Transcript ผู้ป่วย DM/HT

นพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธา
สาขาไต
Flow Chart ระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธา
ผูป้ ่ วยโรคเรือ้ รัง
กลุ่มเสี่ยงสูง (ผูป้ ่ วย
CKDClinic
NCD
Clinic
รพ. ทุก
แห่
ง
CKD
Clinic
รพ.
ปทุมธานี
รพ.
ปทุมธานี
Dead
DM/HT)
Early detection (eGFR
1 ครัง้ )
CKD Stag 1-3
b
Dead
CKD Stag 3a4
Dead
ชะลอภาวะไตเสื่อม
ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียม
CKD Stagบาบั
5 ดทดแทนไต Dead
บาบัดทดแทนไต
RRT
/
ธรรมศา
สตร์ฯ
หน่ วย
บริการ
ปฐมภูมิ
ปี ละ
CAPD
HD
KT
เยี่ยมบ้าน
ผูป้ ่ วยบาบัด
ทดแทนไต
ในชุมชน
Dead
Dead
Flow Chart การบริการสาหรับผูป
้ ร
้ ่ วยโรคไตเรือ
ผูป
้ รังกลุมเสี
้ ่ วยโรคเรือ
่ ่ ยงสูง
(ผูป
้ ่ วย DM/HT)
- CKD Stage 1,2,3a
CKD Clinic
รพช. ทุกแห่ง
• ตรวจ eGFR ปี ละ 2
ครัง้
• แนะนาการใช้ยา และ
ปรับยาให้เหมาะสมเพือ
่
ชะลอภาวะไตเสื่ อม
-• ให้คาแนะนาดานโภชน
้
บาบัดสาหรับผูป
้ ่ วยโรคไต
เรือ
้ รัง
• ให้คาแนะนาผูป
้ ่ วยในการ
ปรับเปลีย
่ นพฤติกรรมเพือ
่
ชะลอภาวะไตเสื่ อม
•ส่งผู้ป่วย CKD Stage
3b,4,5 ไป รพ.ปทุมธานี
เพือ
่ พบแพทยเฉพาะทาง
์
U/A,
Urine
protein,eGFR
อยางน
ละ1
่
้ อยปี
Ye
ครัง้
No
s
ให้ความรูเบื
้ งตาน
้ อ
้
การป้องกันและชะลอ
ไตเสื่ อม
- CKD Stage 3b,4,5
- CKD Stage
3b,4,5
CKD Clinic
รพ.ปทุมธานี
• ดาเนินการตามขัน
้ ตอน
CKD Clinic ในรพช.
•- รับผูป
้ ่ วย CKD Stage 3b,4,5
จาก รพช.
• ผู้ป่วย CKD Stage 5 plan
dialysis ตามความเหมาะสมกับ
ผู้ป่วย
CAPD /HD/KT
รพ.ปทุมธานี/
ฯ
PDธรรมศาสตร
ผาตั
่ ดวางสายล์างไต
้
•
ผานทางช
และให้
่
่ องทอง
้
คาปรึกษาและแนะนาเมือ
่
- ปวยมีปญ
ผู
ั หา
้ ่
• HD ตามข้อบงชี
่ ง้ ทาง
การแพทย ์
• KT เมือ
่ ผูปวยมี ผูบริจาค
CAPD Node
รพ.คลองหลวง/ลา
ลูกกา
• รับดูแลผูป
้ ่ วยวาง
สายลางไตผ
านทาง
้
่
-ช่องทอง
้
• ให้คาปรึกษา/ดูแล
ผู้ป่วยวางสายลางไต
้
ผานทางช
องท
อง
่
่
้
หน่วยบริการปฐมภูม ิ
(รพช.,รพ.สต.,คลินิก
ชุมชนอบอุน)
่
่ มบาน
้
-• เยีย
องค์ประกอบ CKD Clinic
การจัดระบบบริการสาหรับผูป้ ่ วยกลุ่ม
เสี่ยงสูง (ผูป้ ่ วยDM&HT) เพื่อป้ องกันและชะลอความ
เสื่อมของไต โดยมีองค์ประกอบดังนี้
CKD Clinic
 บุคลากร ประกอบด้วย
แพทย์
 พยาบาล
 นักกาหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ
 เภสัชกร ระบุคนที่ แน่ นอน
 นักกายภาพบาบัด ขึ้นอยู่กบ
ั ศักยภาพของโรงพยาบาล
 EDUCATION PROGRAM ประกอบด้วย
 การใช้ยา

การเยี่ยมบ้าน CAPD จ.
ปทุมธานี
หน่ วยบริการ
FLOWCHART
CAPD
ปทุมธานี /
ธรรมศาสตร์
หน่ วยบริการต้น
สังกัด UC
กระบวนการ
เยี่ยมบ้าน
ผูป้ ่ วย CAPD
ในชุมชน
• กาหนดการเยี่ยมบ้าน
2 ครัง้ /ปี /ราย
• หน่ วยบริการ CAPD
แบบฟอ
ร์มการ
เยี่ยม
บ้าน
จัดส่งข้อมูล (Referback)
พร้อมแบบการเยี่ยมบ้าน
ของผูป้ ่ วย ให้หน่ วย
บริการต้นสังกัด UC
ล่วงหน้ า 1 เดือนก่อน
ครบกาหนดการเยี่ยม
• หน่ วยบริการต้ นสังกัด
UC ร่วมกับหน่ วยบริการ
ปฐมภูมิในพืน้ ที่
ดาเนินการเยี่ยมบ้าน
และจัดส่งแบบฯ กลับให้
รายชือ
่ ผูประสานงาน
CKD/CAPD จ.ปทุม
้
ชือ
่
เลน
หน่วยงาน
โทรศั พทหน
่
์ ่ วยงาน
แหม่ สปสช.เขต 4
ม
สระบุร ี
036-213205
02-5816454 ตอ
่
เอือ
้ ม สสจ.ปทุมธานี 406
02-5816454 ตอ
่
กบ สสจ.ปทุมธานี 406
โทรศั พทมื
์ อ
ชือ
่ -สกุล
ถือ
e-mail
นางสุวรรณี
ศรี
090-197- [email protected]
ปราชญ ์
5183
th
นางเอือ
้ มพร
ลุม
084-110่
บุตร
5106
[email protected]
นางวราภรณ ์ จิตต ์
085-372- [email protected]
หมัน
่
3708
m
นางไพรัช
พิณ
089-458- [email protected]
พาทย ์
เอีย
้ ง รพ.ปทุมธานี 02-5988827
3750
m
น.ส.กาญจนา เนตร
085-900- kanchana.capd@gma
สมบัตผ
ิ ล
นา รพ.ปทุมธานี 02-5988621
3143
l.com
น.ส.เจือจันทร ์
089-2023ประหยัดผล
ติก
๊
รพ.ปทุมธานี 02-5988621
646
[email protected]
นางธนารักษ์
บุญ
081-481- [email protected]
เกิด
แจ๊ส รพ.ธรรมศาสตร ์ 02-9269058
3011
om
0 2904 6446-9 ตอ
่ 089นางนภาพร จาระนัย หนึ่ง รพ.คลองหลวง 148
7104957 [email protected]
นางสุภาภรณ ์ ทวี
02-5772600 ตอ
080jajataweehan@hotma
่
หันต ์
จา๋
รพ.ธัญบุร ี
114
2827799 il.com
น.ส.รพีพช
ั ร
ลาย
รพ.
0 2567 4248 ตอ
081rapeepatcm2@hotma
่
เงิน
พึง ประชาธิปต
ั ย ์ 102
8406349 il.com