Transcript Enteral nutrition Malin Svalberg, leg dietist 111117

AT-undervisning
- Undernäring
Kristina Andersson, leg. dietist
Agnes Åkerlund, leg. dietist
Vad ska vi prata om?
• Vad gör en dietist?
• Bedömning och behandling av
undernäring
Vad gör en dietist?
• Individuell specifik
nutritionsbehandling
• Bedömning och ordination av
kosttillägg, sondmat och
parenteral nutrition
• Förskrivning av kosttillägg och
sondmat
Vad gör personal på
vårdavdelning och
vårdcentral?
• Screening/riskbedömning
– Senior Alert, MNA
• På avdelning
– Förebyggande åtgärder
– Kontaktar dietist
• På vårdcentralen
– Enklare rådgivning
– Remitterar till dietist
Vilka kan remitteras till
dietist?
• KOL
• Cancer med
nutritionsproblem
• Hjärtsvikt
• Njursvikt
• Undernäring
• Tugg- och
sväljsvårigheter
• Infektionssjukdomar
• Mag- tarmsjukdomar
tex. Morbus Crohn,
Ulcerös Kolit
•
•
•
•
•
•
IBS
Divertikulit
Celiaki
Fetma
Höga blodfetter
Diabetes typ 1/typ 2/
graviditetsdiabetes
• Födoämnesallergi/
laktosintolerans
• Ätstörningar
Konsekvenser av
undernäring
• Sämre livskvalitet
• Minskad muskelmassa
• Försämrat immunförsvar
• Försämrad sårläkning
• Ökad risk för komplikationer
• Ökat vårdbehov
• Långsammare mobilisering
Undernärd vid inskrivning
Hemmet
-Minskad aptit – viktnedgång
-Ökad trötthet/ orkeslöshet
-Försämrad muskelstyrka
-Benskörhet
-nya sjukdomar – behov av mer vård
Sjukhuset
-fler komplikationer
-mer vårdkrävande
-längre vårdtid
-Ökad risk för dödlighet
Väger mindre
vid utskrivning
Kostnader för undernäring
• Undernäring kostar samhället mycket
pengar, framför allt inom vård och
omsorg av äldre.
• I Storbritannien räknar man med att
sjukdomsrelaterad undernäring kostar
samhället lika mycket som övervikt och
fetma.
• Socialstyrelsen uppskattar att det finns
en besparingspotential i sjukvården på
0,5-1 miljard per år. Äldreomsorgen ej
medräknat.
Vem är ansvarig?
Läkare
Sjuksköterska Dietist
Patientfall 1
• 74-årig man, tidigare frisk, söker
husläkare pga ryggont. Får recept på
Voltaren och remiss för MRT.
• 2,5 vecka) Söker AKM efter att ha
svimmat pga blodkräkning. Gastroskopi
visar erosioner i nedre esofagus och
ventrikeln. Omeprazol på recept.
• 4,5 vecka) Åter till AKM. Svimmat
hemma. Feber 38 grader allmän trötthet,
illamående. Inlagd på medicinavdelning.
Svampinfektion. Behandlas fyra dygn på
sjukhus. Hem med Omeprazol och
svampbehandling.
Patientfall 1
• 2 mån) Åter till AKM. Kan inte svälja,
Förträngning i distala esofagus som
dilateras av öronläkare.
• 3,5 mån) Ramlar hemma.
Collumfraktur, opereras, därefter plats
på rehab.
