Transcript Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyö kunnassa

TERVEYDENHUOLLON JA
SOSIAALITOIMEN YHTEISTYÖ
KUNNASSA
Terveydenhuollon hallinto ja
sosiaaliturvajärjestelmä-koulutus
PPSHP Perusterveydenhuollon yksikkö
ja lääketieteellinen tdk 27.3.2014
Asiakkuuspäällikkö Raimo Ojanlatva
Oulun kaupunki
1
Kunnan vastuu sosiaalipalveluista
•Sosiaalihuollolla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain 13 §:ssä mainittuja tehtäviä,
joista kunnan pitää huolehtia. Sosiaalipalvelut, joiden järjestämisestä
kunnan on huolehdittava, on lueteltu sosiaalihuoltolain 17 §:ssä.
•Sosiaalihuollon palvelut edistävät asiakkaan sosiaalista hyvinvointia ja
toimintakykyä sekä ehkäisevät ja korjaavat sosiaalisia ongelmia
• Sosiaalihuollon lainsäädännöllinen perusta on laaja monine
erityislakeineen; palveluja säätelevä substanssilainsäädäntö haasteellinen
(shl, vpl, ehl, omaishoitoL, toimeentulotukiL, päihdehuoltoL, päivähoitoL, lsl,
L lapsen elatuksen turvaamisesta jne.)
• Sosiaalihuoltolain ja vammaispalvelulainsäädännön uudistaminen vireillä
2
Sote-uudistus 2017 (poliittinen konsensus 23.3.14)
• Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuu siirtyy erva-alu
eiden pohjalle rakentuviin viiteen sote-alueeseen (Oulu, Kuopio,
Tampere, Turku, Helsinki)
Tavoitteena:
- toimivat palveluketjut, joissa asiakasta ei pompotella
- palveluiden oikea-aikaisuus, nopea hoitoon pääsy
- hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen
Kasvavat tarpeet / kapenevat resurssit-yhtälön ratkaiseminen
Varhaisen puuttumisen toimintamalli
Nopea hoitoon ja palveluun pääsy
Integraatio ja palveluiden yhteensovittaminen
Uudenlainen rahoitusmalli selvittelyssä (kunnat, kela, työnantajat,
valtio)
Kunnat osallistuvat ns. kapitaatioperiatteen mukaan; ikärakenne ja
sairastuvuuskertoimet
3
Sosiaalihuollon ja terveyspalveluiden kokonaisuus
osana kansalaisten hyvinvointia
•
Hyvinvoinnin monet ulottuvuudet; sosiaalinen ja terveys kulkevat käsi kädessä
ja ovat voimakkaassa riippuvuussuhteessa toisiinsa
•
Sosiaalihuolto kattaa toisaalta monia universaaleja laajoille väestöryhmille
kuuluvia sosiaalisen palveluita ja toisaalta rajatuille väestöryhmille
kohdennettuja erityispalveluita palvelutarpeiden mukaisesti
•
Sosiaalihuollon palveluiden tarpeen vaikuttava arvioiminen ja toteuttaminen
edellyttävät kiinteää yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa
moninaisia palveluita ja hoitoa tarvitsevien osalta
•
Sosiaalihuollon palveluiden tarpeen arvioinnissa terveydenhuollon näkökulma
on tärkeä erityisesti ns. erityispalveluiden kohdalla (mm. lastensuojelu,
vammaispalvelut, ikäihmisten tehostettu palveluasuminen ja hoiva)
4
Paljon palveluja käyttävät asiakasryhmät (NHG,
2013)
Kustannukset kasautuvat pienelle asiakas- ja potilasryhmälle
•
Oulun kaupungin maksamien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden
kustannukset kasautuvat pienelle asukasjoukolle
– Vuositasolla 10 % oululaisista kerryttää 81 % kustannuksista ja 5 %
kerryttää 68 % kustannuksista
•
Kolmen vuoden kumulatiivisten kustannusten jakauma on saman
suuntainen
– 10 % oululaisista kerryttää 75 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 61 %
kustannuksista
•
Kalleimman 10 %:n kokonaiskustannuksesta 62 % muodostuu
sosiaalipalveluiden asiakkaiden kokonaiskustannuksista, ja vain 38 %
pelkästään terveyspalveluita käyttäneiden asukkaiden
kokonaiskustannuksista.
