Transcript Terapéutica Antitrombótica

Terapéutica Antitrombótica
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3.
La medicación antitrombótica puede
emplearse para:
Profilaxis primaria: evitar que la
trombosis se produzca ante determinadas
situaciones de riesgo
Profilaxis secundaria: evitar recidivas tras
un primer episodio trombótico.
Fines terapéuticos: para destruir el trombo
ya formado.
Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica
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2.
3.
Anticoagulantes:
Potenciadores de la antitrombina: heparina
clásica o no fraccionada y HBPM
Inhibidores de la vitamina K:
dicumarínicos (acenocumarol) y warfarina
Inhibidores directos de la trombina:
hirudina, argatroban, melagatran
Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica (continuación)
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Antiagregantes plaquetarios:
Aspirina
Dipiridamol
Algunos AINES: sulfinpirazona
Tienopiridinas: ticlopidina y clopidogrel
Antagonistas de la PIIB/IIIA: abciximab,
integrin y tirofiban
Grupos de fármacos para la terapia
antitrombótica (continuación)
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1.
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Fibrinolíticos o Trombolíticos
rtPA
Estreptocinasa
Urocinasa
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
Los anticoagulantes y los antiagregantes se
emplean en la profilaxis de la trombosis o
para prevenir que se disemine una
trombosis. Los fibrinolíticos se emplean
para destruir trombos que se han formado
muy recientemente.
En términos generales, los antiagregantes
serían preferibles para la profilaxis de la
trombosis arterial, mientras que los
anticoagulantes lo serían para la profilaxis
de la trombosis venosa.
Anticoagulantes
1. Heparina
1.1 Heparina clásica no fraccionada
Características
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Es un glicosaminoglicano
Peso molecular: 3-50 Kd (15 Kd)
Las cadenas contienen repeticiones de un
disacárido compuesto por residuos de
glucosamida y un ácido urónico.
Vida media: 1-1,5 horas
Vías de administración:
Vía intravenosa (en forma de sal sódica)
Vía subcutánea (en forma de heparinato cálcico)
Para actuar, debe unirse a la AT-III y así inhibir a
las serín proteasas
Dosis y pautas de administración
Heparina sódica
 bolus IV de 5.000 unidades y después 1.000 unidades/hora
en perfusión continua
 Durante 7-10 días
 Situaciones: trombosis venosa profunda en extremidades
inferiores, la embolia pulmonar, etc.
 Dosis en función del peso del paciente: 400U/kg/24hr
Heparinato cálcico
 Dosis de 5.000 unidades/8hr
 Profilaxis
Control
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Se controla una persona con el TTPA
Los valores de éste deben estar en torno a
2,5 veces el valor del normal.
Complicaciones
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Hemorragias
Necrosis en la zona de piel donde se
inyecta la forma subcutánea. No confundir
esto con el déficit de proteína C que
aparece al iniciar la terapia con
anticoagulantes orales.
Aparición de trombopenia.
Tipos de trombopenia inducida por
heparina
Tipo I
 Se debe a acción directa
de la heparina.
 Aparece en los primeros
días tras el inicio del
tratamiento
 Moderada y asintomática
Tipo II
 Es inmune
 Aparece tras 1 ó 2 semanas
del inicio del tratamiento.
 Puede llegar a ser un cuadro
grave.
 Tratamiento: hirudina
recombinante que inhibe
directamente a la trombina
y no presenta reacción
cruzada con las heparinas
Contraindicaciones
Sangrado digestivo activo
 Aneurisma cerebral o aórtico disecante
 HTA grave no controlada
 Antecedentes de hemorragia cerebral
 Amenaza de aborto
Usarse con precaución:
 Traumatismo importante
 Cirugía reciente
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En caso de hemorragia grave por
sobredosificación:
 Inyectar sulfato de protamina
 1 mg neutraliza aproximadamente 100U de
heparina
Si un paciente que esta recibiendo tx con
heparina necesita ser urgentemente operado:
 Suspender la heparina 4 horas antes de la
operación
 Si se va a operar antes de esas 4 horas, dar sulfato
de protamina hasta corregir el TTPA
1.2 Heparina de bajo peso molecular
(HBPM)
¿Qúe son?
