Transcript DA #1.13 - Dietistaktuellt

ORGAN FÖR SVERIGES KLINISKA DIETISTER
VOLYM XXII • NUMMER 1 • FEBRUARI • 2013
Tema: Pediatrik
ORGAN FÖR
SVERIGES KLINISKA DIETISTER
Redaktion
Ansvarig utgivare
Elisabet Rothenberg
Redaktör
Magnus Forslin
TEMA: Pediatrik
[email protected]
Postadress
Box 48
261 21 Bjuv
Telefon
042-702 50
Telefax
042-702 50
E-mail
[email protected]
WWW
www.dietistaktuellt.com
Annonser
Ledare: Du besöker väl kongressen i mars
6
Forskning för en friskare generation
10
TV, reklam och läsk – en olycklig kombination
14
D-vitaminbrist hos barn trots riktig kost
20
Nytt europeiskt forskningsprojekt för unga med fetma
20
Fortbildningsdagar för barndietister
24
Fortsatta problem med tungmetaller och mineraler i barnmat 28
ADVISER AB
Linda Larsson-Levin
Telefon: 08-551 785 85
Mobil: 0733-22 88 35
[email protected]
Layout & Material
STODAB
[email protected]
Tryckeri
Lenanders Tryckeri AB
Aktuell avhandling: Dietist Ola Wallengren
30
Rapport från EAACI-kongress i Genève, Schweiz
34
DRF:s användarkonferens del II
36
Specialistkompetens föreläsningar 2012 Del I
38
DRF informerar
42
Kommande nummer
Nr.
2/13
3/13
4/13
Manusstopp Utgivning
22 mars
12 april
10 maj
24 maj
23 aug
13 sept
PRENUMERATIONER
295 kr/år
För osignerat bild- och textmaterial svarar red.
Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och
bild ansvaras ej.
8
10
18
TS-kontrollerad upplaga 2011:
5.900
Medlem av:
30
Tidskriften DietistAktuellt
DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet
om 6 nummer per år.
Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister.
DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till
andra grupper som är professionellt engagerade inom området
kost och nutrition.
4
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa.
Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och
folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt
spegla dietistens yrkesroll.
Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och
32
34
kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om
kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt.
Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska.
En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir
intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt
råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar.
DietistAktuellt
Fres
Elisabet Rothenberg, leg dietist, med dr
Ordförande DRF
ledare
Du besöker väl kongressen i mars?
K
ongressen närmar sig, om knappt en
månad är det dags. Årets tema är sjukdomsförebyggande metoder. Dessa kommer att speglas ur flera olika synvinklar. Vi som
dietister känner ju naturligt ett stort ansvar för
kostvanorna, men hur ser vårt ansvar ut för de
andra levnadsvanorna: fysisk aktivitet, alkohol
och rökning? Har vi något ansvar och i så fall på
vilket sätt? Vågar vi tala om dessa vanor?
De Nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder bygger på att all hälso- och
sjukvårdspersonal skall känna ett ansvar för att
ta upp levnadsvanorna i hälsofrämjande samtal
för att stödja individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Ett
hälsofrämjande samtal utformas som en stödjande dialog som utgår från patientens egen
upplevelse av levnadsvanan, och tar hänsyn till
patientens motivation till förändring. Därmed
har vi också ett ansvar att våga och kunna ta
upp fysisk aktivitet, alkohol och rökning i samtal
med våra patienter. Vår roll i detta är något av
det kongressen kommer att ta upp. Liksom olika
sätt att möta och behandla patienter på.
DRFs arbetsgrupp för goda levnadsvanor har ansökt om medel från Socialstyrelsen bland annat
i syfte att skapa en grund för utökat samarbete
med övriga professioner i arbetet med de sjukdomsförebyggande metoderna och att stödja
implementeringen inom dietistkåren genom att
6
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
erbjuda utbildning för att öka kunskapen om
de sjukdomsförebyggande metoderna, men
också för att vi ska våga arbeta med de övriga
levnadsvanorna. Här ingår också vidareutbildning i patientcentrerad samtalsmetodik. Vidare
för att utgöra en kunskapsresurs för övriga professioner.
Vi söker även medel för att utarbeta modeller
för det kvalificerade rådgivande samtalet om
hälsosamma matvanor på såväl individ- som
gruppnivå. Vi genomförde en mycket välbesökt
första konferens finansierad av Socialstyrelsen i
höstas om de sjukdomsförebyggande metoderna. Kongressen är nästa viktiga tillfälle för
fortbildning inom detta område.
Vi är också väldigt glada för att professor Ingegerd Johansson och hennes kollega Margareta
Norberg kommer och ger en ny och spännande,
men tyvärr nog också ganska nedslående rapport från Västerbottens Interventionsprogram.
Kongressen innebär också ett viktigt och roligt tillfälle att träffa kollegor från hela landet.
Kollegor som man redan känner och nya bekantskaper, för idé- och tankeutbyte. Detta är
oerhört viktigt för både personlig och professionsutveckling. Kongressen innehåller många
andra intressanta och spännande punkter. Hela
programmet hittar Du på www.drf.nu. Glöm inte
att anmäla Dig!
Tema: Pediatrik
Noterat
Bakterier främjas av bröstmjölk vilket
minskar risk för fetma
Barn som ammas löper mindre risk att
drabbas av fetma tack vare gynnsamma
bakterier i tarmen. Det visar ny forskning
från Sahlgrenska Universitetssjukhuset och
Sahlgrenska akademin.
S
edan tidigare är det känt att spädbarn
som ammas löper lägre risk att drabbas
av fetma. Nu kan forskare vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset och Sahlgrenska akademin visa att det bland annat beror på att
amning gynnar en bra tarmflora.
– Vid amning ökar laktobakterier och dessa
utkonkurrerar de bakterier som ökar risken
för fetma. Vi tror att om man tidigt i ett
barns liv ger dem dessa bra bakterier så kan
man minska risken att de drabbas av fetma,
säger Jovanna Dahlgren, docent och chef på
Tillväxtcentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Hopp om förebyggande fetmabehandling
Upptäckten väcker en förhoppning om att
kunna ändra tarmfloran hos de barn som inte
ammas för att på så sätt minska risken att de
drabbas av fetma och övervikt.
– Vi tror att det är lättare att ändra tarmfloran desto yngre barnet är, helst när det är 3-4
månader gammalt. När barnet blir äldre är
det nämligen svårare att påverka tarmfloran
och den går ofta tillbaka till hur den var från
början, säger Jovanna Dahlgren.
Ska försöka ändra tarmfloran
Nästa steg blir därför att testa att ge spädbarn probiotika, den bakteriekultur som finns
hos barn som har fått amma. Förhoppningen
är att det ska leda till att man permanent
ändrar barnets bakterieflora och barnet får
bättre skydd mot fetma. För att testa sådan
behandling på spädbarn har forskningsgruppen tillsammans med Wallenberglaboratoriet fått 31 miljoner kronor tilldelade till sig
från Wallenbergsstiftelsen.
Mer om studien:
I studien ingick 400 barn som följdes från
födseln till fem års ålder. Med regelbundna
mellanrum togs avföringsprover som visade
vilka bakterier barnet hade i magen. Man
fann då att barn som fått amma hade den
mer gynnsamma bakteriefloran.
Källa: Sahlgrenska universitets sjukhuset
Stillasittande i tonåren förutsäger
sjukdomsrisk i medelåldern
En forskargrupp vid Umeå universitet har
i samarbete med kolleger i Melbourne,
Australien, kunnat visa att TV-tittande och
bristande motion vid 16 års ålder var för sig
har ett samband med risken att utveckla
metabolt syndrom vid 43 års ålder.
över hur vi kan minska stillasittandet bland
barn och ungdomar. Det kan vara viktigare än
att bara satsa på ökade motions- och sportaktiviteter för dem som redan är intresserade,
säger rapportens huvudförfattare, distriktsläkare och adjungerad universitetslektor Patrik
Wennberg vid Institutionen för folkhälsa och
klinisk medicin, Umeå universitet.
D
et metabola syndromet är en störning i
ämnesomsättningen – en kombination
av bukfetma, höjda blodfetter, högt blodtryck
och nedsatt glukostolerans – som innebär en
påtagligt ökad risk för att insjukna i diabetes
och hjärt-kärlsjukdomar.
Tidigare har man visat att bristfälliga motionsvanor ökar risken för metabolt syndrom.
Det är också känt att graden av stillasittande,
till exempel hur mycket tid som tillbringas
framför TV:n, är kopplad till risken för metabolt syndrom helt oberoende av motionsvanorna. Det nya som forskarna nu har kunnat
visa är att dessa samband sträcker sig över
en stor del av livet, närmare bestämt från 16
till 43 års ålder. I studien, som publiceras i
tidskriften Diabetes Care, ingick 888 personer
8
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
Övriga medverkande är Per Gustafsson,
Maria Wennberg och Anne Hammarström,
alla vid samma institution, enheten för allmänmedicin, samt David Dunstan vid Baker
IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne.
som hade följts från 1981, då de gick i nionde
klass i grundskolan, fram till 2008.
– Resultaten visar att vi behöver fundera
Referens
P Wennberg, PE Gustafsson, DW Dunstan,
M Wennberg, A Hammarström: Television
viewing and low leisure-time physical activity
in adolescence independently predict the metabolic syndrome in mid-adulthood
Diabetes Care, Published online before print
January 22, 2013. doi: 10.2337/dc12-1948
Källa: Umeå Universitet
Tema: Pediatrik
Forskning för en friskare generation
– Samlade expertråd om barn och övervikt riktade till politiker
I december 2012 gav en handfull forskare från olika institutioner på Göteborgs Universitet ut en handbok
om övervikt och unga. Med olika infallsvinklar presenterar forskarna populärvetenskapligt och pedagogiskt angelägna fakta kring detta ohälsoproblem. Varje kapitel avslutas med konkreta förslag till åtgärder
och förebyggande insatser. Boken har skickats ut till hälso- och sjukvårdspolitiker i Västra Götalandsregionen och till Sveriges riksdag.
D
ietist och universitetslektor på Institutionen för Kost- och
Mag n u s Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
10
vol. XXII No 1
februari 2013
idrottsvetenskap, Christina Berg som
delat redaktörskapet med Maria Magnusson,
berättar om Forskning för en friskare generation:
– Vi var en samling forskare från olika discipliner som varit verksamma inom forskningsprogrammet CLOE (Children´s Lifestyle and the
Obesity Epidemic), under ledning av projektledare Lauren Lissner, berättar Christina Berg. Vi
träffades och diskuterade våra resultat och kom
fram till att vi borde göra en lättillgänglig, tvärvetenskaplig presentation av dessa.
CLOE startade 2007 i syfte att kartlägga och
följa utvecklingen av övervikt och fetma bland
västsvenska barn och ungdomar. Detta skulle göras utifrån flera aspekter – sociala, konsumentpolitiska, biologiska och beteendemässiga. Avsikten var att mot bakgrund av resultaten
kunna utveckla och implementera metoder som
förebygger fetma. Projektet startade 2007 och
avslutas nu. De sista rapporterna färdigställs under 2013.
– En sådan här gemensam sammanställning
DietistAktuellt
över institutionsgränserna har flera viktiga poänger, fortsätter Christina Berg, bl a blir vissa resultat betydligt mer uppenbara när vi får en större helhetsbild av både situation och av vad som
behöver åtgärdas.
Ett sådant exempel var miljön kring barnet.
Det blev uppenbart att allt ansvar inte kan läggas på familjen. Den är visserligen central, men
fetma är ett samhällsproblem och för att kunna
främja hälsosamma vanor och levnadsförhållanden krävs samverkan mellan många aktörer på
flera nivåer – från familj till omgivande samhälle.
I boken åskådliggörs detta med en illustration
[se figur 1 sid 12].
– De enskilda studierna inom ramen för
CLOE kunde inte peka på detta, men med det
samlade resultatet blev det uppenbart att delarna
skulle visas tillsammans och att de kompletterade varandra. Den viktigaste miljön för ett barns
utveckling är naturligtvis familjen, men för att
alla föräldrar skall kunna stödja sina barn till goda vanor krävs ett samhälle som gör detta möjligt.
Ett exempel på detta är ambitionen att be-
Tema: Pediatrik
gränsa barnens exponering av TV-reklam och
det omöjliga i att överlämna detta ansvar enbart
till föräldrarna.
– Många föräldrar försöker att minimera barnens tid framför reklamfinansierad TV men
det är inte alltid så lätt, menar Christina Berg.
Det är lätt att tro att vi bara har Bolibompa och
barnprogram av Public Service, men när det gäller barn upp till 12 år tittar de 2/3 av tiden på
annan TV. Här kan det alltså krävas nationella –
eller t o m internationella åtgärder för en bättre
lösning.
Två av delstudierna visar att föräldrarna tror
sig veta vad som är bra för sina barn, men man
vet inte riktigt hur man skall få
till
det.
– Vi vet att problemet med
övervikt och fetma bland barn
bäst tacklas med förebyggande åtgärder, påpekat Christina
Berg. När fetma väl är ett
faktum orsakar det lidande
både för barnen och deras familjer, dessutom är sjukdomen svår att behandla och
kvarstår ofta i vuxen ålder.
Några spridda nedslag i
boken
Enligt Socialstyrelsens senaste folkhälsorapport är
15-20% av barnen i Sverige överviktiga och 3-5%
har fetma.
Flera studier visar att
andelen tioåringar med övervikt har mer än fördubblats sedan mitten av 1980-talet fram till
2000-talet, och andelen barn med fetma fyrdubblades under samma period. Enligt en kostnadsberäkning som Folkhälsoinstitutet och Statens livsmedelsverk har gjort uppgår kostnaden
för övervikt och fetma i Sverige till över 16 miljarder kronor.
I Forskning för en friskare generation presenteras en hel del belysande och viktig data som utvunnits från CLOE-projektet, bland annat talar
man om att fetmaepidemin har två ansikten där
vi dels kan se en stadig ökning under de senaste
decennierna i hela befolkningen, dels en särskilt
ökad förekomst i grupper med låg socioekonomisk status. Tydligt är utsatta områden med
många flyktingar, men även vissa grupper ute på
landsbygden.
Man kan lätt urskilja ett samband mellan föräldrarnas och barnens viktstatus, och risken att
utveckla övervikt och fetma är störst där båda
föräldrarna är obesa; bland dem hade 45% av
barnen övervikt och 15% fetma.