5
Yhteistyön haasteet
•
Lainsäädännön moninaisuus ja tulkinnanvaraisuus
•
Tietosuojakysymykset yhteistyön haasteena
•
Tietojärjestelmien hajanaisuus
•
Toimintakulttuurien – ja ympäristöjen erilaisuus
•
Erilainen kieli, terminologiset erot professioiden kesken
6
Kunnan sosiaalihuollon tehtävät
•
•
•
•
•
•
Kunnan sosiaalihuollon tehtävänä on sosiaalisten ongelmien ehkäisy,
sosiaalisen turvallisuuden ylläpitäminen sekä ihmisten omatoimisuuden
tukeminen.
Kunnat vastaavat:
sosiaalipalvelujen järjestämisestä
toimeentulotuen antamisesta (perustuslain takaama viimesijainen
taloudellinen turva) – Kela-suunnitelmat keskustelussa
sosiaalisen luoton myöntämisestä
sosiaaliturvaetuuksia ja niiden käyttöä koskevasta ohjauksesta ja
neuvonnasta
sosiaalisten olojen kehittämisestä ja sosiaalisten epäkohtien poistamisesta.
7
Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut
•
Sosiaalityö
Sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö ohjaa, neuvoo, selvittää ongelmia ja
järjestää tukitoimia joko yksittäisille henkilöille, perheille tai yhteisöille.
työllistymisen edellytysten edistäminen korostunut viime vuosina: terveydelliset
haasteet korotuvat
•
Sosiaalipäivystys
Turva akuuteissa ongelmatilanteissa, jotka liittyvät esimerkiksi
perheväkivaltaan, lasten heitteillejättöihin tai onnettomuus- ja
rikostapahtumien jälkihoitoon
taustalla useimmiten päihde- ja mielenterveyden ongelmat
•
Kotipalvelut
Vanhuksia, vammaisia, sairaita ja lapsiperheitä autetaan kotipalveluilla
selviytymään arkielämästä omassa kodissaan
8
Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut
•
•
•
•
Omaishoidon tuki
Omainen voi hoitaa vanhusta, vammaista tai pitkäaikaissairasta kotona ja
saada siitä palkkiota ja / tai palveluita.
Asumispalvelut
Vanhusten ja vammaisten kotona asumista voidaan tukea asunnon
muutostöillä tai palveluasumisen järjestämisellä. Ns. SAS-työ (selvitäarvioi-sijoita)
Laitoshoito (hoiva)
Ympärivuorokautista hoitoa ja huolenpitoa laitoshoidossa annetaan niille, jotka
eivät selviydy muiden palvelujen avulla kotona. Laitoshoito voi olla joko pitkätai lyhytaikaista tai jaksottaista. Vanhuspalvelulaissa sairaalahoidon kielto.
Perhehoito
Perhehoitoon turvaudutaan silloin, kun apua ja tukea tarvitsevalle henkilölle
(esimerkiksi lapselle tai vammaiselle) halutaan antaa mahdollisimman
kodinomaista ja yksilöllisiä tarpeita vastaavaa hoitoa.
9
Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut
•
•
•
Kuntoutus
Kuntouttava työote kuuluu kaikkiin sosiaalipalveluihin.
Sosiaalinen kuntoutus.
Kuntouttavan työtoiminnan järjestäminen on kunnan sosiaalihuollon vastuulla.
Jos asiakas tarvitsee lisäksi kuntoutusta, jota sosiaalipalveluissa ei voida
järjestää, sitä hankitaan muualta (lääkinnällinen kuntoutus).
Lasten ja perheiden palvelut
Kunta huolehtii päivähoidosta, lastensuojelusta, ottolapsineuvonnasta,
kasvatus- ja perheneuvonnasta, perheasioiden sovittelusta, isyyden
selvittämiseen ja vahvistamiseen liittyvistä palveluista sekä lapsen huoltoon ja
tapaamisoikeuteen liittyvästä sovittelusta.
Ikäihmisten palvelut
Ikäihmisten tarvitsemia sosiaalipalveluja ovat muun muassa kotipalvelu
tukipalveluineen, omaishoidon tuki ja laitoshoito.
