Transcript Boala inflamatorie idiopatica intestinala la pisica

Boala inflamatorie
idiopatica intestinala la
pisica
Conf.univ.dr. Viorel Andronie
Facultatea de Medicina Veterinara
Spiru Haret
IBD- definitie
O Boala inflamatorie idiopatica intestinala (IBD) se refera de fapt la
un grup de afectiuni idiopatice gastrointentinale.
O Acest termen colectiv se foloseste pentru a descrie pacientii
afectati de semne gastrointestinale cronice, cazuri in care s-a
demonstrat o infiltratie a celulelor inflamatorii in mucoasa
intestinala, fara o cauza cunoscuta
O Celulele infiltrante sunt reprezentate in modul cel mai obisnuit
de catre limfocite si plasmocite, dar ocazional pot fi evidente
eozinofilele sau alte leucocite.
AMVAC - Sinaia 2013
2
IBD-patogeneza
O Etiologia IBD ramane necunoscuta.
O Pe baza studiilor IBD umane, efectuate pe diferite modele la
rozatoare, cativa factori par a fi implicati in patogeneza
inflamatiei intestinale.
O In ultima decada, cercetarea s-a concentrat asupra
interactiunilor anormale dintre flora intestinala microbiana si
celulele sistemului imun mostenit si dobandit, de la nivelul
mucoasei gastrointestinale.
O Exista dovezi asupra faptului ca polimorfismul genelor legate de
raspunsul imun, joaca un rol in patogeneza IBD, la oameni.
AMVAC - Sinaia 2013
3
IBD-patogeneza
O In medicina umana s-au identificat diferente distincte intre
doua boli clasificate in domeniul IBD, anume boala Crohn si
colita ulcerativa. In mod clasic, boala Crohn este asociata cu
raspunsul imun al celulelor T helper Th1, in timp ce
inflamatia din colita ulcerativa se datoreaza raspunsului Th2.
La indivizii sanatosi, celulele Th1 sunt responsabile de
activarea imunitatii mediate celular, in timp ce activarea
celulelor Th2 duce la producerea de anticorpi.
O Stimularea necontrolata a raspunsurilor Th1 si Th2 duce la
activarea unor cascade tip-specifice de evenimente si modele
de citokine
AMVAC - Sinaia 2013
4
IBD-patogeneza
O Doua grupuri independente de cercetare au incercat a
identifica citokinele preponderente de la nivelul mucoasei
intestinale, la pisica.
O In rapoartele publicate, a existat o activare concurenta atat
a citokinelor proinflamatorii cat si a celor imunomodulatoare
iar reactiile imune asociate IBD-ului felin nu au putut fi
clasificate ca fie Th1 sau Th2 .
O Cresterea
expresiei
complexului
major
de
histocompatibilitate de clasa II, a fost documentata la nivelul
mucoasei pisicilor cu IBD, sugerand o intensa procesare si
activare a antigenului de catre macrofage si celule
epiteliale.Poate fi o consecinta fie a declinului de la nivelul
functiei de bariera a mucoasei intestinale si/sau a unui
raspuns
imun necorespunzator fata de bacteriile comensale5
AMVAC
- Sinaia 2013
si antigenii din alimente
IBD-patogeneza
O Suplimentar, pisicile care prezentau semne gastrointestinale
(GI) au avut si semnificativ mai multe Enterobacterii asociate
mucoasei, fata de martorii sanatosi.
O De notat numarul crescut de E. coli si Clostridium spp.,
corelat cu anormalitatile histopatologice de la nivelul
mucoasei, sporirea citokinelor proinflamatorii si a numarului
semnelor clinice .
O Aceste bacterii asociate mucoasei pot juca un rol in
patogeneza IBD sau pot reprezenta un epifenomen
interesant al inflamatiei intestinale. Pe baza cunostintelor
curente, putem presupune ca este probabil ca IBDul felin sa
reprezinte un grup de afectiuni cu diferite etiologii, ce au ca
rezultat inflamatia cronica a mucoasei intestinale.