I kapitlet ojämlika förhållanden – skilda förutsättningar problematiserar och analyserar dietisten och sjuksköterskan Maria Magnusson
dessa samband, som relationen mellan lågutbildade föräldrar och ökad risk för övervikt bland
deras barn:
”Bakgrunden till fetma kan verka enkel: ett
överintag av energi i förhållande till vad man gör
av med resulterar på lång sikt i ansamling av fettvävnad, som när den når en viss nivå blir ohälsosam. Bakom detta skenbart okomplicerade förhållande döljer sig många komplexa samband. Sociala,
kulturella, ekonomiska, genetiska, medicinska och
psykologiska faktorer samspelar och påverkar både
energiintag och förbrukning.”
Maria Magnusson menar att
man inte kan säga att
föräldrarnas utbildning förklarar skillnaderna mellan grupperna. Vi kan bara konstatera att det här finns en
statistisk korrelation.
Emellertid finns hypoteser och forskning
som bedrivs kring orsaker när det gäller skillnaderna, som att föräldrar
med hög utbildning har
lättare att stävja dålig reklamexponering och att de
känner större förtroende för
vetenskaplig expertis, och
har därmed lättare att ta del
av stöd och information från
hälso- och sjukvården.
En annan möjlig orsak har med en lägre inkomst att göra. Mat med hög energitäthet har
blivit billigare än mat med högre näringsmässig kvalitet. Föräldrar med god ekonomi har råd
att betala barnens aktiviteter och möjlighet att
skjutsa dem till dessa. Ytterligare en faktor kan
vara att många som invandrat från sydligare
länder tycker att grönsaker och frukt är orimligt dyrt i Sverige jämfört med i deras hemländer. Det kan leda till att de äter mindre av sådant när de flyttat hit och ökar konsumtionen
av kött och mejerivaror som relativt sett är billigare här. Detsamma gäller för många söta och
feta livsmedel som ofta har varit förknippade
med njutning och hög status. Om man, som en
del flyktingar, har varit hotad av svält så har man
kanske också svårt att se barns övervikt som ett
problem.
Maria Magnusson betonar dock att ingen
enskild faktor räcker som förklaring, utan flera
aspekter måste studeras och kombineras. Hon
har också förslag till åtgärder och menar bl a
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
11
Tema: Pediatrik
att samverkan mellan olika professioner
krävs ”för att säkerställa att förebyggande
åtgärder och behandling bedrivs med personcentrerade metoder och utifrån vetenskaplig grund”. Vidare menar hon att ”Politiker skulle behöva ställa sig följande frågor:
Har alla barn tillgång till en hälsosam miljö
hemma, i skolan och på lekplatsen? Har problemformuleringsprivilegiet spridits i samhället istället för att ensidigt innehas av dem
som har makt att påverka diskriminering
av olika slag? Att integrera dessa aspekter på
alla samhälleliga nivåer är grundläggande förutsättningar för att kunna förebygga
barnfetma.”
Dietist Gabriele Eiben har varit in-
volverad i den Europeiska IDEFICS-studien (se DA # 4.2011 och 6.2012) som
omfattat kartläggning av barns hälsa, kost
och miljö i åtta länder. Bland annat har
man tittat på i vilken utsträckning barnen äter s k klassisk medelhavskost som
anses förebygga sjukdom och stävja övervikt. En poängskala bedömde om barnens matvanor liknar medelhavskosten.
Något förvånande visade det sig att de
svenska barnen fick högst poäng, medan
de cypriotiska fick lägst. Barn med höga
poäng var också mindre överviktiga. Amning var en annan intressant aspekt som
omfattades av studien:
”Den grundläggande förklaringen till
övervikt och fetma ligger i energibalansen.
[…]Det finns många kostfaktorer som indirekt påverkar denna kostbalans. En av dessa
förefaller vara hur länge man har blivit am-
12
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
mad. I vår studie har vi sett att barn som
ammas helt under de första fyra till sex månaderna löper 25% mindre risk att bli överviktiga senare i livet jämfört med barn som
under denna period i livet ammas delvis eller inte alls. Barn som i spädbarnsåldern lär
sig att reglera när och hur mycket de ska äta
tycks få en mindre risk för övervikt senare i
livet. Den positiva effekten i studien visade
sig bara just i amningsintervallet fyra till
sex månader.”
Sömn var en annan viktig faktor och
det visade sig att barn som sover mindre
än nio timmar per natt löper en dubbelt
så stor risk att utveckla övervikt i jämförelse med barn som har en fullgod sömn.
Sambandet är särskilt tydligt på lågstadiet.
Christina Bergs eget kapitel
i boken, TV:n har i alla fall
blivit tunnare, handlar om
barns TV-vanor och exponering av reklam (se
vidare artikel sid 14).
I kapitlet Hälsopusslet – en utmaning
för barnfamiljen berättar Barbro Johansson
och Eva Ossiansson om en
studie där de under 18 månader
kartlagt tolv barnfamiljers vanor och
attityder rörande mat och hälsa. I resultatet fann man att både vuxna och barn var
ganska väl medvetna om SLV:s rekommendationer och vad som var att betrakta
som nyttig mat, men att detta inte alltid
sammanföll med vad som var gott:
”Grundtesen var att det hälsosamma inte
kunde tvingas fram, varför man fick skapa
en inramning som stimulerade till att äta
och leva mer hälsosamt. Föräldrarna försökte
på olika sätt prioritera markörer som skulle
kunna kompensera det ’tråkigt hälsosamma’
så att måltiden istället skulle bli mysig, lekfull och mer spännande.”
Författarna menar att hälsa ”… definierades utifrån näring och goda vanor såväl som utifrån emotionella och sociala värden, men att de förra dominerade på vardagarna och de senare på helgerna. Den rutinmässiga vardagsmåltiden och den festliga
helgmåltiden, fruktskålen, veckomenyn, fredagsmyset och lördagsgodiset utgjorde till-
sammans en mångsidig representation av
hälsa.”
För att lösa hälsopusslet behöver man
angripa problem på två nivåer; dels ett
samhälleligt som har med inkomstklyftor och tidspress att göra, dels att på lokal
nivå ta till vara på föräldrars och barns
kunskaper och idéer, och möjlighet att
kommunicera dessa i t ex skola och förskola.
Staffan Mårild är överläkare på
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Han diskuterar i sitt kapitel
Hälsofrämjande och förebyggande insatser,
den s k ”fetmaframkallande miljön” och
att samhällsbaserade åtgärder måste riktas mot dessa faktorer. Dessa insatser bör
ske globalt (t ex via tullar, subventioner,
distributionsvägar), nationellt (t ex genom lagstiftning och skatter), och lokalt i
kommunen (genom att exempelvis skapa
miljöer som stimulerar till fysisk aktivitet, riktade insatser och policybeslut vad
gäller att förebygga, åtgärda och kartlägga förekomst av övervikt bland skolbarn).
Staffan Mårild skriver: ”Samhällsbaserade
interventioner har kritiserats för brist på
evidens. Mot detta finns motargument. Eftersom det tar många år att få fram effekterna är det cyniskt att vänta på evidens, då
ju problemen fortgår och kanske ökar. Därför har ”portfolio-tanken” lanserats, det vill
säga att insatser görs på många olika områden samtidigt och med olika metoder”. En
del av dessa kan vara evidensbaserade
och ha stöd i vetenskaplig litteratur (exempelvis att reducera barns tid framför
TV:n) medan andra delar är mer osäkra.
En total utvärdering av insatserna som
helhet bör helst göras då arbetet pågått
under en längre tid, minst ett år. Därefter
bör upprepade uppföljningar göras.
Han nämner vidare en rad olika exempel på samhällsbaserade interventioner runt om i världen som haft signifikativa effekter på barns vikt, och betonar
samtidigt politikers och andra beslutfattares ansvar för att initiera och möjliggöra denna typ av insatser.
Ladda gärna ned hela boken
som pdf-fil på https://gupea.ub.gu.
se/bitstream/2077/30602/6/gupea_2077_30602_6.pdf
Tema: Pediatrik
Aktuella studier
TV, reklam och läsk –
en olycklig kombination
Sedan 80-talet har övervikt och fetma bland barn och unga eskalerat allt mer. Studier visar att
15 till 20 procent av barnen i Sverige är överviktiga, tre till fem procent är feta. Det innebär att
över 300.000 barn idag är överviktiga eller har fetma. Positiva tecken pekar emellertid på att
kurvan kan vara på väg att plana ut. Om det handlar om en stabilisering eller kanske rentutav en
vändning är det för tidigt att säkert uttala sig om. Säkert är emellertid att arbetet med att förebygga övervikt inte får avstanna, och en rad ännu befintliga problem återstår att åtgärda, bl a
TV-tittandes betydelse för ohälsosamma matvanor.
A
Mag n u s Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
14
vol. XXII No 1
februari 2013
tt det föreligger ett samband
mellan TV-tittande och övervikt
har sedan länge varit ett välbelagt
faktum. Detta gäller oavsett föräldrarnas
BMI eller socioekonomiska förhållanden,
vilka annars är faktorer av stor betydelse när
det gäller att förutse barns risk att utveckla
övervikt eller fetma.
Redan för över tio år sedan rekommenderade The American Academy of Pediatrics att
barns tv-tittande bör begränsas till max 1-2
timmar om dagen, och att det inte bör finnas någon TV i sovrummet. Faktum är att
amerikanska barn och unga mellan 8-18 år
tillbringar i genomsnitt 7,5 timme framför
s k underhållningsmedia (TV, dator, dataspel och film). 4,5 av dessa ägnas åt TV-tittande. 83% av barn mellan sex månader och
5 år tittar nästan 2 timmar om dagen på TV.
Riktigt så illa är det dock inte i Sverige där
DietistAktuellt
gruppen högkonsumenter (= mer än 3 timmar/dag) bland barn mellan 9-12 år är 11%.
Motsvarande siffra i gruppen 12-16-åringar är 21%. Däremot har datoranvändningen
ökat avsevärt under hela 2000-talet, varför
den totala bildskärmtiden är väsentligt högre.
Trots att flera studier bekräftar korrelationen TV-tittande—övervikt har det länge varit svårt att avgöra vad som är av störst betydelse: Stillasittandet i sig (med en utebliven
energiförlust som en aktiv fritid skulle innebära), eller ett ökat energiintag till följd av
småätande framför tv:n alternativt en sämre
kosthållning i familjer med mycket TV?
Men en tredje bidragande faktor har uppmärksammats av bl a dietist Christina Berg,
universitetslektor vid Göteborgs Universitet, som har studerat barn och ungas TV-tittande i relation till matvanor och kroppsvikt.
Tema: Pediatrik
Fakta IDEFICS
Hon ser att det föreligger ett klart samband
mellan barns exponering av TV-reklam och
övervikt.
Inom ramen för forskningsprogrammet Children´s lifestyle and the Obesity Epidemic (CLOE) har man tittat på hur TVreklam påverkar barns preferenser vad gäller
livsmedel. Inte minst sötade drycker. I studien Television Food Advertising to Children:
a Global Perspective har Christina Berg och
Hillevi Prell undersökt förekomst och innehåll av livsmedelsreklam riktad till barn i 11
länder (Australien, Brasilien, Kanada, Kina,
Tyskland, Grekland, Italien, Spanien, Sverige, England och USA).
– Under två vardagar och två helgdagar
spelade forskargrupper in alla TV-program
som sändes mellan 6 och 22 i de tre populäraste reklamkanalerna i respektive land,
berättar Christina Berg. I Sverige blev det
TV3, TV4 och Kanal 5, som i genomsnitt
sände 34 reklamavsnitt per timme och kanal. Därefter analyserades den tid av dygnet
då flest barn mellan tre och tolv år tittade
på TV.
Livsmedelsreklam visade sig vara mest
förekommande och svarade i Sverige för
18% av all reklam, vilket i medeltal innebär 6
spottar per timme och kanal. Siffran placerar
Sverige på en föga hedersam tredjeplats vad
gäller mängden mest visad reklam.
– Det som kan tyckas anmärkningsvärt
är att trots att Sverige ses som ett föregångsland genom att i lag begränsa TV-reklam
för barn så utsätts de för livsmedelsreklam i
så pass hög utsträckning, påpekar Christina
Berg. Även om
SVT stod för ca
en tredjedel av
den totala tittartiden för barn
mellan 3 och
12 år då studien genomfördes såg barnen
största andelen
av tiden på reklamfinansierade kanaler. Det
är lätt att fastna
i föreställningen att barn bara
tittar på Boli-
IDEFICS – står för Identification and prevention
of Dietary- and lifestyle-induced health Effects
In Children and infants.
Studien startade i september 2006 och
skall pågick i 5 år under ledning av Universitet
Bremen, Institutet för Preventionsforskning
och Socialmedicin inom EU-kommissionens
sjätte ramprogram.
Studien har bl a levererat jämförbar data
om förekomsten av övervikt och fetma bland
barn i Europa. Avsikten har varit att ge bättre
förståelse för hur faktorer som kost, livsstil,
psykosociala förhållanden och genetiska
faktorer, var och en för sig eller tillsammans,
bidrar till utveckling av fetma och associerade
sjukdomar. Studien har också givit en unik
möjlighet att mäta barns matvanor och hur
barn uppfattar olika smaker och vilket samband det har med utvecklingen av övervikt.
Förutom forskning har IDEFICS utvecklat
och genomfört förebyggande insatser mot
övervikt och fetma på skolor och förskolor och
därigenom skapa goda förutsättningar för ett
hälsosamt liv.
bompa och Public Service, men andelen reklam-TV är som sagt stor. Dessutom – vilket
kan vara lätt glömma – ser barn på mycket
annat än barnprogram.
Ju mer TV, desto mer socker
Vanligast förekommande livsmedel i svensk
reklam under den tid då barn tittar som mest
på TV var i fallande ordning: snabbmat, alkohol, choklad och godis, samt läsk. Enligt
panelundersökningar av tittartid såg barn i
åldern 3-12 år på TV ca 100 minuter per dag
varav 66 minuter på reklamfinansierade TVkanaler. Forskarna har även tittat på de hälsoutsagor som användes i reklamen. Trots att
majoriteten av produkterna var näringsfattiga var det vanligt att just olika hälsoargument användes.
Christina Berg berättar vidare om en annan studie som genomförts av hennes kolleger Lauren Lissner och Gabriele Eiben
– Television habits
in relation to overweight, diet and
taste preferences in
European children:
the IDEFICS study,
där man jämförde
TV-vanorna i åtta
europeiska länder
(Italien, Tyskland,
Ungern, Spanien,
Belgien, Estland,
Cypern och Sverige). Studien presenterades i slutet
av september förra
året.