10
Kunnan järjestämät sosiaalihuollon palvelut
•
Vammaispalvelut
Vammaiset henkilöt käyttävät ensisijaisesti yleisiä sosiaali- ja terveyspalveluja,
ja vasta kun niiden apu ei riitä, turvautuvat erityispalveluihin, kuten asumis-,
apuväline-, kuljetus- ja tulkkipalveluihin vammaispalvelulain ja –asetuksen
perusteella
Palvelutarpeenarviointi alkaa useimmiten lääkärinlausunnosta
•
Erityishuolto
Kehitysvammaisten avo- ja laitospalvelut
•
Päihdetyö ja -palvelut
Ehkäisevällä päihdetyöllä edistetään päihteettömiä elintapoja ja lisätään
päihteisiin liittyvää tietoutta. Päihdepalveluilla tarjotaan tukea, apua, hoitoa ja
kuntoutusta päihteiden ongelmakäyttäjille ja heidän läheisilleen
11
Oulun malli toimia yhteistyössä
•
Palveluohjauskonsepti
- sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten muodostama keskitetysti
johdettu palvelu, jossa arvioidaan asiakkaan (ikäihmiset, vammaiset,
kehitysvammaiset, mielenterveysasiakkaat) sosiaalihuollon ja kotihoidon
(myös säännöllinen kotisairaanhoito) palveluiden tarpeet ja järjestetään
tarpeen mukaiset palvelut joko kunnallisen tai yksityisen palveluntuottajan
tuottamina
- tulevaisuudessa palveluohjaus toteutuu osana
hyvinvointikeskusympäristöä
- vanhuspalvelulaki (1.7.13) ja valmisteilla oleva sosiaalihuoltolain uudistus
korostavat asiakkaan palvelutarpeiden monialaista arviointia (yhteistyö
sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten kanssa), asiakkaan
kuulemista ja mahdollisuutta vaikuttaa omaan palvelukokonaisuuteensa
- yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon kesken pyritään parantamaan
yhteistyöryhmien ja asiakaskohtaisen yhteistyön merkeissä
12
Hyvinvointikeskusmalli Oulussa –suunnannäyttäjä ?
• kaupunkiin perustetaan hyvinvointikeskuksia, joissa tuotetaan
asiakkaan tarvitsemia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja
yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa
• hyvinvointikeskus on toimintamalli- ei rakennus
• hyvinvointikeskuksen alaisuudessa voi asukkaiden tarpeiden
mukaan profiloituja hyvinvointipisteitä, joissa suppeampi
palveluvalikko
• Kiiminki hvk-pilotti aloitti 1.3.2014
• Kontinkankaan hvk aloittaa 1.1.2015
• Vanhuspalvelulain mukainen vastuutyöntekijämalli
• Asiakasvastaavamalli
• Muut uudenlaiset toimintatavat
13
Paljon palveluita käyttävien
asiakasryhmien profilointi
Tiivistelmä
13.3.2013
14
Oulun loppuraportin sisältö ja keskeiset tulokset
Tiivistelmä
• Kalliiden asiakkaiden profilointi
– Koko väestö
– Ikäryhmittäin
• Erityisryhmien tarkastelu
– 75 vuotta täyttäneet ja vanhuspalveluiden asiakkaat
– Lapset ja lastensuojelun asiakkaat
– Päihdepalveluiden ja päihde- ja mt-asumispalveluiden
asiakkaat
– Psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat
– Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat
– Kalliit somaattiset sairaudet
• Kalliiden asiakkaiden analyysi: kolmen vuoden kumulatiiviset
kustannukset
• Liitteet:
– Data-analyysien tarkennuksia
15
Yhteenveto tuloksista
Kustannukset kasautuvat pienelle asiakas- ja potilasryhmälle
•
Oulun kaupungin maksamien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden kustannukset*
kasautuvat pienelle asukasjoukolle
–
•
Kolmen vuoden kumulatiivisten kustannusten jakauma on saman suuntainen
–
•
–
Kalleimman 10 %:n asukkaista 93 % käyttää vähintään kahta palvelua, 53 % käyttää
vähintään neljää palvelua
73 % muusta väestöstä käyttää korkeintaan yhtä palvelua
Kallein 10 % väestöstä käyttää valtaosan kaupunginsairaalan, OYS:n psykiatrian,
somaattisen erikoissairaanhoidon ja mielenterveyspalveluista.
