Transcript แนวทางการดำเนินงานตาม SP สาขาโรคไต 58

แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ
จังหวัดปทุมธานี
สาขาโรคไต
ระบบบริการสุขภาพจังหวัผูป้ ด่ วยโรคเรื
ปทุมอ้ รัธานี
สาขาโรคไต
ง
NCD Clinic
รพ.ทุกแห่ง
CKD
Clinic
รพ. ทุก
แห่
ง
CKD
Clinic
รพ.
ปทุรพ
มธานี
.
ปทุมธานี
/
ธรรมศา
สตร์ฯ
หน่ วย
บริการ
ปฐมภูมิ
กลุ่มเสี่ยงสูง (ผูป้ ่ วย
Dead
DM/HT)
ชะลอภาวะไตเสื่อม
CKD Stag 1-2
Dead
ชะลอภาวะไตเสื่อม
CKD Stag 3
Dead
ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียม
CKD Stagบ4าบัดทดแทนไต Dead
ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียม
CKD Stagบาบั
5 ดทดแทนไต Dead
บาบัดทดแทนไต
RRT
CAPD
HD
KT
ผูป้ ่ วยบาบัเยีด่ยมบ้าน
ทดแทนไต
ในชุมชน
Dead
Dead
การจัดบริการสาหรับผูป
้ ่ วยโรคไต
ผูป
้ รังกลุมเสี
้ ่ วยโรคเรือ
่ ่ ยงสูง
(ผูป
้ ่ วย DMและ/HT)
eGFR หรือ
UPCR
อยางน
่
้ อยปี ละ1
ครัง้ Ye
No
ให้ความรูเบื
้ งตน
้ อ
้
การป้องกันและชะลอ
ไตเสื่ อม
s
CKD
StageClinic
1,2
NCD
CKD
CKD Clinic
Stage
3
รพช. ทุกแห่ง
• eGFR หรือ
UPCR ทุกปี
-• ใหความรูชะลอไต
้
้
เสื่ อม
• ส่งผู้ป่วย CKD
Stage 3 เข้า CKD
Clinic
• eGFR หรือ UPCR ปี
ละ 2 ครัง้
• แนะนาการใช้ยา และ
ปรับยาให้เหมาะสมเพือ
่
ชะลอภาวะไตเสื่ อม
-• ให้คาแนะนาดานโภชน
้
บาบัดสาหรับผู้ป่วยโรค
ไต
• ให้คาแนะนาผูป
้ ่ วยน
การปรับเปลีย
่ น
พฤติกรรมเพือ
่ ชะลอภาวะ
ไตเสื่ อม
•ส่งผู้ป่วย CKD Stage
4,5 ไป รพ.ปทุมธานี
เพือ
่ พบแพทยเฉพาะทาง
์
CKD Stage 4,5
CKD Clinic
รพ.ปทุมธานี
• ดาเนินการตามขัน
้ ตอน
CKD Clinic ในรพช.
•- รับผูป
้ ่ วย CKD Stage
4,5 จาก รพช.
• ผู้ป่วย CKD Stage 5
plan dialysis ตามความ
เหมาะสมกับผูป
้ ่ วย
CAPD /HD/KT
รพ.ปทุมธานี/
ธรรมศาสตร
ฯ์ าง
PD
ผาตั
่ ดวางสายล
้
•
ไตผานทางช
่
่ องทอง
้
และให้คาปรึกษาและ
-แนะนาเมือ
่ ผูป
ั หา
้ ่ วยมีปญ
• HD ตามขอบ
้ งชี
่ ง้ ทาง
การแพทย ์
CAPD Node
รพ.คลองหลวง/
ลาลูกกา
• รับดูแลผูป
้ ่ วย
วางสายลางไตผ
าน
้
่
-ทางช่องทอง
้
• ให้คาปรึกษา/
ดูแลผูป
้ ่ วยวางสาย
ลางไตผ
านทาง
้ ่ วยบริ
่ การปฐม
หน
ช่องทอง
้ ภูม ิ
(รพช.,รพ.สต.,คลินิก
ชุมชนอบอุน)
่
่ มบาน
้
-• เยีย
องค์ประกอบ CKD Clinic
การจัดระบบบริการสาหรับผูป้ ่ วยกลุ่ม
เสี่ยงสูง (ผูป้ ่ วยDM&HT) เพื่อป้ องกันและชะลอความ
เสื่อมของไต โดยมีองค์ประกอบดังนี้
CKD Clinic
 บุคลากร ประกอบด้วย
แพทย์
 พยาบาล
 นักกาหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ
 เภสัชกร ระบุคนที่ แน่ นอน
 นักกายภาพบาบัด ขึ้นอยู่กบ
ั ศักยภาพของโรงพยาบาล
 EDUCATION PROGRAM ประกอบด้วย
 การใช้ยา
