nu prezintă semne sau
simptome de boala.
Nu toate infecţiile cu HPV produc cancer cervical. Cele mai multe se
vindecă spontan sau în urma tratamentului. Screeningul citologic permite
detectarea timpurie şi intervenţia eficientă, dar cancerul cervical nu se
poate dezvolta în lipsa unei infecţii persistente cu HPV!
(http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt).
◄ Schiffman & Castle, 2005
Maladia cervicală produsă
de HPV, pe vârste
Factori de risc
Infecţia cu HPV este cauza necesară a cancerului cervical, dar
insuficientă în sine pentru a produce efectiv boala. Majoritatea femeilor
infectate cu un tip oncogenic HPV nu dezvoltă niciodată cancer cervical,
de aceea este nevoie ca factori adiţionali să contribuie la dezvoltarea
cancerului cervical.
Vârsta de începere a vieţii sexuale, numărul de parteneri sexuali avuţi
de-a lungul vieţii, istoricul infecţiilor transmisile sexual şi alte
caracteristici ale comportamentului sexual sunt legate de probabilitate
contactării infecţiei HPV, dar nu sunt cofactori ai evoluţiei de la infecţie
la cancer cervical.
Paritatea, folosirea contraceptivelor orale, fumatul, imunosupresivele
(îndeosebi în conexiune cu HIV), infectarea cu alte boli cu transmitere
sexuală şi alimentarea necorespunzăroare au fost asociate, în măsuri
diferite, cu dezvoltarea de cancer cervical invaziv.
http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf
◄ Manifestări
principale în
urma infecţiei.
Aceste şabloane
de expresii genice
apar la neoplazii
scuamoase
intraepiteliale cu
grad scăzut (LSIL).
Doorbar J. Clinical
Science (2006)110,
525-541
Infecţia HPV
Infecţii pasagere - asimptomatice,
Infecţii persistente – nu sunt
subclinice
• fără consecinţe clinice la persoanele
imunocompetente;
• perioada de incubaţie – incertă, probabil
între câteva săptămâni şi câteva luni
pentru condiloamele genitale şi între
câteva luni şi câţiva ani pentru
anormalităţile celulare cervicale.
vindecabile de către sistemul imunitar;
ADN-ul HPV e persistent, detectabil pe
termen lung.
Factori:
• vârsta ridicată,
• tipurile HPV cu risc crescut,
• imunodeficienţa.
Clasificarea riscului oncogenic după genotipul HPV
Există peste 100 de tipuri diferite de HPV. Peste 30 sunt implicate în infecţiile genitale. Pe baza
capacităţii lor oncogenice, se împart în “cu risc scăzut” (LR) şi “cu risc ridicat” (HR).
Oncogenice cu risc
ridicat (HR)
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59, 66, 68, 69, 73,82
Cu risc scăzut (LR)
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89
•
Tipurile HR produc neoplazii cervicale intraepiteliale (CIN) şi cancer invaziv. 99% din toate
tipurile de cancer cervical sunt cauzate de infecţia HPV.
•
Două tipuri HR, HPV16 şi 18, cauzează peste 70% din cancerele cervicale, tipul 16 având cel
mai mare potenţial oncogenic.
•
Tipurile LR ca HPV6 şi HPV11 sunt asociate cu condiloamele acuminate şi LSIL.
•
Distribuţia tipurilor HPV variază în funcţie de regiunile geografice, dar tipul oncogenic
dominant în toate regiunile este HPV16.
Istoricul natural al infecţiilor HPV
Normal
Infecţie
Vindecare >90%
Infecţia HPV
Progresie 10%
Regresie 70%
Precancer (LSIL)
Progresie 30%
Infecţii pasagere
Într-un an
Infecţii persistente
Până la
5 ani
Regresie 30 %
Precancer (HSIL)
Invazie
Cancer
cervical
Deşi infecţiile persistente cu tipuri de
risc crescut sunt considerate condiţie
necesară pentru dezvoltarea cancerului
cervical, acestea nu sunt suficiente, căci
majoritatea femeilor cu infecţii HPV cu
risc crescut nu face cancer.
>10 ani
LSIL - Leziuni cervicale cu risc scăzut;
HSIL – Leziuni cervicale cu risc ridicat
1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. Int Papillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al.
NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer Inst Monogr 2003.
.
