Transcript anticoagulantes-tema-10

FARMACOS ANTICOAGULANTES
HEPARINAS:
- No fraccionada.
- HBPM.
ANTICOAGULANTES ORALES:
- Acenocumarina (Sintrom)R
NUEVOS ANTICOAGULANTES:
• Inhibidores directos de la trombina:
- Hirudina recombinante (Lepirudina)R
- Ximelagatran (Exanta)R
• Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)R e Idraparinux
HEPARINA NO FRACCIONADA(I)
- Mezcla de polisacaridos sulfatados
- Extracción a partir de la mucosa intestinal de cerdo
- Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja
afinidad (Cofactor II de la heparina).
- Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons)
- Pauta de administración: IC, INT., SC
- Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces)
- Metabolismo por 2 mecanismos:
Saturable: Endotelio y S.R. E.
No saturable: Riñón
HEPARINA NO FRACCIONADA(II)
- Efecto anticoagulante a través de la AT-III y TFI
- La infusión continua es el método de elección
- No atraviesa la barrera feto-Placentaria
EFECTOS SECUNDARIOS:
- Hemorragias (14% IT., 7% IC)
- Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis.
- Osteoporosis ( >6 meses )
- Alopecia.
-Reacción de Hipersensibilidad.
-El antídoto es el Sulfato de Protamina
HEPARINAS DE BAJO PM
(HBMP)
- Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000
- Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina.
- Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando
control por el laboratorio
- Mejor biodisponibilidad a bajas dosis.
- Vida media larga, administrándose cada 12-24 h.
- Menos hemorragias a dosis terapéuticas.
- Menos incidencias de trombopenias secundarias.
- Son todas iguales, pero son diferentes.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
(HBPM)
P.M.
ANTI FX/
ANTI F.II
V. MEDIA
METODO DE
PREPARACION
PROFILAXIS
TVP, TEP
ENEXOPARINA
(Clexane)R
4.200
3,8
4,5 h
Bencilización y
Depolimerizacion
20-40 mg/sc/12h.
El 1º día y luego
20-40 mg/sc/24h.
1 mgr/Kg/12h
1,5 mg/Kg/24h
para T V P
NADROPARINA
(Fraxiparina) R
4.500
3,6
3,35 h
Precipitación con
etanol y
depolimerización
con A. Nitroso
0,3 ml-0,4ml/sc
12h el 1º día y
luego 0,3 ml-0,4
ml/sc/24h
0,1 ml/10Kg/sc
cada 12 horas.
Depolimerización
con A. Nitroso
2.500 UI-5.000/sc
cada 12h. El 1º día
y luego:
2.500-5.000/sc/24h
100 UI/Kg/sc/
cada 12 h
(Fraxiparina
Forte)
DALTEPARINA
(Fragmin) R
(Fra
6.000
2,7
3,4
0,1 ml/10Kg/sc
cada 24 horas
ANTICOAGULANTES ORALES
Acenocumarina (SINTROM)R
- Inhiben los factores Vit-K dependientes:
F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S
- Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)
- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %
- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)
- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)
- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )ISI
- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5
- Cruzan la barrera Feto-Placentaria
INDICACIONES DE LOS AO
• Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo
venoso.
• Prevención de embolismo sistémico en pacientes con
válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación
auricular.
• Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con
enfermedad arterial periférica.
• Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.
• Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto
riesgo.
• A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de
origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en
discusión).
A O: NIVELES TERAPEUTICOS
INDICACIONES
•
•
Profilaxis de Trombosis Venosa
Tratamiento de TVP y E. Pulmonar
•
•
•
•
•
•
Prevención de embolismos sistémicos:
Fibrilación Auricular
Bioprótesis válvulares cardiacas
Válvulopatias cardiacas
Miocardiopatías dilatadas
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)*
(Prevenir el embolismo sistémico)
• Prótesis válvulares mecánicas (alto riesgo)
INR
2-3
2-3
2-3
2.5-3.5
------------------------------------------------------------------------------------------------* Para prevención en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5
Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S
A O: COMPLICACIONES
I.-HEMORRAGIAS:
En USA: 13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves)
En Europa: 7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves).
-Hematuria, hematomas subcutáneos, hemorragia conjuntival
-H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal
II.-NO HEMORRAGICAS:
-Necrosis de la piel, estomatítis, caída del cabello, dermatítis,
roturas dentales.
- Embriopatía warfarinica (6ª-12ª semana gestación)
A. ORALES: RIESGO DE SANGRAR
• Edad > 75 años.
• Hipertensión arterial.
• Antecedentes de hemorragias (especialmente
digestivas).
• Equivocación de dosis o controles irregulares.
• Hepatopatías, alcoholismo.
• Insuficiencia Renal.
• Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación,
trombopenias).
• Administración de AINES o antibióticos.
En pacientes mayores, controlar más cuidadosamente
para evitar complicaciones.
A O: INTERACION CON FARMACOS
Fármacos que potencian el efecto de los AO:
Antibióticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino,
metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc.
Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina,
sinvastatina.
Analgésicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.
Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anabólicos, etc.
