Transcript DA #6.13 - Dietistaktuellt

ORGAN för sveriges kliniska dietister
VOLYM XXII • NUMMER 6 • NOVEMBER • 2013
Livsmedel | Systematic Reviews
Organ för
Sveriges Kliniska Dietister
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
[email protected]
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
TEMA: Livsmedel | Systematic Reviews
Ledare: Dags att demontera dietdebatten6
NNR 2012 – fokus på helhet och kvalitet
10
NNR5 – det viktigaste dokumentet i arbetet för bra matvanor
12
Mat vid Fetma – ytterligare en rapport om evidensbaserad kost 14
Med maten som vapen mot livet
20
Högproteinkost och måltidsersättning kan minska viktrekyl
22
Avhandling: Vitamin D in women of reprductive age
24
Avhandling: Nutritional status among older people
26
Stipendierapport: International Sports Nutrition Conference
32
Dietisters levnadsvanor
34
Sök medel hos vetenskapsrådet för anställning som forskare 40
DRF informerar
42
Kommande nummer
Nr.
Manusstopp Utgivning
1/14
24 jan
14 feb
2/147 mars
28 mars
3/14
9 maj
30 maj
Prenumerationer
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
6
8
12
TS-kontrollerad upplaga 2012:
5.900
Medlem av:
16
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
32
40
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
3
ledare
Magnus Forslin
Redaktör Dietistaktuellt
[email protected]
Dags att demontera dietdebatten
T
vå hett åstundade rapporter har kunnat presenteras
i höst; båda minutiöst genomförda systematiska litteraturstudier över den samlade forskningen kring
mat, kosthållning och hälsa. Det är dels översynen och
uppdateringen av de Nordiska näringsrekommendationerna, dels SBU:s rapport Mat vid Fetma. Även om dessa
arbeten skiljer sig åt på flera punkter (som att där den
förra har hälsosamma matvanor för normalbefolkning i
blickfånget, har den senare obesitasbehandling i fokus), så
finns här ett par gemensamma tankefigurer som tycks ha
vuxit fram i respektive arbete oberoende av varandra, om
än något olika formulerade:
och sociala faktorer som möjliggör god efterlevnad av
genomförda livsstilsförändringar (vilka bl a omfattar kost
och motion). Inte fler dietstudier.
I SBU:s rapport talar forskarna om att de flesta kostsammansättningar kan vara verksamma vid fetma, men om och
endast om patient uppvisar god följsamhet. Motsvarande, i
NNR5, menar författarna att det är helheten i kosten som är
av intresse, dvs våra kostmönster. I resonemangets riktning
ser de gärna att fokus flyttas från hur mycket, till vilken typ
av fett och kolhydrater vi konsumerar.
Att byta fokus och dessutom vända denna atlantångare
till kostdebatt, kan naturligtvis inte göras enbart av Sveriges dietistkår, utan förutsätter engagemang från en rad
olika samhällsaktörer. Men dietisterna utgör den yrkeskår
som har bredast och djupast kunskap inom området, och
som är självskrivna att nu – med flera evidensbaserade
sammanställningar över kunskapsläget i ryggen – ta över
rodret i debatten. (Man ska i sammanhanget heller inte underskatta de starka kommersiella intressen som dyker upp
i kostdebattens kölvatten och som gärna ser att rådande
kurs ligger fast. Att tydliggöra dessa intressen och avsikter
kan vara ett sätt att ta udden av dem.)
I båda dessa slutsatser kan vi alltså se ett fjärmande från
vilka proportioner olika makronutrienter i vår kost bör ha,
till ett betydligt bredare perspektiv i vilket beteende och
kostmönster betonas. Kan det vara så att hälsodebatt och
media alltför länge och i för stor utsträckning har förlorat
sig i dieternas olika detaljer, att träden fått skymma skogen?
Frågan ställdes tidigare under hösten i en artikel med just
rubriken A Call for an End to the Diet Debates i tidskriften
the Journal of the American Medical Association, skriven av
dr Sherry L. Pagoto och dr Bradley M. Appelhans1. När
det gäller överviktsbehandling så menar författarna att ett
otal RCT:s har genomförts i avsikt att jämföra dieter med
olika sammansättning av makronutrienter för att kartlägga
respektive kosthållnings betydelse för viktnedgång och
metabola riskfaktorer. Skillnaderna har varit minimala: ”The
only consistent finding among the trials is that adherence –
the degree to which participants continued in the program
or met the program goals for diet and physical activity – was
most strongly associated with weight loss and improvement
in disease related outcome.” Pagotos och Appelhans slutsats
är att framgångsrik överviktsbehandling förutsätter goda
kunskaper kring de biologiska, beteendevetenskapliga
4
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Inte sällan tvingas dietisten idag att engagera sig i dränerande pseudostrider med nyfrälsta patienter, självutnämnda experter, nätaktivister och allmänna tyckare, om
olika dieters mirakulösa förträfflighet, alternativt fördärvliga
vådlighet. Diskussioner som kanske istället borde behandla
konstruktiv livsstilsintervention, utveckling av psykosociala
verktyg och förstärkning av de faktorer som ökar följsamheten till hållbar livsstilsförändring.
I en ledare i tidskriften New England Journal of Medicine
menar dr Martjin Katan, i samklang med Pagotos och
Appelhans, att vi inte behöver ytterligare koststudier, utan
ett nytt paradigm. ”Liksom kolera, är inte obesitas ett problem
som kan lösas av enskilda individer, utan det kräver att hela
samhället uppvisar handlingskraft.”2 Och i ett sådant skifte
har alltså dietisten med sin utbildning och vetenskapligt väl
förankrade kompetens kring kost och hälsa, ett ansvar att
vara en av de definierande och ledande parterna – annars
är risken för skogsvilla återigen överhängande.
Referenser
1. Sherry L. Pagoto; Bradley M. Appelhans. A Call for an
End to the Diet Debates JAMA. 2013;310(7):687-688.
DOI:10.1001/jama.2013.8601.
2. Martijn B. Katan. Weight-Loss Diets for the Prevention
and Treatment of Obesity. N Engl J Med. 2009; 360:923-925
February 26, 2009. DOI: 10.1056/NEJMe0810291
Tema: Livsmedel
Noterat
Hormoner i immunsystemet styr även läkemedels effekter på aptit
H
ormonerna interleukin 1 och interleukin 6 är viktiga för vårt immunsystem – men de hjälper också läkemedel att minska vår aptit och vikt. Det visar
en internationell forskargrupp under ledning
av forskare vid Sahlgrenska akademin i en ny
studie. Upptäckten kan i förlängningen leda
till nya sätt att behandla fetma.
Göteborgsstudien ger en djupare förståelse för hur en ny typ av läkemedel mot typ 2
diabetes fungerar i hjärnan. Dessa läkemedel, härmar ett hormon, kallat GLP-1, som
stimulerar insulinproduktionen.
– Det har varit känt i många år att substanser som liknar GLP-1 kan minska vår aptit
och att patienter som tar dessa läkemedel i
genomsnitt går ner tre kilo i kroppsvikt. Just
nu görs faktiskt kliniska försök som undersöker om läkemedlen också kan användas mot
fetma för personer som inte har diabetes,
säger Karolina Skibicka, docent vid Sahlgrenska akademin och huvudförfattare till den
nya studien.
Studien visar att de läkemedel som härmar
GLP-1 stimulerar produktionen av de två
hormonerna interleukin 1 och interleukin 6,
som båda har viktiga uppgifter inom immunsystemet. Produktionen av interleukin 1 och
interleukin 6 ökar i områden i hjärnan som är
viktiga för aptiten och kroppsvikten.
– Dessa två ämnen är nyckeln till de positiva effekterna av GLP - 1, eftersom GLP-1 inte
längre kan undertrycka aptit eller kroppsvikt
om interleukin 1 och interleukin 6 blockeras,
säger professor John-Olov Jansson, som också
är en av forskningsledarna bakom studien.
– Substanser som härmar GLP-1 finns i
vanliga diabetesläkemedel som Byetta och
Victoza, och det är glädjande att detta kan
öka förståelsen för hur dessa läkemedel kan
påverka hjärnan. Även om dessa läkemedel
har funnits på marknaden i snart tio år har
mekanismerna i hjärnan till stora delar varit
okända, säger Karolina Skibicka.
Forskningen är grundläggande, och studierna har gjorts på råttor och möss. Upptäckten att hormonerna interleukin 1 och 6 även
hjälper läkemedel att styra aptit och kroppsvikt kan i förlängningen leda till nya strategier
och läkemedel för behandling av fetma.
Artikeln Glucagon-like peptide 1 receptor
induced suppression of food intake, and body
weight is mediated by central IL-1 and IL-6
publicerades i tidskriften Proceedings of the
National Academy of Sciences (PNAS) den 18
september.
Länk till artikel: http://www.pnas.org/content/110/40/16199.full.pdf+html
Källa: Sahlgrenska Akademin
Konsumenter i EU mindre negativa till GMO än man trott
K
onsumenter i EU tycks inte vara så
mycket mer skeptiska till GMO i
livsmedel än konsumenter är i andra
delar av världen. Att detta ofta har hävdats
beror till stor del på hur frågorna har formulerats i undersökningar inom EU – som man
frågar får man svar. Det visar en SLU-studie
av attitydundersökningar från 58 regioner
jorden runt.
I en så kallad meta-studie, där resultaten
från över 1 600 frågor i 241 olika studier i 58
regioner vägts samman, visar Sebastian Hess
och hans kollegor vid SLU att tidigare slutsatser om EU-medborgares negativa attityder
till genmodifierade livsmedel inte stämmer.
Tidigare enkätstudier har visat att konsumenterna i EU är mer negativa än i andra
regioner när det kommer till användingen
av bioteknik, såsom genetisk modifiering, i
livsmedelsproduktionen. Det finns visserligen
länder inom EU där man är mycket negativ,
som Danmark och Rumänien, men detta
vägs upp av länder som Spanien och Holland
6
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
där man har en mer positiv attityd. Exempel
på länder utanför EU med signifikant mer positiv syn på GMO i livsmedel, än genomsnittet, är USA, Indien, Kina och Uganda, medan
konsumenter i Norge, Schweiz och Japan är
de mest negativa.
Studien bekräftar tidigare slutsatser om
hur frågornas formulering och kontext kan
påverka svaren. De frågor som ställts om
bioteknik och genteknik i enkäter inom EU har
haft en negativ klang och oftare frågat om
risker eller moraliska och etiska aspekter, vilket med stor sannolikhet har påverkat svaren
i negativ riktning.
Resultaten visar också att människor tenderar att vara mer rädda för osäkra riskfaktorer
än vad de är optimistiska till möjliga fördelar.
Lägre pris och godare smak var inte något
som påverkade attityden nämnvärt, däremot
verkade produkter med medicinska egenskaper ses som lovande.
Studien presenterades på Agricultural &
Applied Economics Association’s 2013 AAEA
& CAES Joint Annual Meeting i Washington
nyligen. Studien är gjord vid SLU (Sveriges
lantbruksuniversitet) inom Mistra Biotech, ett
forskningsprogram med fokus på bioteknik
och lantbruk.
Artikeln i sin helhet: www.slu.se/mistrabiotech/konsument
Källa: Sveriges lantbruksuniversitet
Tema: Livsmedel | NNR5
Nya Nordiska näringsrekommendationer 2012
– fokus på helhet och kvalitet
Den femte upplagan av de nordiska näringsrekommendationerna, NNR 2012, lanserades i början av
oktober på ett seminarium i Köpenhamn. Där gavs en översikt av arbetsprocess, huvudbudskap och
nyheter i rekommendationerna jämfört med den tidigare upplagan från 2004. Arbetet startade 2009
och har letts av en nordisk arbetsgrupp med finansiering från Nordiska Ministerrådet. Information om
projektet finns på projektets webbplats (www.nnr5.org och www.norden.org/nnr).
B
Wul f B ec k er
Professor
Livsmedelsverket
Nordiska arbetsgruppen
för NNR 2012
[email protected]
8
vol. XXII
No 6
nov 2013
akgrund: Syftet med revideringen
har varit att gå igenom och värdera ny
forskning som tillkommit sedan den
tidigare upplagan av NNR från 2004 och att
göra en samlad bedömning av behovet av förändringar. Huvudfokus har varit på områden
där ny forskning tillkommit och som är av
särskild betydelse för de nordiska länderna.
Det gäller t.ex. fett- och kolhydratkvalitet,
protein, alkohol, vitamin D, kalcium, folat
(folsyra), jod och järn. I NNR 2012 läggs
också mer fokus på vilken betydelse kostens
sammansättning som helhet och vissa specifika livsmedel har för hälsan.
NNR 2012 ger rekommendationer om intag av olika näringsämnen, matvanor och fysisk aktivitet som tillgodoser näringsbehovet
och kan bidra till att minska risken för hjärtoch kärlsjukdom, övervikt, typ 2-diabetes och
cancer.
DietistAktuellt
Arbetsprocess
Mer än 100 nordiska experter har varit engagerade i arbetet med att ta fram NNR 2012.
Revideringen av NNR baseras på en genomgång och värdering av den vetenskapliga litteraturen vad gäller samband mellan vad vi
äter och påverkan på vår hälsa. Det gäller
såväl näringsintag och hur mycket vi äter av
olika livsmedel, som matvanor och ätmönster.
För vissa näringsämnen och områden av
särskilt nordiskt intresse och där mycket ny
forskning kommit, har man gjort systematiska litteraturöversikter (systematic review,
SR), medan man gjort en ”lättare” revidering
av andra kapitel. De systematiska litteraturöversikterna har värderats av externa granskare, och i vissa specifika frågor har en vetenskaplig referensgrupp konsulterats för att ge
bättre överblick.
Tema: Livsmedel | NNR5
Systematic reviews
Granskningsprocess
En systematisk litteraturöversikt syftar till
att identifiera, kvalitetsgradera och göra en
samlad värdering av resultat från studier utifrån en definierad frågeställning, t.ex. sambandet mellan en kostfaktor och risken för
en sjukdom. NNR 2012 baseras på flera SR
som gjorts av nordiska experter (se förteckning på www.foodandnutritionresearch.net/
index.php/fnr/issue/view/1476). Översikterna baseras på litteratursökningar som täcker
perioden 2000-2012. Litteraturöversikterna
gjordes enligt den SR-guide som NNR5arbetsgruppen tog fram (se www.nnr5.org).
En SR består av ett antal steg som baseras
på olika moment och kriterier:
Alla SR och reviderade kapitel har granskats
av externa referenter. Efter att kommentarer beaktats har kapitlen lagts ut för så kal�lad öppen konsultation i olika omgångar
där vem som helst har kunnat lämna sina
synpunkter via ett webb-baserat formulär.