– Sverige låg i
linje med genomsnittet när det gäll-
Dietist Christina Berg, universitetslektor vid Göteborgs Universitet
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
15
Tema: Pediatrik
de barnens TV-tid, berättar Christina.
Däremot var det mindre vanligt att äta
och dricka framför TV:n i Sverige jämfört
med övriga länder. I Sverige var även andelen överviktiga barn mindre och deltagarna i de andra länderna var mer benägna att äta sötsaker. Analyser på individnivå visar att barn som åt framför
TV:n i högre grad var överviktiga
och mer benägna att äta livsmedel
med socker och fett i.
Dessa fakta överensstämmer
också med flera andra studier som
också visar att det ökade intaget av
energitäta och näringsfattiga livsmedel sker på bekostnad av frukt
och grönt.
decennier.
– De flesta studier som gjorts kring
TV-tittande och försämrade matvanor
hos barn, visar att det föreligger en korrelation mellan dessa faktorer, berättar
Steingerdur Olafsdottir. Däremot har det
Läsk och TV-tittande
Christina Berg har varit handledare och Gabriele Eiben biträdande
handledare för doktorand Steingerdur Olafsdottir som snart kommer att rapportera resultaten från
en studie – Young children’s television use is associated with consumption of
sweetened beverages independently of parental norms – där hon undersökt sambandet
mellan barns TV-tittande och deras intag
av sötade drycker har undersökts. Också
det här arbetet vilar på data som insamlats
från IDEFICS.
Detta är av särskilt intresse eftersom
intaget av sötade drycker har stor betydelse för övervikt; det livsmedel med enskilt störst påverkan. Dessutom har läskkonsumtionen stadigt ökat under senare
varit svårare att visa på att ett kausalt förhållande föreligger. Den prediktiva relationen TV-tittande–matvanor/vikt kan
bero på andra faktorer som att föräldrar
som begränsar ett barns TV-tid också är
noga med kosthållningen.
För att lättare kunna utesluta familjens normer som orsaksfaktor, valdes en
viss livsmedelsgrupp istället för livsmedel
i allmänhet. Sötade drycker befanns särskilt lämpligt eftersom det under senare
tid fått mycket uppmärksamhet ur folk-
hälsosynpunkt, de har ett högt energiinnehåll utan näringsvärde och ger dålig
mättnadskänsla. Sötade drycker marknadsförs dessutom flitigt i både Sverige
och övriga deltagande länder.
– Studien bekräftade tidigare resultat
som ger stöd för att det föreligger ett
samband mellan tiden barnen ägnar
sig åt TV-tittande, läskedrycksintag
och övervikt, fortsätter Steingerdur
Olafsdottir. Det visade sig att de barn
som tittade mycket på TV var mer
benägna att dricka söta drycker än de
som tittade lite. För varje ytterligare
timme framför TV-apparaten per dag
ökade sannolikheten att dricka läsk
och saft regelbundet med 50 procent.
Ett liknande samband såg vi även för
bildskärmstid generellt.
Det nya och kanske mest intressanta är att resultatet inte kunde förklaras av att barn som ser mycket på
TV också skulle ha mer tillåtande
föräldrar vad gäller konsumtion av
sötade drycker. Vi lyckades också visa
att föräldrarnas försök att begränsa barnens exponering för TV-reklam är av betydelse för att minska intaget av sötade
drycker.
– Detta stärker ytterligare antagandet
att det går att påverka barns matvanor genom att förändra deras tv-tittande, påpekar Christina Berg avslutningsvis. Men
vi kan inte lägga hela ansvaret på föräldrarna. Här behövs nationella insatser, och
kanske även internationella åtgärder som
effektiva EU-regleringar.
Ät bättre
Broschyren ”Ät Bättre Råd och recept för runda barn” skriven av Dietist
Christina Leijonhufvud och Carina Trägårdh har nyligen reviderats och
ändrat layout.
Ät bättre är en lättläst och pedagogisk broschyr med enkla råd till familjen.
Den tar upp både övervikt hos barn och hur man som förälder stödjer barn
att behålla normalvikt. Fakta kring mat och beteendemönster varvas med
praktiska tips och barnvänliga recept. Materialet vänder sig till föräldrar och
personal som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med ”runda barn” från
4 år och uppåt.
Broschyren finns att beställa från Gothia förlag,(www.gothiaforlag.se)
ISBN/Art.nr: 72058835 . Pris 1 st 53 kr och vid beställning av 20 exemplar
26,50 kr inkl moms.
16
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
Nutr
Tema: Pediatrik
Nya studier visar
Tab. 28 från Adolphus Ypey, Vervolg ob de Avbeeldingen der artseny-gewassen met derzelver
Nederduitsche en Latynsche beschryvingen, Eersde
Deel, publicerad 1813.
Urinvägsinfektion hos unga
kan förebyggas med tranbär
Tranbär används av många för att förebygga och
behandla urinvägsinfektion. Fungerar det eller är
eventuell effekt endast att betrakta som placebo?
Flest studier kring detta har gjorts för att undersöka
möjligheten att förebygga urinvägsinfektion hos
kvinnor, men resultaten har varit motstridiga. Något som säkert kan bero på de stora skillnaderna i hur studierna har genomförts. Inte minst när det gäller i vilken mängd och form som
försökspersonerna administrerats tranbären. Men är tillgänglig
studiedata mer entydiga beträffande barn och unga?
B
P e t e r Bomg r en
fil.dr. Fysiolog
18
vol. XXII No 1
februari 2013
åde juice och torkat tranbärspulver
har studerats i olika former och doser.
Vissa studier är klart positiva medan
andra inte visar på någon effekt i relation till
placebo. Det är möjligt att de olika resultaten
beror på olikheter i mängd och form av tranbär som intogs, något som skiljer sig stort åt
mellan studierna. Det kan också vara så att
olika grupper, exempelvis barn, vuxna och
äldre reagerar olika på tranbär beroende på
fysiologiska skillnader. För barn och ungdomar tycks det finnas ett visst stöd för att tranbär förebygger urinvägsinfektion/blåskatarr.
Vi tittar närmare på evidensen för detta:
Richard Grady som är redaktör på The
Journal of Urology skrev i en kommentar
till den senaste barnstudien på detta område ”This well designed and executed randomized clinical research trial joins other randomized clinical trials that have demonstrated the
beneficial effects of cranberry juice in the prevention of clinically significant urinary tract infections in children.”
Jag summerar här i korthet resultaten från
de senaste genomförda barnstudierna inom
DietistAktuellt
detta område: En intressant ettårig studie genomfördes med 40 barn upp till 18 års ålder
i British Columbia, Kanada 1. Inklusionskriterier var bland annat minst två blåskatarrer under de senaste tolv månaderna. Det var
en dubbelblind placebokontrollerad studie.
De 20 barn och ungdomar som fick aktiv behandling gavs 2 centiliter per kg kroppsvikt
med tranbärsdryck (Ocean Spray Cranberries) som innehöll 37% proantocyanidiner
från tranbär; det ämne som man vet har antibakteriella egenskaper mot patogena E-coli
bakterier.
Signifikans bättre
Proantocyanidiner är ljus och temperaturkänsliga varför produkterna förvarades därefter. Placebogruppen var lika stor och de fick
samma dryck utan proantocyanidiner. De 40
barnen var mellan 5 och 18 år, medelåldern
var 9 år. Endast en pojke deltog. Sex personer
hoppade av från bägge grupperna. Resultat
blev att 5 i den behandlade gruppen kom att
utveckla urinvägsinfektion, medan motsvarande siffra i placebogruppen var 15. Inciden-
Tema: Pediatrik
sen för att insjukna i blåskatarr var därmed
0,4 för den grupp som drack tranbärsjuice
och 1,15 för gruppen med placebo juice (P
= 0,045). Inga allvarliga biverkningar rapporterades.
Studie nummer två är en stor studie från
Finland som även den publicerades år 2012
2
.Här deltog 263 barn i åldern 1-16 år som
haft blåskatarr inom två månader före studiestarten. Det var en dubbelblind placebokontrollerad studie där deltagarna drack 5
ml/kg kroppsvikt av antingen kommersiell
tranbärsjuice eller placebojuice (max 300 ml
juice per dag). Interventionen pågick i 6 månader, men deltagarna följdes under 12 månader för att se incidens av urinvägsinfektion. Följsamheten för att dricka juicen var
64% för gruppen med tranbärsjuice och 80%
för placebogruppen. Lite mer än var tionde
barn i tranbärsgruppen fullföljde inte hela
studien (13%) medan antalet i placebogruppen var något lägre, 9%. Resultatet visade
att det inte var någon större skillnad till det
första utbrottet av blåskatarr men att totalt
sett signifikant färre urinvägsinfektioner diagnostiserades hos barnen som drack tranbärsjuice. Totalt var det 27 urinvägsinfektioner i behandlad grupp under de 12 månaderna jämfört med 47 i placebogruppen.
Statistiskt var det 0,25 incidenser av blåskatarr per person och år i tranbärsjuicegruppen, medan motsvarande värde i placebogruppen var 0,41 (P = 0,03). Tranbärsgruppen använde signifikant mindre antibiotika
för att behandla urinvägsinfektion jämfört
med placebogruppen. Inga allvarliga biverkningar rapporterades.
Den sista studien på barn som fick tranbär som profylax mot blåskatarr är från Italien3. Studien bestod av 84 flickor i ålder 3-14
år som randomiserades till tre grupper: 50 ml
koncentrerad tranbär-lingonjuice, probiotikadryck och kontrollgrupp. Inklusionskriterier
var minst två urinvägsinfektion med E-koli
ett år innan studiestart och studien pågick i
6 månader. Endast fyra flickor fullföljde inte
studien och totalt 34 blåskatarrer utvecklades
under interventionstiden. Fördelningen av
urinvägsinfektioner var följande mellan grupperna, 5 i tranbär/lingon gruppen, 11 i probiotika gruppen och 18 i kontrollgruppen.
Koncentratet av tranbär-lingonkoncentrat
var blandat av 7,5 delar tranbärkoncentrat
och 1,7 delar lingonkoncentrat och probiotikan var Lactobacillus GG.
Dessa nyligen publicerade studier på barn
och ungdomar skulle alltså kunna ge stöd för
en rekommendation av tranbär som profylax
för urinvägsinfektion hos denna grupp. Det
skulle samtidigt minska de besvär som kommer av behandling med antibiotika för återkommande blåskatarr.
Det sätt som gör att tranbär skyddar mot
urinvägsinfektion är troligtvis proantocyanidinernas egenskap att binda till e-colibakteriers p-fimbrier. Detta gör det svårare för
dessa bakterier att vidhäfta vid urinblåsepitelet 4.
En review på svenska med titeln ”Tranbär,
ett alternativ till antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion” kom 2010 och kan rekommenderas
till den som vill titta lite djupare in i ämnet 5.
Referenser;
1) K. Afshar, L. Stothers, H. Scott and A.E.
MacNeily. Cranberry juice for the prevention of pediatric urinary tract infection: a
randomized controlled trial. The Journal of
Urology Volume 188, Issue 4, Supplement ,
Pages 1584-1587, October 2012
2) Salo J, Uhari M, Helminen M, Korppi M,
Nieminen T, Pokka T, Kontiokari T. Cranberry juice for the prevention of recurrences
of urinary tract infections
in children: a randomized
placebo-controlled trial.
Clin Infect Dis. 2012 Feb
1;54(3):340-6.
3) Ferrara P, Romaniello L,
Vitelli O, Gatto A, Serva M,
Cataldi L. Cranberry juice
for the prevention of recurrent urinary tract infections:
a randomized controlled
trial in children. Scand J Urol
Nephrol. 2009;43(5):369-72
4) Hisano M, Bruschini H,
Nicodemo AC, Srougi M.
Cranberries and lower urinary tract infection prevention. Clinics (Sao Paulo).
2012;67(6):661-8.
5) Windefors, Seibold, Garmy. Tranbär, ett alternativ till
antibiotika? En litteraturstudie om tranbär som prevention mot urinvägsinfektion.
I Norden 3/2010. No. 97
Vol.30 No.3 PP 4-8.
Urinsystemet (Gray’s Anatomy 1918)
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
19
1301
Tema: Pediatrik
D-vitaminbrist hos barn
trots en god kost
Förskolebarn i norra Sverige har för låga nivåer av D-vitamin redan i slutet av sommaren och värdena
sjunker under vintern. Även om kosten följer rekommendationerna räcker inte solljuset till, visar forskare
vid Umeå universitet i en nyligen publicerad rapport.
S
tudien omfattar 90 förskolebarn,
Öhlund som är huvudförfattare till stusom undersöktes i slutet av somdien.
maren och det visade sig att nästan
Solen är den viktigaste källan genom
en fjärdedel (totalt 24 %; 8 % hos barn
att solljuset omvandlar ett ämne i huden
med ljus hy och mer än 40
till D-vitamin, men i om% hos barn med mörkare
råden med lite sol måste
hudtyp) hade D-vitaminintaget komma från maten.
nivåer under definitionen
Forskargruppen har nu
för brist. Situationen förstartat ett försök där barn i
värrades under hösten och
både Umeå och Malmö får
vid uppföljningen i januaen speciell mjölk med extra
ri-mars hade mer än 25%
mycket D-vitamin. Barnen
av de ljusa och 50% av de
dricker mjölken en gång
mörka barnen bristnivåer.
per dag i tre månader unMindre än var tionde barn i
der vintern och forskarna
studien nådde upp till optimäter D-vitaminnivåerna
mala nivåer av D-vitamin.
Forskaren dietist Inger Öhlund, både före och efter perio– Barnens intag av Denheten för pediatrik, Umeå den. Målet är att få fram
Universitet
vitamin från maten följde
hur mycket D-vitamin i
näringsrekommendationerkosten som barn i Sverige
na, men de verkar inte vara räcka till för
behöver för att förebygga D-vitaminbrist.
barn i norra Sverige där solen inte kan
Samtidigt undersöks också samband melbidra med tillräckliga mängder, komlan D-vitamin och olika markörer för
menterar dietisten och forskaren Inger
hälsa. D-vitamin är ett ämne som fått stor
20
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
uppmärksamhet de senaste åren och har
pekats ut som en viktig faktor för folkhälsan vid sidan av dess tidigare väl kända
betydelse för tänder och ben. Förra året
pekades vitaminet ut som ”årets vitamin”.