Fármacos que inhiben el efecto de los AO:
Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitúricos, carbamazepina,
clordiazepoxido, vitamina K, etc.
Fármacos que no afectan a los AO:
Atenolol, bumetadina, antiácidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco,
ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.
AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA
INR > 4-6
Sin hemorragia
INR >7-9
Sin hemorragia o
Hemorragia menor
Hemorragia
Mayor
- Suspender 1-2 días los AO
- Ajustar dosis. Control en 8-10 días
Con hemorragia menor: añadir vit. K oral
2 mg (Konakion pediatrico amp.)R
- Suspender 1-2 días los AO
- Ajustar dosis. Control en 8-10 días
- Administrar vit. K oral 2-4 mg
- Suspender los AO
- Administrar vit. K (Konakion)R 5-10 mg IV
- Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o
Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.)
- Concentrados de FVIIa (Novoseven)R a
dosis de 20-50 mcg/Kg
Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174
NUEVOS ANTICOAGULANTES
 Inhibidores directos de la Trombina:
* Hirudina recombinante (Lepirudina)R
* Ximelagatran (Exanta)R
 Inhibidores del FXa:
* Fondaparinux (Arixtra)R
* Idraparinux
HIRUDINA RECOMBINANTE
La forma natural es el inhibidor más
potente de la trombina.
 Se produce en las glándulas de la
sanguijuela
 No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.
 Bloquea directamente el sitio activo de la
trombina.
 Se elimina por los riñones. No dar en I. Renal
 Tratamiento de elección de la trombopenia
secundaria a heparina.
XIMELAGATRAN (EXANTA)R
• Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral
• Inhibidor directo de la trombina.
• No necesita cofactores adicionales.
• Mejor farmacocinética que los TAO:
- Inicio rápido de acción, sin interacciones con
la comida o drogas, sin necesidad de controles.
• Se elimina por vía renal. Ajustar en I.R. y ancianos.
• Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en
la profilaxis y tratamiento de la ETE.
SPORTIF V: Eficaz en la prevención de ACV en
la F. Auricular no válvular (AHA-11-XI-03)
INHIBIDORES DEL FXa
Fondaparinux (Arixtra)R
- Pentasacarido sintético de la Heparina.
- Profilaxis de la ETE en cirugía de
fractura de cadera y rodilla.
- Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas.
 Idraparinux:
- Dosis: 2.5 mg/S.C./7 días.
- Efectivo en prevención secundaria de TVP
FARMACOS HEMOSTATICOS (I)
DESMOPRESINA(DDAVP).
- Análogo sintético de la vasopresina
- Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasminógeno.
- Dosis: 0’3 mgr /kg / IV.
- Tº de elección en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand
Clásica (tipo I)
- En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis.
APROTININA (TRANSILOR)
- Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa
- Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre
en cirugía ginecológica, próstata, neurocirugía y extracorporea.
FARMACOS HEMOSTATICOS (II)
INHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISIS
- A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)R
- A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)R
- Prevención y tratamiento de hemorragias en cirugías
- Profilaxis en las PTI.
- Tratamiento de menorragias.
FACTORES DE LA COAGULACION
- Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)R
- Concentrados de AT-III, Prot- C
- Plasma, Vit. K.
ANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIAS
EACA
Absorción :
Buena (80%)
Pico a las 2 horas
Vida media:
77 minutos
Aclaramiento renal:
V.O.
80% en 24 horas.
I.V
80% en 4horas
D. Choque:
100mg/ kg./ IV o V O
Mantenimiento:
0’5-1 gr /h/ I V o VO
Complicaciones:
Coágulos en pelvis renal
Enmascarar una CID.
Nombre comercial: Caproamín
Caprofides Hemostático
AMCHA
Regular (40%)
Pico a las 4 horas
120 minutos
40% en 24 horas
50% en 4 horas
10mg/Kg I V.
10mg/kg/2-6 h. I.V.
20-50mg/Kg/4-8h V.O.
Iguales
Amchafibrin
HIPERCOAGUBILIDAD O
TROMBOFILIA
- AT-III.
- Prot. C , Prot. S
- Resist. Prot. C activada : F. V Leiden
- Aumento de la Homocisteína (Mutación
del Gen de la MTHFR)
- Antic. Anticardiolipína (ACA)
- Mutación 20210 del Gen de la
Protrombina.
- Aumento del F-VIII-C
HEMOSTASIA
Son una serie de mecanismos que nuestro organismo pone
en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla
cuando ya se ha establecido.
COAGULACION PLASMATICA
Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar
una proteína soluble (fibrinógeno) en otra insoluble
(fibrina).
FIBRINOLISIS
Es un proceso, el cual tanto en estado fisiológico como
patológico, produce una destrucción del fibrinógeno y de
los coágulos de fibrina, por medio de una enzima llamada
PLASMINA, produciendo las llamadas PDF.
HEMOSTASIA
I. FASE VASCULAR
Vasoconstricción refleja.
II. FASE PLAQUETAR
Adhesión y Agregación plaquetar.
III. FASE PLASMATICA
Cascada de la Coagulación.
IV.FIBRINOLISIS.