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Se obtienen por fraccionamiento y
purificación de las moléculas de heparina
clásica que tienen <7 Kd
Ventajas respecto a la heparina no
fraccionada
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Especificidad en cuanto a los factores que
bloquean lo que reduce el riesgo de hemorragias.
No precisan control analítico (TTPA), excepto en
pacientes con IR grave ya que se eliminan por la
orina, o con peso muy elevado, puesto que la
dosis se administra en función del peso.
Producen menos trombopenia
Tienen mejores propiedades faramacocinéticas:
elevada biodisponibilidad, menor interacción con
proteinas plasmáticas, eliminación regular y vida
media más larga (12 h).
Dosis
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Según el peso del individuo y la
indicación.
Se administran por vía subcutánea
Pueden administrarse en una o dos dosis
diarias.
Dosis (continuación)
Dosis terapéuticas:
1.
Enoxaparina: 1mg/kg/12h
2.
Dalteparina 150-200UI/kg/12h
3.
Nodroparina 100UI/kg/12h
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Profilaxis
Es la mitad de la dosis terapéutica si es un paciente
de alto riesgo y un cuarto si es de bajo riesgo
La administración se hace cada 24 horas
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2. Inhibidores de la Vitamina K
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Warfarina
Mecanismo de acción
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Interfiere con una reductasa que en condiciones
normales transforma la vitamina K epóxido
(inactiva) en la forma activa (hidroquinona),
El resultado de la acción del anticoagulante es
que los residuos de ácido glutámico de los
factores vitamina K dependientes no pueden ser
gammacarboxilados, con lo que no fijan Calcio y
no se activan.
Para que esto ocurra se requieren 2-3 días.
¿Cómo se hace el paso de heparina a
warfarina?
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Debe hacerse gradual
A los 2-3 días del comienzo de la heparina se
inicia la warfarina, a dosis no muy altas. Tras
unos días (una semana) debe hacerse una
determinación de INR, ajustando la dosis para
mantener un valor de INR en un rango de
anticoagulación adecuado (entre 2 y 3,5).
Una vez alcanzado ese rango, se suspende la
heparina.
INR
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INR: International Normalized Ratio (Razón
Normalizada Internacional)
INR= (Tiempo de protrombina del paciente /
Tiempo de protrombina control)^ISI
ISI: Índice de Sensibilidad Internacional.
Compara las distintas tromboplastinas
comerciales con una tromboplastina que se utiliza
como control consensuado internacionalmente.
Cada preparado de tromboplastina tiene su propio
ISI
Situaciones que influyen en el efecto
de la warfarina
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Aumentan el efecto:
Esteatorrea
Obstrucción biliar
Antibióticos de amplio
espectro
Insuficiencia hepática
Indometacina
Antidiabéticos orales
Amiodarona
Hipolipemiantes
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Reducen el efecto:
Dietas con vegetales
crudos y frutas con gran
contenido de vitamina K
Embarazo
Barbitúricos
Diuréticos
Rifampicina
Fenitoína
Efectos secundarios
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Hemorragias
Para solucionarlas puede administrarse vitamina
K (aunque tarda un tiempo para hacer efecto), o
si es urgente se da plasma fresco congelado o
concentrados de complejo protrombótico
Necrosis cutánea
Puede administrarse concentrados de proteína C,
y si no resuelve, pasar a heparina.
Se puede prevenir iniciando anticoagulante a
dosis bajas
Si el paciente…
1.
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3.
Va ha ser sometido a pruebas invasivas: reducir
INR hasta niveles de 1,5.
Debe ser operado urgentemente: suspender la
warfarina y administrar concentrados de
complejo protrombínico y pasar a heparina
después de la operación.
Debe ser operado, pero no urgentemente:
aproximadamente unos 3 ó 4 días antes de la
operación se suspende la warfarina y se pasa a
heparina.
Contraindicaciones
Mujer embarazada, sobre todo en el primer y
segundo trimestres, porque atraviesan la placenta
y producen malformaciones en el feto. Debe
emplearse HBPM.