Rapporten är publicerad i tidskriften
Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition.
Referens
I Öhlund, SA Silfverdal, O Hernell, T
Lind.
Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels In
Pre-School Children In Northern Sweden Are Inadequate After The Summer
Season And Diminishes Further During
Winter. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2013, doi: 10.1097/
MPG.0b013e3182838e5b
Länk till artikeln: http://journals.lww.
com/jpgn/Abstract/publishahead/Serum_25_Hydroxyvitamin_D_Levels_In_
Pre_School.98787.aspx
Källa: Umeå Universitet
Tema: Pediatrik
Nytt europeiskt forskningsprojekt för
behandling av unga med fetma och DMII
I februari 2012 startade det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in JUvenile Diabetes and
Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har
vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes,
den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av
världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid
inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna dels skall leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ
2-diabetes.
A
nders Forslund är barnläkare, verksam
Mag n us Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
22
vol. XXII No 1
februari 2013
på Akademiska sjukhuset i Uppsala och
specialist på fetma. Han har huvudansvaret för studiens kliniska del.
– Barnfetma, liksom majoriteten av alla sjukdomar, har både ärftliga och miljöbetingade orsaker, menar Anders. Alla barn spelar dataspel,
dricker läsk och äter chips, men alla utvecklar
inte fetma. Playstation, facebook, dataspel, mobiler gör att barn inte är ute och leker. Miljön är
radikalt förändrad i jämförelse med bara för 30
år sedan. Generna är däremot desamma, men
bara en del utvecklar fetma.
Det är denna genetiskt betingade skillnad
som forskarna nu vill isolera. Hypotesen är att
fetman uppstår som en följd av hypersekretion i
de insulinproducerande betacellerna. Ett överdrivet insulinpåslag tar upp sockret i blodet alltför snabbt, vilket leder till en stimulerad aptit
med påföljande viktuppgång.
– Tanken är alltså att hypersekretion startar
orsakskedjan, som leder till fetma, insulinresistens och slutligen till typ 2-diabetes.
DietistAktuellt
Studieupplägg
Beta-JUDO kommer att koordineras från Akademiska sjukhuset och Uppsala universitet som
också omfattar två andra pediatriska kliniker i
Salzburg och Leipzig.
– Under 2012 har vi rekryterat patienter men
också friska grundskoleelever till en kontrollgrupp, berättar Anders Forslund vidare. En rad
olika glukos och insulintester kommer att genomföras fram till studiens uppskattade slut i
början av 2016.
– Vi gör bl a OGTT, vanliga glukosbelastningstest, på alla barn med fetma som kommer
till oss och på barn från kontrollgruppen. Vi gör
sedan om testet vid årsuppföljningarna för att se
hur OGTT förändras över tid.
Man kommer också använda ett annat test
som kallas glucose clamp technique, som anses utgöra golden standard när det gäller farmakologiska studier av diabetesläkemedel. Man utför
också frequent sampling som är en uppgraderad
OGTT, och man gör mätningar av blodsockret
med mycket korta intervall.
”Om vår hypotes stämmer har de insulinproducerande betacellerna hos
barn med fetma varit under stor press och till slut tröttnat, ”säger Anders
Forslund, ”vilket leder till typ 2-diabetes. Målet är att hitt anya behandlingsmetoder för att dämpa insulinpåslag och hungerlänsla.”
– På så vis ser vi hur väl betacellerna oscillerar. Friska celler
oscillerar nämligen en aning, vilket innebär att insulinnivån i
blodet inte är konstant.
Läkemedelsutveckling
Under 2014 hoppas forskarna även kunna inleda en läkemedelsstudie som vilar på de resultat man fått fram. Anders Forslund kan inte närmare gå in på några detaljer, då forskargruppen inom snar framtid ska ha diskussioner med läkemedelsverket om studiens upplägg. Men målsättningen är att använda ett
läkemedel som påverkar insulinomsättningen.
– Det här är en aspekt som gör Beta-JUDO så spännande,
avslutar Anders Forslund. Projektet pågår på flera olika nivåer.
Det behandlar cellbiologi, genetik och farmakologi, och såväl
grundforskare som kliniskt verksamma läkare är involverade.
Fresubin® 2 kcal HP och
Fresubin® 2 kcal HP fibre
100 g
/l
2 kcal
/ml
Högt proteininnehåll,
10 g/100 ml
Energität, 2 kcal/ml
Utmärkt fettkomposition,
innehåller fiskolja
www.fresenius-kabi.se
Fyra kliniker ingår i Beta-JUDO, bland andra Akademiska sjukhuset. Det
innebär att det i studien ingår ungefär 3000 unga med fetma.
F2_HP_90x262_del2.indd 1
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
2012-10-05 14:11:22
vol.XXII
23
Tema: Pediatrik
Utbildningsrapport
Storgatan, Sigtuna
Fortbildningsdagar för barndietister
Sigtuna 12-13 september 2012
2012 anordnade Referensgruppen återigen utbildningsdagar för Sveriges barndietister på Sigtunahöjdens
konferenscenter. Vi hade två mycket trevliga dagar med intressanta föreläsningar och dessutom tur med
vädret, som bjöd på både sol och lite värme.
Utvecklingen inom barnonkologi
arnonkolog och docent Johan Arvids-
B
H e l é n e Ö r dén
Barndietist
Akademiska Barnsjukhuset
Uppsala
[email protected]
24
vol. XXII No 1
februari 2013
son, Akademiska Barnsjukhuset, Uppsala,
inledde första dagen med en föreläsning
som gav en generell bild av barnonkologin i Sverige.
Det insjuknar ungefär 300 barn i barncancer i
Sverige per år. Utvecklingen har gått framåt oerhört när det gäller överlevnad vid barncancer, särskilt vid leukemi, och idag överlever 3 av 4 barn.
De nordiska länderna samarbetar kring resultatprotokoll för att kunna utvärdera behandlingsresultaten, och Norden har också ett mycket gott
rykte när det gäller överlevnad.
Tyvärr är behandlingsmetoderna idag ej tillräckligt specifika vilket gör att biverkningarna
kan bli allvarliga. Ibland dör barnet av själva behandlingen, den blir för ansträngande för kroppen. Det pågår intensiv forskning på mer specifika och målinriktade behandlingsmetoder, som
kan leda till färre behandlingsbiverkningar och
ännu bättre behandlingsresultat.
Man har ännu inte hittat några livsstilsfakto-
DietistAktuellt
rer som har samband med utveckling av barncancer. Varken rökande föräldrar, Tjernobyl, mobiler, högspänning eller om mamma eller syskon
har eller har haft leukemi, ökar risken.
Om man som barn har haft cancer, ökar dock
risken för att återigen drabbas senare i livet.
Det diskuterades också hur nutritionsfrågor
kan få mera fokus inom barnonkologin. Chansen för det är större nu, menar Johan Arvidsson.
Man har nått relativt långt när det gäller behandlingsmetoder och har nu tid för nutrition
på ett helt annat sätt. Tack vare att fler onkologbarn dessutom får en gastrostomi har förutsättningarna för ett bättre nutritionsläge ökat.
Johan Arvidsson avslutade sin föreläsning
med att uppmuntra dietister att söka pengar och
påbörja forskning, när det gäller nutrition och
barnonkologi.
Diabetesverksamheten i Växjö
Växjö har senaste åren legat i en klass för sig när
man över landet jämfört HbA1c hos barn och
ungdomar med diabetes mellitus typ 1 (DM).
Tema: Pediatrik
Det var därför mycket spännande att höra dietist
Maria Lundqvist berätta om Diabetesverksamheten på Barn- och ungdomskliniken, Centrallasarettet i Växjö.
Växjö har ca 160 patienter med DM, där ca
80% har insulinpump. Alla barn/ungdomar får
pennbehandling första månaden, sedan blir det
en övergång till insulinpump. Sedan tre år tillbaka har man ett strukturerat omhändertagande
vid debut där syftet är att ge alla patienter samma
utbildning och lära dem att själva bestämma insulindoser i ett tidigt stadium. Genom att alla i
teamet har avsatt tid för diabetesverksamhet har
vårdtiderna kunnat kortas till 3-5 dagar.
Barnen och föräldrarna får utbildning under
3 halvdagar inklusive pedagogisk lunch där man
använder kolhydraträkning. Barnet och föräldrar
är tidigt med och diskuterar insulindoser till kolhydratinnehåll i maten. Eftersom vårdtiden kortas blir det många vinster för patienterna – mindre personal inblandad och barnen kommer tillbaka till vardagen mycket tidigare. Det blir även
vinster för diabetesteamet, som nu har schemalagt sin diabetesverksamhet, och alla har nu samma budskap.
Diabetesteamet lär sina patienter att vara ”livrädda” för hyperglykemier och därför ska
alla blodsocker man inte är nöjd med korrigeras. Växjö eftersträvar ett blodsocker mellan 4-6
mmol/l. Patienterna lär sig 100-regeln för att veta hur mycket 1 enhet insulin sänker blodsockret
(max 1 E/10 kg kroppsvikt). Blodsockret korrigeras direkt när man mäter ett högt värde. Patienterna lägger inte ihop doser utan ska tänka ”insulindos för att korrigera” och ”insulindos till måltid”. Diabetesteamet lär även sina patienter att
inte vara rädda för hypoglykemier. Alla hypoglykemier behandlas enbart med druvsocker.
Eftersom man tidigt får patienterna att självständigt ansvara för sin egen behandling i Växjö,
kan mottagningsbesöken utnyttjas till vidareutbildning av patienterna med olika teman. Växjö
har diabetesskola varje år, läger vinter och höst.
Man utbildar även skolpersonal varje hösttermin.
heter från sina olika arbetsplatser.
Nutritionist Åsa Brugård Konde från Statens Livsmedelsverk presenterade de nya uppdaterade kostråd som finns i skrifterna Bra mat
för spädbarn och Bra mat för barn. Bland de nya
råden är till exempel att man kan ge pyttesmå
smakprov från 4 månaders ålder samtidigt som
det är viktigt att fortsätta amma fullt eller ge ersättning som vanligt fram till barnet är 6 månader. Vid en enklare tillvänjning kan man börja
med valfria livsmedel och då lika gärna pröva
olika livsmedel samtidigt, istället för ett i taget.
SLV är också mer positiv till vegetarisk mat eller
veganmat så länge barnet får vitamin B12 och vitamin D från tillskott eller berikade produkter.
Åsa passade på att samla upp positiva och
negativa kommentarer från hur våra patienter
upplever och tolkar de nya råden.
Mia Eriksson som jobbar som dietist i
Landstinget Gävleborg berättade om sitt 2-åriga projekt som dietist vid uppstarten av Länsenheten för ätstörningar i landstinget Gävleborg.
Efter 2 års projektanställning är det nu en tillsvidaretjänst på 100%. Enheten är länsövergripande med dagsjukvård, mobilt team, familjebe-
Workshops
Under eftermiddagen delades deltagarna upp i
olika workshops för att få tillfälle att diskutera
olika frågor i mindre grupper.
Dietist Lena Gummesson Nilsson från Karolinska sjukhuset och dietist Maria Lundqvist
från Centrallasarettet Växjö berättade om sina erfarenheter med kolhydraträkning till diabetespatienter. De flesta av deras patienter har insulinpump och räknar kolhydratintag. Denna workshop blev en fortsättning på förmiddagens föreläsning av Maria Lundqvist och ett tillfälle för
deltagarna att dela med sig av sina egna erfaren-
”Det insjuknar ungefär 300 barn i barncancer i Sverige per år. Utvecklingen har gått framåt oerhört när
det gäller överlevnad vid barncancer, särskilt vid leukemi, och idag överlever 3 av 4 barn.
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
25
Tema: Pediatrik
handling, individualterapi och förälder/anhörigutbildning. De tar emot patienter med Anorexia
Nervosa, Bulimia Nervosa och ätstörning UNS
som kommer med remiss eller egenanmälan.
Nutritionist Åsa Strindlund som är författare
till boken Grön barnmat pratade om vegetarisk
mat och veganmat till barn. Hon fokuserade på
det som kan bli bristfälligt i en kost som är vegetarisk/vegan och hur man kompletterar detta.
Hon visade bl a hur man kan järnberika hemlagad gröt med järn/blutsaft, gav råd att lägga till
extra proteinkälla i de vegetariska barnmatsburkarna då de ofta har lågt proteininnehåll samt
gav förslag på hur man kan ge tillskott av vitamin B12, vitamin D och de långkedjiga n-3 fettsyrorna EPA och DHA.
Diagnosspecifika arbetsgrupper
Grön barnmat är en unik
bok när det gäller vegetarisk kost för små barn. Boken vänder sig till föräldrar
som vill att familjen ska äta
helt eller delvis vegetariskt.
Grön mat är dessutom klimatsmart. Den är skriven av
nutritionist Åsa Strindlund
och Elisabeth Kylberg.
Dag två inleddes med diskussion kring hur Referensgruppen i Pediatrik ska arbeta framöver.
Tankar kring en förändrad organisation i takt
med att det blir fler dietister, mer specialiserade
arbetsområden, etc, har funnits i många år inom
DRF Pediatrik. På DRF:s årsmöte 2011 godkändes en stadgeändring som möjliggör sektionsbildning inom föreningen.
Då flera barndietister var samlade denna dag
fick deltagarna komma med synpunkter på hur
en utveckling av arbetsgrupper bestående av
verksamma dietister inom olika diagnoser inom
pediatrik skulle kunna fungera. Ett exempel på
att arbetet redan kommit igång är att sex barndietister som jobbar inom gastoenterologi har
bildat en grupp som träffades första gången i våras, och som ska fortsätta jobba diagnosinriktat
och samarbeta med barnläkarnas Svenska föreningen för pediatrisk gastoenterologi, hepatologi
och nutrition.
Ge järnet, eller?
Första föreläsare dag två var Staffan Berglund,
leg. läkare och medicine doktor från Umeå. Temat var ”järnstillskott till nyfödda – till vem och
varför”. Staffan gick igenom järnets funktion i
kroppen, bristtillstånd hos det lilla barnet samt
aktuell forskning inom området. Det som forskarna vet i dag är att järnbrist påverkar hjärnan
akut, men också på lång sikt trots att de nyfödda
får behandling.
Att ge järntillskott till alla barn är inte aktuellt då det också kan vara negativt för barnet
samt hämma tillväxten. Staffan påvisade att det
behövs flera studier inom detta område för att
identifiera riskgrupper och förebygga järnbrist.