Arbetsgruppen har därefter värderat de inkomna synpunkterna och vägt in dessa i de
slutgiltiga versionerna av kapitlen, i vad mån
de bedömts vara vetenskapligt motiverade.
Arbetsgruppens ställningstagande och eventuella ändringar kommer också att publiceras, vilket är en del i den transparenta processen. Detta förfarande har bidragit till en
rad förbättringar och förtydliganden i slutversionen.
•Definierad frågeställning och detaljfrågor om samband mellan intag av (eller
biomarkör för intag), t.ex. ett näringsämne och olika hälsoeffekter
•Fördefinierade urvalskriterier, t.ex. studietyp, population, studielängd, antal
deltagare, bortfall, kostdata
•Tydligt beskriven, reproducerbar metod
för litteratursökning, använda söktermer, vilka databaser som ingått, tidsperiod, eventuella begränsningar (språk)
•Systematisk litteratursökning som syftar till att identifiera alla studier som kan
uppfylla urvalskriterierna
•Granskning av abstract
•Värdering av studiekvalité (A, B, C, enligt checklista) för artiklar som uppfyller
urvalskriterierna
•Systematisk presentation av de ingående studiernas design och resultat
•Samlad värdering och gradering av bevisvärdet
Nyheter i NNR 2012
NNR 2012 fokuserar på helheten i kosten
och ger rekommendationer om näringsämnen och fysisk aktivitet som främjar en god
hälsa på både kort och lång sikt. Nutritionsforskning har traditionellt strävat efter att
identifiera specifika mekanismer och hälsoeffekter av enskilda näringsämnen. Men de
flesta livsmedel innehåller många näringsämnen och bioaktiva ämnen som samspelar
med varandra. I NNR 2012 har därför mer
tonvikt lagts vid att utvärdera olika livsmedelsgrupper och kostmönster och vilken roll
de har i att förebygga de stora kostrelaterade
folksjukdomarna.
I NNR 2012 ingår sammanlagt 14 SR. Antalet abstract som identifierades i databassökningarna varierade mellan drygt 300 till
14 000, medan antalet artiklar som kvalitetsgraderats och ingick i SR var mellan 17
och drygt 620. Vidare ingår flera översikter,
bland annat om samband mellan kostmönster och olika hälsoutfall. De systematiska litteraturöversikterna och översikterna publiceras i den vetenskapliga tidskriften ”Food
& Nutrition Research”, och artiklarna är tillgängliga gratis via nätet.
Från SR till rekommendationer
De olika SR och översikterna har använts av
arbetsgruppen som huvudsakliga underlag
för att ta fram NNR 2012. Även resultaten i
den tidigare upplagan från 2004 har vägts in.
Nya NNR har ett större fokus på vilken typ av kolhydrater
man bör äta än hur mycket, och vilka livsmedel som bidrar
med kolhydrater.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
9
Tema: Livsmedel | NNR5
Näringsämnen
Fett
Ett stort antal vetenskapliga studier har publicerats sedan förra
utgåvan av NNR (2004). Experterna har gått igenom den nya
forskningen och gjort en samlad bedömning av bevisläget. Resultatet visar att grunden för de gamla rekommendationerna i
de flesta fall har stärkts. I vissa fall har det funnits anledning att
ändra rekommendationerna. De viktigaste förändringarna är:
Utrymmet för enkelomättat fett har utökats något. Det vetenskapliga underlaget visar att byte av en del av det mättade fettet mot enkelomättat fett från vegetabila livsmedel bidrar till att
minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Detsamma gäller
för fleromättat fett, men rekommendationerna är oförändrade,
dvs. 5-10 E%, varav minst 1 E% som n-3-fettsyror. Intaget av
mättat fett bör begränsas till högst 10 E%, medan intaget av
transfettsyror bör vara så lågt som möjligt. Rekommendationen
för det totala fettintaget har därför justerats till 25–40 E%, baserat på de rekommenderade intervallerna för de olika kategorierna av fettsyror.
•Mer fokus på vilken typ av fett och kolhydrater man bör äta
än hur mycket, och vilka livsmedel som bidrar med fett och
kolhydrater.
•Utrymmet för enkelomättat fett, som finns i till exempel
olivolja, rapsolja och nötter, har ökats från 10-15 E% till
10-20 E%. På grund av detta justeras rekommendationen
för det totala fettintaget till 25-40 E% (tidigare 25-35 E%).
•Rekommendationen för kolhydratintaget ändras till 45-60
E% (tidigare 50-60 E%).
•Rekommendationerna för protein anges både som E% och
gram per kg kroppsvikt. Rekommendationen för äldre har
höjts från 10-20 E% till 15-20 E%.
•Rekommenderat intag av vitamin D har höjts från 7,5 µg/d
till 10 µg/d för barn över två år och vuxna, och till 20 µg/d
för personer över 75 år.
•Rekommenderat intag av selen har höjts från 40 till 50 µg/d
för kvinnor och från 50 till 60 µg/d för män, samt från 55
till 60 µg/d för gravida och ammande.
Daglig fysisk aktivitet rekommenderas som del av
en hälsosam livsstil i kombination med en balanserad kost.
10
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Kolhydrater
Hälsoeffekterna av kolhydrater i kosten är relaterade till typen
av kolhydrater och livsmedel. Kolhydrater från fullkorn, hela
frukter, grönsaker, baljväxter, nötter och frön bör bidra med huvuddelen av kolhydraterna.
Rekommendationerna för kostfiber är i stort sett oförändrade (>3 g/MJ) och betonar att de bör tillgodoses med naturligt
fiberrik kost som grönsaker, fullkorn, frukt och bär, baljväxter,
nötter och frön.
Begränsningen av intaget av tillsatt socker till högst 10 E%
kvarstår. Detta är viktigt för att säkerställa ett tillräckligt intag
vitaminer, mineralämnen och kostfibrer (näringstäthet), samt
för att bidra till ett hälsosamt kostmönster. Det gäller speci-
ellt för barn och personer med lågt energiintag. Konsumtion
av sockersötade drycker har satts i samband med ökad risk för
typ 2-diabetes och viktökning. Frekvent konsumtion av sockerhaltiga livsmedel bidrar vidare till att minska risken för karies. Begränsningen av tillsatt socker ligger även i linje med
livsmedelsbaserade rekommendationen att begränsa intaget av
sockerrika drycker och livsmedel.
Några rekommendationer för glykemiskt index (GI) ges
inte då det vetenskapliga underlaget bedömts som otillräckligt.
Intervallet för den totala mängden kolhydrater har utökats något, från 50-60 E% till 45–60 E%. Detta är en delvis
en följd av förändringarna i intervallet för fett. Men det ligger även i linje med kostmönster som associerats med minskad
risk för kroniska sjukdomar. Ett rimligt intervall för totalt kolhydratintag är emellertid beroende av flera faktorer, t.ex. livsmedelskällor och mängden och typen av fettsyror i kosten.
Fysisk aktivitet
Daglig fysisk aktivitet rekommenderas som del av en hälsosam
livsstil i kombination med en balanserad kost. Det finns också
rön som pekar på att långvariga perioder av stillasittande varje
dag ökar risken för kroniska sjukdomar. Därför bör stillasittande begränsas. Vuxna rekommenderas minst 150 minuter
per vecka med måttlig-hög intensitet eller minst 75 minuter
per vecka med hög intensitet. Ytterligare fysisk aktivitet kan
bidra till att minska risken för viktuppgång. För barn rekommenderas minst 60 minuter medel-till högintensiv fysisk aktivitet varje dag. Mer än 60 minuters daglig aktivitet ger ytterligare positiva hälsoeffekter.
En skräddarsydd lösning
för njurpatienter som inte
genomgår dialys
Lågt protein- och
elektrolytinnehåll
Energität
Innehåller fiskolja
Anpassad vitaminprofil
Modifierad kolhydratskomposition
Användning
NNR utgår ifrån matvanor och livsmedelsutbud i de nordiska
länderna, och tar hänsyn till de viktigaste hälsoproblemen.
NNR har ett brett användningsområde. De är primärt avsedda
för planering och värdering av koster för olika grupper. Ett kapitel handlar om hur man kan använda NNR som ger en översikt av och exempel på olika användningsområden – planering
och värdering av koster, utarbetande av kostråd, berikning,
produktutveckling, undervisning och information.
Publicering
I samband med lanseringen i Köpenhamn publicerades en
sammanfattning av rekommendationerna – NNR 2012. Part
1: Summary, principles and use. Den fullständiga publikationen
summerar det vetenskapliga underlaget till de enskilda rekommendationerna. Boken kommer att publiceras av Nordiska
Ministerrådet, både i bokform och som elektronisk utgåva.
Referens
Nordic Nutrition Recommendations 2012. Part 1: Summary,
principles and use. http://www.norden.org/en/publications/
publikationer/nord-2013-009
www.fresenius-kabi.se
Tema: Livsmedel | NNR5
NNR5 –
det viktigaste
dokumentet i
arbetet för bra
matvanor
I
början av oktober lanserades de Nordiska Näringsrekommendationerna i Köpenhamn (NNR 2012)
och de har nu även antagits
som de officiella svenska näringsrekommendationerna.
Det är ingen nyhet att vi
uppmuntrar till ökad konsumtion av grönsaker, frukt,
bär och fisk; att byta till fullL e n a B jör c k
kornsprodukter, olja/oljebaserade matfetter och magra meleg dietist
jeriprodukter samt att hålla
Livsmedelverket
igen på söta drycker, sötsaker,
[email protected]
salt och alkohol. Men med
NNR2012 har vi fått en mer
stabil grund att stå på! Vi har nu ett aktuellt dokument med
slutsatserna från en genomgång där man på bästa möjliga sätt
har identifierat och sammanställt vetenskapliga resultat på vårt
område.
Liksom tidigare är NNR 2012 avsedda för den friska, allmänna befolkningen och kan behöva justeras när de används
för personer med olika behov eller sjukdomstillstånd som påverkar näringsbehovet eller kräver kostbehandling.
12
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
För att underlätta läsningen kommer de första tre kapitlen
att översättas till svenska. Kapitel ett innehåller dels tabeller
med näringsrekommendationer, dels slutsatser från sammanställningar av studier av hela kostmönster i relation till hälsoutfall. Kostmönster och helhetssyn har fått större utrymme
i NNR 2012 än i tidigare versioner och slutsatserna har fått
mycket uppmärksamhet. Sedan den Nordiska nutritionskonferensen på Island förra året har det cirkulerat en tabell som
visar vilka livsmedelsgrupper som bör Öka /Bytas /Minska för
att förbättra matvanorna i den nordiska befolkningen. Så här
blev den slutliga tabellen:
Tema: Livsmedel | NNR5
I kapitel 2 beskrivs principerna för hur näringsrekommendationerna har tagits fram samt viktiga definitioner som till exempel
AR, UL och LI. Kapitel 3 förklarar varför näringsrekommendationerna bör användas på olika sätt vid värdering av näringsintaget i en grupp respektive individers näringsintag; menyplanering för blandade åldersgrupper respektive homogena grupper
samt vid individuell kostrådgivning.
Vidare kommer NNR 2012 bland annat att användas som
grund för revidering av kriterierna i nyckelhålsmärkningen, för
ställningstaganden angående berikningsnivåer och som grund
för nya kostråd.
ge. Själv har jag nyligen utsetts till samordnare för arbetet med
bra matvanor, vilket känns som en stor och spännande utmaning. Jag hoppas att jag får tillfälle att återkomma och berätta
mer om samordningen.
Guide för bra livsmedel
På Livsmedelsverket har vi påbörjat arbetet med nya kostråd
genom att arbeta med en guide för bra livsmedelsval som ska
innehålla mängd-intervall för många olika livsmedelsgrupper.
Dessa kommer i sin tur att användas som en grund för att uppdatera kostråden till den allmänna befolkningen.
Guiden för bra livsmedelsval bygger på vad som står i NNR
både i avsnitten om kostmönster och i kapitlen om enskilda näringsämnen. Resultaten från Riksmaten 2010-11 beaktas bland
annat genom att vi gör beräkningar på hur olika grupper kan
uppnå näringsrekommendationerna med de matvanor vi har i
Sverige idag. Det blir också aktuellt att gå igenom andra aspekter på livsmedelsval som möjliga mikrobiella och toxikologiska risker med vissa livsmedel samt miljöaspekter. Förutom att
guiden för bra livsmedelsval kommer att användas som grund
för att utarbeta kostråd, hoppas vi att den kan bli användbar vid
individuell kostrådgivning.
Även om guiden kan bli intressant för särskilt kunniga konsumenter är den i första hand avsedd för de yrkesgrupper som
har nutritionsutbildning. För att samla synpunkter och kvalitetssäkra slutsatserna kommer vi att anordna dialogtillfällen
med lärare, forskare och deras nätverk av dietister på studierorterna - Göteborg, Umeå och Uppsala - i början av nästa år. Det
kommer senare under året att bli fler tillfällen att ta del av arbetet.
På Livsmedelsverket ser vi NNR 2012 som det viktigaste dokumentet på nutritionsområdet. Att goda matvanor kan förbättra folkhälsan har aldrig haft så starkt vetenskapligt stöd som det
har i NNR 2012 och det är en trygghet att vi ser att de ändringar i kosten som föreslås i NNR är de som vi länge känt till. Slutsatserna visar på en tydlig riktning för nutritionsarbetet framöver men de visar också på komplexiteten i sambanden mellan
matvanor och hälsa. Dessutom finns det ju så mycket mer än
hälsoaspekter som påverkar livsmedelsvalet. Riksmaten 2010-11
visade bland annat att inte ens hälften av männen åt grönsaker
varje dag så det finns stora utmaningar i arbetet för bra matvanor.
Vi som arbetar med mat och hälsa behöver samverka för att
nå ut med vad bra matvanor är. Livsmedelsverket har ett nationellt samordningsansvar när det gäller nutritionsarbetet i Sveri-
”Riksmaten visade bland annat att inte ens hälften av männen åt grönsaker
varje dag så det finns stora utmaningar i arbetet för bra matvanor.”
Läs mer:
• Nordic Nutrition Recommendations 2012 part 1:
http://www.norden.org/en/publications/publikationer/
nord-2013-009
• Riksmaten 2010-11: http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-ochnaring/Matvanor---undersokningar/
• Vetenskapligt underlag för de norska kostråden: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/kostrad-for-a-fremme-folkehelsen-og-forebygge-kroniske-sykdommer/Sider/default.aspx
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
13
Tema: Livsmedel | SBU
Från Statens beredning för medicinsk Utvärdering
”Mat
vid
fetma”
- ytterligare en rapport om evidensbaserad kost
I september 2013 publicerade SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) rapporten ”Mat vid fetma.
