Transcript Slide 1 - مرکز بهداشت شرق تهران

‫فاطمه محمدی‬
‫کارشناس برنامه کودکان مرکز بهداشت شرق تهران‬
‫‪92/9/30‬‬
‫اهداف رفتاری‪:‬‬
‫انتظارمیرود فراگیران درپایان دوره آموزش ی قادر باشند‪:‬‬
‫‪(1‬‬
‫فرمهای آماری برنامه های سالمت کودکان را نام ببرند‪.‬‬
‫‪(2‬‬
‫شاخصهای برنامه کودک سالم را بدرستی محاسبه نمایند‪.‬‬
‫‪(3‬‬
‫فرم چوب خط مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم را بدرستی تکمیل کنند‪.‬‬
‫‪(4‬‬
‫فرم جمع بندی مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم را بدرستی تکمیل کنند‪.‬‬
‫‪(5‬‬
‫فرم اطالعات مانادرکودکان کمتراز‪2‬ماه رابدرستی تکمیل نمایند‪.‬‬
‫‪(6‬‬
‫فرم اطالعات مانادرکودکان‪2‬ماهه تا‪5‬ساله را بدرستی تکمیل نمایند‪.‬‬
‫‪(7‬‬
‫فرم گزارش تلفنی موارد مرگ کودکان ‪1-59‬ماهه را بدرستی تمیل نمایند‪.‬‬
‫شاخص برنامه کودک سالم‬
‫فرمهای آماری برنامه های سالمت کودکان‬
‫کودک سالم‬
‫فرم چوب خط مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم‬
‫فرم جمع بندی مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان كمتر از ‪ 2‬ماه‬
‫مانا‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان ‪ 2‬ماهه تا ‪ 5‬ساله‬
‫فرم چك ليست مصاحبه با والدين‬
‫مرگ کودک‬
‫گزارش تلفني موارد مرگ كودكان ‪ 1-59‬ماهه‬
‫شاخص برنامه کودک سالم‬
‫فرمهای آماری برنامه های سالمت کودکان‬
‫کودک سالم‬
‫فرم چوب خط مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم‬
‫فرم جمع بندی مراقبتهای ادغام یافته کودک سالم‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان كمتر از ‪ 2‬ماه‬
‫مانا‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان ‪ 2‬ماهه تا ‪ 5‬ساله‬
‫فرم چك ليست مصاحبه با والدين‬
‫مرگ کودک‬
‫گزارش تلفني موارد مرگ كودكان ‪ 1-59‬ماهه‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫فرم شاخص هاي برنامه كودك سالم‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫كد فرم ‪108-09-03‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫سال ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪:‬شش ماهانه‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫ستاد‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫عنوان شاخص‬
‫درصد استمرار مراقبت كودكان‬
‫در سال اول زندگي(حداقل ‪ 7‬بار‬
‫از ‪ 9‬بار)‬
‫درصد استمرارمراقبت كودكان در‬
‫سال دوم زندگي(حداقل ‪2‬باراز ‪3‬‬
‫بار)‬
‫درصد استمرار مراقبت كودكان‬
‫‪ 8-3‬سال(حداقل ‪ 3‬باراز ‪ 5‬بار)‬
‫خانه بهداشت‬
‫شاخص کل‬
‫تعداد كودكان يك ساله كه حداقل هفت بار مراقبت شده اند‬
‫توضیحات‬
‫از ‪ 3‬تا ‪ 5‬روزگي لغايت ‪12‬‬
‫ماهگي‬
‫تعدادكودكان يك ساله تحت پوشش‬
‫تعداد كودكان دو ساله كه حداقل دو بار مراقبت شده اند‬
‫از ‪ 15‬ماهگي لغايت ‪24‬‬
‫ماهگي‬
‫تعداد كودكان دو ساله تحت پوشش‬
‫تعداد كودكان هشت ساله كه حداقل سه بار( از ‪ 3‬تا ‪ 8‬سالگي)‬
‫مراقبت شده اند‬
‫از ‪ 3‬سالگي لغايت ‪ 8‬سالگي‬
‫تعداد كودكان هشت ساله تحت پوشش‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫سه ماهه‬
‫اول‬
‫سه ماهه‬
‫چهارم‬
‫تعداد کودکان یکساله تحت‬
‫پوشش(ثبت شده در دفتر‬
‫ممتد)‬
‫سه ماهه‬
‫سوم‬
‫سه ماهه‬
‫دوم‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫شماره پرونده‬
‫‪1‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫‪14 -15‬‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪30 -45‬‬
‫روزگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫مریم‬
