Farmacología perioperatoria Dr. Carlos R. Camara Lemarroy R3MI [email protected]

Puntos a tratar

1. Anticoagulantes y antiagregantes 2. Beta-bloqueadores 3. Plan de líquidos 4. Estatinas

Antiagregantes

  En un metaanálisis con 49, 000 pacientes, aumento el sangrado 1.5 veces, sin causar complicaciones secundarias, sin mayor severidad de sangrado, sin mayor necesidad de transfusión.

Segun metaanálisis, en cirugía vascular, la ASA mortalidad, con una razon de momios de 0.8.

disminuye

Antiagregantes

La pr áctica de suspender antiagragantes 7-10 días previo a la cirugía debe de abandonarse.

 Se debe de valorar el riesgo:beneficio

Antiagregantes

 Riesgo alto de sangrado: Neurocirugía, hepática, oftalmológica, suspender ASA  Si es urgente, mantener ASA  Riesgo alto de trombosis: Mantener ASA  No hay evidencia de reversibilidad En caso de ASA, se suspende 7 dias antes, para clopidrogrel y ticlopidina son 10 y 14 dias antes, respectivamente.

Anticoagulantes

 Estrategia similar: riesgo:beneficio  Con anticoagulantes orales (Warfarina, acenocumarol (Sintrom®), rivaroxaban (Xarelto®) y dabigatran (Pradaxar®).), el riesgo de sangrado aumenta  Si INR < 1.5, no se modifica el tratamiento (solo warfarina y acenocumarol)  Bajo riesgo de sangrado y de trombosis: no se modifica  Bajo riesgo de sangrado, alto de trombosis: Se suspende tx. 5 días antes, se inicia Heparina (cualquiera) 2 días después y hasta 12 horas antes del procedimiento. Se reinicia heparina 12 horas después y anticoagulante 2 días después  En riesgo trombotico alto: se mantiene heparina hasta que INR este en rangos terapeuticos

Anticoagulantes

 Si el riesgo de sangrado es alto: usar heparina de bajo peso molecular   Reversibilidad: Vit K (5mg), Prtoamina (1mg/100U), Plasma fresco congelado.

La Heparina i.v en infusión se suspende 4 horas antes del procedimiento  Rivaroxaban y dabigatran: (Concentrados protrombinicos, FVIII inhibitor bypassing activity, rFVIIIa)

Beta-Bloqueadores

 Es marcado su efecto cardioprotector en pacientes con alto riesgo cardiovascular (Lee>3, cirugía alto riesgo, cardiopatia isquemica)  No se deben de suspender

Beta-Bloqueadores

  Importa la dosis, el tiempo, las metas 30 días a 1 semana previo   Alcanzar 60-70 latidos por minuto Presión arterial sistolica >100 mmHg  Cuidado con anemia  Preferentemente cardioselectivos  Dosis altas en tiempos cortos aumentan mortalidad  Betabloqueo en el preoperatorio inmediato aumenta mortalidad total

Beta Bloqueadores: Guías Actuales

 Mortalidad total

Controversias

Eventos CV  Mortalidad CV Stroke

Controversias

 “Los betabloqueadores disminuyen riesgo cardiovascular...con el costo mayor riesgo de mortalidad y stroke...las guías actuales parecen entusiastas en cuanto a resultados positivos sin consideración sobre otros órganos”  “El uso de betabloqueadores en la reducción de eventos CV permanece incierto. La evidencia actual arroja dudas sobre las guías actuales”  “Estudios actuales y meta-análisis muestran aumento en morbimortalidad o ningún beneficio pesar de cardioprotección”

Controversias

  Conflicto de interés Discrepancia entre guías americanas y europeas   Heterogeneidad de estudios randomizados Interpretación de metaanálisis

Conclusion

Debe reservarse el uso de betabloqueadores perioperatorios a pacientes de alto riesgo, sin evidencia de isquemia cerebral previa o enfermedad carotídea y sin contraindicaciones tradicionales para su uso (broncoespasmo, hipotensión, bradicardia o bloqueos AV)

Plan de líquidos

  El balance perioperatorio de líquidos impacta en el desenlace clínico.

Aunque existen guías de manejo, la evidencia es cuestionable.

  El debate en la actualidad es en cuanto a la cantidad, no la composición del plan de líquidos.

Hay varias clasificaciones: liberal, restrictivo, estándar. Estas no son claras.

 Hipovolemico, normovolemico, hipervolemico

Hipervolemia

 En meta análisis de 80 estudios controlados, la conclusión fue evitar la sobrecarga de líquidos

Plan de líquidos racional

 No cargar pacientes euvolemicos (10-20cc/kg)    No reemplazar agresivamente perdidas insensibles o a tercer espacio.

No intentar dar “terapia” de líquidos, sino substituirlos.

Substitución guiada por metas: variación en presión de pulso, gasto cardíaco, PVC, diuresis, presión arterial

 Edema pulmonar  Estancia  Mortalidad

Estatinas

Conclusiones

 Los Anticoagulantes y antiagregantes no se deben de suspender indiscriminadamente.

 Se debe de valorar riesgo:beneficio.

  Los beta-bloqueadores tienen indicaciones precisas, y evidencia débil Los planes de líquidos deben de ser elegidos racionalmente.

 Las estatinas no deben de suspenderse en el periodo perioperatorio.