En systematisk litteraturöversikt” (MVF-rapporten). Rapporten fick stor uppmärksamhet i radio, TV, dagstidningar
samt i sociala medier. När vi lagt största delen av den uppmärksamheten bakom oss har frågorna inom dietistkåren tydliggjorts. Hur ska vi tolka slutsatserna? Hur ska vi arbeta utifrån dem? Och inte minst – hur tydligt har
önskemålet varit om riktlinjer för kostbehandling vid fetma? Syftet med denna artikel är att diskutera resultaten
utifrån det vetenskapliga underlaget och de slutsatser som formulerats för att visa vilka koster, livsmedel och terapier som det finns en vetenskaplig evidens för att använda i behandlingen av fetma. Det är på intet sätt en vägledning om hur man bör arbeta utifrån MVF-rapporten.
Foto: Kajsa Asp
V
I ng r i d Larsson
klin näringsfysiolog
leg dietist, med dr, Sektionen för
endokrinologi, diabetologi och
metabolism, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg.
[email protected]
14
vol. XXII
No 6
nov 2013
i kan först som sist konstatera att
dietister i Sverige aldrig tidigare
haft så mycket systematiskt sammanställd aktuell evidensbaserad kunskap
om kost att arbeta utifrån som det finns nu.
År 2010 kom SBU-rapporten ”Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt.”,
Socialstyrelsen arbetade fram en vägledning
baserad på SBU-rapporten: ”Kost vid diabetes. En vägledning för hälso- och sjukvården”
som kom 2011. I september 2013 publicerades MVF-rapporten och i oktober 2013
publicerades den femte utgåvan av Nordiska
näringsrekommendationer (Nordic Nutrition Recommendations Part 1 2012, Summary,
principles and use). Dessa tre systematiska
litteraturgenomgångar samt vägledningen
om kost vid diabetes täcker in hälsosamma
matvanor för den generella befolkningen,
kost vid diabetes respektive fetma. Publikationerna visar att nutritionsforskningen
DietistAktuellt
inom respektive område är så omfattande att
man kan göra systematiska analyser och dra
slutsatser från dessa. I diskussioner där det
hävdas att det saknas underlag för de kostråd
som ges för hälsosamma matvanor, diabetes
och fetma kan man hänvisa till de tre systematiska översikterna. För att komma längre
i diskussionerna och förståelsen för vad slutsatserna betyder behöver man läsa och diskutera respektive rapport. Om man kollegor
emellan diskuterar rapporternas slutsatser, så
vet man hur man kan diskutera kring dessa
med personer utanför kollegiet
Styrkan i en SBU-rapport ligger i den
systematiska processen. Detta innebär, utöver
den metodiska genomgången av litteraturen
inom ett område, att det finns en systematik i varje del av arbetet fram till den färdiga
rapporten. Man läser artiklar på ett systematiskt sätt enligt PICO-modellen (Population,
Intervention, Control, Outcome), granskar ar-
Tema: Livsmedel | SBU
tiklar, evidensgraderingen enligt GRADE
(Grading of Recommendations Assessment,
Develop- ment and Evaluation) och tabelleringen av de enskilda studierna sker också
med systematik. En av de viktigaste konsekvenserna med detta tillvägagångssätt är att
även om man skulle finna ytterligare ett antal studier inom ramen för en frågeställning
finns det en begränsad sannolikhet att slutsatserna ändras. Man kan i MVF-rapporten
därför se att vissa slutsatser stöds endast av
en eller några få studier.
De områden som MVF-rapporten behandlar är kostsammansättning, livsmedel,
drycker, fysisk aktivitet som tilläggsbehandling till energirestriktiv kost samt lågenergipulverpreparat. Underlaget för de två sistnämnda bestod av systematiska översiktsartiklar medan övriga områden inkluderade
enskilda studier i underlaget.
I texten som följer tas ett urval av slutsatserna upp med
en diskussion om
möjliga tolkningar av dessa.
som är gynnsamma vid diabetes också är det
vid fetma.
Livsmedel
MVF-rapportens genomgång av litteraturen
med avseende på livsmedel fann ett begränsat eller otillräckligt underlag för att kunna
bedöma effekten av frukt, grönsaker, fullkornsprodukter, baljväxter, potatis, sojaprodukter, kött och charkuteriprodukter på dödlighet, sjuklighet och vikt.
Tolkning av slutsatser
Även om MVF-rapporten inte funnit tillräckligt med evidens för enskilda livsmedels
effekt på dödlighet, sjuklighet eller vikt, så
ingår de flesta av dessa livsmedel som delar i
olika kostsammansättningar och kostmönster, exempelvis i medelhavskosten som visats
sig ha effekt på vikt vid fetma. Den främsta
anledningen till avsaknad av evidens mellan
intag av enskilda
livsmedel och effektmått såsom
vikt och riskfaktorer är att dessa
studier baseras
Kostsammansätt”Med ett starkt vetenskapligt stöd
framför allt på
ning
har
en
ökande
konsumtion
av
kaffe
observationsstuMVF-rapporten
visat sig sänka risken för diabetes. ”
dier, från vilka
visar att det finns
man endast kan
evidens för att två
etablera assokostsammansättciationer och inte
ningar ger större
kausala samband
viktminskning än
som man kan
kontrollkost (ofta
göra från kontrollågfettkost) på sex
lerade studier. Detta innebär att evidensgramånaders sikt. Dessa är måttlig lågkolhyderingen vid observationsstudier utgår från
dratkost och strikt lågkolhydratkost. På 12
en lägre nivå jämfört med vid randomiserade
till 24 månaders sikt ger dessa två kostsamkontrollerade studier (RCT).
mansättningar samt kost med lågt glykemiskt index, lågfettkost, högproteinkost och
medelhavskost lägre vikt utan statistiskt säDrycker
kerställda skillnader jämfört med kontrollMVF-rapporten visar att det finns ökad risk
kost. Midjeomfång, kroppsfett, blodfetter,
att få diabetes om man samtidigt har fetma
blodsocker oh insulinnivåer följer i stort sätt
och regelbundet dricker sötade fruktdryckviktändringen.
er. Aspartamsötade drycker leder till viktminskning jämfört med icke-aspartamsötade
drycker. Om man reducerar intaget av söTolkning av slutsatser
tade drycker leder detta till sänkt blodtryck.
Som dietist har vi sex inte helt skilda kostMed ett starkt vetenskapligt stöd har en
sammansättningar som vi kan ”erbjuda” paökande konsumtion av kaffe visat sig sänka
tienten med fetma. Kanske kan två av kosrisken för diabetes. Med ett begränsat veterna, måttlig respektive strikt lågkolhydrattenskapligt stöd reduceras risken att dö om
kost vara ”komma-igång-koster” medan de
man dricker kaffe jämfört med om man inte
andra fyra kan användas på längre sikt. Man
dricker kaffe. Tillägg av mejeriprodukter till
kan konstatera att MVF-rapporten går i
kosten ger lägre vikt bland både barn och
linje med ”Mat vid diabetes-rapporten” som
vuxna. Det finns ett begränsat vetenskapligt
visar att flera av de kostsammansättningar
De båda kolhydratrestriktiva kosterna
som studerats i MVF har inte varit någon
bacon-smör-grädde-ost-variant av LCHF.
Det finns ökad risk att få diabetes om
man samtidigt har fetma och regelbundet dricker sötade fruktdrycker.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
15
Tema: Livsmedel | SBU
stöd för att mer än en liter vatten per dag
ger viktminskning jämfört med mindre
mängd. Alkohol sänker också risken för
diabetes.
Tolkning av slutsatser
Det finns evidens för att kunna påverka
vikt och sjukdomsrisk om man i rådgivningen har fokus på intag av olika
drycker. Att energifria drycker leder till
viktminskning kan forma ett tydligt råd i
fetmabehandlingen. I de studier som analyserat effekt av mejeriprodukter på vikt
har fokus varit på intaget av kalcium, då
man generellt sett inte specificerat vilka
mejeriprodukter man gett råd om att äta.
Man kan inte från studierna avgöra om
det är kalcium, fett eller protein som haft
de viktreducerande effekterna eller hur
stora de enskilda eller kombinationen av
näringsämnena varit. Risken att insjukna
i diabetes när man har fetma är välkänd
och kan man påverka den genom förändrat konsumtionsmönster av drycker
är mycket vunnet. MVF-rapporten går
också här i linje med ”Mat vid diabetesrapporten” som visar gynnsamma konsekvenser av kaffe och alkohol (lägre risk
att insjukna i hjärtkärlsjukdom) och lägre
risk att dö (alkohol). Alkoholens gynnsamma effekter måste alltid vägas mot de
välkända negativa effekterna exempelvis
att utveckla beroende, missbruk eller andra sjukdomar. Dessutom måste alkoholens högra energiinnehåll tas i beaktande.
Lågenergipulver som tilläggsbehandling till
energirestriktion
Slutsatser baserade på systematiska översiktsartiklar visar att det finns ett måttligt
vetenskapligt stöd för att tillägg av pulverbaserade VLED-produkter (Very Low
Energy Diet) till en lågfettkost leder till
viktminskning på 12 månaders sikt. Det
finns ett starkt vetenskapligt stöd för att
en kostintervention med en inledande
VLED-period om 8 till 12 veckor, leder
till kraftig viktminskning på 12 månader
sikt. Efter två år är effekten av VLED
marginell.
Tolkning av slutsatser
MVF-rapporten visar
att man kan få till
stånd en kraftig
viktminskning un-
16
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
”De hälsomässiga konsekvenserna
med hänsyn till minskad sjuklighet av
regelbunden fysisk aktivitet vid fetma,
der upp till ett år med en strukturerad
VLED-intervention. En sannolik mekanism bakom denna effekt är att vid en
kraftig viktreduktion i början av behandlingen stärks motivationen till att göra
mer omfattande livsstils- föränd- ringar,
än vid en mer modest inledande viktreduktion. I underlaget för slutsat- serna
kring VLED-behandling finns flera
svenska studier om VLED-behandling
vid fetma, vilket ökar generaliserbarheten av slutsatserna till svensk hälso- och
sjukvård. Lågenergipulver kan vara en
underut- nyttjad behandling i rutinmässig fetma- vård.
Fysisk aktivitet som tilläggsbehandling till
energirestriktion
Slutsatser baserade på systematiska översiktsartiklar visar att om man adderar fysisk aktivitet som tillägg till en ener- girestriktiv kost minskar inte vikten mer
jämfört med en energirestriktiv kost som
ensam vikminskningsbehandling. En energirestriktiv kostintervention ger större
viktminskning jämfört med om man ökar.
Tolkning av slutsatser
Vi ska fortsätta ge råd om ökad och regelbunden fysisk aktivitet vid behandling av feta patienter. De hälsomässiga
konsekvenserna med hänsyn till minskad
sjuklighet av regelbunden fysisk aktivitet
vid fetma, oberoende viktändring är odiskutabla. Stora långtidsuppföljningar har
även påvisat en reducerad dödlighet vid
regelbunden fysisk aktivitet. Dessutom är
daglig fysisk aktivitet helt avgörande för
att kunna behålla en lägre vikt över tid
när man väl minskat i vikt (eng. weight
maintenance). Orsaken till att vikten inte
kan påverkas av enbart ökad fysisk aktivitet vid fetma är att det blir nästan helt
omöjligt att komma upp i den nivå av energiförbrukning som krävs för att kunna
minska i vikt. Detta beror i sin tur på
att om man har fetma så finns det
i de allra flesta fall inte den
kondition som krävs för
att tillräckligt regelbundet hålla hög
intensitet
och du-
ration av fysisk aktivitet och träning över
tid. Återigen går MVF-rapporten helt i
linje med tidigare publicerad forskning
inom området.
Tolkning av MVF-rapporten i media
SBU har aldrig tidigare haft en sådan medial uppmärksamhet vid publicering av
en rapport som när MVF-rapporten publicerades i september. Detta visar på det
breda intresse som finns i samhället för
kost, vikt och hälsa. Det var framför allt
två huvudspår i media som kunde skönjas:
1) ”Nu är LCHF godkänt”, och 2) ”Fysisk
aktivitet hjälper inte”. Bakom den första
punkten diskuterades att lågkolhydratkost var överlägset den bästa kosten för
viktminskning samt att nu gick det bra att
äta bacon, ost och grädde för att minska
i vikt. Skillnaden i viktminskning mellan
måttlig lågkolhydratkost och lågfettkost
samt mellan strikt lågkolhydratkost och
lågfettkost rör sig om 1,5 till 3 kg vid sex
månader. Vilket innebär att även lågfettkost som kontrollkost också har effekt på
vikten. I jämförelserna för de andra kostsammansättningarna som gett statistiskt
säkerställd viktminskning på sex månaders sikt har också kontrollkosterna haft
effekt på vikten även om den var sämre än
interventionskosten. Sammantaget innehåller de sex kostsammansättningarna en
palett av hälsosamma livsmedel inklusive
grönsaker, baljväxter, frukt, fullkorn, fisk i
olika proportioner beroende av om kolhy-
18
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
drater, fett eller protein varit i fokus.
Vidare har råd om omättade fetter och
en begränsning av mättade fetter förekommit. Ibland har man gett kostråd baserade på Atkins-kostens principer. Med
en energireduktion blir intaget av fett (totalt och mättat) begränsat även om energiandelen kan verka stor. Således har de
båda kolhydratrestriktiva kosterna inte
varit någon bacon-smör-grädde-ost-variant av LCHF.
I samtliga studier, oavsett kostsammansättning, har man gett råd om att
minska intaget av sötsaker, bakverk, sockersötade drycker och glass. I hälften av
studierna relaterade till kostsammansättning har man gett råd om energirestriktion. Det blir en grannlaga uppgift för
dietistkåren att kanske framför allt informera om att de koster som ingått i studierna i det vetenskapliga underlaget för
MVF-rapporten inte alltid överensstämmer med de kostråd som ges på bloggar
och diverse hemsidor.
Den andra huvudlinjen i media – att
fysisk aktivitet inte hjälper vid viktminskning – är i och för sig sant, men MVFrapporten har studerat populationer med
feta personer och inga andra. Dessutom
som tidigare diskuterats reducerar regelbunden fysisk aktivitet både sjuklighet
och dödlighet.
Behov av vägledning
Sammanfattningsvis finns det tydliga
paralleller i slutsatserna från MVF-rapporten, Mat vid diabetes-rapporten och
de nordiska näringsrekommendationerna
2012 (både generellt och slutsatserna gällande övervikt och fetma). Detta är en
styrka vid rådgivning till olika grupper då
ohälsosamma matvanor ofta kombineras
med diabetes och fetma. Det är sannolikt viktigt att man gör en vägledning om
kost vid fetma till professionen. Denna
bör författas av en myndighet, yrkesförening eller annan institution som ger vägledningen legitimitet att användas inom
hälso- och sjukvården.