Staffan presenterade resultat från sin avhandling ”Effects of iron supplementation on iron status,
health and neurological development in marginally
low birth weight infants”, som visar att barn födda med marginellt låg födelsevikt (2000-2500g)
26
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
har en ökad risk för järnbrist vid sex månaders ålder
och beteendeproblem i förskoleåldern. Genom att
ge järntillskott från sex veckors ålder till sex månader, reduceras risken till en nivå som liknar barn som
föds normalviktiga. Slutsatsen är att alla barn födda
inom 2000-2500g bör erbjudas järntillskott. Staffan
levererade mycket spännande tankar inom ämnet
och uppmuntrade oss dietister att vara mera delaktig
i forskning.
Staffans ”take home-message”:
• järnbrist kan påverka den växande hjärnan
• järntillskott kan ge negativa effekter om det ges
till fel grupper
• järntillskott ska ges preventivt till riskgrupper
Näringsintag hos extremt prematura
Elisabeth Stolz Sjöström är leg dietist och doktorand vid Institutionen för Klinisk Vetenskap, Pediatrik vid Umeå Universitet. Hon föreläste om studien
Nutrium-EXPRESS, där man tittat närmare på tidigt näringsintag hos extremt prematura barn.
Extremt prematura barn har ett mycket stort näringsbehov och uppvisar ofta postnatal tillväxthämning. Tidig gestationsvecka och postnatal tillväxthämning är starka riskfaktorer för att utveckla ROP
(Retinopathy Of Prematurity = ”Retinasjukdom till
följd av prematurfödelse”). Man har i studier sett att
protein- och energiintaget hos prematurer kan påverka intellektuell och neurologisk utveckling senare
livet. Nutritionsrutinerna kring dessa barn varierar
kraftigt mellan olika sjukhus.
Syftet med studien Nutrium-EXPRESS var att
undersöka kort- och långsiktiga effekter av neonatal nutrition. Studiepopulationen omfattade alla levande födda barn från den nationella populationsbaserade studien (EXPRESS) och det rörde sig om
ca 600 barn födda före 27:e gestationsveckan under
åren 2004-2007. I studien samlades data in från 7
universitetssjukhus i Sverige vad gällde alla parenterala och enterala näringsprodukter samt antropometriska mätningar (vikt, längd, huvudomfång).
Det visade sig att barnen i studien fick mindre
energi och näring än uppskattat behov och att de
hade en kraftig postnatal tillväxthämning. Man såg
också positiva signifikanta samband mellan intaget
av energi och protein och viktutveckling / huvudomfång. En ökning av 10 kcal/kg/dag innebar en minskad risk för ROP.
Elisabeth Stolz Sjöström sammanfattade med att
fortsatta analyser bör göras för att få en förbättrad
förståelse och kunskap kring näringsbehovet hos extremt prematura barn och kunna optimera deras nutrition.
Tack alla deltagare för mycket trevliga dagar och ett
stort tack till våra utställare som gör dessa värdefulla
dagar möjliga. Snart börjar vi planeringen för fortbildningsdagar för barndietister på nytt, och årets utvärderingar och önskemål från deltagarna kommer att ligga
till grund för programmet 2014.
Tema:Pediatrik
Fortsatta
problem
med tungmetaller och
mineraler i
barnmat
Viss barnmat innehåller tungmetallerna arsenik, bly och kadmium i varierande grad. Halterna överskrider
inte de lagstiftade gränsvärden som finns, men kan i vissa fall ändå innebära en hälsorisk för små barn.
Det visar en stor fördjupande undersökning från Livsmedelsverket som gjorts för att få mer kunskap om
hur stora problemen är med tungmetaller och skadliga halter mineraler i barnmat.
E
mma Halldin Ankarberg är
toxikolog på Livsmedelsverket
och mycket bekymrad:
– Halterna av tungmetaller måste sänkas ytterligare, menar hon. Företagen har
ett ansvar att noggrant välja ut och kontrollera sina råvaror. I EU pågår också en
översyn av lagstiftningen och Livsmedelsverket jobbar för att gränsvärdena ska
sänkas till en nivå som bättre skyddar
barnen.
Livsmedelsverket har analyserat 92
olika livsmedel för barn: modersmjölksersättning, gröt, välling och livsmedel för
speciella medicinska ändamål (modersmjölksersättning, sondnäring och kosttillägg avsedda för sjuka barn). Även vegetabiliska drycker som används som alternativ till mjölk ingår i undersökningen.
Förutom arsenik, bly och kadmium har
mineralerna järn, koppar och mangan
analyserats.
28
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
halter av någon metall, fortsätter Emma
Halldin Ankarberg.
Arsenik finns främst i risprodukter
Emma Halldin Ankarberg
– Liksom andra studier visar våra resultat att det finns skadliga ämnen i barnmat. Vi råder därför föräldrar att variera barnens mat, det vill säga att ge olika
sorters mat, och att variera mellan olika märken. På det sättet minskar risken
att fastna för en produkt som har högre
Samtliga risprodukter som undersökts
– gröt, välling och risdrycker – innehöll
arsenik. Särskilt risdrycker skulle kunna
innebära en hälsorisk för små barn. De
används ofta som ersättning för mjölk till
exempelvis mjölkallergiska barn eller barn
som äter veganmat och konsumeras då
under en längre tid.
– Även andra studier av risdrycker visar liknande resultat. Vi ser så pass allvarligt på det här att vi avråder föräldrar från
att ge risdrycker till barn under sex år, säger Emma Halldin Ankarberg.
Barngröt och välling av ris konsumeras under en kortare period i livet och
även om de också innehåller arsenik behöver de inte undvikas helt. Däremot bör
föräldrar inte alltid ge risbaserad gröt och
Tema: Pediatrik
Fakta om undersökningen
Livsmedelsverket har under 2011-12
undersökt 92 olika livsmedel för
spädbarn (0-12 månader) och småbarn
(1-3 år) från 24 företag: 13 modersmjölksersättningar och tillskottsnäringar, 40 gröt- och vällingprodukter,
27 produkter för speciella medicinska
ändamål, nio vegetabiliska drycker
samt tre övriga produkter (havregryn,
skrädmjöl och minutris). Resultat från
andra studier visar att det är främst i
spannmålsbaserade, inklusive ris-, och
välling, utan variera med andra sorter.
I dag finns ingen reglering av arsenikhalten i livsmedel, men arbetet för att införa ett gränsvärde för arsenik i ris i EU
pågår. Livsmedelsverkets undersökning
blir en viktig grund för det arbetet.
Varierad mat sprider risk
Många produkter innehöll låga halter
bly, men det är viktigt att halterna
sänks ytterligare. Det gäller särskilt
modersmjölksersättningar och produkter
för sjuka barn, eftersom de ofta används
som enda näringskälla. En gröt och en
välling innehöll betydligt högre halter bly
än övriga produkter, och även dessa halter
bör sänkas.
– Även om blyhalterna i produkterna
var under gränsvärdet är det oroväckande eftersom små barn är speciellt känsliga
för effekterna av bly. Vi informerar nu berörda företag om resultaten och om hur
viktigt det är att de får ner halterna, säger
Emma Halldin Ankarberg.
Även kadmium förekom i vissa produkter. Halterna bedöms inte innebära
någon hälsorisk, men det är önskvärt att
också dessa halter sänks.
sojabaserade, produkter som halterna
av vissa tungmetaller och mineraler är
sådana att de skulle kunna utgöra en
hälsorisk för små barn. Därför prioriterades sådana produkter.
Bakgrunden till undersökningen är
en mindre studie från Institutet från
miljömedicin, Karolinska institutet,
från 2011 som visade på problem med
vissa tungmetaller och mineraler i
barnmat.
Mycket mangan i produkter för sjuka barn
I undersökningen analyserades även mineralerna järn, koppar och mangan. Tre
produkter överskred gränsvärdet för tilllåten mineralhalt för minst en av de undersökta mineralerna. I elva av de produkter som berikats med någon mineral
var skillnaden mellan analyserad och deklarerad halt större än vad som kan vara
acceptabelt. Detta visar på brister i företagens kontroll av produkterna, särskilt när
det gäller produkter för sjuka barn där 26
procent av produkterna avvek. Livsmedelsverket informerar nu berörda kontrollmyndigheter om resultaten.
Produkterna för sjuka barn innehöll
också höga halter mangan. I de flesta fall
hade företagen inte tillsatt mer mangan än vad de får, enligt EU:s gränsvärde.
Men när produkterna ges i de doser som
anges på förpackningarna blir mängden
mangan som barnen får i sig för hög.
– Små barn som enbart får exempelvis
sondnäring kan få i sig mer än det så kalllade tolerabla dagliga intaget av mangan.
Vi jobbar nu för att EU:s gränsvärden
snarast ses över, säger Emma Halldin Ankarberg.
Källa: SLV
Arsenik och kamium
EU:s gränsvärden för skadliga ämnen
Arsenik och kadmium finns naturligt i
jorden och tas upp av växterna. Arsenik
kan också finnas i det vatten som
används för bevattning. Bly förekommer naturligt men är framför allt en
miljöförorening och finns i jord, luft och
vatten. Ofta följer alltså dessa tungmetaller med i själva råvaran som livsmedel
görs av. För att hålla nere halterna har
EU lagstiftade gränsvärden för många
ämnen. Gränsvärden sätts så lågt som
möjligt med hänsyn till de risker som
konsumtionen medför och utifrån vad
som är möjligt att uppnå vid odling och
produktion. Riskerna bedöms utifrån
vilka hälsoeffekter ett ämne kan ha, men
också hur mycket man vanligen äter av
ett visst livsmedel.
Men lagstiftning räcker inte, utan det
är viktigt att långsiktigt arbeta för att
minska spridningen av skadliga ämnen
i miljön.
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
29
Aktuell avhandling
Avmagrade cancerpatienter som äter en
energität kost har ett högre energiintag
Av Dietist Ola Wallengren
Enheten för klinisk nutrition, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt Avdelningen för internmedicin och klinisk nutrition, Institutionen för medicin vid
Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet.
G
enom att analysera kostintaget hos en stor grupp patienter
med obotlig cancer fann vi att patienter som åt en energität
kost hade ett högre energiintag och långsammare avmagring i livets
slut.
Minskat födointag är en av de viktigaste faktorerna som leder
till avmagring vid avancerad cancer. Aptitlöshet och avmagring är
vanligt hos dessa patienter och är förknippat med negativa konsekvenser som försämrad behandlingseffekt, livskvalité, fysisk funktion
och kortare överlevnad. Ett av de vanligaste kostråden för att öka
energiintaget är att öka intaget av energirika livsmedel och drycker.
Man kan öka energitätheten i kosten bland annat genom att äta
mer fett och mindre grönsaker. Små portioner innehåller då mer
energi vilket kan öka energiintaget och bromsa avmagringen. Trots
att detta är ett av de vanligaste kostråden har detta inte tidigare
studerats hos cancerpatienter.
Resultaten från våra studier visar att patienter som åt en energität
kost också fick i sig mer energi. Patienter med högre ålder, mer trötthet och kort överlevnad hade ett lägre energiintag men även hos
dessa patienter var en hög energitäthet i kosten förknippat med ett
högre energiintag. Patienterna i dessa studier hade en överlevnadstid som sträckte sig från drygt ett år ner till mindre än en månad. Ett
högre energiintag och hög energitäthet i fast föda var förknippat
med mindre avmagring under denna tid. Patienter med inflammatoriskt påslag i kroppen hade en snabbare avmagring, vilket överskuggade energitäthetens påverkan. Dessa fynd stödjer nuvarande
kostråd men belyser även vikten av samtidig anti-inflammatorisk
behandling hos de som behöver det för att få bästa resultat. Kostens
energitäthet kan även vara ett användbart mått vid planering och
tillagning av kost som serveras till cancerpatienter som är avmagrede
eller riskerar att bli det.
Vi fann också att viktminskning, trötthet och inflammatoriska markörer var förknippat med nedsatt livskvalité, funktion, fler symtom
och kortare överlevnad hos dessa patienter. Tydliga och välbelagda
kriterier för att diagnosticera avmagring vid cancer, så kallad kakexi,
saknas. Detta försvårar diagnostiken och behandlingen. Förekomsten
av kakexi i denna grupp av patienter varierade kraftigt beroende på
vilka diagnostiska kriterier som användes, vilket indikerar ett behov
av att ytterligare undersöka och validera diagnostiska kriterier för
cancerkakexi.
Handledare var överläkare och professor Ingvar Bosaeus.
Titel: Dietary energy density and energy intake in cancer patients
Avhandlingen försvarades den 15 november 2012 på Läkemedels och
Nutritionscentrum i Göteborg.
INSÄNDARE
Kroppssammansättning och sjukdomstillstånd (7,5 hp), Göteborgs universitet
J
ag har nyligen gått ovanstående kurs och jag kände att jag ville
uppmärksamma den då den har varit otroligt bra. Kursen är en
distanskurs med tre stycken träffar i Stockholm. Man studerar således
själv i stor utsträckning men det finns gott om artiklar och stöd från
lärare avseende vad man bör studera vilket underlättar.
Träffarna var fantastiskt bra och under den första gick vi igenom
den friska människans energiförbrukning och kroppssammansättning, en fördjupning och till viss del repetition från dietistutbildningen. Den andra träffen fokuserade på den sjuka människan och
de förändringar i energiförbrukning och kroppssammansättning
som följer i dess spår. Vi hade verkligt fantastiska gästföreläsare som
är bland de främsta inom sitt område. Vi gick bland annat igenom
kroppssammansättning genom livet, vid cancer, vid njursjukdom och
30
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
dessutom gick vi noggrant igenom begrepp som sarkopeni, kakexi,
undernäring, m.m. Den tredje träffen är ett examinationsseminarium
som i stort tar upp kursens innehåll och fokus; den sjuka människan.
De många diskussionerna under träffarna har varit bra och väldigt
roliga och är en av de stora vinsterna med kursen.
Den här kursen vill jag verkligen rekommendera för alla inom
sjukvården, det är viktigt att lyfta kursen även för andra yrkesgrupper
då den är viktig för samtliga. Den ger fördjupade kunskaper som man
kan ha stor nytta av i klinisk vardag, oavsett om man arbetar inom
primärvård, slutenvård eller friskvård.