• Normalvikt: 79 kg
• Vikt vid inskrivning på rehab: 59 kg
• 25% viktnedgång
Diagnoser där undernäring är
vanligt förekommande
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
KOL
Cancer
Demens
Kirurgiska ingrepp
Infektion, sepsis
Hjärtsvikt
Njursvikt
Neurologiska sjukdomar
Mag- tarmsjukdomar
Depression
Ätproblem
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Illamående
Nedsatt aptit
Diarré/förstoppning
Smärta
Muntorrhet
Munhålestatus
Neglect
Funktionella hinder
Oförmåga att äta självständigt
Trötthet/nedstämdhet/depression
Läkemedelsbiverkan
Nutritionsbedömning
• Ofrivillig viktförlust
• Ätproblem
• Undervikt
– BMI <20 om under 70 år
– BMI <22 om över 70 år
Hälsosamt BMI för äldre
Patientfall 2
• 66-årig man med hiatusbråck sedan
drygt 20 år. Kontrollgastroskopier har
varit ua. Använt Losec i omgångar.
• Söker nu pga diffusa smärtor i magen
och för att han haft svårt att svälja
senaste 3 mån. Maten fastnar.
• Normalvikt: 117 kg, BMI 34
• Nuvarande vikt: 96 kg, BMI 27
• Viktförlust: 18%
Nutritionsbedömning
• BMI
• Ofrivillig viktförlust
• Ätsvårigheter
• Screeningsverktyg tex MNA
• Labprover
Diagnoskoder
E46 Icke specificerad
proteinenergiundernäring
Risk för undernäring enligt screening eller
klinisk nutritionell bedömning
Diagnoskoder forts.
E44 protein-energiundernäring av
måttlig och lätt grad
E44.0 Måttlig proteinenergiundernäring
BMI 16-16,9 el viktförlust 10-20% senaste 6
månaderna
E44.1 Lätt proteinenergiundernäring
BMI 17-18,5 el viktförlust 5-10% senaste 6
månaderna
Diagnoskoder forts.
E43 Icke specificerad svår
undernäring
BMI < 16 el viktförlust >20% senaste 6
månaderna
Vad gör du om du upptäcker att
en patient är undernärd på din
avd?
MÄT
FUNDERA
AGERA
Vad gör du när du hittar en
undernärd patient?
• På avdelning
– Sök dietist
• På mottagning/vårdcentral
– Remittera till Dietistenheten
• Uppge:
–
–
–
–
–
–
Diagnos
Ätproblem
Vikt, längd och BMI
Vikthistoria
Planerade behandlingar
Labvärden av betydelse
Energibehov
• Genomsnittligt energibehov per kilo aktuell
kroppsvikt och dygn
• BMR 20 kcal/kg/dygn
(basalmetabolism)
• BMR + 25 procent = 25 kcal/kg/dygn
(sängbundna)
• BMR + 50 procent = 30 kcal/kg/dygn
(ej sängbundna)
• BMR + 75–100 procent = 35–40 kcal/kg/dygn
(återuppbyggnadskost)
Åtgärder
• Rätt typ av kost
• Måltidsmiljö
• Antal måltider
• Kosttillägg/Berikning
• Enteral nutrition
• Parenteral nutrition
Olika kosttyper
• SNR-kost För ”friska” sjuka
• A-kost Allmän kost för sjuka
• E-kost Energi- och proteinrik
kost
Dessutom:
Konsistensanpassning
Timbal
Gelé
Konsistensanpassning
Tjockflytande
Flytande
…även dryckens konsistens
måste anpassas efter
patientens behov.
Läkemedel
• Undernäring kan påverka
läkemedelsverkan
• Läkemedel kan påverka
undernäringsrisk
Läkemedel kan påverka risk
för undernäring
• Muntorrhet – Läkemedel med
antikolinerga effekter, urindrivande,
SSRI, antihistaminer
• Aptitlöshet, illamående – Digitalis,
opioider, SSRI, läkemedel med
antikolinerga effekter, metformin
• Förstoppning – Opioider, inklusive
lättare som kodein och tramadol,
antikolinerga, järn, antacida, kalcium
Patientfall 3
• Kvinna född -17. Hypertoni, hjärtinfarkt 09, hjärtsvikt, osteoporos med kotkompressioner, hö-sidig femurfraktur -97.
• Vikt 58 kg, längd 160, BMI 22,7.