AMVAC - Sinaia 2013
6
IBD-patogeneza
O Relatia dintre bacteriile de la nivelul mucoasei si histopatologia
duodenala, ARNm al citokinelor si activitatea clinica patologica la
pisicile cu boala inflamatorie intestinala.
O E.coli (bacili de culoare portocalie) vizibili in randul unei populatii
mixte, ce ocupa mucusul aderent, la o pisica cu IBD. Bacteriile sunt
vizibile prin hibridizare cu ajutorul atat a unei sonde eubacteriene (de
culoare verde), cat si a unei sonde specifice pentru E.coli si Shigella
(de culoare rosie).
AMVAC - Sinaia 2013
7
Clinic
O Pisicile care sufera din pricina IBD sunt de
obicei de varsta mijlocie spre batrane, dar
domeniul de varsta este larg si include si
animale foarte tinere.
O Nu s-a demonstrat o predilectie de rasa sau
sex, desi pisicile de rasa pura, precum
Siamezele, Persanele si Himalayenele pot
prezenta un risc crescut
AMVAC - Sinaia 2013
8
MSU(6) 1992
14 pisici
ISU(7) 1992
26 pisici
AMC(8) 1994
60 pisici
CVH (Franta)(9)
1997 51 pisici
UPenn(10)
1999
33 pisici
AMC(11) 2006
10 pisici
Varsta medie in ani
(interval)
6.8 (1-13)
6.9 (0.7-20)
9.5 (0.5-19)
8.2 (0.6-15)
7 (0.6-15)
9.7 (1.5-16)
Varsaturi
O: < o data pe zi
F: > o data pe zi
10 (71%)
O: 4 (28%)
F: 6 (43%)
11 (42%)
46 (77%)
O: 36 (60%)
F: 10 (17%)
33 (65%)
24 (33%)
4 (40%)
Diaree
LB: intestinul gros
SB: intestinul subtire
M: mixt
7 (50%)
SB: 5 (36%)
LB: 2 (14%)
12 (46%)
SB: 3 (11%)
LB: 9 (35%)
21 (37%)
SB: 12 (20%)
LB: 7 (12%)
M: 2 (3%)
45 (88%)
LB: 9 (18%)
SB: 36 (70%)
16 (48%)
3 (30%)
Inapetenta/anorexie
---
11 (42%)
24 (40%)
---
6 (18%)
3 (30%)
Letargie
6 (43%)
---
10 (17%)
---
3 (9%)
---
Pierdere in greutate
10 (71%)
11 (42%)
38 (63%)
28 (55%)
18 (55%)
6 (60%)
BCS ≤ 3/9 (slab sau
casectic)
---
---
30 (50%)
---
---
5 (50%)
BCS ≥ 4/9
---
---
30 (50%)
---
---
5 (50%)
Anse intestinale groase
evidentiate la examenul
fizic
5 (36%)
---
31 (52%)
29 (56%)
---
3 (30%)
Ganglioni limfatici
abdominali mariti
evidentiati la examenul
fizic
---
---
---
---
---
1 (10%)
Clinic
O Semnele cele mai des observate sunt reprezentate de diaree, voma,
pierdere in greutate si anorexie . Unele pisici insa, pot prezenta
apetit normal pana la crescut, spre deosebire de caini, si nu au
diaree. Ades prezinta semne de slabire si epuizare, iar proprietarii
apeleaza la veterinar destul de tarziu pe parcursul duratei bolii.
O Pe baza semnelor clinice, IBD poate fi clasificata ca fiind pozitionata
inferior sau superior la nivelul tubului digestiv.
O Voma si pierderea in greutate sugereaza afectarea segmentului
superior al tubului digestiv, in timp ce melena, scaunele mucoase si
semnele defecarii de urgenta, sunt atribuite afectarii segmentului
inferior al tubului digestiv.