–
•
Suurimman kustannukset aiheuttavat vanhuspalveluiden asiakkaat, seuraavaksi suurimmat
ryhmät ovat ne, jotka ovat käyttäneet vain somaattisen erikoissairaanhoidon palveluita sekä
päihdepalveluiden ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon asiakkaat
Kalleimman 10 %:n asukkaat käyttävät tyypillisesti laajalti koko palvelujärjestelmää
kun muu 90 % väestöstä käyttää pääosin yhtä palvelua tai ei palveluita ollenkaan
–
•
10 % oululaisista kerryttää 75 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 61 % kustannuksista
Kalleimman 10 %:n kokonaiskustannuksesta 62 % muodostuu sosiaalipalveluiden
asiakkaiden kokonaiskustannuksista, ja vain 38 % pelkästään terveyspalveluita
käyttäneiden asukkaiden kokonaiskustannuksista.
–
•
Vuositasolla 10 % oululaisista kerryttää 81 % kustannuksista ja 5 % kerryttää 68 %
kustannuksista
Muiden terveyspalveluiden (avoterveydenhuolto, keskitetyt palvelut, yhteispäivystys ja suun
terveydenhuolto) kustannuksista puolestaan valtaosan muodostavat ei-kalliit oululaiset.
Kallein 10 % väestöstä käyttää lähes 100 % sosiaalipalveluista
%
*Sisältää perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon (Oulun kaupunki + PPSHP) ja sosiaalihuollon palvelut. Ei sisällä lasten päivähoitoa ja toimeentulotukea.
– Poikkeuksena henkilökohtainen apu, josta kalliit asukkaat käyttävät n. 80
16
Keskeiset johtopäätökset
Mitä pitää tehdä?
•
Koska pieni osa väestöstä kerryttää valtaosan kustannuksista tulisi
palvelujärjestelmän keskittyä tämän ryhmän hallintaan ja ennaltaehkäistä siihen
joutumista
•
Nykyinen ”siiloutunut” palvelujärjestelmä palvelee hyvin 90% väestöstä, jotka ovat
korkeintaan yhden palvelun asiakkaita, mutta kykenee huonosti vastaamaan kalliiden
10% asukkaiden tarpeisiin
–
•
Koska kalliit asukkaat käyttävät monia erilaisia palveluita, tulisi heidän
palvelukokonaisuudellaan olla yksi vastuutaho, case manager, ja palvelukokonaisuus
tulisi suunnitella yksilöllisesti kunkin asiakkaan lähtökohdista
–
–
•
Valtaväestö kuitenkin aiheuttaa vain 19% sote-kustannuksista, kun kalliit asiakkaat aiheuttavat
81% kustannuksista. Tästä syntyy ristiriita: valtaväestön näkökulmasta pitäisi
palvelujärjestelmä optimoida yksittäisten palvelukokonaisuuksien ympärille, mutta
kustannusmielessä tulisi järjestelmä optimoida kalliin vähemmistön tarpeisiin
Koska valtaosalla kalliista asiakkaista on sekä sosiaali- että terveyspalveluita, on palveluiden
koordinoinnin ja ennaltaehkäisyn kannalta kriittistä, että vastuutaholla on sekä sosiaali- että
terveyspalveluiden ymmärrystä
Case managerin toimintaedellytyksille on kriittistä, että hän voi toimia tietoon perustuen,
hänellä on käytettävissään koko palvelujärjestelmätason potilastiedot ja siihen perustuvat
hälytysjärjestelmät ja päätöksenteon tuki.