‫‪13‬‬
‫‪00 91/7/30‬‬
‫صادقی‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35. 47 27‬‬
‫ایلیا‬
‫‪15‬‬
‫‪5‬‬
‫‪50 91/7/7‬‬
‫رضایی‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫علی‬
‫‪10‬‬
‫‪00 91/7/1‬‬
‫محمدی‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫نگار‬
‫‪21‬‬
‫‪20 91/7/9‬‬
‫‪ 20‬هاشمیان‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫محمد‬
‫‪34‬‬
‫‪90 91/7/14‬‬
‫احمدی‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫صدرا‬
‫‪78‬‬
‫‪ 91/7/20‬كه‪20‬حداقل هفت بار مراقبت شده اند‬
‫سلطانزادهيك ساله‬
‫تعداد كودكان‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬ن‬
‫پوشش‬
‫تحت‬
‫یکساله‬
‫تعدادکودکان ‪32 43 19‬‬
‫‪ 33‬علیرضا‬
‫‪00 91/7/3‬‬
‫سمیعی‬
‫‪12‬‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪3‬‬
‫‪7‬‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫شماره پرونده‬
‫‪1‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫‪14 -15‬‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪30 -45‬‬
‫روزگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫مریم‬
‫‪40‬‬
‫‪00 91/8/19‬‬
‫هاشمی‬
‫‪12‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35. 47 27‬‬
‫حسین‬
‫‪15‬‬
‫‪5‬‬
‫‪50 91/8/1‬‬
‫رضایی‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫دینا‬
‫‪10‬‬
‫‪00 91/8/30‬‬
‫صدری‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫ملیکا‬
‫‪21‬‬
‫‪20 91/8/9‬‬
‫شریفی‬
‫‪20‬‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫سعید‬
‫‪34‬‬
‫‪90 91/8/14‬‬
‫حمیدی‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫‪ 78‬محمدرضا‬
‫كودكان يك ‪91/8/9‬‬
‫ساله كه‪20‬حداقل هفت بار مراقبت شده اند‬
‫تعداد حسنی‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬ن‬
‫پوشش‬
‫تحت‬
‫یکساله‬
‫تعدادکودکان ‪32 43 19‬‬
‫دالرام‬
‫‪33‬‬
‫‪00 91/8/25‬‬
‫فتحی‬
‫‪12‬‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪5‬‬
‫‪7‬‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫شماره پرونده‬
‫‪1‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫‪14 -15‬‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪30 -45‬‬
‫روزگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫مریم‬
‫‪13‬‬
‫‪00 91/9/30‬‬
‫صادقی‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35. 47 27‬‬
‫ایلیا‬
‫‪15‬‬
‫‪5‬‬
‫‪50 91/9/7‬‬
‫رضایی‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫علی‬
‫‪10‬‬
‫‪00 91/9/1‬‬
‫محمدی‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫نگار‬
‫‪21‬‬
‫‪20 91/9/9‬‬
‫‪ 20‬هاشمیان‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫محمد‬
‫‪34‬‬
‫‪90 91/9/14‬‬
‫احمدی‬
‫‪5‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫صدرا‬
‫‪78‬‬
‫‪ 91/9/20‬كه‪20‬حداقل هفت بار مراقبت شده اند‬
‫سلطانزادهيك ساله‬
‫تعداد كودكان‬
‫‪4‬‬
‫‪3‬ن‬
‫پوشش‬
‫تحت‬
‫یکساله‬
‫تعدادکودکان ‪32 43 29‬‬
‫‪ 33‬علیرضا‬
‫‪00 91/9/3‬‬
‫سمیعی‬
‫‪12‬‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫‪21‬‬
‫‪7+7+7‬‬
‫تعداد کودکان یکساله تحت پوشش مهر و آبان و آذر‬
‫استمرار مراقبت کودکان در سال اول زندگی‬
‫سه ماهه سوم‪92‬‬
‫‪14‬‬
‫‪3+5+6‬‬
‫تعدادکودکان یکساله در مهروآبان و آذر که حداقل ‪7‬بارمراقبت شده اند‬
‫سه ماهه‬
‫اول‬
‫سه ماهه‬
‫چهارم‬