Anton Kinnander Leg. Dietist och masterstuderande Göteborgs
universitet
DRF-insats gav utdelning
100% fler dietister
via Vårdvalet i Stockholm
D
en stora nationella vårdvalsrefor-
Mag n us Forsl i n
Dietistaktuellt
[email protected]
32
vol. XXII No 1
februari 2013
sak och presentera våra argument. Jag tror att
men kom att bli en av de mer omväldet gick fram, menar Monica. En eloge till
vande förändringarna inom svensk
HSN som var så intresserade av oss.
sjukvård under 2000-talet. Den nya reformen
När vårdvalet väl klubbades igenom skickade
trädde i kraft 1 januari 2012 i alla landsting i
Monica och Gunilla ut en skrivelse till samtSverige, främst inom primärvården – och är
liga verksamhetschefer inom Primärvårdsrehaalltjämt under utveckling. DRF insåg tidigt att
bilitering Stockholm. I brevet punktades en rad
det var viktigt att hoppa på tåget och att markargument för att anställa fler dietister. De refenadsföra kåren. Vårdvalsmodellen utformas
rerade bl a till stigande behov av dietistkompeolika i olika landsting, varför förutsättningarna
tens inom olika områden som äldrevård, hemockså skiljer vad gäller att främja diesjukvård, prevention och folkhälsotisternas sak. Stockholm är dock ett exarbete.
empel som lyser klart.
Den 1 oktober 2012 infördes
DRF-Stockholm har genom dietist
Vårdval för PrimärvårdsrehabiliteMonica Pehrsson, vårdutvecklingslering i Stockholms läns landsting.
dare på CeFAM, och dietist Gunilla
– Vårdvalet ser ju olika ut i oliHäll, facklig förtroendeman i Stockka landsting; en reform, olika regelholms läns landsting för Naturvetarna,
böcker. För primärvårdsrehabilitedrivit frågan om fler dietister i det nya
ringen i Stockholm får inte mer än
Monica Pehrsson
vårdvalet för primärvårdsrehabilitering.
60% av inkomsterna komma från
– Det började redan 2010 då HSN (Hälsjukgymnastbesök, vilket innebar att de blev
so- och sjukvårdsnämnden)vände sig till DRF,
tvungna att öka verksamheten för dietister och
Sjukgymnasterna och arbetsterapeuterna för
arbetsterapeuter.
att få synpunkter kring införandet, berättar
En del primävårdsrehab var ute redan för ett
Monica.
år sedan med att utlysa dietisttjänster. För andra
Hon och Gunilla formulerade en koncis
har det blivit mer panikartat. I Stockholm har
skrivelse som svar [se ruta]. Vidare tillkallade
man gått från 39 anställda primärvårdsdietister
HSN alla primärvårdschefer till möte som tog
till 77. Hitintills.
med sig varsin dietist.
Monica berättar om skillnaden mellan då
– Vi fick under ganska lång tid tala för vår
och nu när dietisterna samlas för informations-
DietistAktuellt
möten:
– Tidigare satt vi i en liten skrubb, nu fyller vi en hel sal,
skrattar hon. Men det är inte bara guld och gröna skogar.
Vårdvalet har också inneburit nya ersättningsnivåer per besök, och det faktum att det finns ett individuellt kostnadsansvar för vårdgivaren, har gjort att arbetsbördan ökat betydligt
och man har tvingats trimma upp besöksfrekvensen rejält.
– Det här gäller alla vårdgivare som omfattas av Vårdvalet och läkarna var tidigt ute med att kritisera systemet. Besöken blir korta, kroniska sjukdomar nedprioriteras och vi dietister kan inte ge några längre konsultationer med exempelvis en
noggrann kostanamnes.
Men på det hela taget är Monica mycket nöjd över utvecklingen och hon uppmanar dietister i landsting där professionen
ännu inte omfattas av Vårdvalet att bearbeta sina politiker.
– Vi är trots allt på många håll fortfarande en diffus yrkeskår, så det handlar om att klargöra vilken kompetens vi har och
vilken skillnad vi faktiskt kan åstadkomma. Politikerna har ibland svårt att veta skillnaden på en kostexpert med en sexdagars kurs i ryggen och en dietist med tre eller fyra års universitetsutbildning. Det ligger lite på oss själva att göra dessa klargöranden, avslutar Monica Pehrsson.
Frågor till Hälso- och sjukvårdsnämnden
från Dietisternas Riksförbund 2010-10-25
1) Siffror vi har tagit del av visar att det finns ca 14 gånger fler
sjukgymnaster än dietister i primärvården i SLL (en dietist per
50 000 invånare). Avspeglar detta vad man anser vara behovet
av rådgivning i fysisk aktivitet respektive kost hos befolkningen? En omfördelning var på tal redan för ett par år sedan.
2) Att allt sjukare människor vistas i sina hem har medfört att
dietistens arbete har förändrats de sista åren till att alltmer
handla om undernäring i hemsjukvården. Dessa patienter
är väldigt tidskrävande i och med kontakter med hemtjänst,
biståndsbedömare, anhöriga och förskrivning av kosttillägg,
något som inte alltid avspeglas i ersättningsnivåerna. Vi anser
att vår kompetens är helt nödvändig, ibland livsviktig, för dessa
patienter. Men det får till följd att vi allt mindre kan ägna oss
åt överviktiga, diabetiker etc, som också behöver professionell
hjälp, speciellt idag då det tyvärr händer att de får ej evidensbaserade kostråd av annan sjukvårdspersonal.
3) I och med de nya riktlinjerna om sjukdomsförebyggande
metoder inom hälso- och sjukvården vill vi dietister framhålla
oss som specialistnivå när det gäller hälsosamma matvanor,
och vår särskilda kompetens inom både individinriktad kostbehandling och gruppundervisning. Att verka som konsulter för
övrig vårdpersonal ingår i våra arbetsuppgifter, men om man
önskar en utökning här får man ta i beaktande att en dietist
ofta jobbar mot 40-50 andra enheter. En fråga som behandlas
men som ändå bör lyftas fram i dessa sammanhang är hur
vi kan få större effekt av FaR genom att kombinera råden om
fysisk aktivitet med kostrådgivning. Kostrådgivning på en mer
avancerad nivå erbjuds sällan motionären/idrottaren som
besöker sjukgymnasten för rehabilitering.
För en individanpassad
nutritionsbehandling!
EasyBottle Adapter
+
www.fresenius-kabi.se
EasyBottleadapter_90x262.indd 1
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
33
2012-10-05 15:30:53
Genève är en vacker stad där FN:s högkvarter är beläget.
Staden är känd för sin vattenfontän, en av världens
högsta som sprutar ut fem hundra liter vatten per sekund
till 140 meters höjd.
The European Academy of Allergy
and Clinical Immunology (EAACI)
16-20 Juni 2012 i Genève, Schweiz
presenteras ett axplock intressanta tankar från några föreläsare runt
detta ämne:
[email protected]
Professor Hugh Sampson, professor i Pediatrik och Immunologi,
USA, föreläste om dubbelblind placebokontrollerade födoämnesproA l l er g i konsul ent Åsa S t r i nnholm
vokationer och berättade att de första försöken att utforma en metod
[email protected]
för detta utfördes redan 1949. Än idag finns ingen enhetlig metod vad
gäller utförande, vilken substans som ska användas för att dölja smak
vid allergienheten, Barn och ungdomscentrum i Umeå
och lukt på det livsmedel som ska provoceras och hur mycket protein
i arbetar vid allergienheten vid Barn och ungdomskliniken,
totalt som ska användas under provokationen. Professor Sampson anNorrlands Universitetssjukhus i Umeå och deltog vid konferensåg att det kan vara av vikt att utföra dubbelblinda födoämnesprovosen för att presentera en poster som beskriver vår studie om vakationer då patienten har sena födoämnesreaktioner eller svårtolkade
liderade recept för dubbelblind placebo kontrollerade födoämnesproreaktioner till exempel vid icke IgE-medierade reaktioner som vid food
vokationer, gällande mjölk, ägg, soja, torsk och vete. I studien deltog
protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) eller eosinofil esofagit.
en testpanel på 275 skolbarn i åldern 8-10
Provokationen bör avslutas av en måltidsår och 14-15 år från fem skolor i Umeå. Medos av det aktuella födoämnet. Detta kan
toden som användes var triangeltest. I våra
göras som en öppen provokation.
slutgiltiga recept kunde det inte detekteras
Många föreläsare diskuterade oral imnågra sensoriska skillnader mellan aktiv och
munoterapi dvs. att ge ökande doser av den
placebodryck för något av de livsmedel som
föda som patienten är allergisk för att på
testades (p>0,05) vilket även kvarstod efter
så sätt uppnå tolerans, bland annat Maria
stratifiering för ålder och kön. Studien ingår
Antonella Murano som föreläste om ”How
i ett samarbetsprojekt med OLIN studien i
to manage multiple allergy”. Svårigheten
Norrbotten
i denna metod är att veta vem som ska
I både aktiv och placebosubstans anbehandlas, lämplig startdos och underhållsvändes Elemental (E028) som bas. Denna
dos och rutiner då någon dos inte ges t ex.
dryck är hypoallergen och den accepterades
då patienten är sjuk.
smakmässigt av deltagarna. Dubbelblind
Fernando Martinez, USA föreläste om risk
placebokontrollerade födoämnesprovooch friskfaktorer för allergiaktivering. Fortkationer är ett viktigt redskap vad gäller
farande vet vi inte hur allergier uppkommer
Fr.v Eva Rönmark, professor och verksamhetschef i
diagnos av misstänkt födoämnesöveroch varför vissa personer blir allergiska och
OLIN-studien Norrbotten, allergikonsulent Åsa Strinnkänslighet och dessa validerade recept är
andra inte. Fernando tror att det kan vara
holm,
barnallergolog
Anna
Winberg
och
dietist
Lisbeth
lätta att förbereda, enkla att dosera och är
en kombination av olika aspekter. Faktorer
Nordström, Barn och ungdomscentrum Umeå
därför användbara i kliniskt bruk. Artikel är
som kan eventuellt inverkar kan vara födoinskickad till tidskrift för publicering. Är ni
intag, pollen i kombination med oren luft
intresserade att använda dessa recept på klinik är ni välkomna att ta
t.ex. föroreningar orsakade av diesel, immunologisk påverkan, stress,
kontakt med oss.
miljön i hemmet och/eller mikrobiotika i maten. Forskning visar att
Utställningen innehöll många intressanta postrar. En av flera som
det kan vara en skyddande effekt att äta frukt (frågan är dock hur
fångade vårt intresse hade utformats av en finsk forskargrupp. De
mycket) och att D-vitamin kan ha en preventivt skyddande effekt mot
presenterade en studie gällande dubbelblindplacebo kontrollerade föastma, vilket inte verkar vara fallet för vitamin A. Det finns inte heller
doämnesprovokationer för hasselnöt och jordnöt. Den aktiva substannågon evidens för att Omega 3 skulle förebygga allergisk rinit.
sen (hasselnöt eller jordnöt) hackades i mindre bitar och blandades
Sammanfattningsvis var det en intressant och heltäckande konfemed banan chips och yoghurt.
rens runt ämnet astma och allergi. Vi tycker det är bra att intresset
Naturligtvis fanns det ett helt smörgåsbord med spännande
har ökat för att förbättra diagnostik och behandling av patienter med
föreläsningar om astma och allergi. Intresset för födoämnesöverfödoämnesöverkänslighet. Särskilt intressant tycker vi att det kan
känslighet har ökat markant under de senaste åren och här nedan
vara så att det vi äter kan skydda oss mot allergi.
Di e t i st L i sbe t h Nor d st r öm
V
34
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
Nutritionsbehandlingsprocessen
Del II
DRF:s Användarkonferens
Lund, 29 oktober 2012
I Dietistaktuellt nr 6.12 publicerades en första del av ett referat från DRF:s uppskattade Användarkonferens.
I huvudsak behandlades förmiddagspassen i referatet som bl a ägnades åt det gemensamma fackspråket,
olika begrepps- och klassifikationssystem som ICF och Snomed CT. Men mest centralt för konferensen var
att utbilda i NCP och IDNT. Förmiddagens utbildningsblock presenterade grunderna för modellen och dess
teoretiska överbyggnad medan eftermiddagen ägnades åt tillämpade praktikfall. (Läs gärna den första
artiklen innan du tar del av texten nedan.)
E
ftermiddagen inleddes med att dietist Elin Lövenstam, doktorand vid Institutionen för kostvetenskap,
Uppsala universitet, presenterade sitt forskningsprojekt
kring dietistens journaldokumentation och journalgranskningsinstrument. Något vi hoppas kunna återkomma till i en egen,
utförligare artikel under våren.
Att omsätta teori i praktik är som bekant inte alltid helt
oproblematiskt. Ideala omständigheter, byts ut mot realitetens
nycker och svåra gränsdragningar. Men som alltid övning, ger
färdighet, och allteftersom man internaliserar det nya sätt att
tänka och resonera som NCP till stora delar innebär, blir också
strukturen tydligare och PES-uttalandena samt nutritionsdiagnoser mer självklara.
Det exempel dietist Lena Martin, en av huvudföreläsarna,
utgick ifrån i var en bristfällig, dock typisk journalanteckning
för en överviktig man gjord vid ett nybesök [se ruta sid 37].
Hon uppmanar auditoriet att isolera vad som kan betraktas som
nutritionsproblem, orsak till problemet och utröna huruvida det
Magnus Forslin
Dietistaktuellt
[email protected]
36
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
finns några bevis för att problemet faktiskt föreligger. Många
föreslog att problemet var ett för högt energiintag och en för
låg energiutgift. Andra ansåg att den personliga assistenten utgjorde ett problem. Men Lena Martin påpekade att det alltid
är patienten som har nutritionsproblemet. Även om det är den
personliga assistenten som ”tvingar” patienten att ta påbackning
så är det inte problemet i sig, men väl en bidragande orsak.
Diskussionen kom nu att handla om bristerna i journalen
och att den lämnar mycket öppet för gissningar och spekulation: Hur länge har patienten varit rullstolsbunden? Kan han
äta själv? Är assistenten ny? Viktuppgången under 6 månader
känns osäker, etc.
– Vi saknar alltså en hel del information i utredningen, menar Lena Martin vidare, och det stämmer till en ökad medveten
om att vi måste bli tydligare i vår dokumentation. Men vi har
trots allt fått fram några rimliga förslag på nutritionsproblem
som för högt energiintag, för stort oralt intag samt bristande
kunskap om mat, näring och övervikt.
Vad är det då för skillnad mellan ett för högt energiintag
och ett för stort oralt intag? För att kunna ställa den förra diagnosen krävs att man kan kvantifiera energiintaget, vilket inte
det senare gör anspråk på.