En vägledning kan dock inte ersätta de
kunskaper, insikter, förståelse och argument man får genom att läsa och diskutera evidensbaserade rapporter som ligger
till grund för rekommendationer och hur
vi kan omvandla vetenskapligt grundade
slutsatser till praktiska råd som blir mat
på en tallrik.
Referens
SBU. Mat vid fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);
2013. SBU-rapport nr 218. ISBN 97891-85413-59-1.
Tema: Livsmedel | Krönika
Lena Andersson serverar en betraktelse
över viktreduktionismens dikotoma
inre princip:
Med maten
som vapen
mot livet
De alltmer fasansfulla dieterna och späkningarna
avspeglar mänsklighetens mentala uppdelning i
omstörtare och realister.
H
Foto: Cato Lein
ar någon som köpt de storsäljande böckerna som uppmanar till svält två dagar av
sju varit hungrig i inköpsögonblicket?
Jag tror inte det. Bara när man är väldigt mätt överväger man fånglägerransoner. 500 kalorier är vad en kvinna
”får” äta under 5:2-dietens fastedygn.
Jag har prövat alla dieter utom den eftersom jag vet att jag inte klarar hungLe n a A n de r s s on
er. Inte för att jag klarar någon annan
diet heller mer än några dagar men det
Författare, skribent och
är ju inget skäl att låta bli. Att se vad
fristående kolumnist
de gör med tänkandet är inte ointresi bl a Dagens Nyheter
sant.
Matmanin synes ge visst stöd åt den
idealistiska uppfattningen att idéer existerar som självständiga
aktörer, har agens och styr människorna – inte tvärtom. Hur
kunde jag annars sitta på Narviks tågstation en gång och äta
medhavd vispad grädde och tänka att jag var duktig som inte
åt ett äpple? Det var definitivt inte jag som styrde eller formade den idén efter egen håg. Jag hade anslutit mig till den och
den styrde mig sedan som om den varit upphöjd till lag och
haft hela våldsmonopolet bakom sig.
I dietsammanhang finns tvenne euforiska moment. Det ena
är att gå in i dieten. Det andra är att gå ur. Dieter fungerar på
20
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
psyket som all ideologisk vitalism och som vilken totalitär lära
och revolutionär våldsbejakelse som helst. Man handlar! Man
krossar! Man gör något åt det oacceptabla och det sladdriga,
det som bara lunkar och lufsar på. Även social ingenjörskonst är
som en diet. Kanske liknar den mest isodieten: reglementerad,
krånglig, effektiv och hyfsat mättande.
Att banta är att omdana kroppen med våld. En magnetkamera kunde antagligen visa att samma områden i hjärnan lyser
vid ingången till en ny underbar diet som vid en ny revolutions
gryning när det mänskliga villkoret ska ändras för gott och allt
onödigt skäras bort.
Grovt betraktat kan två inställningar till kropp och samhälle
urskiljas och mellan dem en glidande skala. Det ena är den
revolutionära, utopistiska och strängt reformistiska. Med den
ses nuvarande situation som en ständig katastrof och tills rättfärdigheten inträtt råder undantagstillstånd. Detta kan eventuellt upphöra när situationen tillåter. Man får då möjligen unna
sig en halv deciliter bär och en deciliter råris (kokt), men inte
samtidigt och kan man fortsätta avstå är det bättre eftersom
reaktionens krafter ständigt hotar: 93 procent av alla bantare
återgår till ursprungsvikten.
Undantagstillståndet är det enda tillstånd i vilket revolutionären riktigt lever, när precis allt handlar om disciplin, fördrivning och utrensningar ur skafferiet. Därför bör revolutionen permanentas så att ångesten hålls i schack. Det sker genom
ökad kontroll och repression. Man börjar svälta sig två dagar i
Tema: Livsmedel | Krönika
veckan utöver de fem ortorektiska och kallar det 5:2. Ännu ett
födoämne tas bort för den händelse förbränningen gått ned av
det låga kaloriintaget. Man äter köttet rått efter att ha förstått
att det måste varit så mänsklig ursprunglighet såg ut.
I det andra förhållningssättet, det ickerevolutionära, är mål
och medel detsamma. Det är vad som främst skiljer utopisten
från ickeutopisten. Undantagstillstånd betraktas med skepsis och
därför hyllas inga excesser. Man går in för att göra så rätt man
kan från och med nu. Negativ särbehandling kompenseras inte
med positiv dito, och hetsätning inte med svält. Men man byter
ut formbrödet mot fullkorn och ljus choklad mot mörk; små justeringar i enlighet med vad man klarar av. Människan är här en
biologisk varelse och har en natur med vissa modesta behov som
inte går bort av att de tänks bort (vilket talar mot idealismen).
Denna dikotomi skär genom mänskligheten, dieterna, ideologierna och inte sällan genom en och samma person. Det
realistiska spåret med sin misstro mot omfattande planering,
undantagstillstånd och guruer leder lätt till någon variant av
Medelhavskost. Det man håller vikten och hälsan av är samma
som man magrar och blir frisk av. Maten delas inte in i listor av
”tillåtet” och ”otillåtet”, ”synd” och ”förbud”, och kokt broccoli
blir aldrig annat än ett tillbehör.
ärende för polisiär kontroll, dygd och reform. I den andan vill
hon skapa en ny människa som förstår att om man äter pasta
”fast man uppenbarligen mår dåligt av det” (det vill säga inte
blir smal) bör man gå till en terapeut för att reda ut sin osunda
relation till stärkelse.
Den revolutionära bantaren/ätaren fnyser åt att ”dra ned lite
på det onyttiga”. Hon vill veta vad hon aldrig mer ska äta och
hur hon ska lära sig att älska lyckan i det. Tills hon dör ska hon
förhandla med synden, evigt längtande till det paradis som flödar av glass, kakor, semlor och smågodis. Den dag då möjligheten att välja det dåliga inte finns är revolutionären fri.
* * *
Texten har tidigare publicerats i Dagens Nyheter 2013-10-06
Lena Andersson är aktuell med romanen Egenmäktigt förfarande : En roman, för vilken hon erhållit SvD:s litteraturpris 2013.
Boken är även Augustnominerad.
Därför är dieter som Medelhavskost absolut patetiska för den
revolutionära bantaren/ätaren. Hon vill enbart ha konstruerade
förbud och listor, men konstruera om dem så att de framstår
som det enda naturliga och självklara. Hon vill anträda en
väg smalare än en tråd och betrakta maten som ett pågående
Ekologiska glutenfria mixar
med lågt GI
Du kan lita på Ewalies produkter. Du ska inte
behöva granska innehållsförteckningen med lupp.
Här finns inga konstigheter, bara naturliga råvaror
utan tillsatser. Ewalies produkter är fria från gluten
utan att ge avkall på den goda smaken.
Sunt, naturligt och himmelskt gott helt enkelt.
Du hittar Ewalies produkter hos din ICA-handlare,
i utvalda Coop- och Hemköpbutiker och på recept
via apotek.
Alla har rätt till hälsosam mat
DietistAktuellt
Framtaget av
Ewa Skiöldebrand
www.ewalie.se · 08-500 02 895
nov 2013
No 6 vol.XXII
21
Tema: Livsmedel | Noterat
Högproteinkost och målstids­ersättning kan minska viktrekyl
Forskning visar att det finns flera fungerande
strategier för den som vill undvika att gå upp
i vikt igen efter en ordentlig viktminskning.
Läkemedel mot fetma, måltidsersättningar
och högproteinkost kan hjälpa till att behålla
den lägre vikten, enligt en så kallad metaanalys.
Studien är utförd av forskare vid Enheten för
klinisk epidemiologi, Karolinska Institutet,
och Överviktscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset. Den ger ökad kunskap om
något som tveklöst är den största utmaningen för den som vill gå ner i vikt, nämligen
hur man gör för att minska den så kallade
viktrekylen och istället stannar kvar på den
lägre viktnivån efter viktminskningsfasen.
– Kroppen har flera försvarsmekanismer
mot den lägre vikten, såsom ökad hunger,
snålare energiförbränning och återfall i
gamla vanor. Om vi inte hade problemet med
viktrekylen skulle fetma vara relativt lätt att
behandla. Under åren har det funnits flera
tänkbara hjälpmedel för att underlätta viktkontrollen på lång sikt, och nu var underlaget
tillräckligt stort för att göra en systematisk
utvärdering av befintliga studier, säger Erik
Hemmingsson, en av forskarna bakom den
aktuella studien.
I sin metaanalys kombinerade forskarna
resultaten från 20 redan publicerade vetenskapliga studier, som i sin tur inkluderade
totalt 3017 deltagare med fetma eller övervikt
vid viktnedgångens början. De olika studierna
undersökte effekten av läkemedel, måltidsersättningar, högproteinkost, kosttillskott samt
motion för att minska viktrekylen efter ett
intensivt viktminskningsprogram bestående
av lågkalorikost bestående av mindre än 1000
kalorier per dag.
Även om studien visar att viktrekyl är mer
norm än undantag var det enligt forskarna
tydligt att flera strategier kan bidra till att
minska rekylen: antifetmaläkemedel, måltidsersättningar i form av olika pulver som
blandas med vatten samt kost med högt
proteininnehåll. Även kost med lågt glykemiskt index (GI) tycks vara effektivt, även om
underlaget där kom från en enskild studie
vilket gör slutsatserna mer osäkra, konstaterar forskarna.
– Läkemedelsbehandling mot fetma har
dock visat sig vara förenat med risk för biverkningar, vilket gjort att de mest verkningsfulla
preparaten drogs in helt och hållet för några
år sedan. Måltidsersättningar och högproteinkost är däremot effektiva åtgärder som var
och en kan utföra, säger Erik Hemmingsson.
Ett intressant resultat var att motion inte
självklart visade sig vara effektivt för att
behålla en lägre vikt. Detta kan dock bero
på att en av studierna som ingick i analysen
inkluderade relativt sjuka patienter med grav
artros som ordinerats speciellt anpassad
sjukgymnastik. I en annan av studierna, där
deltagarna motionerade på ett mer normalt
sätt, var effekten positiv. Kosttillskott var
däremot inte förenat med minskad viktrekyl.
FAKTA
Forskningen har delvis finanserats med
bidrag från Cambridge Manufacturing
Company Limited, ett brittiskt företag som
arbetar med viktminskningsrådgivning och
viktminskningsprodukter. Metaanalysen publiceras nu i vetenskapstidskriften American
Journal of Clinical Nutrition.
Publikation: ”Effects of anti-obesity drugs,
diet and exercise on weight loss maintenance
after a very-low-calorie diet or low-calorie
diet: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials”, Kari Johansson,
Martin Neovius, Erik Hemmingsson, American
Journal of Clinical Nutrition, online first 30
October 2013, doi:10.3945/ajcn.113.070052.
Källa: Karolinska Institutet
Vitlök och russin minskar risken att föda för tidigt
G
ravida kvinnor som äter mat med
vitlök och torkad frukt löper mindre
risk att föda för tidigt. Det visar en
studie vid Sahlgrenska akademin. Sambandet är tydligt, men forskarna menar att mer
studier krävs innan kostråden till gravida kan
ändras.
Nästan 20 000 gravida kvinnor ingår i
studien, av vilka fem procent födde för tidigt.
De kvinnor som ätit mer vitlök än genomsnittet hade 30 procents mindre risk att föda
för tidigt, särskilt om de ätit mycket vitlök i
början av sin graviditet.
Intressant effekt
De kvinnor som åt mycket torkad frukt,
framför allt russin, mot slutet av sin
graviditet, löpte 40 procents
mindre risk att förlossningen
startade för tidigt.
22
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
– Vitlökens effekt är särskilt intressant,
men än så länge tycker jag att det är för
tidigt att ändra kostråden till gravida. Det
krävs fler studier, säger Bo Jacobsson, professor vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet.
Antibakteriella ämnen
Förtidsbörd orsakas ofta av infektioner, och
forskarnas teori är att det är de antibakte-
riella ämnen som både vitlök och torkad frukt
innehåller som skyddar mot för tidig födsel.
– Vi har sett i andra studier att kvinnornas
kostvanor påverkar graviditetslängden. Nu
kan vi gå vidare och testa vår hypotes att
det finns särskilda ämnen i kosten som kan
förebygga förtidsbörd, genom att studera
de bakomliggande mekanismerna, säger Bo
Jacobsson.
Studien är baserad på en stor norsk
befolkningsstudie. Resultaten är oberoende
av andra faktorer som skulle kunna påverka
risken för förtidsbörd, som kvinnans ålder och
vikt, utbildningsnivå och alkoholkonsumtion.
Artikeln Intakes of Garlic and Dried Fruits
Are Associated with Lower Risk of Spontaneous
Preterm Delivery publicerades i den vetenskapliga tidskriften The Journal of Nutrition.
Källa: Sahlgrenska Akademin
Aktuell avhandling
Vitamin D in women of reproductive age and during pregnancy
Focus on intake, status and adiposity
Introduktion
Th e r e s e K ar lsson
leg Dietist och doktor
Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska
Akademin
Göteborgs Universitet
therese.e.karlsson@hotmail.
com
D-vitamin har framför allt satts i samband med
benhälsa och kalciummetabolism men de senaste decennierna har intresset för ett eventuellt samband mellan D-vitamin och andra sjukdomar såsom typ 2-diabetes, kardiovaskulära
sjukdomar, cancer, graviditetsdiabetes och havandeskapsförgiftning ökat. Intensiv forskning
pågår runt D-vitaminstatus och dess påverkan
på dessa sjukdomar. För människan finns två
källor till D-vitamin, genom syntes i huden
från solexponering eller genom kostintag. Nya
Nordiska näringsrekommendationer (NNR)
har nyligen publicerats och det rekommenderade intaget av vitamin D är nu 10,0 µg/dag för
vuxna, ammmande och gravida. Detta innebär
en höjning med 2,5 µg/dag för vuxna från de
tidigare rekommendationerna (NNR 2004).
Efter syntes eller intag genomgår D-vitamin
två omvandlingar i kroppen för att bli fysiologiskt aktivt. I levern omvandlas vitamin D till
25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] och därefter
till 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] i
njurarna vilken är den fysiologiskt aktiva meDisputation avhölls den 19 september 2013.
Opponent var professor emeritus Åke Bruce.
24
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
taboliten. 25(OH)D är den metabolit som mäts
för att mäta D-vitaminstatus. Få studier har undersökt D-vitaminstatus och intag hos kvinnor
i barnafödande ålder och under graviditeten i
Sverige, speciellt med fokus på obesitas.