DIAGNOSTIC
Sensibilitate şi specificitate
Acurateţea testului este
legată de:
Sensibilitate – proporţia de
persoane bolnave identificate
în urma screeningului, din
întreaga populaţie
participantă
Specificitate – proporţia de
persoane
sănătoase
identificate
în
urma
screeningului, din întreaga
populaţie participantă
Teste screening pentru CC
Astăzi există suficiente dovezi că screeningul pentru cancer, efectuat prin citologie
convenţională, în cadrul unui program de calitate ridicată, la intervale de 3-5 ani, la
femei cu vârste între 35-64 de ani, reduce incidenţa cancerului invaziv cu peste 80%
sau mai mult în rândul persoanelor testate. Testele moleculare HPV sunt foarte
sensibile, dar nu disting între infecţiile pasagere şi cele persistente, ceea ce
înseamnă o specificitate mai scăzută.
Testul HPV a fost acceptat ca metodă de diferenţiere a citologiei echivoce (ASCUS) şi
ca procedură de follow-up pentru leziunile tratate.
Unele strategii noi pot simplifica procesul de screening sau reduce costurile
acestuia.
Teste clinice randomizate, efectuate recent pe scară largă, au arătat că screeningul
pentru detectarea ADN-ului carcinogen al HPV este mai sensibil decât screeningul
citologic pentru detectarea histologică a CIN3. Un test HPV negativ presupune
diminuarea pe termen lung a riscurilor; acest rezultat negativ are valoare mare de
predicţie şi permite, aşadar, marirea, sigură şi eficientă din punct de vedere al
costurilor, a intervalurilor de screening.
IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk
S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet.
2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.
SCREENINGUL LA NIVEL DE POPULAŢIE
Definiţia screeningului oncologic
“Screeningul” este o măsură de sănătate publică organizată,
controlată, sistematică, propusă şi activată periodic, ce
implică aplicarea unui test relativ simplu, inofensiv,
acceptabil, repetabil şi destul de ieftin (pentru organizator,
respectiv gratuit pentru populaţia implicată), unei
populaţii asimptomatice şi bine definite, pentru
detectarea cancerului într-un stadiu incipient, sau a unei
leziuni precanceroase, având ca obiectiv major scăderea
mortalităţii şi, pe cât posibil, incidenţa tumorii, printr-un
tratament eficient şi precaut (considerat mai puţin agresiv
ca al cazurilor depistate clinic).
Definiţia unui program de screening la
nivel de populaţie
= un program de screening cu identificarea
individuală şi invitarea personală a populaţiei
elegibile. Programul optim de screening este cel
în care calitatea este asigurată în fiecare etapă a
procesului: identificarea şi invitarea individuală a
persoanelor
ţintă,
efectuarea
testului,
complianţa, sistemul de invitare/reinvitare,
diagnosticul de nivel secundar şi tratarea
leziunilor detectate, înregistrarea datelor,
comunicare şi training.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Screeningul pentru cancer cervical
Dintre toate tumorile maligne, cancerul cervical
poate fi controlat cel mai eficient prin screening.
Detectarea
anormalităţilor
citologice
prin
examinare microscopică a frotiurilor Pap şi
tratamentul implicit al femeilor cu anormalităţi
citologice cu risc ridicat inhibă/îngreunează
dezvoltarea cancerului.
Miller, 1993
Impactul
• Dacă o politică optimă de SCC este implementată într-o
ţară, cu fonduri şi sprijin adecvate, cazurile de cancer
cervical şi de decese de pe urma CC pot fi reduse
substanţial.
• Astăzi, multe ţări europene au dezvoltat programe de
screening pentru cancerul cervical la nivel de populaţie,
deşi acestea diferă enorm în ceea ce priveşte
caracteristicile
organizaţionale,
stadiul
de
implementare, acoperirea şi asigurarea calităţii.
von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009
Finlanda
• În Finlanda, screeningul organizat pentru cancer cervical a fost
introdus la începutul anilor ‘60; de la începutul anilor ‘70, acoperirea
screeningului pe bază de invitaţie a fost aproape integrală.
• Între 1955–1964, incidenţa cancerului cervical invaziv în Finlanda
atingea un nivel de 15 cazuri la 100.000 de femei/an, conform
standardului mondial pe vârste; în prezent, rata adaptată pe vârste e
de 4 cazuri din 100.000 femei/an.
• Rata de mortalitate standardizată pe vârste a scăzut cu peste 80%, de
la nivelul de 7 decese la 100.000 de femei, la începutul anilor ‘60,
până la 1,2 decese la 100.000 de femei, în anii ‘ 90 (rate adaptate pe
vârste, conform standardului mondial).
Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000
Incidenţa cancerului cervical şi ratele de mortalitate în
Finlanda
Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22
Regatul Unit
Screeningul citologic a fost introdus în anii ‘60, dar
un program organizat, care să includă un sistem de
invitare/reinvitare şi de asigurare a calităţii a
devenit funcţional abia în 1988. În anii precedenţi,
mortalitatea şi incidenţa au scăzut cu 1-2% pe an, în
timp ce, din 1988, reducerea a fost de circa 7% pe
an, în pofida unui risc implicit ridicat de îmbolnăvire
în rândul femeilor născute începând cu 1940.
Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005
Efectul screeningului asupra incidenţei cancerului cervical în
Anglia
Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ
1999;318:904–908.
Strategia
Strategia unui program de screening trebuie să
stabilească clar următoarele:
• Cine este populaţia ţintă
o populaţia generală
o anumite grupe de vârstă/ categorii de gen
o anumite regiuni geografice
o persoane cu un anumit grad de risc
• Ce teste de detectare vor fi folosite, în ce ordine şi la intervale vor fi aplicate
• Cine va aplica testele şi unde vor fi efectuate
• Cum arată structura de asigurare a calităţii – element obligatoriu
Grupurile greu accesibile
Screeningul grupurilor greu accesibile a ridicat probleme majore.
Definiţia grupurilor greu accesibile (GGA): acele segmente de populaţie ale unei
communităţi care sunt dificil de implicat în acţiuni cu participare publică.
Termenul poate fi folosit cu referire la grupurile minoritare, ca cele etnice,
uneori, la populaţia mai puţin “vizibilă”, ca imigranţii ilegali, alteori ca grupuri
nedeservite (nu există servicii pentru acestea) sau “rezistente” (persoane care nu
reuşesc să acceseze serviciile disponibile).
• termenul nu este omogen
• unele grupuri pot fi “greu accesibile” în anumite contexte sau locaţii, iar în
altele, nu
• termenul poate da naştere la prejudecăţi despre persoanele “greu accesibile”
• paradoxal, femei de afaceri de top pot fi “greu accesibile” pentru screeningul
CC, din cauza lipsei de timp
PREVENIREA INFECŢIEI: VACCINAREA
Prevenirea infecţiei: vaccinarea
= activităţile profilactice ce urmăresc reducerea
incidenţei sau răspândirea bolii, ori cel puţin minimizarea
consecinţelor acesteia sau deteriorarea sănătăţii
Există trei niveluri ale prevenţiei:
•Prevenţia primară – scopul ei e împiedicarea instalării
bolii, de exemplu, prin vaccinare sau furnizare de apă
potabilă...
•Prevenţia secundară – un număr de măsuri care permit
detectarea timpurie şi intervenţia rapidă; de ex.,
screeningul pentru cancer cervical
•Prevenţia terţiară – reduce numărul de complicaţii şi
consecinţele bolii, respectiv deteriorarea sănătăţii
pacientei, cu creşterea speranţei de viaţă – de ex., în
oncologie: follow-up la pacienţii care au urmat o terapie,
cu scopul detectării timpurii a unei eventuale recidive.
Vaccinarea protejează persoana
vaccinată de viitoare infecţii cauzate
de tipurile HPV cu risc ridicat, care
pot produce cancer. Persoanei
respective i se admistrează trei doze
injectabile în decurs de 6 luni.
Personalul
medical
specializat
injectează
particule
similare
virusului (VLP) în ţesutul muscular.
Aceste particule induc un răspuns imunitar puternic, iar persoanele vaccinate produc
anticorpi specifici care pot detecta, lega şi neutraliza proteina L1 pe suprafaţa HPV.
Ambele vaccinuri disponibile, Gardasil/Silgard (cvadrivalent – tipurile 6, 11, 16 şi 18) şi
Cervarix (bivalent – tipurile 16 şi 18) demonstrează de asemenea un anumit grad de
protecţie încrucişată în faţa tipurilor HPV corelate genic şi antigenic cu cele incluse în
vaccinuri, şi anume: HPV 31, 33, 52, 58, similare cu HPV 16; HPV 39, 45, 59, similare cu
HPV 18.
VLP
Vaccinurile profilactice au la
bază particule asemănătoare
virusului (VLP).
Particulele asemănătoare
virusului din vaccinul HPV,
(similare cu adevăratul papiloma
virus uman) au acelaşi înveliş
proteic exterior L1, dar nu au
material genic în interior, aşa că
nu sunt infecţioase.
VLP permit vaccinului să inducă un răspuns imunitar puternic.