‫تعداد کودکان دوساله تحت‬
‫پوشش(ثبت شده در دفتر‬
‫ممتد)‬
‫سه ماهه‬
‫سوم‬
‫سه ماهه‬
‫دوم‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫شماره‬
‫پرونده‬
‫‪13 1‬‬
‫‪5‬‬
‫‪15 2‬‬
‫‪0‬‬
‫‪10 3‬‬
‫‪2‬‬
‫‪21 4‬‬
‫‪20‬‬
‫‪34 5‬‬
‫‪5‬‬
‫‪78 6‬‬
‫‪4‬‬
‫‪33 7‬‬
‫‪12‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪30 -45 14 -15‬‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫روزگی‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫مریم‬
‫‪00 90/7/30‬‬
‫صادقی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35. 47 27‬‬
‫ایلیا‬
‫‪5‬‬
‫‪50 90/7/7‬‬
‫رضایی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫علی‬
‫‪00 90/7/1‬‬
‫محمدی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫نگار‬
‫‪20 90/7/9‬‬
‫هاشمیان‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫محمد‬
‫‪90 90/7/14‬‬
‫احمدی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫صدرا‬
‫سلطانزاده ‪20 90/7/20‬‬
‫سالهنكه حداقل دو بار مراقبت شده اند‬
‫تعداد كودكان دو ‪3‬‬
‫‪19‬‬
‫علیرضا‬
‫‪32‬پوشش‬
‫دوساله‪43‬تحت‬
‫تعدادکودکان‬
‫‪00 90/7/3‬‬
‫سمیعی‬
‫‪1‬ن‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪4‬‬
‫‪7‬‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫شماره پرونده‬
‫‪1‬‬
‫‪13‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪2‬‬
‫‪4‬‬
‫‪21‬‬
‫‪20‬‬
‫‪5‬‬
‫‪34‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪78‬‬
‫‪4‬‬
‫‪7‬‬
‫‪33‬‬
‫‪12‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫‪14 -15‬‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪30 -45‬‬
‫روزگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫علی‬
‫‪00 90/8/30‬‬
‫صادقی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35. 47 27‬‬
‫ایلیا‬
‫‪5‬‬
‫‪50 90/8/7‬‬
‫حیدری‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫مریم‬
‫‪00 90/8/1‬‬
‫شهابی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫فاطمه‬
‫‪20 90/8/9‬‬
‫اسکندری‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫محمد‬
‫‪90 90/8/14‬‬
‫محمودی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫هلنا‬
‫‪90/8/20‬‬
‫ساله‪20‬كه حداقل دو بار مراقبت شده اند‬
‫كودكان دو‬
‫تعداد‬
‫غفاری‬
‫‪3‬ن‬
‫پوشش‬
‫تحت‬
‫دوساله‬
‫تعدادکودکان ‪32 43 19‬‬
‫حمید‬
‫‪00 90/8/3‬‬
‫سعادت‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫شماره‬
‫پرونده‬
‫‪1‬‬
‫‪13‬‬
‫‪5‬‬
‫‪2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪0‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪2‬‬
‫‪4‬‬
‫‪21‬‬
‫‪20‬‬
‫‪5‬‬
‫‪34‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪78‬‬
‫‪4‬‬
‫‪7‬‬
‫‪33‬‬
‫‪12‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫مراقبت زیر ‪2‬ماه‬
‫‪14 -15‬‬
‫‪3 -5‬‬
‫روزگی‬
‫روزگی‬
‫مراقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫‪30 -45‬‬
‫روزگی‬
‫‪2‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫مریم‬
‫‪90/9/30‬‬
‫‪00‬‬
‫هاشمی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35.5 47 27‬‬
‫حسین‬
‫‪50 90/9/7‬‬
‫رضایی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫دینا‬
‫‪00 90/9/1‬‬
‫صدری‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫ملیکا‬
‫‪20 90/9/9‬‬
‫شریفی‬
‫‪2‬ن‬
‫‪35 46 28‬‬
‫سعید‬
‫‪90 90/9/14‬‬