Syftet med avhandlingen var att undersöka D-vitaminstatus och intag hos normalviktiga och obesa kvinnor i barnafödande ålder samt
under graviditeten hos normalviktiga och obesa kvinnor. Och också jämföra intag och status
mellan normalviktiga och obesa kvinnor. Dessutom ville vi undersöka möjligheten att mäta vitamin D och dess metaboliter i fettväv med en
metod tidigare ej använd för detta syfte. I avhandlingen har resultat från två studier använts.
En tvärsnittsstudie på normalviktiga och obesa kvinnor i barnafödande ålder (icke-gravida)
samt en longitudinell studie på normalviktiga
och obesa gravida kvinnor boende i Västra Götalandsregionen. I dessa studier har blodprover,
fettvävsprover, kroppssammansättningsmätningar samt information om solexponering och kostintag inhämtats.
Avhandlingen baseras på följande arbeten:
I. Karlsson T, Osmancevic A, Jansson N, Hulthén
L, Holmäng A, Larsson I. Increased vitamin
D-binding protein and decreased free
25(OH)D in obese women of reproductive
age. Eur J Nutr 2013 E-pub ahead of print
21 April
II. Karlsson T, Andersson L, Hussain A,
Bosaeus M, Jansson N, Osmancevic A,
Hulthén L, Holmäng A, Larsson I. (2013)
Lower vitamin D status despite higher vitamin D intake in early pregnancy in obese
compared with normal-weight women.
(Inskickat manuskript)
III. Malmberg P, Karlsson T, Svensson H,
Lönn M, Carlsson N-G, Sandberg A-S,
Jennische E, Osmancevic A, Holmäng A. A
new approach to measuring vitamin D in
adipose tissue using time-of-flight secondary ion mass spectrometry: A pilot study.
(Inskickat manuskript)
Resultat
D-vitaminstatus
De obesa kvinnorna, både gravida och ickegravida, hade lägre D-vitaminnivåer, mätt
som serum 25(OH)D, jämfört med de normalviktiga kvinnorna. En högre andel av
de obesa kvinnorna hade serum 25(OH)
D nivåer som kan anses som otillräckliga
(≤50 nmol/L) i jämföresle med de normalviktiga. 56 % av de obesa icke-gravida kvinnorna hade 25(OH)D nivåer ≤50 nmol/L
i jämförelse med 12 % av de normalviktiga.
Liknanade resultat återfanns hos de gravida
kvinnorna tidigt i graviditeten. Få icke-gravida och gravida kvinnor hade nivåer under
25 nmol/L (uttalad brist). De obesa ickegravida kvinnorna hade högre nivåer av det
protein som transporterar D-vitamin i blodet (vitamin D bindar protein) jämfört med
de normalviktiga kvinnorna, detta kan vara
av betydelse för den fysiologiska effekten av
vitamin D. De faktorer som påverkade variationen i 25(OH)D nivåer hos kvinnorna
i reproduktiv ålder i positiv riktning var resa
till soligt land, tid spenderat utomhus och
solarieanvändning medan en högre andel
fetmassa innebar lägre cirkulerande 25(OH)
D.
D-vitaminintag
I medel var D-vitaminintaget mellan 7.2
och 8.8 µg/dag hos gravida och icke-gravida
normalviktiga och obesa kvinnor. En stor
andel av kvinnorna hade ett intag under
de nationella rekommendationerna för Dvitaminintag (10 µg/dag). 61% av de ickegravida kvinnorna hade ett D-vitaminintag
enligt NNR 2004 (7,5
µg/dag). Detta i jämförelse med att enbart
enbart 28 % av dessa
kvinnor hade ett Dvitaminintag enligt den
nyligen satta rekommendationen på 10,0
µg/dag (NNR 2012).
Vi fann inga betydande
skillnader i D-vitaminintag mellan obesa och
normalviktiga kvinnor.
Användning av kosttillskott som innehöll
vitamin D var vanligt
under graviditeten, 62
% av normalviktiga och
60 % av obesa kvinnor använde D-vitamininnehållande kostillskott tdidgt i graviditeten. Användningen sjönk dock i mitten
och slutet av graviditeten. Användningen av
D-vitamininnehållande kosttillskott hos de
icke-gravida kvinnorna var 35 % hos de normalviktiga och 14 % hos de obesa, vilket var
en statistiskt signifikant skillnad.
Disputation avhölls den 19 september 2013,
Opponent var professor emeritus Åke Bruce
D-vitamin i fettväv
Med en tidigare icke använd metod kunde
vi framgångsrikt mäta D-vitamin och dess
metaboliter i fettväv. Genom att skapa bilder
kunde vi påvisa lokalisationen av D-vitaminmetaboliter i fettcellen. Vitamin D, 25(OH)
D och 1,25(OH)2D återfanns alla i fettcellens lipiddroppe.
Slutsatser
Sammantaget visar våra resultat att obesa
kvinnor i Västra Götalandsregionen har ett
lägre D-vitaminstatus jämfört med normalviktiga kvinnor. Att obesa hade högre nivåer
av det protein som transporterar D-vitamin
är intressant men behöver studeras mer för
att förklara orsak och vilken betydelse detta
kan ha. Det finns inget som tyder på att obesa kvinnors lägre D-vitaminstatus kan förklaras av ett påfallande lägre D-vitaminintag.
Många kvinnor har ett D-vitaminintag som
inte når upp till de rådande rekommendationerna och nationella insatser bör övervägas,
ett ökat intag skulle kunna ha effekt inte bara för de gravida och icke-gravida kvinnornas hälsa men också hos efterföljande generationer. Interventionsstudier behövs för att
undersöka effekterna av D-vitaminstatus och
intag under graviditet och bland obesa.
Avhandlinegn är tillgänglig på länk:
http://hdl.handle.net/2077/32954
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
25
Aktuell licentiatavhandling
Nutritional status among older people
Risk factors and consequences of malnutrition
av Lisa Söderström, leg dietist och doktorand vid Centrum för klinisk forskning i Västerås
Sammanfattning: Äldre individer som har en nattfasta > 11 timmar har en 67 % ökad risk för undernäring
och äldre som har < 4 ättillfällen per dag har en tre gånger ökad risk för undernäring. Dessutom undernäring leder till nästan fyra gånger ökad risk för en för tidig död.
Dessa resultat presenteras i två artiklar(1-2) som ingår i en licentiatavhandling med titeln ”Nutritional
status among older people. Risk factors and consequenses of malnutrition”, vilken försvarades av dietist
Lisa Söderström vid Centrum för klinisk forskning i Västerås den 15 oktober 2013. Betygsnämnd var docent
Elisabet Rothenberg, docent Lennart Christensson och professor Albert Westergren.
B
akgrund: Trots den höga förekomsten och de allvarliga
konsekvenserna av undernäring är prevention och behandling av tillståndet inte tillräckligt uppmärksammat.
Ökad medvetenhet om vikten av nutritionsscreening bland äldre
personer är nödvändig. Det övergripande syftet med licentiatavhandlingen var att öka vår nuvarande kunskap om undernäring och konsekvenserna av
en försämrat nutritionsstatus
med avseende på en för tidig död, samt att identifiera
möjliga riskfaktorer för att
utveckla undernäring bland
äldre personer.
När den äldre drabbas av
sjukdom är matintaget ofta
inte längre tillräckligt för att
nå upp till behovet av enerL i s a S öde r st r öm
gi och näringsämnen varmed
undernäring utvecklas. Därleg.dietist, doktorand
för är det viktigt att identifieCentrum för klinisk forskning,
ra påverkningsbara riskfaktoVästerås
26
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
rer som kan förhindra en kraftig försämring av matintaget hos
äldre individer. I delstudie I har vi undersökt antalet ättillfällen
och nattfastan som möjliga riskfaktorer för undernäring. Anledningen till att vi gjorde detta var att det finns nordiska näringsrekommendationer som anger att vuxna bör ha minst fyra
ättillfällen per dygn, det vill säga tre huvudmål och 1-3 mellanmål. Det finns även specifika rekommendationer för äldre som
anger att nattfastan inte bör överstiga 11 timmar.(3)
Det finns dock inga vetenskapliga studier bakom dessa rekommendationer, utan de är baserade på expertsynpunkter. Syftet
med delstudie I var att undersöka om < 4 ättillfällen per dag
och en nattfasta > 11 timmar är möjliga riskfaktorer för undernäring.
Det finns ett känt samband mellan undernäring och död.(4)
Det saknas dock kunskap om nutritionsstatusen i sig kan förutsäga (predicera) en för tidig död, om man tar hänsyn till andra
riskfaktorer såsom ålder och sjukdom.(5) Syftet med delstudie
II var att undersöka om nutritionsstatus definierat enligt de tre
nutritionsstatusgrupperna (välnärd, risk för undernäring och
undernärd) i Mini Nutritional Assessment (MNA) är en oberoende prediktor för en för tidig död.
!
T
E
H
Y
N
Tvärsnittsstudie
Delstudie I utformades som en tvärsnittsstudie där individer ≥
65 år inkluderades under 15 månader (2008–2009) på två medicinavdelningar, två kirurgavdelningar och en ortopedavdelning
på Centrallasarettet i Västerås. Totalt 1771 äldre personer analyserades avseende nutritionsstatus. Ett flödesschema som beskriver studiepopulationen finns i figur 1.
Fresubin 2 kcal Drink
i 125 ml
Figur 1. Flödesschema över individerna i delstudie I och II.
För att bedöma näringstillståndet användes instrumentet
MNA bestående av 18 frågor (hela MNA).(6) MNA är speciellt
framtaget för att bedöma näringstillståndet hos äldre individer
och rekommenderas av the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) för detta ändamål.(7) MNA-bedömningarna utfördes av undersköterskor, sjuksköterskor och
dietister under patienternas sjukhusvistelse. Personalen registrerade även bakgrundsdata: ålder, kön, rökning, nattfasta, antal
ättillfällen, måltidsförsörjning (laga mat själv eller matlådor via
hemtjänst, restaurang eller i äldreboende), boendesituation (ensamboende, sammanboende, särskilt boende) antal läkemedel
och diagnoser enligt ICD-10. För att analysera den oberoende
effekten av riskfaktorerna på undernäring, användes en multinominal logistisk regressionsanalys, där analyserna justerades
för patienternas bakgrundsdata.
Kohortstudie
Femtio månader (median 3,5 år) efter att de äldres nutritionsstatus hade bedömts på sjukhuset följdes överlevnaden upp hos
1767 individer. För att illustrera överlevnaden över tid för de
tre nutritionsstatusgrupperna användes en Kaplan-Meier kurva
med log rank test. Den oberoende effekten av nutritionsstatus
på en för tidig död analyserades med en multivariat Cox regressionsmodell. Analyserna justerades för samma bakgrundsdata
som från delstudie I.
www.fresenius-kabi.se
Resultat
Diskussion
Prevalens av undernäring och riskfaktorer för undernäring
Prevalens av undernäring
Av de 1771 äldre patienterna som skrevs in på sjukhus var
drygt var tredje patient välnärd (35,5 %), dock mer än hälften
hade risk för undernäring (55,1 %) och nästan en utav tio var
undernärd (9,4 %) enligt MNA. Med andra ord hade två tredjedelar ett dåligt näringstillstånd (Figur 2). Äldre som hade en
nattfasta > 11 timmar hade 67 % ökad risk för undernäring och
de som hade < 4 ättillfällen per dag hade tre gånger ökad risk
för undernäring. Ytterligare en riskfaktor för undernäring var
att inte laga mat själv, utan istället få matlådor via hemtjänst.
Äldre som inte lagade mat själv hade en fem gånger ökad risk
för undernäring.
Tvärsnittsstudien (delstudie I) är den största studien i Sverige
som har bedömt nutritionsstatus hos äldre patienter på sjukhus.
(8-10)
Resultatet från denna visar att undernäring fortfarande är
ett aktuellt problem bland äldre patienter på sjukhus. Enligt
MNA-instrumentet var 36 % välnärda, medan 55 % hade risk
för undernäring och 9 % var undernärda. Två svenska multicenterstudier har bedömt nutritionsstatus hos individer ≥18 år
på sjukhus. En studie från 1997 bedömde 73 % som välnärda,
20 % som moderat undernärda och 7 % som svårt undernärda
med instrumentet Subjective Global Assessment (SGA).(8) En
mer aktuell studie från 2009 bedömde nutritionsstatus utifrån
en kombinerad värdering av BMI, viktförlust och ätsvårigheter.
Enligt denna bedömning hade 73 % av individerna ingen eller
en låg risk för undernäring, 21,7 % moderat risk för undernäring och 5,5 % hög risk för undernäring.(10)
Det uppstår dock svårigheter då en jämförelse mellan dessa
multicenterstudier och den aktuella studien ska göras, eftersom
multicenterstudierna inkluderade även yngre individer och därmed har andra instrument används för att bedöma nutritionsstatus.
Internationella studier som har använt MNA-instrumentet
hos äldre har en något högre prevalens av undernäring.(11) En
möjlig förklaring till detta kan vara att medelåldern var högre i
dessa studier.(11) Dessutom, många individer i den aktuella studien blev exkluderade på grund av att de inte kunde kommunicera, vilket tyder på att de var sjukare och därmed mer undernärda än de patienter som blev inkluderade. Detta kan delvis
förklara en lägre prevalens av undernäring i den aktuella studien jämfört med internationella siffror.
Figur 2. Nutritionsstatus enligt Mini Nutritional Assesment (MNA)
hos 1771 individer ≥65 år på sjukhus.
Nutritionsstatus – en oberoende prediktor för en för tidig död
Resultaten från överlevnadsanalyserna visade att vid uppföljning efter 50 månader levde fortfarande 75,2 % av de välnärda
individerna, men endast 60 % av de med risk för undernäring
och 33,7 % av de undernärda individerna (Figur 3). Äldre som
bedömdes ha risk för undernäring enligt MNA hade en 56 %
ökad risk för en för tidig död, medan undernärda hade en nästan fyra gånger ökad risk för en för tidig död jämfört med välnärda individer.
Riskfaktorer för undernäring
En nattfasta > 11 timmar och < 4 ättillfällen per dag var riskfaktorer för undernäring, vilket är förenligt med de aktuella
nordiska näringsrekommendationerna.(3) En möjlig förklaring
är att en lång nattfasta bidrar till att den äldre individen inte
hinner få i sig tillräckligt med energi och näringsämnen under
dagen vilket leder till ett dåligt näringstillstånd.
Att inte laga mat själv utan istället få matlådor via hemtjänst
ökade risken för undernäring.
En förklaring kan vara att en bakomliggande sjukdom
lett till en minskad funktionsförmåga, vilket i sin tur gör att
den äldre har behov av att få matlådor via hemtjänst. Det kan
även vara så att matlådorna i sig bidrar till undernäringen. I
en svensk studie av 353 hemmaboende äldre som fick hemtjänst, delade 89 % av de undernärda individerna sina matlådor
och använde dessa till flera måltider.(12) Detta kan bidra till ett
minskat intag av energi och näringsämnen med undernäring
som följd.