Man beslutar sig sålunda för ett för stort oralt intag. Problembeskrivningen har en motsvarande skrivning i IDNT:s referensblad:
Nutritionsbehandlingsprocessen
PATIENTFALL
Excessive Oral Intake (NI-2.2)
Definition: Oral food/beverage intake that exceeds estimate energy
needs, established reference standards, or recommendations based
on physiological needs.
– Tycker vi att detta kan stämma in på vår patient? undrar Lena
Martin. Det kan vi kontrollera genom att se om ett eller flera
faktorer återfinns i etiologin på samma referensblad:
Etiology (cause/Contribution Risk Factors)
Factors gathered during the nutrition assessment process that contribute to the existence or the maintenance of pathophysiological,
situational, developmental, cultural, and/or environmental problems:
• Unsupported beliefs/attitudes about food, nutrition, and nutritionrelated topics
• Food- and nutrition-related knowledge deficit concerning appropriate oral food/beverage intake
• Lack of or limited access to healthful food choices, e .g healthful
food choices not provided as an option by caregiver or parent, homeless
• Lack of value for behaviour change, competing values
• Inability to limit or refuse offered foods
• Lack of food planning, purchasing, and preparation skills
• Loss of appetite awareness
• Medications that increase appetite, e. g., steroids antidepressants
• Psychological causes such as depression and disordered eating
• Unwilling or disinterested in reducing intake
NYBESÖK
Frågeställning: Övervikt
Kontaktorsak: Kommer med pers ass på kostrådgivning
Socialt: Personlig assisten. Ja
Tid/nuv sjukdomar: Drabbades av stroke för nio år
sedan. Därefter flera fall och frakturer, bl a i axel
och knä.
Sjukdomsförlopp: orörlig och rullstolsburen
Fysisk aktivitet, aktuell: Ingen
Alkohol: Nej
Mätvärden:
Vikt: Nu 90 kg enligt patienten. Normalvikt tidigare 74 kg. Viktuppgång senaste 6 månader enligt
patienten
Längd: 176 cm. BMI: 29
Kostanamnes: Äter regelbundet. Lagas lunch och
middag. Ingenting på kvällen. Tar gärna fika med
kaka på em. Pers ass lagar och lägger upp maten.
Stora portioner (enligt portionsguiden, SLV) och
tar ofta om.
Problem: Patient med svårighet att göra av med
energi då rörelseförmågan är nedsatt
Väsentliga åtgärder: Ger patienten muntliga och
skriftliga kostråd för viktminskning. Rekommenderar små förändringar som att ta mindre portioner,
mer grönsaker och att äta långsamt. Föreslår även
att patientens ansöker om att vara med i korttidsrehab vilket han gärna vill.
Planering: Meddelar sig om att han tar kontakt
med patienten för korttidsrehab.
Etiologin tycktes ligga i linje med diagnos, t ex ”Inability to
limit or refuse offered foods”. Nästa steg då vi söker formulera ett PES-uttalande är att se om även Symptom och tecken
stämmer, vilket minst ett symptom eller tecken måste göra:
Signs/Symptoms (Defining Characteristics)
A typical cluster of subjective and objective signs and syptoms gathered during the nutrition assessment process that provide evidence
yhat a problem exists; quantify the problem and describe its severity.
Nutrition Assessment Category
Potential Indicators of this Nutrition Diagnosis (one or more must be present)
Biochemical Data, Medical Tests
and procedures
Anthropometric Measures
• Weight gain not attributed to fluid
retention or normal growth
Nutrition-Focused Physical Findings
Food/Nutrition-Related History
Reports or observations of:
• Intake of high caloric-density foods/bevarges (juice, soda, or alcohol) at meals
Dietist Lena Martin
and/or snacks
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
37
Nutritionsbehandlingsprocessen
• Intake of large portions of foods beverages, food groups, or specific food items
• Estimated intake that exceeds estimated
or measured energy needs
• Highly variable estimated daily energy
intake
• Binge eating patterns
• Frequent, excessive fast food or
restaurant intake
– Onekligen är det så att flera av dessa symptom stämmer överens med befintlig nutritionsutredning, fortsätter Lena Martin,
t ex intag av mat med högt energiinnehåll, stora portioner, ett
intag större än behovet. Med andra ord fungerar denna nutritionsdiagnos alldeles utmärkt.
Med dessa fakta borde ett komplett och giltigt PES-uttalande kunna formuleras. Ett förslag som ges är: ”Ett för stort
oralt intag relaterat till stora portioner och fika på eftermiddagen, oförmåga att begränsa portioner, nedsatt fysisk aktivitet,
vilket yttrar sig som BMI 29 och viktuppgång, 20% på sex månader”.
För att kontrollera detta PES-uttalande måste man först
fråga sig om nutritionsdiagnosen kan försvinna eller åtminstone förbättras genom nutritionsåtgärd av dietist. Svaret är tvivelsutan ”ja”. Är angiven etiologi verkligen grundorsak? Mot
bakgrund av det befintliga journalunderlaget kan nog detta anses bekräftat.
Vi tycks alltså ha en fungerande nutritionsdiagnos med ett
giltigt PES-uttalande. Men, som påpekats, är inte alltid verkligheten otvetydig. Här kan finnas alternativa vägar och tolkningar. ”Nedsatt fysisk aktivitet” (Physical Inactivity (NB-2.1 i
referensbladet) skulle kunna utgöra en annan problemformulering, varmed vi även får ett annat PES-uttalande och en annan
nutritionsåtgärd. Om avsikten är att komma åt patientens orörlighet, är den diagnosen mer tillämplig. Det finns alltså inga
absoluta sanningar kring rätt och fel, utan möjligtvis mer eller
mindre goda och effektiva nutritionsdiagnoser.
– Dessutom är det fullt möjligt att ha flera PES-uttalanden
parallellt, menar Lena Martin, men fler än två eller tre nutritionsdiagnoser samtidigt är i allmänhet svårt för patienten att
hantera. Visserligen ser vi som dietister ofta flera problem samtidigt, men i överlag handlar det om att isolera och åtgärda det
vi bedömer som mest angeläget. När vi fullföljt nutritionsbehandlingsprocessen kan det bli aktuellt att växla till ny nutritionsdiagnos. Antingen för att den första är avhjälpt eller för att
den visade sig vara av mindre betydelse.
NCP är en kontinuerlig process där omvärdering mot bakgrund av aktuell data är ett nödvändigt inslag. Detta göra att
NCP löpande korrigerar bedömning och behandling, samtidigt
som den är instruerande. Dessa viktiga faktorer är så att säga
inbyggt i processen.
Järntillskott vid låg födelsevikt kan förhindra ADHD
I
den barnmedicinska tidskriften Pediatrics
konstaterar en grupp forskare vid Umeå
universitet att barn med låg födelsevikt
kan skyddas från beteendeproblem senare
i livet genom att få järntillskott under det
första levnadshalvåret.
Att barn som föds med låg vikt har ökad
risk för neuropsykiatriska problem som ADHD
senare i livet har varit känt sedan tidigare.
Som förklaring har man antagit att påfrestningarna under de första levnadsveckorna
och det ökade antalet komplikationer vid
förlossningen skadar hjärnan i ett tidigt
skede. Men nu föreslår Umeåforskarna att en
minst lika viktig bidragande faktor kan vara
lindrig järnbrist under de första levnadsmånaderna, en riskfaktor som i så fall enkelt kan
förebyggas.
I studien ingår 285 barn med marginellt
låg födelsevikt (2 000-2 500 g). De lottades slumpmässigt till att få en låg dos
38
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
järntillskott eller ett verkningslöst medel
(placebo) från sex veckors till sex månaders
ålder. I den studie som nu publiceras har
man undersökt barnen tre år senare. Då
konstateras att risken för ADHD-liknande
problem var fyrdubblad hos de barn som inte
fått järntillskott. Genom standardiserade
enkätfrågor rapporterades att över 12% av de
barn som fått placebo hade ökade problem
med uppmärksamhet och aggressivitet, men
också mer oro och ängslighet. Hos dem som
fått järntillskott var andelen bara 3%, samma
nivå som i en jämförelsegrupp av barn med
normal födelsevikt.
Förklaringen till de ökade beteendeproblemen tror forskarna är att barn med låg födelsevikt snabbare än normalviktiga förbrukar
sitt medfödda förråd av järn. Därmed ställs
de utan en viktig byggsten i hjärnans utveckling, eftersom det järn som småbarn får från
kosten inte är tillräckligt.
Resultaten väntas få stor betydelse för
framtida rekommendationer om järntillskott.
De öppnar också dörren för fortsatt forskning
om sambandet mellan järnbrist och beteendeproblem.
Studien, som är ett samarbete med
Karolinska Institutet, leds av docent Magnus Domellöf och med dr Staffan Berglund
(bilden), båda verksamma som forskare vid
Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå
universitet, och läkare vid barnkliniken, Norrlands universitetssjukhus.
Referens
SK Berglund, B Westrup, B Hägglöf, O Hernell,
M Domellöf: Effects of Iron Supplementation
of LBW Infants on Cognition and Behavior at
3 Years Pediatrics. Jan. 2013, Published online:
Dec. 10 2012 http://pediatrics.aappublications.org/ DOI: 10.1542/peds.2012-0989
Källa: Umeå Universitet
Specialistkompetensföreläsningarna 2012. Del I
Specialistkompetensen –
en andra våg
I november 2011 hölls de första specialistprovföreläsningarna – det sista steget i processen för att erhålla
specialistkompetens. Det var dietisterna Maria Magnusson, Folkhälsa (inriktning primärvård och skolhälsovård), Ingrid Larsson, Obesitas (inriktning vuxen) samt Anna Laurenius Obesitas (inriktning bariatrisk
kirurgi), som blev först ut. Nu har de fått efterföljare och sex nya dietister kunde i november 2012 lägga
till specialistkompetens till sitt CV. Vi skall i detta och kommande nummer ge plats för deras specialistprovföreläsningar. Först ut är Ella Veideman och AnneMarie Grönberg.
Nutrition – i vilket syfte?
M
Ella Veidemann
at och näring spelar en viktig roll genom hela livet från befruktning till död. Rätt mängd makro- och mikronutrienter
främjar tillväxt och hälsa, förebygger ohälsa och används
för återhämtning efter sjukdom. Men mat och näring spelar också
en psykosocial roll genom livet. Syftet med nutrition beror på om det
är prevention som är målet, om det är under pågående onkologisk
behandling eller om det är efter avslutad onkologisk behandling vid
livets slut.
Idag finns en del evidens gällande kost och cancer. The World Cancer Research Fund publicerade sin andra expertrapport år 2007 där det
konstaterades att det finns tillräckligt med evidens för att utforma
åtta preventiva rekommendationer för befolkningen avseende kost
Ella Veidemann
Leg dietist, specialist inom onkologi
Dietistkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
och cancer och två specialrekommendationer. Rekommendationerna
är som följer: 1) Undvik att bli överviktig, behåll normal kroppsvikt
hela livet. 2) Motionera regelbundet. Minst en halvtimmes fysisk
aktivitet per dag, helst en timme. 3) Begränsa konsumtionen av energitäta livsmedel, det vill säga livsmedel som innehåller mycket socker
och fett och lite fibrer. Undvik sötade drycker. 4) Ät huvudsakligen
mat från växtriket. Ät minst 5 portioner frukt och grönsaker varje dag
och rikligt med baljväxter och fullkornsprodukter. Dessa livsmedel
är rika på fibrer, vitaminer och mineraler. 5) Begränsa intaget av rött
kött (i rapporten definierat som kött från nöt, gris, lamm och get) till
500 gram (tillagad vikt) per vecka och undvik charkuteriprodukter. 6.)
Om du dricker alkohol, drick högst en mängd som motsvarar 2 små
glas vin per dag om du är man och 1 litet glas vin per dag om du är
kvinna. 7) Begränsa konsumtionen av salt och salt mat till en mängd
som motsvarar högst 6 gram salt per dag. 8) Ät inte kosttillskott för
att förebygga cancer. Studier visar på motstridiga resultat och i vissa
studier har cancerrisken ökat när man ätit kosttillskott. 9) Ge enbart
bröstmjölk under barnets sex första levnadsmånader. Detta skyddar
mamman mot bröstcancer och förebygger övervikt och fetma hos
barnet. 10) Personer som har haft och överlevt cancer bör också följa
råden eftersom mycket tyder på att de skyddar mot canceråterfall.
(1) Den sistnämnda specialrekommendationen är viktig att beakta
när vi träffar patienter med kurativt syftande onkologisk behandling.
Rehabiliteringen börjar i och med cancerdiagnos.
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
39
Under den onkologiska behandlingen är huvudsyftet med mat
och näring för cancerpatienten ur ett dietistperspektiv att bibehålla
ett gott nutritionsstatus och möjliggöra onkologisk behandling och
om möjligt minska eventuella symtom pga behandlingen. Näringsstöd har visat sig förbättra energi- och proteinintag, upprätthålla
antropometriska mått och förbättra livskvaliteten för patienter med
head-neck cancer (2, 3). Det finns också evidens för att individuell
rådgivning och vägledning vad gäller vanlig mat och kosttillägg till
patienter med gastrointestinal cancer ger positiv effekt (3, 4). Det
finns också tydliga bevis för att patienter som löper stor nutritionell
risk har stor nytta av näringsstöd inför större kirurgi och att förstahandsvalet är enteral nutrition. Det finns något mindre evidens för
att ge patienter med en obotlig cancer, pågående viktförlust och
minskat näringsintag parenteral näring som stöd men bör övervägas
då det troligen gör nytta. (3, 5) Symtomlindring med hjälp av mat,
t.ex att minska illamående orsakat av onkologisk behandling finns
det idag inte tillräckligt med evidens för.
