Transcript Slide 1 - Scoala de vara 2014

Febra de origine necunoscuta
la un pacient tanar
Bogdan Pana – medic rezident an I
Spitalul Clinic Colentina
Pacient E.I. 25 de ani
Fara AHC, APP – apendicectomie
• febra datand de 3 saptamani
• dureri abdominale
• varsaturi alimentare
• cefalee
Episoade similare (3-6/an) de la varsta de 14
ani, stari febrile (39°C relativ ct) de 1-3
saptamani ce nu au raspuns la antibioterapie,
dar cu remisie la corticoterapie
• Initial, pacientul s-a prezentat la IBI Matei Bals,
unde nu s-a identificat o patologie de profil.
• Serologie









HIV,
EBV IgM,
AgHBs,
Ac anti HVC,
Coxiella burnetii IgM,
Mycoplasna pneumoniae IgM negativi,
Bronhoscopie normala
Hemoculturi repetate negative,
Procalcitonina = 0,98 ng/ml
Examen clinic
•
•
•
•
•
•
•
Pacient echilibrat cardiovascular si pulmonar,
Tegumente transpirate, normal colorate,
MV prezent bilateral, fara raluri,
Zgomote cardiace ritmice, fara sufluri,
Fara redoare de ceafa,
Fara sindrom reumatoid,
Splina cu pol inferior palpabil.
Paraclinic
• CT torace + abdomen - splina de 16/7cm,
adenopatii lombo-aortice de 14/14mm.
• Ecocardiografie - normala
• Biologic
sindrom inflamator important: (VSH=115mm/1h,
PCR=180mg/L, fibrinogen=848mg/dL)
anemie normocroma normocitara (HGB-11mg/dL)
Febris e causa ignota
In 1961 Petersdorf si Beeson au sugerat urmatoarele
criterii:
• Febra> 38.3°C
• Nediagnosticata cel putin 3 saptamani
• Cel putin o saptamana de investigatii in spital
Noua definitie cu aplicabilitate superioara in practica:
• 3 prezentari in ambulator
• 3 zile de spitalizare
• O saptamana de investigatii “riguroase si inteligente”
Cele mai frevente cauze de febra de origine
necunoscuta:
• - infectii, neoplasme, boli inflamatorii de tesut
conjunctiv (PM, Horton, PR, LES, boala Still)
Cauze mai rare:
• - hepatita alcoolica, trombembolism,
sindroame febrile periodice
Pacientul….
• Infectii excluse la IBI M. Bals
• Neo hematologice/solide
• Colagenoze  Boala Still
CT +consult hematologic
absenta criteriilor Yamaguchi, feritina normala
• Patologii ce asociaza dureri abdominale
 pancreatita recurenta amilaza, lipaza normale
copro/uroporfirine, dALA, PBG normale
 porfirie
 apendicita acuta apendicectomie
• Anamneza si contextul clinico-biologic indica un
sindrom febril periodic
Sindroame febrile periodice
Febra mediteraneana familiala
•
•
•
•
•
•
Cea mai frecventa – boala autozomal recesiva
debut<20ani,
febra cu durata de 1 - 3 zile
dureri abdominale
artralgii
serozite si sinovite
Sindrom TRAPS
Defect al genei TNFR1
• debut pana la 40 ani
• majoritatea in copilarie
• febra cu durata peste 2 saptamani
• conjunctivita
• edem periorbital
• rash
• dureri abdominale
HIDS- sindrom hiper IgD
• Febra periodica autozomal recesiva, de obicei
asociata cu mutatii MVK
• debut <5ani
• voma,
• dureri abdominale
• cefalee
• adenopatii
• artrita si rash
• splenomegalie
HIDS variant
Nu s-a descoperit substratul genetic
• sindrom febril cu debut in copilaria tarzie
• cu durata puseelor >14 zile
• nu asociaza artralgii
• tablou clinic variabil
PFAPA, Muckle-Wells, PAPA, BLAU
FMF
<20 ani
Varsta debut
Biologic
dureri abd.
•
conjunctivita,
•
artralgii,
•
•
serozite
•
sinovite
•
•
↑ markeri
inflamatie
3-7zile
Copilarie tarzie
>14 zile
•
voma
edem periorbi tal •
dureri abd
•
dureri abd
•
rash
•
cefalee
•
cefalee
•
dureri abd.
•
splenomegalie
•
splenomegalie
•
rash
•
rash
•
artralgii
•
fara artralgii
•
adenopatii
•
adenopatii
•
Simpt. variab.
•
↑IgD+ ↑IgA in
titruri mai mici
•
leucocitoza cu
neutrofilie
↑ markeri
inflamatie
•
HIDS - variant
voma
leucocitoza cu •
neutrofilie
Lichid artic cu
leu+neu
<5ani
>14 zile
•
•
HIDS
<20 ani
1 - 3 zile
Durata episoadelor
Clinica
TRAPS
•
↑IgD+ ↑IgA
•
leucocitoza cu
neutrofilie
•
↑ markeri
inflamatie
FMF
<20 ani
Varsta debut
Biologic
dureri abd.
•
conjunctivita,
•
artralgii
•
•
serozite
•
sinovite
•
•
↑ markeri
inflamatie
3-7zile
Copilarie tarzie
>14 zile
•
voma
edem periorbi tal •
dureri abd
•
dureri abd
•
rash
•
cefalee
•
cefalee
•
dureri abd.
•
splenomegalie
•
splenomegalie
•
artralgii
•
fara artralgii
•
adenopatii
•
adenopatii
•
rash
•
rash
•
Simpt. variab.
•
↑IgD+ ↑IgA in
titruri mai mici
•
leucocitoza cu
neutrofilie
↑ markeri
inflamatie
•
HIDS - variant
voma
leucocitoza cu •
neutrofilie
Lichid artic cu
leu+neu
<5ani
>14 zile
•
•
HIDS
<20 ani
1 - 3 zile
Durata episoadelor
Clinica
TRAPS
•
↑IgD+ ↑IgA
•
leucocitoza cu
neutrofilie
•
↑ markeri
inflamatie
Ce am facut
• IgD= 29UI/mL (<100), dar dublu fata de
valoarea medie in populatia generala de
varsta pacientului (13UI/mL)
• IgA=338mg/dL, 82% dintre pacienti asociaza
nivel IgA>260mg/dL
• Reactanti de faza acuta VSH=115mm/1h,
PCR=180mg/L
Ce se mai putea face…
• Studiu genetic: mutatia V377I a MVK in
context clinic sugestiv - dg pozitiv HIDS
• Acidul mevalonic urinar – cresteri minime in
puseele febrile
• LTE4 urinara
Optiuni terapeutice
• AINS- pot reduce intensitatea si durata febrei,
daca sunt administrate in perioada prodromului
• Colchicina
• Glucocorticoizi orali- raspuns bun la
corticoterapie. De obicei cure scurte (<14zile)
• Statine- prin actiunea inhibitorie asupra HMGCoA reductazei scad productia de acid mevalonic.
• Thalidomida
• Etanercept
Concluzii
• Sindroamele febrile periodice reprezinta
patologii rare, intotdeauna dg de excludere.
• Cele mai frecvente: FMF, TRAPS, HIDS
• A se avea in vedere formele clinice atipice
• Diagnosticul pozitiv este formulat pe baza
criteriilor clinice, studiile genetice sunt adesea
echivoce.
Va multumesc!