‫حمیدی‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 47 33‬‬
‫محمدرضا‬
‫‪90/9/20‬‬
‫‪20‬‬
‫حسنی‬
‫‪3‬ن‬
‫حداقل دو بار مراقبت شده اند‬
‫كه ‪32‬‬
‫ساله‪43‬‬
‫تعداد كودكان دو‪19‬‬
‫دالرام‬
‫‪90/9/3‬‬
‫‪00‬دوساله تحت پوشش‬
‫تعدادکودکان‬
‫فتحی‬
‫‪1‬ن‬
‫‪4‬ماهگی‬
‫‪6‬ماهگی‬
‫‪7‬ماهگی‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪5‬‬
‫‪7‬‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫‪21‬‬
‫‪7+7+7‬‬
‫تعداد کودکان دوساله تحت پوشش مهر و آبان و آذر‬
‫استمرار مراقبت کودکان در سال دوم زندگی‬
‫سه ماهه سوم‪92‬‬
‫‪15‬‬
‫‪4+6+5‬‬
‫تعدادکودکان دوساله در مهروآبان و آذر که حداقل ‪2‬بارمراقبت شده اند‬
‫سه ماهه‬
‫اول‬
‫سه ماهه‬
‫چهارم‬
‫تعداد کودکان هشت ساله‬
‫تحت پوشش(ثبت شده در‬
‫دفتر ممتد)‬
‫سه ماهه‬
‫سوم‬
‫سه ماهه‬
‫دوم‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫شماره پرونده‬
‫‪1‬‬
‫‪13‬‬
‫‪5‬‬
‫مریم‬
‫صادقی‬
‫‪84/7/30‬‬
‫‪2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪0‬‬
‫ایلیا‬
‫رضایی‬
‫‪84/7/7‬‬
‫‪3‬‬
‫‪10‬‬
‫‪2‬‬
‫علی‬
‫محمدی‬
‫‪85/7/1‬‬
‫‪4‬‬
‫‪21‬‬
‫‪20‬‬
‫نگار‬
‫هاشمیان‬
‫‪85/7/9‬‬
‫‪3 3-5‬‬
‫سال‬
‫روزگی‬
‫‪14 -154‬‬
‫‪5‬‬
‫سال‬
‫سالروزگی‬
‫زیرصد‬
‫ک‪3‬‬
‫مرگ کودکان کمتر از ‪1‬ماه‬
‫‪7 30 -45‬‬
‫علت مرگ‪7‬ماهگی‬
‫ماهگیباالی ‪61‬ماهگی‬
‫روز و ‪4‬‬
‫ماهگی‬
‫‪ 6‬سال‬
‫کودکان‬
‫‪ 2‬به‬
‫روزگی سال‬
‫ماه به ماه‬
‫زیر‬
‫‪3‬انحرا‬
‫ماهگی‬
‫‪9‬‬
‫ف معیار‬
‫شیر‬
‫باالی‬
‫خشک‬
‫صدک‬
‫‪1297‬ماهگی‬
‫خوار‬
‫‪36 48 35‬‬
‫‪00‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35.5 47 27‬‬
‫‪50‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪36 50 35‬‬
‫‪00‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35 46 23‬‬
‫‪20‬‬
‫‪2‬ن‬
‫تعداد كودكان ‪7‬و‪8‬ساله كه حداقل ‪ 3‬بار مراقبت شده اند‬
‫تعدادکودکان ‪7‬و‪8‬ساله تحت پوشش‬
‫تاریخ‬
‫پیگیری‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫‪88/7/20‬‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫زیر‪28‬ماه‬
‫مر‬
‫سالگی‬
‫اقبت ‪3‬تا‬
‫مراقبت‬
‫اقبت ‪2‬ماه تا یکسالگی‬
‫ثبت مرگ کودکان م‬
‫زیرر‪5‬سال‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫‪1‬‬
‫‪3‬‬
‫توضیحات‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫انتقالی‬
‫مرکز بهداشتی درمانی‪:‬‬
‫پایگاه بهداشت‪:‬‬
‫خانه بهداشت‪:‬‬
‫آبادی‪/‬روستا‬
‫ردیف‬
‫شماره پرونده‬
‫نام و نام خانوادگی‬
‫کودک‬
‫تاریخ تولد‬
‫‪1‬‬
‫‪13‬‬
‫‪5‬‬
‫علی‬
‫صادقی‬
‫‪84/8/1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪15‬‬
‫‪0‬‬
‫ایلیا‬
‫حیدری‬
‫‪85/8/19‬‬
‫وزن‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫قد‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫دور سر‬
‫هنگام‬
‫تولد‬
‫سالگی‬
‫مراقبتزیر‪23‬تا‪8‬ماه‬
‫مراقبت‬
‫‪3‬‬
‫‪3‬‬
‫سال‬
‫‪-5‬‬
‫روزگی‬
‫‪5‬‬
‫‪14 -415‬‬
‫سال سال‬
‫روزگی‬
‫‪30‬‬
‫‪-45‬سال‬
‫‪6‬‬
‫روزگی‬
‫ثبت مرگ کودکانمرزیر‪5‬‬
‫سالماه تا یکسالگی‬
‫اقبت ‪2‬‬
‫زیرصد‬
‫ک‪3‬‬
‫مرگ کودکان کمتر از ‪1‬ماه‬
‫‪7‬‬
‫به روز و کودکان باالی ‪ 1‬علت مرگ‬
‫سال‬
‫ماه ‪6‬ماهگی ‪7‬ماهگی‬
‫ماهگی‬
‫‪4‬‬
‫ماهگی‬
‫‪2‬‬
‫ماه به‬
‫مراقبت ‪1‬تا‪2‬سالگی‬
‫زیر‬
‫‪3‬انحرا‬
‫ف معیار‬
‫‪9‬ماهگی‬
‫‪36 48 35‬‬
‫‪00‬‬
‫‪3‬ن‬
‫‪35.5 47 27‬‬
‫‪50‬‬
‫‪3‬ن‬
‫تعداد كودكان ‪7‬و‪8‬ساله كه حداقل ‪ 3‬بار مراقبت شده اند‬
‫تعدادکودکان ‪7‬و‪8‬ساله تحت پوشش‬
‫‪0‬‬
‫‪2‬‬
‫باالی‬
‫صدک‬
‫‪97‬‬