Koska avoterveydenhuollossa, keskitetyissä palveluissa, yhteispäivystyksessä ja suun
terveydenhuollossa valtaosa asiakkaista kuuluu ei-kalliisiin asukkaisiin, tulee se
huomioida niiden palveluprosesseissa
–
–
Näissä palveluissa on tärkeää kyetä tarjoamaan hyvää saatavuutta satunnaiskäyttäjille sekä
niille pitkäaikaissairaille, jotka eivät vielä ole kalliita
Samalla tulee kuitenkin olla toimintamalli niille kalliille asukkaille, jotka käyttävät paljon
erilaisia palveluita
17
Vain 10% väestöstä kerryttää 81%
kustannuksista
Kumulatiivinen sote- kustannusten kertymä Oulun väestössä
2011
Osuus
kokonaiskustannuksista
10 % väestöstä, 81 % kustannuksista
5 % väestöstä, 68 % kustannuksista
Osuus asukkaista
18
Ketä nämä 10 % eniten palveluita käyttävät
ovat?*
Kalleimman 10% väestön kokonaiskustannusten
jakautuminen
”Terveydenhuollon
asiakkaat, jotka eivät
sosiaalipalveluissa”
38 % kustannuksista
”Sosiaalipalveluasiakkaat”***
62 % kustannuksista
* Huom: kattaa 81 % kokonaiskustannuksista
** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi
useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia
henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei
ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä ”kalliit somaattiset sairaudet” sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai
psykiatrian asiakkaita.
***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä
19
Suurkäyttäjäryhmät käyttävät palveluita laajasti läpi
koko palvelujärjestelmän
Eur / v / kalleimpaan 10% kuuluva asukas
OM
KS
OP
ES
ES
HA
OM
ES
KO
LA
ES
TP
SO
N:
3113
ES
SO
HO
MT
500
1387
OP
828
KS
ES
ES
MT
1564
ES
2177
4809
871
20
Palveluiden suurkäyttäjät käyttävät useaa
palvelutyyppiä*
Väestön jakautuminen eri tyyppisten palveluiden käytön lukumäärän mukaan
7
6
3
2
5
4
Palveluiden suurkäyttäjistä >90% käyttää
useampaa kuin yhtä palvelua kun taas
muulla väestöllä näin on vain 27%:lla
Suurkäyttäjistä puolet käyttää neljää tai
useampaa eri tyyppistä palvelua
1
3
2
0
Perinteinen siiloutuneisiin erikoistuneisiin
palveluihin perustuva palvelujärjestelmä
palvelee heikosti valtaosan kustannuksista
aiheuttavia asukkaita
1
(keskiarvo 4,0)
(keskiarvo 1,1)
* Eri palvelutyypeiksi on laskettu: pth-avopalvelut, pth-vuodeosasto (OKS ja ostot), yhteispäivystys, Oulun oma erikoissairaanhoito, vanhuspalvelut, tukipalvelut,
toimeentulotuki, lastensuojelu, vammaispalvelut, päihdeavopalvelut, päihdelaitospalvelut, päihdeasumispalvelut, Oulun omat psyk. avopalvelut, Oulun omat psyk.
laitospalvelut, mt-asumispalvelut, erikoissairaanhoidon kaikki erikoisalat omina palveluinaan
21
Kalleimpien 10 % osuus eri palveluiden kustannuksista
vaihtelee palveluittain
•
•
•
Kalleimpaan 10 %:n kuuluvat asiakkaat aiheuttavat valtaosan erikoissairaanhoidon,
psykiatrian ja kaupunginsairaalan kustannuksista
Sen sijaan avoterveydenhuollossa, keskitetyissä palveluissa, päivystyksessä ja suun
terveydenhuollossa kalleimmat asiakkaat ovat vähemmistönä
OYS:n psykiatrialla ei ole juurikaan päihdeongelmaisia eikä asumispalveluiden piirissä
olevia
22
Kolmen vuoden yhteenlaskettujen kustannusten
jakauma on lähes yhtä jyrkkä kuin yhden
vuoden
Kumulatiivinen sote- kustannusten kertymä väestössä 20092011
Osuus
kokonaiskustannuksista
10 % väestöstä, 75 % kustannuksista
Osuus asukkaista
• Kolmen vuoden yhteenlasketuissa kustannuksissa kumulatiivinen
jakauma ei nouse yhtä jyrkästi kuin yhden vuoden kustannuksissa,
23
Sosiaalipalveluiden asiakkaiden osuus kasvaa
kolmen vuoden tarkastelussa
Väestön kalleimman 10 %:n* 2009-2011
kokonaiskustannusten jakautuminen**
”Terveydenhuollon
asiakkaat, jotka eivät
sosiaalipalveluissa”
32 % kustannuksista
”Sosiaalipalveluasiakkaat”***
68 % kustannuksista
* Huom: kattaa 75 % kokonaiskustannuksista
** Kukin asukas on luokiteltu vain yhteen ryhmään, jotta kenenkään kustannuksia ei laskettaisi kahteen kertaan. Mikäli asukas palvelunkäyttönsä puolesta kuuluisi
useampaan ryhmään, on hänet luokiteltu listalla alimpaan mahdolliseen ryhmään. Vammais- ja kehitysvammapalveluiden asiakkaat eivät siten sisällä niitä vammaisia
henkilöitä, jotka ovat vanhuspalveluiden tai lastensuojelun asiakkaita. Päihdepalveluiden asiakkailla on voinut olla myös psykiatriaa, mutta psyk. esh:n asiakkailla ei
ole päihdepalveluita, Vastaavasti ryhmä ”kalliit somaattiset sairaudet” sisältää vain ne potilaat, jotka eivät ole sosiaalipalveluiden tai mielenterveyspalveluiden tai
psykiatrian asiakkaita.