O Totusi, doar semnele clinice nu sunt suficiente in localizarea cu
precizie a afectiunii.
10
Clinic
O Pisicile care sufera datorita afectiunilor intestinului subtire pot
dezvolta o inflamatie secundara la nivelul colonului.
O este ades mai sigur a se presupune ca boala este difuza, in momentul
in care se instituie diagnosticul si tratamentul, in plus, clinicianul
trebuie sa aiba in vedere faptul ca tipul si frecventa semnelor clinice
nu ajuta diagnosticul diferential al pisicilor afectate de IBD, fata de
cele ce prezinta alte boli ale sistemului gastro-intestinal, precum
11
limfomul alimentar
Clinic
O Examinarea fizica a pisicilor afectate de IBD este ades
nesemnificativa. Anomaliile relevate de examenul fizic pot fi
reprezentate de o stare fizica precara, deshidratare,
incetinirea ritmului miscarilor abdominale si durere
abdominala. Datele obtinute in urma examenului fizic pot
coincide cu cele din cazul limfomului alimentar .
O Se impun palparea, in vederea evidentierii nodulilor tiroidieni
si examinarea orala, in scopul identificarii posibililor corpi
straini, mai ales in cazul pisicilor ce evidentiaza acest set de
semne clinice.
AMVAC - Sinaia 2013
12
Diagnostic
AMVAC - Sinaia 2013
13
Diagnostic
AMVAC - Sinaia 2013
14
Diagnostic diferential
O reactia adversa la
O
O
O
O
alimentatie,
infectia parazitara,
infectia bacteriana,
infectia fungica
neoplazia intestinala
AMVAC - Sinaia 2013
O hipertiroidismul,
O diabetul zaharat,
O boala cronica renala,
O boala hepatica,
O pancreatita,
O infectiile virale
(coronavirus, retrovirusi
si panleukopenie),
O dirofilarioza.
15
PCV crescut
Anemie
Leucopenie
Leucocitoza
Neutrofilie
Neutropenie
Benzi
Limfocitoza
Limfopenie
Monocitoza
Bazofilie
Eozinofilie
Hiperproteinemia
Hipoproteinemia
Hiperalbuminemie
Hipoalbuminemie
Hiperglobulinemie
Hipoglobulinemie
BUN scazut
BUN crescut
Creatinina crescuta
ALT crescut
AST crescut
ALP crescut
Hiperglicemie
Hipoglicemie
Hipercolesterolemie
Hipocolesterolemie
Hipocalcemie
Hipernatremie
Hiponatremie
Hipokalemie
Hipercloremie
Hipocloremie
MSU(6) 1992,
14 pisici
ISU(7) 1992,
26 pisici
AMC(8) 1994,
60 pisici
0
0
0
3 (21%)
5 (35%)
0
0
0
4 (28%)
2 (14%)
2 (14%)
1 (7%)
0
3 (21%)
0
0
0
4 (28%)
2 (14%)
1 (7%)
1 (7%)
8 (57%)
0
0
0
3 (12%)
5 (19%)
0
0
0
7 (27%)
0
0
8 (31%)
5 (19%)
0
0
6 (24%)
0
0
0
0
0
3 (12%)
1 (7%)
0
0
----0
1 (7%)
0
8 (57%)
1 (7%)
0
0
10 (38%)
0
--5 (19%)
0
0
0
4 (15%)
0
0
30 (50%)
0
----14 (23%)
1 (2%)
5 (8%)
1 (2%)
31 (50%)
0
0
0
----11 (18%)
3 (5%)
14 (23%)
0
0
9 (15%)
14 (23%)
22 (36%)
18 (30%)
11 (30%)
9 (15%)
1 (2%)
5 (8%)
3 (5%)
6 (10%)
3 (5%)
1 (2%)
0
0
2 (3%)
UPenn(10) 1999,
33 pisici
0
6 (18%)
3 (9%)
4 (12%)
5 (15%)
0
5 (15%)
0
4 (12%)
0
0
0
10 (30%)
8 (24%)
4 (12%)
5 (15%)
0
0
0
0
0
5 (15%)
--1 (3%)
4 (12%)
0
1 (3%)
10 (30%)
----16
------5 (15%)
Imagistica
O Imaginea ecografica a intestinului subtire a unei femele in varsta de
3 ani, sterilizata, ce s-a prezentat acuzand voma cronica. Peretele
jejunal se prezinta ca ingrosat in mod marcat (5.1 mm). A se observa
stratul muscular hipoecogen plasat sub seroasa. Mucoasa apare ca
fiind hiperecogena si relativ mai subtire decat stratul muscular.