‫شیر‬
‫خشک‬
‫خوار‬
‫‪12‬ماهگی‬
‫تاریخ‬
‫پیگیری‬
‫‪15‬ماهگی‬
‫توضیحات‬
‫‪18‬ماهگی‬
‫‪24‬ماهگی‬
‫‪5‬‬
‫‪3+2+0‬‬
‫تعداد کودکان ‪7‬و‪8‬ساله تحت پوشش مهر و آبان و آذر‬
‫استمرار مراقبت کودکان ‪3-8‬سال‬
‫سه ماهه سوم‪92‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1+0+0‬‬
‫تعدادکودکان ‪7‬و‪8‬ساله در مهروآبان و آذر که حداقل ‪3‬بارمراقبت شده اند‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫كد فرم‪108-09-01‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫فرم چوب خط اطالعات مراقبت هاي ادغام يافته كودك سالم‬
‫سال ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪ :‬فصلي‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫ستاد‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫سه ماهه اول‬
‫دوره جمع آوری اطالعات‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫سه ماهه دوم‬
‫خانه بهداشت‬
‫سه ماهه چهارم‬
‫سه ماهه سوم‬
‫تعدادفرمهای تکمیل شده‬
‫تعداد فرم های تکمیل شده‬
‫نام طبقه بندی‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫احتمال عفونت شدید‬
‫مشکل جدی احتمالی‬
‫زردی شدید‬
‫زردی خفیف‬
‫زردی طوالني مدت‬
‫کم وزنی شدید‬
‫اختالل رشد‬
‫رشد نامعلوم‬
‫کوتاه قدی شدید‬
‫رشد قدی نامطلوب‬
‫رشد قدی نامعلوم‬
‫دورسرغیرطبیعی‬
‫دورسرنامطلوب‬
‫دورسرنامعلوم‬
‫مشکل تغذیه ای‬
‫مشکل بینایي‬
‫مشکل تکاملی شدید‬
‫مشکل تکاملی نامعلوم‬
‫مشكل دنداني شدید‬
‫مشكل دنداني دارد‬
‫مصرف ناقص مکمل ها‬
‫عدم مصرف مكمل ها‬
‫نتیجه آزمایش غیر طبیعي‬
‫عدم انجام آزمایش‬
‫تعدادمسواک انگشتی داده شده‬
‫تعداد فرم هاي ‪ASQ‬تكميل شده ‪:‬‬
‫تعداد كودكان زير ‪ 8‬سال تحت پوشش‪:‬‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫تعداد فرم هاي ‪ ASQ‬غيرطبيعي ‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫تعداد موجودی مسواک انگشتي‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫كد فرم‪108-09-02‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫فرم جمع بندی اطالعات مراقبت هاي ادغام يافته كودك سالم‬
‫سال ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪ :‬فصلي‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫ستاد‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫سه ماهه اول‬
‫دوره جمع آوری اطالعات‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫سه ماهه دوم‬
‫خانه بهداشت‬
‫سه ماهه چهارم‬
‫سه ماهه سوم‬
‫تعداد فرم های تکمیل شده‬
‫نام طبقه بندی‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫طبقه بندی‬
‫( تعداد)‬
‫احتمال عفونت شدید‬
‫مشکل جدی احتمالی‬
‫زردی شدید‬
‫زردی خفیف‬
‫زردی طوالني مدت‬
‫کم وزنی شدید‬
‫اختالل رشد‬
‫رشد نامعلوم‬
‫کوتاه قدی شدید‬
‫رشد قدی نامطلوب‬
‫رشد قدی نامعلوم‬
‫دورسرغیرطبیعی‬
‫دورسرنامطلوب‬
‫دورسرنامعلوم‬
‫مشکل تغذیه ای‬
‫مشکل بینایي‬
‫مشکل تکاملی شدید‬
‫مشکل تکاملی نامعلوم‬
‫مشكل دنداني شدید‬
‫مشكل دنداني دارد‬
‫مصرف ناقص مکمل ها‬
‫عدم مصرف مكمل ها‬
‫نتیجه آزمایش غیر طبیعي‬
‫عدم انجام آزمایش‬
‫تعدادمسواک انگشتی داده شده‬
‫تعداد فرم هاي ‪ASQ‬تكميل شده ‪:‬‬
‫تعداد كودكان زير ‪ 8‬سال تحت پوشش‪:‬‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫تعداد فرم هاي ‪ ASQ‬غيرطبيعي ‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫تعداد وجودی مسواک انگشتي‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫پس خوراند ارجاع یا پیگیری‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫فرم چك ليست مصاحبه با والدين داراي كودك زير ‪5‬سال(مانا‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪:‬شش ماهانه‬