***Sosiaalipalveluiden asiakkaiksi luokiteltujen asukkaiden kokonaiskustannukset koostuvat sekä sosiaali- että terveyspalveluiden käytöstä
24
Miten palveluiden suurkäyttöä voidaan ohjata
ja ennaltaehkäistä?
Tiedolla , koordinoinnilla ja vastuunotolla
Parempi tieto
Koordinointi ja
kokonaisvastuu
Varhaisvaiheen
preventiiviset muut
toimenpiteet
• Palvelujärjestelmän läpileikkaava asiakaskohtainen tieto
• Riskitasomittarit
• Hälytykset ja päätöksenteon tuki
• Case management mallit
• Standardoidut prosessit rajapintoihin
• Kokonaisuuden huomioivat insentiivirakenteet
• Ylisukupolvien asumisratkaisut
• Neuvonta yksityisistä ja 3. sektorin palveluista
• Kevyiden yhteisöllisten palveluiden järjestäminen
25
Suosituksena kunkin kalliin asiakasryhmän
tarkempi analysointi ja niiden ennaltaehkäisysekä hallintamallien käyttöönotto
Mitä pitää tehdä ?
1. Kalliiden asiakasryhmien
tarkempi analysointi
• Kalliiden asiakasryhmien
tarkempi segmentointi
- Diagnoosien, palvelukäytön tai
muiden tekijöiden mukaan
• Kalliiden asiakasryhmien
hoitoketjujen analysointi
- Miten he liikkuvat
palvelujärjestelmässä ja käyttävät
eri palveluita
- Mikä edeltää korkeaa
palvelukäyttöä?
2. Toimintasuunnitelmien
luonti merkittävimmille
asiakasryhmille
• Suurkäyttäjäryhmittäin hallintaa
ja ennaltaehkäisyä parantavien
toimintamallien kehittäminen
- Standardoidut prosessit
- Kannustimet
- Vastuuhenkilö/case manager mallit
• Tiedontarpeiden määrittäminen
- Mitä historia / ennustetietoa tulisi
olla käytettävissä kullakin toimijalla
3. Toimintasuunnitelmien
toteutus
• Uusien toimintamallien pilotointi
• Tarvittavien tietoraporttien
luominen osaksi potilas- ja
toiminnanohjausjärjestelmiä
• Pilottien vaikuttavuusarviointi ja
dokumentointi
• Käyttöönotto koko kaupungissa
• Nykyjärjestelmän merkittävimpien
heikkouksien analysointi
26
Yhteenvetoa
• Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöllä vastataan olemassa
oleviin ja tuleviin asiakastyön haasteisiin
• Tavoitteena hoidon ja palvelujen nivoutuminen saumattomaksi
asiakkaan / potilaan palvelukokonaisuudeksi
• Erilaisen osaamisen ja asiantuntijuuden yhdistäminen
• Yhteistyöllä pyritään enempään kuin erikseen työskentelemällä
• Resurssien tahokas hyväksikäyttö ja päällekkäisen työn
välttäminen
• Saumaton sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö on elintärkeää
varsinkin vanhenevan väestön, mielenterveystyön ja päihdehuollon
sekä syrjäytymisvaarassa olevien lasten ja nuorten kohdalla.
Tavoitteena on raja-aitojen madaltaminen ja poistaminen.
27