Nodulii limfatici jejunali usor mariti in volum (nu se vad). Aceste
modificari sunt compatibile cu IBD sau cu un infiltrat neoplazic
(limfom). Pisica a fost diagnosticata cu enterita eozinofilica
AMVAC - Sinaia 2013
17
Imagistica
O Imagine de la colonoscopia executata unui mascul in varsta de 6
ani, sterilizat, din rasa Domestic Short Hair, ce s-a prezentat cu
hematochezie. Sunt vizibile leziuni multiple, uneori coalescente,
erozive/ulcerative ale mucoasei colonului (varfurile sagetilor).
Histopatologia a relevant o colita plasmocitara limfocitara
moderata
AMVAC - Sinaia 2013
18
Biopsia endoscopica sau
chirurgicala
O Pisicile
cu limfom al
tractului gastrointestinal
sunt in general mai in
varsta, cu o medie de
varsta de 12,5 ani (in
domeniul
de
varsta
cuprins intre 10-15 ani),
AMVAC - Sinaia 2013
O cu pisicile afectate
de IBD (cu o medie
de varsta de 9,7 ani,
in
domeniul
de
varsta cuprins intre
1,5 – 16 ani
19
Histopatologie
O
O
O
Un studiu ce evalueaza din punct de
vedere imunohistochimic limfomul
alimentar si inflamatia intestinala
grava, a sugerat faptul ca aceasta
metoda poate fi de ajutor in
diferentierea celor doua boli .
Dintr-un numar de 32 de pisici
diagnosticate cu limfom, prin metoda
traditionala de colorare, s-au obtinut
urmatoarele rezultate: 46,9% s-au
dovedit a fi limfoame limfoblastice cu
celule B, 25% cu celule T si 12,5%
fenotip mixt.
Suplimentar, 15,6% erau mai
compatibile cu inflamatia, decat cu
diagnosticul original de limfom.
AMVAC - Sinaia 2013
O Desi IBDul felin este asociat
cu enterita limfocitaraplasmocitara si/sau colita cu
infiltratie superficiala, a fost
ocazional mentionata
enterita/colita eozinofila .
O Rareori, pot fi vazute forme
supurative sau
granulomatoase si ar putea
sugera de fapt o etiologie
infectioasa.
20
Tratament
O Se recomanda ca tratamentul sa fie initiat dupa ce diagnosticul de IBD
a fost pus pe baza histologica. Tratamentul empiric poate fi luat in
consideratie la pisicile cu semne clinice compatibile cu IBD ce nu pot
fi supuse unor teste adecvate din motive finaciare sau medicale.
O Cu sau fara diagnostic histologic, clientul trebuie sa stie de la
inceputul tratamentului, faptul ca nu exista un tratament curativ al
IBD si este posibil ca managementul bolii si adaptarile
tratamentulului sa fie necesare pe tot parcursul vietii animalului.
O Un, proprietar dedicat si vigilent poate avea efect pozitiv asupra
rezultatului final al bolii. Alternativ, nerespectarea cerintelor legate de
tratament si/sau de monitorizarea animalului, pot avea impact
negativ asupra managementului bolii.