‫ستاد‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫كد فرم ‪108-08-03‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫سال ‪:‬‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫خانه بهداشت‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫● تغییرات لحاظ شده در میزان مایعات و غذا در حین بیماري كودك ( اسهال‪ -‬سرماخوردگي‪ -‬تب‪)....‬‬
‫‪ -1‬فقط از مادر سوال شود چه تغییري درمیزان مایعات وغذاي كودك بیمار خود مي دهید‪ .‬سپس جلوي پاسخ مادر عالمت بزنید‪.‬‬
‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫گزینه ها‬
‫كاهش غذا و افزایش مایعات‬
‫افزایش غذا و كاهش مایعات‬
‫كاهش هر دو‬
‫افزایش هر دو‬
‫قطع غذا و مایعات‬
‫بدون تغییر‬
‫مادر‪1‬‬
‫مادر‪2‬‬
‫مادر‪4‬‬
‫مادر‪3‬‬
‫مادر‪5‬‬
‫تعداد كل مادران مصاحبه شده‬
‫درصد‬
‫●آگاهي والدین از نشانه هاي خطردر بیماري تنفسي‬
‫‪ -2‬از مادر سوال شود نشانه هاي خطر در بیماري تنفسي را نام ببرد؟ ( در هر قسمت از پاسخ هاي زیر‪ ،‬نمره یك براي پاسخ صحیح و نمره صفر براي پاسخ غلط ثبت شود)‬
‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫مادر‬
‫‪1‬‬
‫گزینه ها‬
‫مادر‬
‫‪2‬‬
‫مادر‬
‫‪3‬‬
‫مادر‬
‫‪4‬‬
‫مادر‬
‫‪5‬‬
‫تعداد كل‬
‫مادران‬
‫مصاحبه شده‬
‫درصد‬
‫بیحالي شدید‪ ،‬خواب آلودگي‪ ،‬تشنج‪ ،‬كم نوشیدن یا شیر نخوردن‬
‫( اگر ‪ 3‬مورد را گفت نمره یك ‪ ،‬درغیر این صورت نمره صفر‬
‫مي گیرد)‬
‫‪ 2‬توكشیدن قفسه سینه‬
‫‪ 3‬تنفس تند‬
‫● آگاهي والدین از پیشگیري از كم آبي در كودك مبتال به اسهال‬
‫ردیف‬
‫مادر‬
‫‪1‬‬
‫سوال‬
‫مادر‬
‫‪2‬‬
‫مادر‬
‫‪3‬‬
‫مادر‬
‫‪4‬‬
‫مادر‬
‫‪5‬‬
‫تعداد كل‬
‫مادران‬
‫مصاحبه شده‬
‫درصد‬
‫‪ 1‬در خانه براي پیشگیري از كم آبي ‪ ،‬به كودك چه خواهید داد؟‬
‫‪ 2‬اگر اوآراس مي دهید‪ ،‬چگونه آن را با آب مخلوط مي كنید؟‬
‫‪ 3‬چه مقدار محلول اوآراس به او خواهید داد؟‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫كد فرم ‪108-08-01‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان كمتر از ‪ 2‬ماه‬
‫سال ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪:‬سه ماهانه‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫ستاد‬
‫کنترل زردی‬
‫کنترل رشد‬
‫اسهال‬
‫چشم‬
‫ناف‬
‫پستان‬
‫کنترل تغذيه‬
‫مسموميت‬
‫سوختگي‬
‫مصدوميت‬
‫گزيدگي‬
‫پوست‬
‫احتمال عفونت باکتريال شديد‬
‫زردی شديد‬
‫زردی خفيف‬
‫زردی طوالنی مدت‬
‫عفونت شديد چشم‬
‫عفونت خفيف چشم‬
‫ماستيت‬
‫عفونت شديد ناف‬
‫خونريزی ناف‬
‫عفونت خفيف ناف‬
‫عفونت شديد پوست‬
‫عفونت خفيف پوست‬
‫کم آبی شديد‬
‫کم آبی نسبی‬
‫کم آبی ندارد‬
‫اسهال پايدار شديد‬
‫اسهال خونی‬
‫کم وزنی شديد‬
‫رشد نامعلوم‬
‫يا وزن گیري ناكافي‬
‫شديد‬
‫خفيف‬
‫متوسط‬
‫شديد و حاد‬
‫حاد(متوسط)‬
‫خفيف‬
‫شديد‬
‫غیرشديد‬
‫شديد‬
‫مشکل شیر خوردن دارد‬
‫جمع کل‬
‫متوسط‬
‫مشکل شیر خوردن ندارد‬
‫نام طبقه بندی‬
‫عفونت های موضعی‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫تعدادفرمهای تکمیل شده‬
‫دارای‬
‫نشانه های‬
‫های خطر‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫خانه بهداشت‬
‫طبقه بندی (تعداد)‬
‫ارجاع شده‬
‫پيگیري شده‬
‫بهترشده‬
‫نتیجه‬
‫درمان پس‬
‫از پیگیری‬
‫(تعداد)‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫کنترل دارو های مانا در واحد ارائه دهنده خدمت‬