• Söker akutmottagning pga ont i ryggen
och höger höft. Röntgen visar ej fraktur.
Tagit Alvedon.
• Hem från akuten med Tiparol retard 100
mg x 2.
• Söker akutmottagningen igen en vecka
senare pga dålig effekt och fortsatt
smärta. Inlagd ortopedavdelning, får
Norspanplåster och Tiparol tablett istället
för retard. Oxynorm vid behov.
Patientfall 3
Skrivs ut med
• Alvedon 1g x 4
• Tiparol 50 mg x 3
• Norspan depotplåster 5 µg/tim
• Oxynorm 5 mg 1-2 vb
• Trombyl 75 mg x 1
• Ramipril 2,5 mg x 1
• Seloken ZOC 50 mg x 1
• Furix 40 mg 1 + 0,5
• Calcichew D3 1 x 2
• Fosamax veckotablett
Patientfall 3
• 14 dagar senare: Dotter ringer
sjukvårdsrådgivningen – modern är
illamående, kräks, förstoppad, kan
varken äta eller dricka, orkar inte resa
sig och vill inte leva längre.
• Tagit Oxynorm 5 mg x 2 kontinuerligt,
inte vid genombrottssmärta, pga
missförstånd.
• Inläggning sjukhus. Vikt 54 kg, BMI
21,1, viktnedgång 6,9 % på 2 veckor.
• Grav njursvikt konstateras på sjukhuset.
Patientfall 3
Åtgärder:
• Furix utsätts tillfälligt (intorkning)
• Tiparol utsätts (lm-förgiftning)
• Oxynorm utsätts (lm-förgiftning)
• Alvedon minskas till 1g x 3
• Calcichew och Fosamax utsätts
Patientfall 3
Efter två dagar:
•Pat äter och dricker bra
•Ingen förstoppning
•Ingen vilovärk och ej mer
rörelsesmärta än tidigare
Fallet hämtat från TerapiTips nr 5 2011, tillgänglig
på Insidan.
Förskrivning av FSMP
• All förskrivning ska grundas på
patientens medicinska behov
• Detta bedöms av dietist med hjälp av
nutritionsanamnes och status
• Det ska finnas tydliga mål för
behandlingen
• Behandlingen ska utvärderas och vid
utebliven effekt avslutas
Indikationer för enteral
nutrition
• Dysfagi vid stroke, ALS, Parkinson
sjukdom
• Dysfagi vid headneck- och övre GItumörer
• Intensivvård
• Otillräckligt intag per os
• Fungerande magtarmkanal
-Etiskt övervägande
Fördel med enteral vs parenteral
nutrition
• Mindre allvarliga risker
• Näringstillförsel i tarmen bl a för att
upprätthålla immunförsvar, minskad
tarmatrofi och translokation av
tarmbakterier
• Bibehåller gallsekretion
• Lokal stimulering av hormoner som
påverkar motiliteten positivt
• Billigare
Olika sätt att administrera
sondmat
• Nasogastrisk sond
• Nasojejunal sond
• PEG
• Knapp
• Jejunostomi
• Gastrojejunostomi
Upphandlade produkter enteral
nutrition
•
•
•
•
•
•
•
•
Fresubin original m/u fibre
Fresubin Energy
Fresubin HP Energy
Isosource Mix
Novasource Gi Control (mag/tarm)
Nutrison protein plus ( multifiber)
Diben (diabetes)
Survimed OPD
Kontakta dietist!
Tänk på
• Individuellt hur snabbt
upptrappning kan ske.
– Illamående, diarré, uppspänd
 Backa ett steg i
upptrappningen alternativt
avvakta.
• Patienten behöver extra
vätske- eller nutritionsdropp de
första dagarna!
Komplikationer enteral
nutrition
•
•
•
•
Diarré
Förstoppning
Illamående
Aspiration
Minimera komplikationerna:
• Sänk infusionstakten
• För kall sondmat?
• Antibiotika?
• Annan medicin?
• Nedsatt tarmfunktion?