Efter avslutad onkologisk behandling och under den sista fasen
av livet finns det idag lite evidens för vad som bör ätas för att lindra
ätproblem hos cancerpatienter. Hopkinson, Okamoto, och Addington-Hall har i en genomgång av 48 studier, med fokus på kostråd för
patienter med avslutad onkologisk behandling men med cancerkakexi, identifierat två perspektiv. Det första perspektivet, som majoriteten av författarna till de studier som undersöktes förepråkade var
energität kost och kostrådgivning. Det andra perspektivet fokuserade
på ”ät vad du vill” för att underlätta den emotionella anpassningen
till sjukdomen. Evidensen för båda perspektiven är låg. (6) Idag har
vi alltså en svag grund att stå på för att ge kostråd till patienter med
cancerkakexi. Det finns inte heller medicinska alternativ som är helt
övertygande vilket gör att de psykosociala aspekterna av detta behöver lyftas och beaktas. Oberholzer, Hopkinson och Baumann et al
menar att de negativa psykosociala effekterna ofta kan relateras till
bristen på kunskap om att cancerkakexi är ett irreversibelt tillstånd
och till de tröstlösa försöken att öka kroppsvikten. Beroende på
patientens och vårdarens coping-strategier kan de psykosociala effekterna både öka och minska. Ökade negativa psykosociala effekter
kan ses där orealistiska mål sätts upp. Minskade psykosociala effekter
kan ses där strategier som leder till att acceptera de begränsningar
till matintag som uppstått pga sjukdom och att livet har ett slut. Att
patienten själv styr över maten och att fokus på maten som social
aktivitet tar överhanden kan också minska de psykosociala effekterna. Tidig identifikation av psykosociala effekter, t ex negativa
känslor som associeras med minskat matintag, ofrivillig viktförlust
och sociala konsekvenser av dessa symtom, skapar möjligheter att
förbättra livskvalitet. (7)
Mat och näring innefattar både fysiska och psykosociala aspekter
och lyfter frågor som varför är det aktuellt med en nutritionsåtgärd,
vilket/vilka mål har vi, hur ska vi åtgärda och vad mäter vi vid uppföljningen?
Referenser
1. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer
Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007 www.
dietandcancerreport.org/expert_report/recommendations/index.
php hämtat 2012-11-29
2. Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Library Oncology
http://andevidencelibrary.com/topic.cfm?cat=3250 hämtat 2012-11-18
3. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 2006;25:245–259.
4. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term
follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy.
American Journal of Clinical Nutrition. First published ahead of print
November 7, 2012 as doi: 10.3945/ajcn.111.018838.
5. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, et al. ESPEN Guidelines on
Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology Clinical Nutrition.
2009;28:445–454.
6. Hopkinson JB, Okamoto I, Addington-Hall JM. What to eat when
off treatment and living with involuntary weight loss and cancer: a
systematic search and narrative review. Supportive Care in Cancer.
2011;19:1-17.
7. Oberholzer R, Hopkinson JB, Baumann K, et al. Psychosocial effects
of cancer cachexia: A systematic literature search and qualitative
analysis. Journal of pain and symptom management. 2012 http://
dx.doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2012.06.020
”Ät minst 5 portioner frukt och grönsaker varje dag och rikligt med baljväxter och fulkornsprodukter.”
40
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt
KOL – mer än bara lungor
AnneMarie Grönberg
Sammanfattning av specialistprovföreläsning inom lungmedicin,
inriktning KOL.
K
roniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) beskrivs som ”ett
tillstånd av ihållande luftflödesbegränsning” (obstruktivitet),
pga en kronisk lokal inflammation, bronkiolit. KOL är också associerad med kroniskt ökat inflammationssvar i luftvägar och lungor.
Sjukdomen är vanligen orsakad av tobaksrökning, eller inandning
av andra skadliga partiklar eller gaser. KOL kan även ha sitt ursprung i
alfa-1-antitrypsinbrist (AAT), som är genetiskt betingad.
Luftflödesbegränsningen mäts bäst med en spirometriundersökning. Kriterierna för KOL-diagnos är FEV1/FVC < 0,7 (liter) A, B.
KOL klassificeras utifrån sin svårighetsgrad i stadium 1 – 4 enligt
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) där 4 är
den svåraste graden av sjukdomen.
Sjukdomen tar lång tid att utveckla. Man anpassar sig successivt
till sjukdomens symptom och diagnos ställs ofta inte förrän sent i
sjukdomsförloppet. Vanliga symptom är andfåddhet (dyspné) vid
aktivitet och långdragna luftvägsinfektioner.
Antalet personer med KOL i Sverige beräknas idag till ca 700 000,
men det finns troligen ett stort mörkertal av individer, som ännu inte
fått diagnos. Sjukdomen ökar fortfarande bland kvinnor i Sverige
och fler kvinnor än män avlider nu av KOL. KOL-utvecklingen speglar
rökvanorna i Sverige.
Patienterna finns i primärvården, vid lungmedicinska specialistmottagningar och vårdavdelningar, men även vid många andra
vårdenheter pga hög samsjuklighet i andra diagnoser. KOL berör inte
bara luftvägarna, utan är en komplex diagnos med flera extrapulmonella effekter. BODE-indexC är ett flerkomponentsinstrument,
som används för att beskriva sjukdomen och dess prognos utifrån
patientens status.
För att hitta patienter med behov av nutritionsbehandling behövs
ett effektivt redskap för nutritionsstatusbedömning. Vikt, längd,
aptit, ätproblem och förändring av vikt och aptit över tid bör ingå i
nutritionsstatusbedömningen.
Många KOL-patienter har en låg fettfri massa (FFM) och en hög
fettmassa (FM), vilket kan döljas av normalvikt, övervikt och fetma.
Mot den bakgrunden bör, om möjligt, även en mätning av kroppssammansättning ingå i bedömning av nutritionsstatus. Enkelt kan
kroppssammansättning mätas med BIS (Bioelektrisk Impedans
Spektroskopi). En mer komplicerad och resurskrävande metod är
helkroppsmätning med DEXA (Dual Energy X-ray Assessment).
KOL-specifika referensvärden för FFMI (FFM/m2) och rehabilite-
AnneMarie Grönberg
leg dietist med specialistkompetens i
lungmedicin, inriktning KOL
Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
ringsbehov är FFMI ≤ 15 för kvinnor och ≤ 16 för män.
Man kan även mäta patientens handgreppsstyrka och kombinera
den med BMI, eller mäta gångsträcka i meter/sekund för att göra en
uppskattning av patientens muskelmassa. Båda dessa metoder korrelerar bra mot kroppens muskelmassa.
Patienter med KOL har i genomsnitt 6 (± 3,5) andra diagnoser. De
vanligaste är kronisk ischemisk hjärtsjukdom, hjärtflimmer och –fladder, hypertoni, akuta och kroniska luftvägsinfektioner, osteoporos,
depression och diabetes.
Samsjuklighet vid KOL är förknippad med mortalitet. Signifikant
högst risk att avlida inom en 5-årsperiod har personer med samtidig
undervikt, hjärtsjukdom eller hypertoni.
Systemisk inflammation förvärrar troligen kronisk ischemisk hjärtsjukdom, osteoporos, depression och diabetes. Bland patienter med
KOL är markörer för systemisk inflammation associerade till ökad FM
och mycket höga CRP-nivåer. Hög andel av visceral fettväv kan spegla
störd metabol funktion, som medför systemiska manifestationer.
Det är prognostiskt dåligt både att vara underviktig, överviktig och
obes med ökad mängd visceralt bukfett.
Osteoporos är vanligt i patientgruppen. De flesta riskfaktorer för
osteoporosutveckling, så som rökning, inflammation, inaktivitet och
inomhusvistelse, finns samt lågt intag av vitamin D via maten och en
låg halt av vitamin D i serum.
Personer med KOL utgör en heterogen grupp när det gäller
nutritionsstatus, kroppssammansättning, stadium av sjukdomen,
samsjuklighet, förmåga, socioekonomiska förhållanden och mål för
behandlingen. För att få optimal effekt av rehabiliterande KOLbehandling bör vid behov flera individanpassade behandlingar
kombineras. KOL-rehabilitering genomförs med fördel inom ett
multidisciplinärt sammansatt KOL-team bestående av lungmedicinsk
specialistläkare, KOL-sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut,
dietist och även gärna psykolog och/eller kurator.
I nutritionsbehandlingen väger dietisten in patientens aktuella status, vikt, längd, BMI, nutritionsstatus (FFMI och FMI), aptit,
förändringar av vikt och aptit/tid, ätproblem, samsjuklighet (annan
behandling, annan ”diet”), förmåga, sociala aspekter samt mål för
behandlingen. Nutritionsbehandlingen kan därför utgå från SNR-, Aeller E-kost grundat på den enskilda individens behov.
Det finns ingen speciell ”KOL-kost”. Nutritionsbehandlingen utgår
från individens status och ett multidisciplinärt förhållningssätt tilllämpas.
Den lungmedicinska sjukdomen KOL omfattar mer än ”bara
lungor”, vilket måste beaktas i nutritionsvårdsprocessen.
A
FEV1; Forcerad Expiratory Volume in One Sekond, dvs. den luftvolym
som man kan andas ut under den första sekunden av en forcerad
utandning.
B
FVC; Forced Vital Capacity, dvs. den totala luftvolym som man forcerat andas ut under ett andetag.
C
BODE; Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise
Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
DietistAktuellt
februari 2013
No 1
vol.XXII
41
DRF informerar
Kassör
Veronica Eriksson
Stockholm
[email protected]
Ledamot
Maggie Page Rodebjer
Vaxholm
[email protected]
Ordförande
Elisabet Rothenberg
Göteborg
[email protected]
Ledamot
Sophie Rodebjer
Enköping
[email protected]
Vice ordförande
Åsa Ottoson
Göteborg
[email protected]
Studeranderepresentant
Karin Runeson
[email protected]
Sekreterare
Evelina Dahl
[email protected]
Dietisternas Riksförbunds Kongress 2013
med efterföljande Användarkonferens
Boka in i din kalender redan nu!
Kongressen 18 -19 mars och den kostnadsfria Användarkonferensen
20 mars (NCP/IDNT) äger rum på Burgårdens Konferenscenter i
Göteborg.
Preliminärt program och övrig information kommer läggas ut på
www.drf.nu under hösten och uppdateras löpande.
Anmälan
Anmälan till Kongressen och Användarkonferensen kan göras från och
med september 2012 på www.confacta.eu/drf2013
Obs! Det är lägre kongressavgift om du anmäler dig före 19 november 2012.Vid frågor gällande anmälan, kontakta Margareta Arnlund,
Confacta Möteskompetens AB, [email protected]
Övriga frågor gällande DRFs Kongress, kontakta Evelina Dahl, [email protected]
Välkommen och väl mött på DRFs Kongress 2013 i Göteborg! Önskar DRFs styrelse
lar en viktig
välbefinnande
tänk
Nestlé HealthScience
söker
3 Produktspecialister
I Norden har Nestlé HealthScience ca 40 duktiga medarbetare
som arbetar för att underhålla och förbättra hälsotillståndet för
personer i behov av nutritionsbehandling. Vi strävar att vara en
självklar partner som förenklar för de som arbetar med nutrition inom sjukvården. Den årliga omsättningen är ca 300 MSEK.
Sverige står för mer än hälften av omsättningen, och har en
marknadsledande position. Nestlé HealthScience breda produktportfölj består bland annat av näringsdrycker, sondnäringar och
medicinska tillbehör.
Nestlé HealthScience söker tre duktiga produktspecialister
för nya projekttjänster, en i Göteborg, en i Stockholm och en i
Skåne om 1 år vardera, med möjlighet till förlängning.
Vi söker dig som gillar utmaningar, ser möjligheter och är
beredd att ge mycket av din tid och energi. Din uppgift blir att
ansvara för försäljningen av våra produkter och utveckla relationerna med våra viktigaste kunder inom ditt distrikt och område.
Vi ställer stora krav på att arbetet utförs med ett tydligt affärsmannaskap och att du trivs att arbeta självständigt.
Vi söker dig som är:
• Sjuksköterska eller dietist med klinisk erfarenhet eller produktspecialist i liknande befattning. Gärna med stor erfarenhet av
klinisk nutrition.
Isosource Mix är en sondnäring som bland annat
• Är analytisk, kreativ, noggrann och strukturerad. Du har lätt
består av livsmedel som ärtor, kycklingkött, bönor,
att
etablera
och utveckla
persika,
apelsinjuice
ochrelationer.
vegetabiliska oljor.
• Är van att sätta upp och styra mot uppsatta mål.
Tjänsterna är fältbaserade och innebär resor, körkort är ett krav.
•Lämpligförvuxnaochbarnfrån3årochuppåt.
Lämplig
bostadsort ovan nämnda orter med omnejd.
•IsosourceMixharienstudievisatstolererasväloch
Mix
ochgefärreantalförstoppningar.1
Vill du veta mer om tjänsten är du välkommen att kontakta
•Fungerarbraviduppstartavsondmatningoch
Sofia
F Emerius, Sales Manager, telefon: 076–100 98 04.
skullekunnaminskariskenförsondnäringsrelaterade
Var med som utställare!
Dietisternas Riksförbunds Kongress 2013
med efterföljande Användarkonferens
Boka in i din kalender redan nu!
Kongressen 18 -19 mars och Användarkonferensen 20 mars äger rum
på Burgårdens Konferenscenter i Göteborg.
Anmälan för utställare
Anmälan till Kongressen och Användarkonferensen kan göras från och
med september 2012 på www.confacta.eu/utstallaredrf2013
Vid frågor gällande anmälan, kontakta Margareta Arnlund, Confacta
Möteskompetens AB, [email protected]
Övriga frågor gällande DRFs Kongress och Användarkonferens, kontakta Evelina Dahl, [email protected]
Vill du öka dina kunskaper om KOL
och ta del av senaste nytt inom nutrition
och behandling?
Referensgruppen för KOL planerar en utbildningsdag med föreläsare från olika yrkeskategorier, som samtliga har specialkunskaper
i KOL.
Utbildningen planeras att äga rum i Stockholmsområdet i slutet
av september 2013.
För vår planering vill vi att du redan nu meddelar ditt intresse av
att delta via e-post till [email protected] senast 2013-02-28.
Eventuella frågor om utbildningen kan skickas till samma adress.
Om antalet intresserade blir tillräckligt stort återkommer vi med
program, övrig information och anmälningsblankett.
Referensgruppen för KOL
toleransproblemvidlångtidsanvändning.
Välkommen med din ansökan till följande e-post adress:
•Kangebarnetkänslanavatthaätitvanligmat
[email protected].
exempelvisvidrapning.
är en sondnäring
som
sammansatts
ViIsosource
vill ha dinMix
ansökan
så snart som
möjligt
då vi kommer att
för att likna
vanligdock
mat.senast den 15 april.
intervjua
löpande,
Ring 020-90 20 90 och lämna ditt bidrag.
06;Vol21,Suplemento1:77.
Pg 90 20 90-0
www.barncancerfonden.se
nce.se
N O U R I S H I N G P E R S O N A L H E A LT H
0020
42
vol. XXII No 1
februari 2013
DietistAktuellt