Nutritionsstatus – en oberoende prediktor för en för tidig död
Figur 3. Kaplan-Meiers överlevnadskurva enligt de tre nutritionsstatusgrupperna (välnärd, risk för undernäring, undernärd) enligt Mini Nutritional Assessment (MNA). Det var en signifikant skillnad i överlevnad
mellan de tre nutritionsstatusgrupperna (log rank test p <0,001). .
28
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Kohortstudien (delstudie II) är den största studien internationellt som har undersökt om nutritionsstatus enligt tre kategorier (välnärd, risk för undernäring, undernärd) i hela MNAinstrumentet är en oberoende prediktor för en för tidig död hos
äldre personer på sjukhus.(4, 13-15)
Tidigare studier som undersökt sambandet mellan nutritionsstatus och död har haft begränsningar. En viktig begräsning är
att studierna inte tagit hänsyn till andra orsaker till en för tidig
död som ålder och sjukdom, utan enbart analyserat nutritionsstatus i förhållande till död.(4) Detta gör det svårt att utvärdera
om nutritionsstatusen i sig kan förutsäga en för tidig död. Den
aktuella studien stödjer tidigare kunskap om att nutritionsstatus är en oberoende prediktor för en för tidig död.
Svagheter
Den största svagheten med tvärsnittsstudien är de exkluderade
patienterna. Dessa var i genomsnitt fyra år äldre än de inkluderade. Dessutom, den vanligaste orsaken till att patienterna blev
exkluderade var att de inte kunde kommunicera, vilket tyder
på att dessa var sjukare än de inkluderade. Eftersom både ålder
och sjukdom är kända riskfaktorer för undernäring(1) kan detta
ha gjort att patienterna i den aktuella studien var friskare än genomsnittspopulationen av äldre som finns på sjukhus. Därmed
kan prevalensen av undernäring ha blivit underskattad.
Ytterligare en begräsning är att det inte går att veta säkert
om riskfaktorerna eller undernäringen kom först, eftersom det
är en tvärsnittsstudie där riskfaktorerna och nutritionsstatusen
registrerades samtidigt. Oavsett den underliggande orsaken så
bör äldre individer som har en lång nattfasta, få ättillfällen eller inte har möjlighet att laga mat själv, ses som individer med
en ökad risk för undernäring. En begräsning i tvärsnittsstudien och kohortstudien är att resultaten inte kan generaliseras
till äldre individer i särskilda boendeformer, eftersom majoriteten av studiepopulationen (95,1 %) var hemmaboende innan de
skrevs in på sjukhuset.
Slutsats och kliniska implikationer
Det faktum att undernäring fortfarande är vanligt förekommande hos äldre på sjukhus och att tillståndet har allvarliga
konsekvenser, understryker vikten av att screena för undernäring och vidta åtgärder. Eftersom MNA enligt de tre kategorier
som används kliniskt predicerade en för tidig död, stödjer vår
studie användandet av MNA.
Resultat om nattfastans längd och antalet ättillfällen per dag
som möjliga riskfaktorer för undernäring, är förenliga med de
nordiska näringsrekommendationerna som fram till nu endast
har varit baserat på expertsynpunkter. Kunskapen om att en
nattfasta som överskrider 11 timmar och att färre än fyra ättillfällen per dag är associerade med undernäring, kan fungera som
ett stöd till vård- och omsorgspersonalen i deras arbete med att
minska nattfastan och öka antalet ättillfällen hos äldre med risk
för undernäring.
Referenser
1. Söderström L, Thors Adolfsson E, Rosenblad A, Frid H, Saletti A,
Bergkvist L. Mealtime habits and meal provision are associated with
malnutrition among elderly patients admitted to hospital. Clin Nutr
2013;32(2):281–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2012.07.013.
30
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
2. Söderström L, Rosenblad A, Adolfsson ET, Saletti A, Bergkvist L,
Nutritional status predicts preterm death in older people: a prospective
cohort study, Clinical Nutrition (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.
clnu.2013.06.004.
3. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations
2004: Integrating nutrition and physical activity. 4th ed. Copenhagen:
Nordic Council of Ministers, 2004:95-96.
4. Dent E, Visvanathan R, Piantadosi C, Chapman I. Nutritional screening tools as predictors of mortality, functional decline, and move to
higher level care in older people: a systematic review. J Nutr Gerontol
Geriatr 2012;31(2):97-145.
5. van Bokhorst-de van der Schueren MA, Guaitoli PR, Jansma EP, de
Vet HC. Nutrition screening tools: Does one size fit all? A systematic
review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr 2013 Apr
19. doi: 10.1016/j.clnu.2013.04.008. [Epub ahead of print].
6. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D,
Lauque S, et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its
use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition
1999;15(2):116-22.
7. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-21.
8. Larsson J, Andersson M, Askelof N, Bark T. Malnutrition common in Swedish hospitals. Risk of complications and prolonged care increases. [Undernäring vanligt vid svenska sjukhus. Risken for
komplikationer och förlängd vårdtid ökar. ] (in Swedish). Nord Med
1994;109(11):292-5.
9. Persson MD, Brismar KE, Katzarski KS, Nordenstrom J, Cederholm TE. Nutritional status using mini nutritional assessment and
subjective global assessment predict mortality in geriatric patients. J
Am Geriatr Soc 2002;50(12):1996-2002.
10. Westergren A, Wann-Hansson C, Borgdal EB, Sjolander J, Stromblad R, Klevsgard R, et al. Malnutrition prevalence and precision in
nutritional care differed in relation to hospital volume--a cross-sectional survey. 2009;8(20).
11. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm
T, et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational
perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc
2010;58(9):1734-8.
12. Saletti A, Johansson L, Yifter-Lindgren E, Wissing U, Osterberg
K, Cederholm T. Nutritional status and a 3-year follow-up in elderly
receiving support at home. Gerontology 2005;51(3):192-8.
13. Kagansky N, Berner Y, Koren-Morag N, Perelman L, Knobler H,
Levy S. Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very
old hospitalized patients. Am J Clin Nutr 2005;82(4):784-91; quiz 9134.
14. Holst M, Yifter-Lindgren E, Surowiak M, Nielsen K, Mowe M,
Carlsson M, et al. Nutritional screening and risk factors in elderly hospitalized patients: association to clinical outcome? Scand J Caring Sci
2012. Nov 26. doi: 10.1111/scs.12010. [Epub ahead of print].
15. Charlton K, Nichols C, Bowden S, Milosavljevic M, Lambert K,
Barone L, et al. Poor nutritional status of older subacute patients predicts clinical outcomes and mortality at 18 months of follow-up. Eur J
Clin Nutr 2012;66(11):1224-8.
Stipendierapport
International Sports Nutrition Conference
Bosön, Stockholm November 9, 2012
D
en 9 november 2012 anordnade
Mal i n O l of sson
Leg. dietist,
Sekreterare i SFIN,
Svensk Förening för
Idrottsnutrition
[email protected]
32
vol. XXII
No 6
nov 2013
punkt, men mellan dessa fick man även möjRiksidrottsförbundet(RF) tillsamlighet att ta del av olika idrottsnutritionsföremans med Svensk förening för
tag som hade representanter på plats på en liten
idrottsnutrition(SFIN) en konferensdag på Bomini-mässa utanför föreläsningsalen. Där fick
sön där intresserade fick en möjlighet at ta del
vi möjlighet att fråga nutritions- och kosttillav intressanta och kompetenta föreläsningar
skottsföretagen om deras olika produkter och
inom ämnet idrottsnutrition. RF med dietisten
dessas innehåll. Det erbjöds provsmakning av
Petra Lundström i spetsen hade ordnat ett riknya koffeingeler, sportdrycker, bars och annat
tigt bra program och lyckats få dit flera av de lesom kan användas innan, under och efter träning
dande forskarna i världen
och tävling. Även AXA
inom olika områden av
var där och marknadsföridrottsnutrition. Under dade sin nya Sportmüsli och
gen fick vi lyssna till bland
gröt. Svensk förening för
annat Oliwer Witard som
idrottsnutrition var ocktalade om principerna för
så på plats och svarade på
protein och muskeltillväxt,
frågor om föreningen och
Kevin Tipton om proteindess verksamhet.
intaget ur viktnedgångsDagen avslutades med
synpunkt, Ron Maughan
en paneldebatt där alla föom kosttillskottsanvändreläsare fick svara på fråSFIN:s ordförande Jennie Johansson
ning hos idrottare och risgor från åhörarna och diskerna med detta, Susan M Shirreffs om de olika
kutera kring olika ämnen som tagits upp under
vätskerekommendationer som finns och mycket,
dagen.
mycket mer! Det var inte bara internationella
Det var en mycket givande och inspireranföreläsare på plats utan även den svenske Bengt
de dag och RF och Petra Lundström ska ha ett
Saltin var där och presenterade information om
stort tack för sitt engagemang och arbete som
glykogen och antioxidanter.
gjorde att International Sports Nutrition ConfeFöreläsningarna var givetvis dagens höjdrence blev möjlig!
DietistAktuellt
Utdrag från föreläsningarna
Bengt Saltin
• Antioxidanter – Ett för högt intag av antioxidanter har ingen
positiv effekt på träningen. Vitamin C kan leda till mindre
muskelhypotrofi pga minskad signalering för uppbyggnad och
ökad nedbrytning.
• Preliminära resultat från en av Bengts studier visar att osteoporos och amenorré förekommer även hos kvinnliga elituthållighetsidrottare med ett normalt BMI.
Oliwer Witard
• För de flesta idrottare så är det totala energiintaget oftast viktigare för att generera muskeltillväxt och inte mängden protein.
Äter man en välbalanserad kost som tillgodoser energibehovet
så ger det ett fullgott proteinintag som leder till muskelhypertrofi.
• Ett extremt högt intag av proteiner ger inte en ökad muskeltillväxt.
• Att byta ut vanliga proteinkällor i maten mot proteinsupplement, såsom proteinpulver, ger inte en ökad adaption till träningen och inte heller en ökad muskeltillväxt.
• Att supplementera med aminosyran leucin till ett adekvat
proteinintag ger ingen ökad muskeltillväxt.
Ron Maughan
• Användning av kosttillskott är vanligt både bland idrottare
och människor i allmänhet. Elitidrottare bör vara försiktiga
när det kommer till dessa preparat och inte låta sig lockas av
de prestationshöjande effekterna som de marknadsförs med.
En del kosttillskott kan ha en positiv effekt med de kan aldrig
kompensera för en icke fullgod kost och risken att åka dit för
doping är inte helt försumbar.
Susan M Shirreffs
• Olika länder och organisationer har olika rekommendationer gällande vätskeintaget i samband med träning och tävling.
Däremot är det klart och tydligt är att vätskebrist i allra högsta
grad påverkar prestationen.
Vad behövs det egentligen
för att Elsa ska må bra?
Som bekant riskerar den som är undernärd, eller inte
orkar äta så mycket, att få i sig för lite protein.
Liva Energi® Svartvinbärsdryck Protein är vårt bidrag till att på ett enkelt sätt fylla på proteinförrådet
via en god dryck. De som jobbar med de gamla måste
förstås vara uppmärksam på problemet med både
protein- och energibrist. Förhoppningsvis se till helheten – och ta väl hand om Elsa och hennes kamrater.
Drycken har utvecklats tillsammans med Igelösa
Life Science AB utanför Lund som, parallellt med
renodlad medicinsk forskning, bedriver forskning
inom undernäring, livsstil och kostens betydelse för
tillfrisknande efter sjukdomar och operationer.
Teamet på Igelösa har även arbetat med recepturen och den tekniska framställningen av drycken.
Svartvinbärsdryck Protein är den första klara proteinrika fruktdrycken på marknaden och kompletterar
övriga produkter från Liva Energi.
Nyhet!
Den nya proteinrika drycken passar att
dricka ofta och till mycket. Perfekt som
måltidsdryck, men också som mellanmål
med någonting till.
Villa Paulsro, mer bekant som Mästarvillan på Bosön
”Alla individer med ohälsosamma
matvanor och kostrelaterade sjukdomar
borde ha rätt att träffa dietist.”
Dietisters samtal om levnadsvanor
D
ietister är i sin yrkesutövning vana
Ch r i st i n A n der hov
Er i k s s on
Leg dietist
Med mag folkhälosvetenskap
Projektledare
Dietistersamtal
om levnadsvanor
Landstinget i Östergötland
christinanderhoveriksson@
drf.nu
34
vol. XXII
No 6
nov 2013
att stödja personer som behöver förändra sina matvanor av olika anledningar och vi vet att våra levnadsvanor har stor
betydelse för vår hälsa och utvecklingen av flera
stora folksjukdomar. Socialstyrelsens Nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder lyfter betydelsen av att arbeta patientcentrerat och
utifrån definierad samtalsmetod1. Sättet vi kommunicerar på är avgörande för hur framgångsrika vi kan vara i att stötta patienten till ett förändrat beteende.
Vården har en lång tradition av att ge råd
och information om både sjukdomar, läkemedel
och levnadsvanor. En stor del av arbetet i vården
handlar om att ta hand om och hjälpa patienter på olika sett. Dietisten och andra professioner inom vården har under lång tid haft rollen
som experten som ska ge råd och information
och ibland varna eller hota för att få patienten
att vara följsam till den behandling som vi ordinerar.
År 1993 utkom boken ”Varför gör dom inte
som vi säger??”, skriven av Elisabeth Arborelius2. Denna bok lyfte frågan kring varför patienterna inte gör det som vi vet är bäst för dem.
Den visade att vi måste förändra vårt förhållningssätt och vårt sätt att samtala med våra pa-
DietistAktuellt
tienter när vi arbetar med förändringar av levnadsvanor. Att arbeta med förändringar av matvanor och andra levnadsvanor innebär att patienten måste ses som en resurs som själv måste
äga frågan och själv klara av att genomföra förändringarna. Hur väl individen lyckas nå sina
mål är kopplat till flera olika faktorer som motivation, tilltro till sin egen förmåga, kunskap,
stöd, ekonomi, m m. För många av våra patienter
handlar det om att ta små steg för att förbättra
sina matvanor eller andra levnadsvanor för att
på sikt nå sina mål och bibehålla gjorda förändringar.
Patientcentrerat samtal
Under de sista tjugo åren har flera olika samtalsmetoder utvecklats och flera av dessa lyfts fram i
SoS riktlinjer så som social cognitive theory, health
belief model, theory of planned behaviour, stages of
change/transtheoretical model, motiverande samtal (MI) och kognitiv beteendeterapi (KBT). Alla
dessa metoder har det gemensamt att de sätter
patienten i centrum och ser patienten som expert på sig själv och sina upplevelser av sin sjukdom och sin hälsa. Detta är även den centrala
delen i patientcentrerad vård.