• Höj huvudändan
• Byta till annan sondmat?
Läkemedel i sond/PEG?
• Använd flytande läkemedel eller
mixturer
• Försök lösa upp tabletterna i vatten
innan de ges i sonden
• Krossa ej depåtabletter
• Om man måste krossa- krossa noga
• Ge inte krossade läkemedel i ex
jejunostomi- fastnar
• Ge ej läkemedel i ventrikeln om
sondmaten ges i jejunum
Indikationer parenteral
nutrition
• Får inte svälja per os
• Icke fungerande magtarmkanal
• Fasta vid upprepade tillfällen
• Otillräckligt intag per os?
Upphandlade produkter
parenteral nutrition
• För perifer eller central infart:
– Olimel
– Kabiven
– Structokabiven
– SmofKabiven
– (Nutriflex)
+Tracel, Soluvit, Vitalipid!
Dosering PN
• TPN eller PN?
• TPN: 15-20-25 kcal/ kg
• Om PN används som
komplement till vanlig mat eller
sondmat doseras det så pat når
sitt beräknade energibehov
”Refeeding syndrome”
• Framförallt vid malnutrition och när (intravenös)
nutrition trappas upp för snabbt
• Symptom:
– Snabbt stigande vikt, stigande kroppstemperatur,
ödem, bröstsmärtor, takykardi, arytmier,
hypotension, lungödem, ARDS
• Orsak:
– Utarmade enzymsystem orkar ej ta hand om
substrat
• Försiktig början!
Komplikationer parenteral
nutrition
•
•
•
•
Refeeding syndrome
Hyperglykemi
Illamående
Leverpåverkan
Minimera komplikationerna:
• Minska mängden
• Sänk hastigheten/ge insulin?
• Sänk hastigheten/ge antiemetika?
• Minskad mängd/byt sort?
Övervakning och
kontroller
• Hb, Na, K, urea, glukos,
albumin, triglycerider, Ca, Mg,
fosfat, Cl, krea, ASAT, ALAT.
ALP, bilirubin
• Viktkontroll
Sammanfattning
• Vad en dietist gör
• Hur en nutritionsbedömning
görs
• Vilka patienter som har större
risk att bli undernärda
• Åtgärder
Patientfall Agda
• Agda är 86 år, hon är inlagd på rehab-avd efter
att ha drabbats av en stroke. Hon har i dagsläget
kommit igång och tränar med sjukgymnast och
arbetsterapeut och är uppe varje dag. Hon
behöver dock fortfarande mycket hjälp av
personalen. Hon har inga problem att svälja men
svårt att greppa saker med sin högra hand.
• Agda har redan innan hon kom till sjukhuset haft
lite svårt att äta på grund av dålig aptit och har
gått ner ca 9 kg i vikt de senaste tre månaderna
men är nu viktstabil. Hon är 158 cm lång och
väger i dagsläget 68 kg. Hon har en tandprotes i
munnen som sitter dåligt eftersom hon har gått
ner i vikt och hon besväras även av en
svampinfektion i munnen.
Patientfall Rune
• Rune är 65 år och har kostbehandlad diabetes sedan sju
år. I samband med att han fick diabetes fick han rådet
att gå ner i vikt. Med stöd av sin fru har han lyckats gå
ner från 93 kg till 82 kg. Rune är 178 cm lång.
• För fyra månader sedan upptäcktes en blåscancer och
Rune har sedan dess behandlats med cytostatika. Han
har nu fått tre behandlingar. Ytterligare behandlingar
planeras. I samband med behandlingarna besväras
Rune av illamående och kräkningar. Illamåendet sitter i
ca fem dagar efter avslutad behandling. Han tycker att
han kan äta bra i två veckor innan det är dags för nästa
behandlingsomgång. Nu väger Rune 76 kg.
• Efter sista behandlingen har det dessutom blivit extra
jobbigt pga. diarré och att det svider i munnen när han
äter.