‫ردیف‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫نام دارو‬
‫تعداد مورد‬
‫نياز‬
‫تعداد مصرفی در ماه‬
‫تعداد موجودی پايان‬
‫ماه‬
‫آمپول جنتا مايسین‪20mg‬‬
‫تعداد کودکان تحت‬
‫پوشش‬
‫( زيج حياتي)‬
‫آمپول آمپی سيلین ‪500mg‬‬
‫‪3‬‬
‫پماد تتراسيکلین پوستی‬
‫‪4‬‬
‫قطره نيستاتین‬
‫‪5‬‬
‫قطره سولفاستاميد چشمی ‪%10‬‬
‫‪6‬‬
‫پودر ‪ORS‬‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫تعدادکل کودکان زير ‪ 2‬ماه(دفتر‬
‫ممتد)‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫تعداد کودکان‬
‫مراقبت شده (دفتر‬
‫ممتد)‬
‫تعداد کودکان بيمار‬
‫خرداد‬
‫زیر‪2‬ماه خرداد‬
‫اردیبهشت‬
‫فروردین‬
‫زیر‪2‬ماه اردیبهشت‬
‫زیر‪2‬ماه فروردین‬
‫اسفند‬
‫شهریور‬
‫زیر‪2‬ماه شهریور‬
‫مرداد‬
‫تیر‬
‫زیر‪2‬ماه مرداد‬
‫زیر‪2‬ماه تیر‬
‫خرداد‬
‫آذر‬
‫زیر‪2‬ماه آذر‬
‫آبان‬
‫مهر‬
‫زیر‪2‬ماه آبان‬
‫زیر‪2‬ماه مهر‬
‫شهریور‬
‫اسفند‬
‫زیر‪2‬ماه اسفند‬
‫بهمن‬
‫دی‬
‫زیر‪2‬ماه بهمن‬
‫زیر‪2‬ماه دی‬
‫آذر‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫كد فرم ‪108-08-02‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫فرم جمع بندي اطالعات مانا در كودكان ‪ 2‬ماهه تا ‪ 5‬ساله‬
‫سال ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪:‬سه ماهانه‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫تعدادفرمهای تکمیل شده‬
‫دارای نشانه های خطر‬
‫پنومونی‬
‫پنومونی شدید‬
‫پنومونی ندارد‬
‫کم آبی شدید‬
‫کم آبی نسبی‬
‫کم آبی ندارد‬
‫اسهال پایدار‬
‫اسهال پایدار شدید‬
‫اسهال خونی‬
‫عفونت مزمن گوش‬
‫عفونت حاد گوش‬
‫عفونت گوش ندارد‬
‫گلو درد استرپتوکوکی‬
‫گلو درد استرپتوکوکی ندارد‬
‫بیماری خیلی شدید تب دار‬
‫بیماری تب دار‬
‫بیماری تب دارخفیف‬
‫تب طوالنی مدت‬
‫کم وزنی شدید یا سوء تغذیه شدید‬
‫اختالل رشد دارد‬
‫اختالل رشد ندارد‬
‫رشد نامعلوم‬
‫مشکل تغذیه ای‬
‫مشکل تغذیه ای ندارد‬
‫شدید‬
‫متوسط‬
‫خفیف‬
‫شدید و حاد‬
‫حاد‬
‫خفیف‬
‫جمع کل‬
‫شدید‬
‫ناراحتی گوش‬
‫تب‬
‫تغذیه‬
‫مسمومیت‬
‫غیر شدید‬
‫سرفه‬
‫نام طبقه بندی‬
‫اسهال‬
‫گلو درد‬
‫کنترل رشد‬
‫سوختگي‬
‫گزیدگي‬
‫مصدومیت‬
‫شدید‬
‫ستاد‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫متوسط‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫خانه بهداشت‬
‫طبقه بندی (تعداد)‬
‫ارجاع شده‬
‫پی گیری شده‬
‫نتیجه‬
‫درمان پس‬
‫از پیگیری‬
‫(تعداد)‬
‫بهترشده‬
‫بهترنشده‬
‫نامعلوم‬
‫کنترل دارو های مانا در واحد ارائه دهنده خدمت‬
‫تعداد‬
‫مورد‬
‫نیاز در‬
‫ماه‬
‫تعداد‬
‫مصرفی‬
‫در ماه‬
‫کنترل دارو های مانا در واحد ارائه دهنده خدمت‬
‫تعداد‬
‫موجودی‬
‫پایان ماه‬
‫ردیف‬
‫نام دارو‬
‫‪1‬‬
‫آمپول کلرو آمفنیکل‬
‫شربت آموکسی سیلین‬
‫‪mg125‬‬
‫شربت آموکسی‬
‫سیلین‪mg250‬‬
‫شربت کوتریموکسازول‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪5‬‬
‫قرص کوتریموکسازول‬
‫کودکان‬
‫‪10‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫نام دارو‬
‫ردیف‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫شربت پنی سیلین‬
‫وی‪mg125‬‬
‫شربت پنی سیلین‬
‫وی‪mg250‬‬
‫تعداد مورد‬
‫نیاز در ماه‬
‫تعداد‬
‫مصرفی‬
‫در ماه‬
‫تعداد‬
‫موجودی‬
‫پایان ماه‬
‫تعداد کودکان تحت پوشش‬
‫(زیج حیاتي)‬
‫تعداد کل کودکان‬
‫تا ‪ 5‬ساله‬
‫(دفتر ممتد)‬
‫شربت استامینوفن‬
‫قطره استامینوفن‬
‫پودر ‪ORS‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫تعداد کودکان‬
‫شده‬
‫تعداد کودکان‬
‫بیمار‬
‫مثال‬
‫نحوه محاسبه‬
‫سال‬