Världshälsoorganisationen (WHO) formulerade 1986 i det så kallade Ottawamanifestet att:
”Hälsofrämjande arbete är den process som ger
människor möjligheter att öka kontrollen över
sin hälsa och att förbättra den. För att nå ett
tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande måste individen eller gruppen kunna identifiera sina strävanden och bli
medvetna om dem, tillfredsställa sina behov och
förändra eller bemästra miljön. Hälsa ska därför ses som en resurs i vardagslivet och inte som
målet i tillvaron”.3
Utgångpunkten i alla de samtalsmetoder som
man lyft fram i riktlinjerna bygger i mångt och
mycket på detta manifest. Vi pratar om ett salutogent eller hälsofrämjande perspektiv till skillnad från vårdens traditionellt patogena perspektiv, frånvaro av sjukdom. Det salutogena perspektivet kommer från orden salus som betyder
”hälsa” och genesis som betyder ”ursprung” eller
”det som främjar hälsa”, och begreppet utvecklades av Aaron Antonovsky. I dag talar vi ofta
om hälsofrämjande förhållningssätt och med det
menar vi ett förhållningssätt som stödjer patientens möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa
och den situation som han eller hon befinner sig
i. Innebörden i de båda begreppen är liknande.
Det hälsofrämjande förhållningssättet bör
genomsyra alla våra patientmöten oavsett om
den patient vi möter är frisk eller svårt sjuk. I det
hälsofrämjande mötet är patienten i centrum
och vi utgår från patientens egen upplevelse av
sin psykiska, fysiska och sociala hälsa. Målet är
att stödja individens möjlighet att öka kontrollen
över sin egen hälsa och att förbättra den.
SKL tog i juni 2013 fram ett positionspapper
– Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, där skriver man att: ”Ett hälsofrämjande arbetssätt är til�lämpbart i all vård, behandling och rehabilitering
men kan ha olika inriktning. För kvinnor och män
med kroniska sjukdomar kan det innebära att ge
möjlighet till stöd i att orientera sig i en förändrad
livssituation så att medicinering och förståelse för
sjukdomen skapar så gynnsam hälsoutveckling och
livskvalité som möjligt”4.
I ett samtal med en hälsofrämjande ansats är
målet att göra patienten delaktig i sin egen behandling och vi behöver då skapa en tillitsfull
relation samt bygga en allians med patienten.
Ett patientcentrerat samtal innebär att lyssna
och utforska, respektera patientens autonomi
och dess val, ha tilltro till patientens egen förmåga och att visa empati.
Genom ett hälsofrämjande förhållningssätt
kan vi minska patientens upplevelse av obehag
och skuld i deras arbete med att förändra sina
levnadsvanor. Ställer vi som dietist för stora krav
på patienten uppnås i regel inte någon beteendeförändring och patienten kan reagera med
försämrad självtillit och därmed riskera en försämrad hälsa. Utan en allians med patienten
som bygger på respekt för dennes autonomi så
kommer vi att ha svårt att utveckla ett samarbete
med patienten och våra möjligheter att stimulera till positiv förändring är små. Om vi istället
använder oss av ett hälsofrämjande förhållningssätt kommer patienten att känna sig respekterad och bekräftad och stärkas i tron på sin egen
förmåga.
Figur 1. SOCIALSTYRELSENS RÅDGIVNINGSNIVÅER5
Enkla råd
Enkla råd innebär att hälso- och sjukvårdspersonal förmedlar information och
korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Att ge
enkla råd tar vanligtvis mindre än fem
minuter och oftast sker ingen särskild
uppföljning. Råden kan kompletteras
med skriftlig information, till exempel om
rökningens skadeverkningar, risker med
för hög alkoholkonsumtion, vinster med
fysisk aktivitet och tips om bra livsmedelsval.
Enkla råd ska inte förväxlas med att
ställa frågor om levnadsvanor, utan
förutsätter att hälso- och sjukvården
redan har konstaterat att personen har
ohälsosamma levnadsvanor.
Rådgivande samtal
Rådgivande samtal är tidsmässigt mer
omfattande än enkla råd och tar vanligen
10–15 minuter, men ibland upp till 30 minuter. Ett rådgivande samtal innebär att
hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog
med patienten, och anpassar åtgärderna
till den specifika personens ålder, hälsa,
risknivåer med mera. Samtalet kan även
inkludera motiverande strategier.
Det rådgivande samtalet kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel
som kan hjälpa personen att förändra
levnadsvanan, till exempel skriftlig
information, kolmonoxidmätning eller en
mat- och motionsdagbok. Åtgärderna kan
också kompletteras med särskild uppföljning i form av återbesök, telefonsamtal,
brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen.
Kvalificerat rådgivande samtal
Kvalificerat rådgivande samtal innebär att
hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog
med patienten samt anpassar åtgärderna
till den specifika personens ålder, hälsa,
risknivåer med mera. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Ett kvalificerat rådgivande samtal är ofta längre än
rådgivande samtal.
Åtgärderna är vanligen teoribaserade
eller strukturerade. De kan kompletteras
med olika verktyg och hjälpmedel, och
förstärkas med särskild uppföljning. Ett
kvalificerat rådgivande samtal förutsätter
att personalen som utför åtgärden också
är utbildad i den metod som används.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
35
Samtal för att förebygga sjukdom
I ett hälsofrämjande samtal är patienten i centrum och central
roll i sin egen hälsoutveckling. Vår roll som dietister är i detta
samtal att ge patienten stöd i sin hälsoutveckling samt att bidra
med kunskap och verktyg.
Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
har fokus på hur vi samtalar med våra patienter kring förändringar av levnadsvanor i syfte att minska risken för t ex hjärtkärlsjukdom och cancer. Riktlinjerna vänder sig till all personal inom hälso- och sjukvården och omfattar både individer som är friska och
de som redan har en annan sjukdom. Risken att utveckla ovanstående sjukdomar är i många falla högre när man har en annan
diagnos så som diabetes, hypertoni, psykossjukdomar, reumatiska sjukdomar m fl. Rådgivning till patienter som redan utvecklat
sjukdom bör ingå som en del i patientens behandling. Riktlinjerna förutsätter att de råd vi ger kring olika levnadsvanor är evidensbaserade och anpassade till patientens diagnos och tillstånd.
Socialstyrelsen har delat in de sjukdomsförebyggande åtgärderna i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal
och kvalificerat rådgivande samtal. Indelningen bygger på åtgärdernas struktur, innehåll och omfattning, figur 1.
Träffarna omfattas i huvudsak av rådgivning om mat. Samtliga studier inkluderar en eller fler arbetsverktyg såsom skriftliga rekommendationer, broschyr, portionsguide, matdagbok,
recept, tips, inköpstips, etc. I flera av studierna har man skickat
några av dessa arbetsverktyg via brev eller dator mellan träffarna. Det kvalificerade rådgivande samtalet är utifrån dessa
studier en kedja händelser vid flera tillfällen. Ju fler träffar och
ju längre intervention, desto mer omfattande blev matvaneförändringarna6.
Dietistens roll
Dietisten är en viktig resurs i det kvalificerade samtalet om
ohälsosamma matvanor men också en viktig resurs när det
kommer till att lyfta övriga tre levnadsvanor. Både konsumtion
av alkohol, tobaksbruk och fysisk aktivitet kommer ofta upp i
samband med ett dietistbesök. Målet med riktlinjerna är att vi
ska lyfta dessa frågor på ett mer systematiskt och strukturerat
sätt och utifrån evidens.
Kvalificerat rådgivande samtal
I samtal om ohälsosamma matvanor samt vid tobaksbruk rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal. I ett kvalificerat
rådgivande samtal tillämpas ett hälsofrämjande förhållningssätt
på ett systematiskt och strukturerat sätt samt att den som ger
det kvalificerat rådgivande samtalet har ämneskunskap. Detta
förhållningssätt bygger på att vi respekterar patientens autonomi, lyssnar, förmedlar acceptans och har tilltro till patientens
egen förmåga. Samtalet utformas som en stödjande dialog som
utgår från patientens egen upplevelse av levnadsvanan där vi
tar hänsyn till patientens motivation till förändring. Det hälsofrämjande förhållningssättet bör även ligga till grund för rådgivande samtal och även i viss mån för enkla råd.
Alla yrkesgrupper har möjlighet att utbilda sig inom de
samtalsmetoder som ingår i det kvalificerade samtalet. Den
djupa ämneskunskapen inom nutrition är dietistens särskilda
kompetensområde och signum som ingen annan yrkesgrupp
har med mer än att man utbildar sig till dietist. Det kan vara
värt att tydliggöra var denna ämneskunskap återfinns i implementeringsarbetet.
Det vetenskapliga underlaget om matvanor
Det vetenskapliga underlaget som Socialstyrelsen hänvisar till
när det gäller kvalificerat rådgivande samtal om mat, baseras på
kostinterventioner där insatserna varit riktade mot vuxna personer utan allvarligare sjukdom. Målet med interventionerna i
samtliga studier har varit att öka intaget av frukt och grönsaker
och i två av studierna dessutom att minska det totala fettintaget. Utvärderingar från studierna och litteraturöversikten visar
på goda effekter av interventioner. Gemensamt för dessa studier är att man haft ett patientcentrerat arbetssätt, som utgått
från patientens situation och tagit hänsyn till patientens förutsättningar, där man arbetet med en eller flera av de samtalsmetoder som Socialstyrelsen rekommenderar.
36
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Dietistens roll i samtalet kring levnadsvanor kan se olika ut beroende på vilka patienter vi möter och vår egen kunskap kring
levnadsvanan. I riktlinjerna lyfter Socialstyrelsen fram de metoder som hälso- och sjukvården bör och kan arbeta med. Dietisten kan och bör uppmärksamma ohälsosamma levnadsvanor
i möten med patienter där det är relevant. Dietisten har precis
som all annan vårdpersonal ett ansvar att arbeta enligt riktlinjerna, detta utifrån vår profession. Det kan innebära att dietisten i samtal kring alkohol lyfter riskbruksperspektivet och
sedan har ett rådgivande samtal kring en alkoholkonsumtion
med lägre risk, kopplat till patientens tillstånd. Dietisten kan i
samtal kring fysisk aktivitet uppmärksamma låg fysisk aktivitet och därefter ha ett rådgivande samtal och vägleda patienten
till ett mindre stillasittande liv och det finns även möjlighet att
förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR)7. När det gäller tobak
kan vi mer systematiskt lyfta frågan i relation till patientens
tillstånd och om patienten önskar stöd hänvisa till diplomerad tobaksavvänjare eller informera om t ex Sluta-röka-linjen8.
Riktlinjerna visar på möjligheten att utbilda sig vidare inom
flera levnadsvanor och det finns idag dietister som utbildat sig
till diplomerade tobaksavvänjare och kan erbjuda kvalificerat
rådgivande samtal om tobak.
Referenser
Det sker idag en diskussion i flera landsting kring vem som
ska utföra det kvalificerade samtalet vid ohälsosamma matvanor. Socialstyrelsen håller även på att utforma en web-utbildning som ska möjliggöra för andra yrkesgrupper att kunna genomföra ett kvalificerat rådgivande samtal om matvanor.
Vår förhoppning är att dietisten blir en självklar resurs i
landstingens och andra vårdregioners arbete med det kvalificerade samtalet om matvanor och förhoppningsvis kan riktlinjerna bidra till det som är DRFs strävan: ”En dietist på varje vårdcentral” blir möjlig och att personer som uppmärksammas med
hälsosamma matvanor också kan få möjlighet att träffa en dietist för ett kvalificerat rådgivandesamtal 9.
* * *
Rollen som dietist har förändrats mycket under de 26 år som jag arbetat både när det gäller nutritionsarbetet och samtalsmetodiken.
Min förhoppning är att SoS riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder kan vara ett stöd i vårt arbete samt att det kommer att synliggöra vår kompetens inom området ”matvanor” både vad gäller
nutritionen och samtalet.
1. Socialstyrelsen. (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011. http://www.Socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder (Hämtad 131028)
2. Aborelius, Elisabeth. (1993). Varför gör dom inte som vi säger? Partille:
Up John.
3. WHO. Ottawamanifestet. (1986). http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html (hämtad 131028)
4. Sveriges kommuner och Landsting. (2013). Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Positions papper. http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=8717a498-e6e7-4b4c-a36780339ccbed75&FileName=Positionspapper-H%C3%A4lsofr%C3%A4mj
ande+h%C3%A4lso-+och+sjukv%C3%A5rd.pdf (Hämtad 131028)
5. Socialstyrelsen. (2011) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
metoder 2011. http://www.Socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggandemetoder/sokiriktlinjerna/omatgardernairiktlinjernaforsjukdomsforebyggandemetoder (hämtad 131028)
6. Folkhälsoinstitutet.(2011)FaR® Individanpassad skriftlig ordination
av fysisk aktivitet. http://www.fhi.se/Handbocker/FaR-Individanpassadskriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet/ (hämtad 131104).
7. Slutarökalinjen. http://slutarokalinjen.org/(hämtad 131104)DRF (2013).
En dietist på varje vårdcentral. http://drf.nu/filer/Fardigt-flygblad.pdf
Figur 2. DIETISTENS ROLL I SAMTAL OM OLIKA LEVNADSVANOR
TOBAK
Till vuxna som röker BÖR hälso- och sjukvården (HoS)erbjuda
Till vuxna som röker KAN HoS erbjuda
Kvalificerat rådgivande samtal individuellt eller i grupp.
Proaktiv telefonrådgivning (ex sluta röka linjen)
Rådgivande samtal med särskild uppföljning.
RÅDGIVANDE SAMTAL
Webb- och datorbaserad rådgivning
ENKLA RÅD
ALKOHOL
Till vuxna med riskbruk av alkohol BÖR HoS erbjuda
RÅDGIVANDE SAMTAL
Till vuxna med riskbruk av alkohol KAN HoS erbjuda
Rådgivande samtal med särskild uppföljning
Kvalificerat rådgivande samtal
OTILLRÄCKLIG FYSIK AKTIVITET
Till personer med otillräcklig fysisk aktivitet BÖR HoS erbjuda
Till personer med otillräcklig fysisk aktivitet KAN HoS erbjuda
OHÄLSOSAMMA MATVANOR
Till personer med ohälsosamma matvanor BÖR HoS erbjuda
Till personer med ohälsosamma matvanor KAN HoS erbjuda
38
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Webb- och datorbaserad rådgivning
RÅDGIVANDE SAMTAL med tillägg av skriftlig ordination eller stegräknare samt särskild uppföljning
(t ex FAR)
RÅDGIVANDE SAMTAL
Kvalificerat rådgivande samtal
KVALIFICERAT RÅDGIVANDE SAMTAL
RÅDGIVANDE SAMTAL
Annons
IBS - Vår tids sjukdom
I
BS är en sjudom som drabbar allt fler och är en av våra största
folksjukdomar. Det är oklart om det beror på att fler söker hjälp
eller om det är en konsekvens av vår allt mer stressade livsstil.