 Procesos hemorrágicos activos
 Antecedentes de hemorragia cerebral
 Presencia de anuerismas cerebrales
 HTA grave o no controlada
 Hepatopatía avanzada
*Tener en cuenta la edad del paciente y su capacidad
para un riguroso cumplimiento terapéutico
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3. Inhibidores directos de la
trombina
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Hirudina
Argatroban
Melagatran
Hirudina
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Hirudina natural es una proteína que se aisló de la
sanguijuela.
Hoy en día se dispone de hirudina recombinante o
lepirudina que se emplea por vía endovenosa o
subcutánea.
Esta molecula inhibe directa e irreversiblemente a la
trombina de una forma independiente de la AT-III.
El sangrado inducido por hirudina es peor controlado al
carecer de antídoto específico.
Sin embargo, la hirudina recombinante es el tratamiento
de la trombopenia inmune tipo II inducida por la heparina.
Argatroban y Melagatran
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Inhiben directamente a la trombina aunque
de forma reversible.
El melagatran puede administrarse por vía
oral.
La eficacia frente a los tratamientos
clásicos esta siendo evaluada.
Antiagregantes plaquetarios
Situaciones donde se emplean los
antiagregantes plaquetarios
Trombosis arteriales
 Cardiopatía isquémica
 Enfermedad vascular cerebral isquémica
 Hemodiálisis: en las situaciones que
cursan con trombocitosis
 Casos en que están contraindicados los
anticoagulantes
Aspirina
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Inhibe irreversiblemente a la ciclooxigenasa, y
por tanto, bloque la reacción de liberación del
contenido de los gránulos plaquetarios.
Las dosis en que producen efecto antiagregante
son bajas (50-100mg diarios)
El efectos sobre la síntesis de TXA2 en las
plaquetas es mucho mayor que el efecto sobre la
síntesis de prostaciclina en el endotelio, lo cual es
beneficioso
Dipiridamol
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Dosis: 200mg/12 horas
Inhibe a la fosfodiesterasa aumentando la
concentración intraplaquetaria de AMPc. El
AMPc disminuye la concentración de
calcio en el citoplasma plaquetario,
dificultando así la liberación del contenido
granular.
Potencia el efecto de la aspirina
Tienopiridinas
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Dosis: ticlopidina: 250mg/12horas
clopidogrel: 75mg/día
Inhiben la agregacion plaquetaria inducida
por ADP, mostrando una gran eficacia.
Efectos adversos: hematológicos
(neutropenia, trombocitopenia)
Inhibidores de GPIIIB/IIA
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Compiten con el fibrinógeno por la
ocupación del receptor, bloqueando la
etapa final de la agregación plaquetaria.
Son:
Abciximab
Integrin
Tirofiban
Fibrinolíticos
Principales fibrinolíticos
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rtPA:
activador tisular del plasminógeno recombinante
Obtenido por ingeniería genética
Es el más utilizado
Su eficacia trobolítica es mayor, ya que tiene
gran afinidad por la fibrina y uniéndose a ella
forma un complejo que activa intensamente al
plasminógeno que se encuentra en las
inmediaciones del trombo.
Los efectos sistémicos son menores.
Principales fibrinolíticos
(continuació)
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Estreptocinasa (SK)
Proteína que se obtiene de cultivos de
estreptococos β-hemolíticos
Problema: precipitan ocasionalmente reacciones
alérgicas lo que limita su uso repetido en un
mismo individuo
Urocinasa (UK)
Obtenido de la orina o de cultivos de riñón fetal.
Situaciones en que se indican los
fibrinolíticos
1.
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4.
Embolia pulmonar
Infarto agudo de miocardio
Oclusión de un “shunt” arteriovenosos
Trombosis arterial periférica
Control del tratamiento
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Los niveles de fibirinógeno no deben ser
menores de 100mg/dL
Contraindicaciones
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Sangrado activo
Antecedentes de hemorragia cerebral
HTA grave o no controlada
En caso de sobredosis o hemorragia
por fibrinolíticos administrar:
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Concentrados de fibrinógeno purificado
Antifibrinolíticos:
Favorecen la trombosis
Pueden utilizarse para proteger y reforzar un trombo ya
formado, en situaciones de cirugía cardiaca, las
trombopenias, las púrpuras vasculares y en algunos
casos de hipocoagulabilidad
Son:
a. Ácido tranexámico
b. Ácido ε-aminocaproico
c. Aprotinina