‫ماه‬
‫تعداد کودکان ‪2‬ماهه تا‪ 5‬سال ‪3‬ماهه اول سال ‪92‬‬
‫‪ – 5‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪87‬‬
‫‪ – 4‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪88‬‬
‫‪ – 3‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪89‬‬
‫‪ – 2‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪90‬‬
‫‪ – 1‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪91‬‬
‫سال فعلی‬
‫فروردین‬
‫فروردین ‪92‬‬
‫نحوه محاسبه‬
‫سال‬
‫مثال‬
‫ماه‬
‫تعداد کودکان ‪2‬ماهه تا‪ 5‬سال ‪3‬ماهه دوم سال ‪92‬‬
‫‪ – 5‬سال فعلی‬
‫تیر تا پایان اسفند‬
‫تیر تا پایان اسفند ‪87‬‬
‫‪ – 4‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪88‬‬
‫‪ – 3‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪89‬‬
‫‪ – 2‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪90‬‬
‫‪ – 1‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪91‬‬
‫سال فعلی‬
‫فروردین تاپایان تیر‬
‫فروردین تا پایان تیر ‪92‬‬
‫مثال‬
‫نحوه محاسبه‬
‫سال‬
‫ماه‬
‫تعداد کودکان ‪2‬ماهه تا‪ 5‬سال ‪3‬ماهه سوم سال ‪92‬‬
‫‪ – 5‬سال فعلی‬
‫مهر تا پایان اسفند‬
‫مهر تا پایان اسفند ‪87‬‬
‫‪ – 4‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪88‬‬
‫‪ – 3‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪89‬‬
‫‪ – 2‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪90‬‬
‫‪ – 1‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪91‬‬
‫سال فعلی‬
‫فروردین تاپایان مهر‬
‫فروردین تا پایان مهر ‪92‬‬
‫مثال‬
‫نحوه محاسبه‬
‫سال‬
‫ماه‬
‫تعداد کودکان ‪2‬ماهه تا‪ 5‬سال ‪3‬ماهه چهارم سال ‪92‬‬
‫‪ – 5‬سال فعلی‬
‫دی تا پایان اسفند‬
‫دی تا پایان اسفند ‪87‬‬
‫‪ – 4‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪88‬‬
‫‪ – 3‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪89‬‬
‫‪ – 2‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪90‬‬
‫‪ – 1‬سال فعلی‬
‫فروردین تا پایان اسفند‬
‫فروردین تا پایان اسفند ‪91‬‬
‫سال فعلی‬
‫فروردین تاپایان دی‬
‫فروردین تا پایان دی ‪92‬‬
‫معاونت امور بهداشتی دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي و درماني شهيدبهشتي‬
‫مركز ‪ /‬شبكه ‪:‬‬
‫نام واحد ‪:‬‬
‫فرم‪ :‬گزارش تلفني موارد مرگ كودكان ‪ 1-59‬ماهه‬
‫نوع واحد ‪:‬‬
‫دوره تكميل فرم ‪:‬فوری‬
‫مركزبهداشتي درماني شهری‬
‫ردیف‬
‫ستاد‬
‫نام و نام‬
‫خانوادگي متوفي‬
‫سن‬
‫مركزبهداشتي درماني روستايي‬
‫ملیت‬
‫تاریخ‬
‫فوت(روز‬
‫‪،‬ماه‪،‬سال)‬
‫نشاني محل سكونت‬
‫كد فرم ‪108-07-01‬‬
‫تاريخ تكميل‪:‬‬
‫سال ‪:‬‬
‫پايگاه بهداشتي‬
‫شماره‬
‫تماس‬
‫محل فوت‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫نام ونام خانوادگی گزارش گیرنده‪..................:‬‬
‫نام و سمت تکمیل کننده‪:‬‬
‫امضاء‪:‬‬
‫نام و امضاء مسئول مرکز‪:‬‬
‫خانه بهداشت‬
‫علت فوت(بر‬
‫اساس‪)ICD10‬‬
‫رفرنس‬
‫‪o‬دستورالعملهای ارسالی از معاونت‬
‫‪o‬صورتجلسه های کارشناس ی برنامه کودکان‬
‫رسید مژده که ایام غم نخواهد ماند‬
‫چنان نماند و چنین نیز هم نخواهد ماند‬
‫من ارچه در نظر یار خاکسارشدم‬
‫رقیب نیز چنین محترم نخواهد ماند‬
‫چوپرده دار به شمشیر میزند همه را‬
‫کسی مقیم حریم حرم نخواهد ماند‬
‫چه جای شکروشکایت زنقش نیک‬
‫چوبر صحیفه‬
‫وبداست‬
‫هستی رقم نخواهد ماند‬
‫سرود مجلس جمشیدگفته اند این بود‬
‫بلندترین شب سال هم‬
‫خورشید را مالقات خواهد‬
‫کرد‬
‫واین یعنی‬
‫بوسه گرم خداوند‬
‫برصورت زندگی‬