IBS är en paraplydiagnos med minst 27 underliggande diagnoser
som alla innefattar olika funktionella tarmbesvär. Hittills har vi dietister inte haft några effektiva råd utan behandlingen har handlat
om att patienten själv undviker det man inte mår bra av. Detta får
konsekvensen att många utesluter för mycket och fel livsmedel vilket innebär att kosten blir ensidig samtidigt som symtomen kvarstår.
Mitt intresse för IBS grundar sig till stor del i att jag själv har
sjukdomen sedan ca 15 år. När jag hittade FODMAP och provade
den blev jag positivt överraskad, äntligen någonting som verkligen
fungerar. Jag har nu behandlat närmare 2000 patienter med FODMAP och även om inte alla blir symtomfria så blir de flesta hjälpta
på något sätt.
träffa andra dietister som vill jobba
med FODMAP och intresset ökar
hela tiden.
Kokbok
Den vanligaste frågan från mina
patienter är var man hittar recept anpassade till FODMAP. Hittills
har det inte funnits några kokböcker på svenska så jag har gjort
den egna kokboken ”Lugn mage med god mat”. Boken beräknas
vara klar i början av december 2013 och säljs då via nätet. Den
blir ett bra redskap till alla som tycker att det är krångligt att laga
mat utan lök, vitlök, gluten och laktos!
Vill du veta mer om IBS och FODMAP, gå in på www.ibsfri.com
Sofia Antonsson, leg dietist
Relativt ny metod
Kostbehandlingen FODMAP kommer ursprungligen från Australien
där man använt den sedan 2001. Behandlingen går ut på att ta
bort fermenterbara kolhydrater som fruktos, laktos, oligosackarider och sockeralkoholer ur kosten. Dessa är dåligt absorberade
och påverkar vätskebalansen hos den som har IBS. FODMAP är
välstuderad och flertalet studier finns publicerade med liknande
resultat, ca 80 % av patienterna uppger symtomförbättring. Allt
fler läkare känner till behandlingen och hänvisar patienter till dietist för en genomgång. Detta i kombination med att många hittar
information om FODMAP på internet, gör att vi dietister behöver
vara uppdaterade på området.
IBS-skola i första hand
Jag arbetar med patienter inom primärvården, både med individuella besök och i IBS-skola. Eftersom patienterna behöver hjälp
med både kostomläggning och stresshantering rekommenderas
IBS-skolan i första hand. Den hålls tillsammans med en sjukgymnast med kompetens inom stresshantering, avspänning och andningsträning. Genom att inleda med kostbehandlingen och minska
symtomen minskar ofta stressen. Därefter kan man sedan fortsätta
att jobba mer med det.
Patientmaterial och utbildning
För att möta den ökande efterfrågan på behandling med FODMAP
har jag tagit fram ett patientmaterial som alla dietister i Sverige
kan använda vid behandling av IBS. I nuläget används materialet
på drygt 50 mottagningar. Parallellt med detta åker jag runt och
utbildar dietister i kostbehandlingen. Det är fantastiskt roligt att
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
39
Disputerade dietister!
Missa inte möjligheten att söka medel hos Vetenskapsrådet för anställning
som forskare på halvtid i klinisk miljö.
V
etenskapsrådet utlyser varje år i
A n n a Wi nk v i st
professor, avd invärtesmedicin och
klinisk nutrition,
Institutionen för medicin,
Sahlgrenska Akademin,
Göteborgs universitet.
[email protected]
40
vol. XXII
No 6
nov 2013
den ordinarie utlysningsomgången i
april Medel för anställning som forskare på halvtid i klinisk miljö, vilket är möjligt att söka för disputerade anställda inom
sjukvården som är aktiva inom forskning. Jag
har granskat sådana ansökningar åt VR under
några år och noterat att ansökningar från dietister aldrig funnits med bland de som kommit till min panel, dvs Folkhälsa och Vård.
Däremot har ett flertal ansökningar inkommit från bla sjukgymnaster och sjuksköterskor. Jag vill därför ta tillfället i akt och uppmuntra disputerade dietister att fundera över
denna möjlighet till att erhålla medel för att
kunna forska på 50 % inom existerande kliniska tjänst.
Det är hög konkurrens om medlen—i år
inkom 84 ansökningar inom samtliga områden inom Medicin & Hälsa och endast 10
blev beviljade medel. Ibland satsas särskilda
medel på tjänster inom prioriterade områden och under 2013 satsades extra medel bla
på området Åldrande och hälsa, vilket skulle
passat dietister. För att kunna konkurrera om
medel bör man ha forskat några år efter disputationen och kunna visa publikationer utöver avhandlingen samt vara handledare för en
doktorand. Man utvärderas på sitt curriculum
DietistAktuellt
vitae (CV) och på planen för forskningen.
Den senare ska hålla god vetenskaplig kvalitet och inte enbart handla om att utvärdera
löpande verksamhet. Ansökningarna till kliniska tjänster hanteras först i den ämnesmässigt valda beredningspanelen, exv Folkhälsa
eller Vård (från i år utgör dessa två separata
beredningspaneler). Här rankas ansökningarna och prioriterade ansökningar går sedan
vidare i ett andra steg till en panel som granskar samtliga prioriterade ansökningar från
alla ämnespanelerna och förordar vilka som
ska finansieras.
Nedan är information om denna utlysning från VRs hemsida, under Arkiverade
ansökningar eftersom ingen aktuell utlysning finns än. Mer information finns att läsa
där. Nästa tillfälle blir i början på april 2014.
Informationen från VRs hemsida om att söka
medel för anställning som forskare på halvtid
i klinisk miljö inför ansökningsomgången
2013:
Syftet med bidraget är att stärka och förnya
den medicinska och kliniska forskningen genom att rekrytera kliniskt verksamma forskare.
Vem kan söka?
Bidraget riktar sig till dig som är anställd
inom sjukvården (t ex läkare, sjuksköterskor,
sjukgymnaster, arbetsterapeuter och tandläkare). Avsikten är att möjliggöra forskning
på halvtid parallellt som du utvecklar den
kliniska kompetensen inom den verksamhet där du är anställd. Anställningen är tänkt
som ett steg i karriären för dig som självständig, etablerad forskare på eller i närheten
av docentnivå. Du ska vara i en aktiv forskningsfas och handleda doktorander och/eller
postdoktorer.
Du ska ha svensk doktorsexamen eller
motsvarande utländsk examen. Doktorsexamen ska vara avlagd senast den sista ansökningsdagen för denna utlysning. Det examensdatum som vi utgår från är det datum
då du har uppfyllt alla krav för fullgjord examen, exempelvis obligatoriska kurser, disputation och godkänd doktorsavhandling.
Bidrag till anställning som forskare på
halvtid i klinisk miljö kan sökas av dig som
avlagt doktorsexamen 2003-01-01 eller senare. Även du som avlagt doktorsexamen tidigare än 2003 kan räknas till denna kategori om det finns särskilda skäl för avräknings-
bar tid. Om du vill åberopa avräkningsbar tid
måste du tydligt specificera skäl, datum och
omfattning i ditt cv.
Du får vid sista ansökningsdagen för utlysningen inte vara professor eller adjungerad professor.
Bidragstid
Bidragstiden är tre år med möjlighet till förlängning i ytterligare tre år, efter godkänd
rapportering.
Kostnader och bidragsbelopp
Beviljade bidrag inkluderar ett schablonbidrag om 850 000 konor per år avsett för
halva lönen som kliniker samt ett projektbidrag om 960 000 kronor per år. För den andra treårsperioden kommer andra belopp att
gälla (dock ej lägre).
Bidraget till anställning får endast användas till lön och ska kombineras med en
halvtidsanställning inom hälso- och sjukvården. Hur forskning och klinisk verksamhet
ska fördelas över året är upp till den enskilde forskaren, kliniken/sjukvårdshuvudmannen och medelsförvaltaren att komma överens om.
STIPENDIER FÖR FORSKARSTUDIER UTOMLANDS &
FÖR GÄSTFORSKARE INOM
HUMAN NUTRITION
Henning och Johan Throne-Holsts stiftelse bildades 1976 av Aktiebolaget Marabou
med avsikt att främja forskning inom human nutrition i Sverige och Norge.
Stiftelsen delar årligen ut 1 – 2 miljoner SEK
UNDER 2014 UTLYSER STIFTELSEN FÖLJANDE BIDRAG
FÖR FORSKNING INOM HUMAN NUTRITION
• Postdocstipendierförforskningutanfördensökandesegetland.Stipendiernakanbeviljas
företrädesvisinom6årefterdisputationochavseratttäckaforskarenskostnaderförresa
ochuppehälleunder1–2år.Bidragförmedföljandekanäveningå.
• Bidragtillpostdocsförkortarevistelsevidutländsktforskningscentrumsommanhar
samarbetemedförattkunnagenomföraspecielladelstudierellerläraspeciellteknik.
• Stipendiertillforskarstuderandeinomhumannutritionsombehöverstuderavidett
internationelltledandecentrumsomettledisinforskarutbildning.Stipendiernagesfören
periodav3–12månader.
• Anslagtillinternationelltframståendeforskareinomhumannutritionsomärvilligaattarbetaisvenskaellernorskaforskargrupperunder1–6månaderförattstimulera
kvalitetenigruppensforskning.
Föransökningsformulärochytterligareinformationsestiftelsenshemsidawww.throneholst.org
ellerkontakta Marianne Lindblom, tel +46 70 375 38 34, e-mail [email protected]
Ansökan för 2014 skall inlämnas senast 1 mars 2014.
DietistAktuellt
nov 2013
No 6 vol.XXII
41
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
[email protected]
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Ledamot
Sophie Rodebjer
Enköping
[email protected]
Vice ordförande
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Studeranderepresentant
Karin Runeson
[email protected]
Sekreterare
Evelina Dahl
[email protected]
DIO-dagen arrangeras den 10 februari
2014 på Karolinska sjukhuset. Föreläsningar mellan 9.30 och 14.00. Därefter
avhålls Årsmöte med avslutning 16.00.
INBJUDAN TILL EN TRÄFF
FÖR DIETISTER SOM
ARBETAR MED IMPLEMENTERING AV
NATIONELLA RIKTLINJER FÖR SJUKDOMSFÖREBYGGANDE METODER
DRFs projektgrupp för införandet av ”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder” vill bjuda in dietister som på olika sätt
arbetar med implementering av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder till en träff. Syftet med träffen är att skapa ett
nätverk. I detta nätverk kan vi bland annat stötta, dela med oss och
byta erfarenhet kring arbetet. Vi i projektgruppen vill gärna träffa er,
så anmäl er till detta!
Datum: 16 december 2013
Tid: kl.10.00–15.30
Plats: Saturnus konferens, Hornsgatan
DRF bjuder på fika och lunch. Kaffe från kl.9.30.
Resebidrag kan lämnas vid behov.
För anmälan och mer information kontakta Satu Kettunen, e-mail:
[email protected]
Sista anmälningsdag den 2 december 2013.
Välkommen till de 12:e Nordiska Dietistdagarna i Bergen 19-21 mars 2014
Nordisk Dietistförening inbjuder till Nordiska dietistdagar 19-21 mars
2014 i Bergen, Norge.
Under dietistdagarna träffar du nordiska kolleger, som du kan utbyta
erfarenheter med, diskutera om intressanta yrkesfrågor och få nya
bekanta.
Programmet är mångsidigt och i programmet ingår bland annat:
• Förbättrad kvalitet i nutritionsvården genom att använda Nutrition
Care Process?
• Påverkar screening för undernäring patientens hälsa?
• Nuvarande evidens och nya rön om behandling av fetma
• Nya diagnostiska verktyg vid livsmedelsallergier
• Nutritionsforskning där havet möter bergen (bland annat: vitamin
D och hjärtkärlsjukdom, tarmmikrobiota, studier av barns normala
tillväxt, är fisk fortfarande nyttigt?)
• Nutritionsforskning i dietistens egen hand
• Fria föredrag och postrar
Frist för att skicka in abstracts samt att anmäla sig till kongressen är
den 15 januari 2014
OBS! Kongresspråket är engelska!
Väl mött i Norge!
Kommer du i kontakt med KOL-patienter?
Vill du öka dina kunskaper om KOL
och ta del av senaste nytt inom nutrition
och övrig behandling?
Utbildningsdag om KOL
torsdagen den 20/3 2014
vid Karolinska Universitetsjukhuset Huddinge
Program för dagen finns under följande adress:
http://sites.google.com/site/kolutbildning
Anmäl dig till [email protected]
senast fredagen den 28/2 2014.
Anmälan är bindande.
Deltagaravgift 900:-, i vilken mellanmål och lunch ingår,
betalas till referensgruppens konto; bg-nr 491-5906 i
samband med anmälan och senast 28/2 2014.
Ange att betalningen gäller
”Referensgruppen för KOL, utbildning 1385”.
Önskar du betala via faktura, ange
fakturaadress i din anmälan.
Välkomna önskar referensgruppen för KOL
i samarbete med
Fresenius Kabi,Nestlé Health Science och Nutricia
Detaljerat program och anmälningsblankett finner du på http://www.
nordicmeetingfordietitians.org/.
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
Styrelsen för Nordisk Dietistförening/
Gudrun Elise Kahrs
Berit Falk Risvold
42
vol. XXII
No 6
nov 2013
DietistAktuellt
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
POSTTIDNING B
Returadress:
Dietistaktuellt
Box 48
267 21 BJUV
Anpassat fettinnehåll
Hög andel enkelomättade fettsyror
Låg andel mättade fettsyror
Fiberblandning som bidrar
till blodsockerkontroll
00%löslig,prebiotiskfiber1
blandning (PHGG, FOS, gummi
arabicum och inulin)*
Hög E% protein
28 E% protein
100% mjölkprotein
Anpassat
kolhydratinnehåll
Lågt innehåll av kolhydrater jämfört
med andra näringsdrycker
Långsamma kolhydrater med lågt
GI-värde (glykemiskt index)
Fri från sackaros
Näringsdryck vid nedsatt
glukostolerans och diabetes
• Komplett näringsdryck anpassad för diabetiker
• Lågt innehåll av laktos (<0,5/100 ml)
• Mycket tunn konsistens i tre goda smaker
www.nestlehealthscience.se
Nestlé Kundservice: 020-78 00 20
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H