AMVAC - Sinaia 2013
21
Utilizarea dietei
O
Ideala este dieta cu grad inalt de digestibilitate, bazata pe o proteina noua sau
pe peptide hidrolizate. Absorbtia imbunatatita are ca rezultat o nutritie
imbunatatita, scaderea substratului disponibil bacteriilor intestinale si
diminuarea potentialului osmotic. Utilizarea dietelor cu concentratie inalta
in fibre este controversata in cazul pisicilor cu IBD, dar poate fi indicata daca
sunt prezente predominant semne intestinale ample. Nu se cunoaste daca
sunt benefice fibrele cu solubilitate ridicata sau scazuta. Fibrele cu
solubilitate scazuta, precum celuloza, se presupune ca ar spori masa
alimentara si ar atrage fluidele neabsorbite, ajutand astfel reglarea motilitatii.
Fibrele inalt solubile, precum pulpa de sfecla, sunt fermentate de catre
bacteriile intestinale si au ca rezultat producerea acizilor grasi cu lant scurt.
O Acestea hranesc colonul si descurajeaza cresterea bacteriilor patogene. Unele
diete contin un supliment de acizi grasi omega-3, incercand sa scada
substratul pentru prostaglandinele inflamatorii si leukotriene.
AMVAC - Sinaia 2013
22
Tratament
Doza de Prednisolon
Timp
Exemplu: pisica 5 kg
4 mg/kg/zi
7-10 zile
10 mg per os, de doua ori pe zi
2 mg/kg/zi
10-14 zile
10 mg per os, o data pe zi
1 mg/kg/zi
10-14 zile
5 mg per os, o data pe zi
1 mg/kg o data la doua zile
10-14 zile
5 mg per os, o data la doua zile
0,5 mg/kg o data la doua zile
10-14 zile
2,5 mg per os, o data la doua
zile
AMVAC - Sinaia 2013
23
Medicament
Prednisolon
Acetat de
metilprednisolon
Clorambucil
Ciclosporina
Metronidazol
Tilozina
Cobalamina (B12)
Vitamina K1
AMVAC - Sinaia 2013
Doza
Vezi tabelul anterior
10 mg/kg
subcutanat o data la
2-4 saptamani,
scazuta la o data la
4-8 saptamani
2 mg/pisica per os,
o data la doua zile (≥
4 kg) sau o data la 3
zile (<4 kg)
5 mg/kg (25
mg/pisica) per os, o
data pe zi
10-15 mg/kg per os,
de doua ori pe zi
20-40 mg/kg per os,
de doua ori pe zi
250 μg subcutanat
saptamanal 6
saptamani, apoi din
doua in doua
saptamani timp de 6
saptamani, apoi
lunar
1-5 mg/kg/zi,
subcutanat
Utilizare
Imunosupresie
Imunosupresie
Imunosupresie, cazuri
refractare
Imunosupresie, cazuri
refractare
Antimicrobian, imunomodulatoar
Antimicrobian, imunomodulatoar
Supliment, dupa cum
este indicat de nivelele
de cobalamina
Supliment, dupa cum
este indicat de timpul
de protrombina (PT)
24
IBD-puncte cheie
O Patogeneza exacta a IBD felin nu se cunoaste, dar un rol cheie pare a fi
O
O
O
O
jucat de interactiunile anormale ale sistemului imun cu flora
intestinala
Diagnosticul IBD presupune excluderea bolilor ce isi au originea in
afara tractului digestiv, asociate cu voma si diaree, ca si a altor cauze ale
inflamatiei intestinale
Diagonosticul diferential al IBD fata de limfomul alimentar poate fi
dificil, chiar cu ajutorul metodelor extensive de diagnostic
Pentru a preciza diagnosticul definitiv al IBD, este necesar examenul
histopatologic
Baza tratamentului IBD este reprezentata de schimbarea dietei,
modificarea florei intestinale si imunosupresie
AMVAC - Sinaia 2013
25
Va multumesc !!!!!!!!
AMVAC - Sinaia 2013
26