Dacă persoana vaccinată este expusă contaminării cu virusul, anticorpii
acesteia acţionează asupra membranei proteinei L1, acoperind virusul şi
prevenind eliberarea de material genetic viral.
Avantaje şi limitări ale vaccinării CC
• S-a demonstrat eficacitatea ambelor vaccinuri în prevenirea leziunilor cervicale
premaligne şi a cancerului cervical (până la 70-82% din cazurile de cancer cervical).
• Nu au efect terapeutic.
• Vaccinarea împiedică reinfectarea cu tipurile vizate de vaccin, dar nu are efect asupra
infecţiilor persistente prezente deja.
• Şi alte tipuri de cancer au fost corelate cu HPV (anal, vulvar, vaginal, penian, oral,
laringeal, amigdalian).
• Silgard/Gardasil previne de asemenea condiloamele acuminate.
• Vaccinurile au profiluri bune de siguranţă; cele mai frecvente reacţii adverse sunt
febra şi reacţiile locale – durere, înroşire, tumefiere.
• Vaccinurile reduc costurile corelate diagnosticării şi tratării leziunilor precanceroase
şi a cancerului cervical.
Screening
vaccinare
• Vaccinarea nu înlocuieşte screeningul CC.
• Când fetele vaccinate vor împlini vârsta de
participare la screeningul CC, li se vor aplica
strategii de screening diferite (din punct de
vedere al intervalului de testare, algoritmului).
• Schimbul de informaţii (lista femeilor
vaccinate) între centrele de screening şi cele
de vaccinare este obligatoriu.
DIAGNOSTICAREA ŞI TRATAREA
LEZIUNILOR CERVICALE PRECANCEROASE ŞI
A CANCERULUI
Tratament
Există diferite tipuri de tratament, în funcţie de stadiul bolii.
Crioterapia – elimină regiunile precanceroase de collensiuni mici de pe colul
uterin, prin îngheţare; poate fi realizată fără spitalizare.
Excizia electrochirurgicală în ansă (LEEP) – îndepărtează
zonele anormale ale cervixului cu ajutorul unui fir
încălzit; poate fi realizată cu anestezie locală, fără
spitalizare.
Histerectomia – uterul este îndepărtat chirurgical, dacă
e cazul alături de alte organe şi ţesuturi afectate.
Radioterapia – utilizează raze X de mare putere –
omoară celulele canceroase sau le stopează creşterea.
Chimioterapia – utilizează substanţe chimice pentru
stoparea creşterii celulelor canceroase, fie prin
distrugerea lor, fie prin împiedicarea diviziunii lor
viitoare
Bibliografie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
World Health Organization (http://www.who.int/reproductivehealth/topics/cancers/en/index.html)
Union for International Cancer Control (http://www.uicc.org/programmes/hpv-and-cervical-cancer-curriculum)
Merck manual (http://www.merckmanuals.com/professional/gynecology_and_obstetrics/gynecologic_tumors/cervical_cancer.html)
Center for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/cancer/cervical/)
National Cancer Institute (http://cancer.gov/cancertopics/types/cervical)
European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening; Second Edition; International Agency for Research on Cancer
Cancer Research UK (http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/type/cervical-cancer/)
RHO/PATH (http://www.rho.org/)
American Cancer Society (http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/index)
Alliance for Cervical Cancer Prevention (http://www.alliance-cxca.org/ )
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2009. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services; 2010.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR 2010;59; 69
WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Europe.
Summary Report 2010. Available at www. who. int/ hpvcentre
Human papillomavirus vaccines - WHO position paper , Weekly epidemiological record, WHO, 10 APRIL 2009, No. 15, 2009, 84, 118–131,
(http://www.who.int/wer)
WHO HPV LabNet Newsletter No.8, 18 July 2011
Shepherd JP, Frampton GK, Harris P, Interventions for encouraging sexual behaviours intended to prevent cervical cancer, Cochrane Database
Syst Rev. 2011 Apr 13;(4):CD001035.
Weinstein LC, Buchanan EM, Hillson C, Chambers CV, Screening and prevention: cervical cancer, Prim Care. 2009 Sep;36(3):559-74.
Kasap B, Yetimalar H, Keklik A, Yildiz A, Cukurova K, Soylu F., Prevalence and risk factors for human papillomavirus DNA in cervical cytology, Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Nov;159(1):168-71.
Gonzalez-Bosquet E, Selva L, Sabria J, Pallares L, Almeida L, Muñoz-Almagro C, Lailla JM, Predictive factors for the detection of CIN II-III in the
follow-up of women with CIN I, Eur J Gynaecol Oncol. 2010;31(4):369-71.