Transcript PREGUNTAS CASO CLINICO PREANESTESIA Dr.Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado CASO CLINICO • Paciente mujer 64 años que acude a la consulta de preanestesia para la realización.

PREGUNTAS
CASO CLINICO
PREANESTESIA
Dr.Oscar Diaz. Dra. Beatriz Collado
CASO CLINICO
• Paciente mujer 64 años que acude a la
consulta de preanestesia para la
realización de una artroplastia total de
rodilla derecha. A la exploración, 83 kg,
156cm de estatura, sin alergias
medicamentosas
conocidas
con
antecedentes de dislipemia en tto con
estatinas, portadora de stent coronario
farmacoactivo desde hace 8 meses en
doble antiagregación con clopidogrel y
aspirina . En la analitica Hb 11.8 y Hcto
38.
I- La paciente tome estatinas por dislipemia con cifras de c-ldl de
115, desde la colocación del stent toma atorvastatina 40mg, que
actitud perioperatoria hemos de tener con las mismas.
1 - Retirar 7 dias antes por sus propiedades antiagregantes, asi
disminuimos el riesgo de sangrado.
2 - Retirar profilácticamente en el perioperatorio ya que su
ingesta en este periodo de riesgo aumenta el riesgo aumento de
transaminasas y rabdomiolisis
3 - Mantener hasta la intervención y reanudar en cuanto inicie
tolerancia oral.
4 - No es un fármaco importante en relación a la anestesia.
5 - Es un tratamiento a largo plazo de la dislipemia y las
modificaciones en el perioperatorio no implican ningún cambio en
los resultados
Es cierto que las estatinas tienen cierto grado de
propiedades antiagregantes y que entre sus efectos
secundarios se encuentran el aumento de transaminasas
y la rabdomiolisis pero lejos de retirarlas
preoperatoriamente se han de mantener y reintroducir en
el perioperatorio inmediato en cuanto inicie tolerancia oral
porque si que es un fármaco importante en relación con la
anestesia ya que su retirada esta relacionada con
aumento de eventos cardiovasculares adversos en el
postoperatorio.
- Hindler K, Shaw AD, Samuels J, et al. Improved postoperative outcomes associated
with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006; 105: 1260 – 72
- Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA. Strength of
evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic
review of controlled studies. Br Med J 2006; 333: 1149
– 56Kersten JR, Fleisher LA. Statins: the next advance in cardioprotection?
Anesthesiology 2006; 105: 1079 – 80 strategies. Part I. Circulation 2003; 108: 1664 –
72
II – La paciente es portadora de un stent farmacoactivo desde hace 8
meses, pendiente de cirugía de prótesis total rodilla.
¿ Esta en condiciones de operarse?
1 - Si, ya han pasado 6 semanas desde la colocación del mismo, se
mantiene la aspirina, se retira el clopidogrel y se puede operar.
2 - No, porque esta tomando dos antiagregantes, se han de retirar
ambos 7 dias y entonces se podra operar.
3 - No, lo demoramos hasta que cumpla el año de la colocación del
stent, momento en que se retirara el clopidogrel y se mantendra la
aspirina.
4 - No, lo demoramos hasta que cumpla el año de la colocación del
stent, momento en que se retirara el clopidogrel y la aspirina, para
disminuir el riesgo de sangrado.
5 - Si, las sustancias antiproliferativas del stent se liberan durante 1224 semanas, como ya han pasado 8 meses puede operarse.
Se trata de una cirugía programada y absolutamente
demorable, por lo que se retrasara la misma hasta el año
de la colocación del stent , momento en el que ya se ha
producido la reendotelización del mismo y se puede retirar
el clopidogrel, pero mantendremos la aspirina. El
mantenimiento de la aspirina aumenta el sangrado, pero
su retirada aumenta la mortalidad.
- Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Ru cker G. Low-dose aspirin for secondary
cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative withdrawal versus
bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399
– 414
-Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, Marcel B. Coronary syndromes following aspirin
withdrawal: a special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 456 – 9
- Howard-Alpe GM, de Bono J, Hudsmith L, Orr WP, Foex P, Sear JW. Coronary artery
stents and non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 98: 560 – 74
III - ¿ Que actitud adoptariamos si la paciente en lugar de operarse
de una prótesis de rodilla, tuviera una fractura abierta de fémur, se
operaria ?
1 - Si, retirariamos los dos antiagregantes durante 7 dias y luego la
operaríamos.
2 - Si, retirariamos clopidogrel durante 7 dias y mantendríamos
aspirina y luego la operaríamos.
3 - Si, le pondríamos una transfusión profilactica de plaquetas, y la
operaríamos.
4 - No, le pondríamos una tracción porque hay mucho riesgo.
5 - Si, no retiramos ningún antiagregante y la operamos.
La fractura abierta de fémur es una urgencia no
demorable, como la paciente se encuentra en periodo de
muy alto riesgo trombotico se mantendría la doble
antiagregación en el perioperatorio y solo en caso de
sangrado masivo que no se controlara con medidas
habituales se procederia a la transfusión de plaquetas
terapeutica, que revertiria el efecto de la aspirina y en
menor medida del clopidogrel.
-Chassot P-G, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for
continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction. Br J Anaesth 2007; 99: 316
– 28
- Weber AA, Braun M, Hohlfeld T, et al. Recovery of platelet function after discontinuation
of clopidogrel treatment in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2001; 52: 333 – 6 22
- Harder S, Klinkhardt U, Alvarez JM. Avoidance of bleeding during surgery in patients
receiving anticoagulant and/or antipla- telet therapy. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 963 –
81
IV – Independientemente de cuando se opere pondríamos en
marcha algun tipo de ahorro de hemoderivados.
1 - No, porque como se va a operar bajo los efectos de los
antiagregantes va a sangrar mas y vamos a tener que transfundirla
de todas maneras.
2 - Si, utilizaríamos un recuperador intraoperatorio porque la
paciente no se puede estimular con EPO ni hacer autotransfusión
por la sobrecarga de volumen que supone en una paciente
cardiopata.
3 - No, porque las prótesis de rodilla no estan en ficha tecnica de la
eritropoyetina.
4 - Si, la estimulariamos con EPO, ya que la coronariopatia solo es
contraindicación parcial
5 - No, pero hacemos una interconsulta a hematologia para el
estudio de la anemia.
No podemos usar un recuperador intraoperatorio ya que las
prótesis de rodilla se colocan con isquemia. Estimulariamos a la
paciente con EPO, recordando que la coronariopatia es una
contraindicación parcial de la estimulación pero sobretodo en
episodios agudo y la artroplastia de rodilla esta dentro de las
indicaciones de ficha técnica de EPO con Hb< 13 g/dl.
Documento Sevilla. Medicina Clinica. TATM.
V – En el postoperatorio que método de tromboprofilaxis considera
más indicado.
1 - Como la paciente lleva doble antiagregación ya esta protegida, no
se ha de aumentar el riesgo de sangrado administrando una HBPM.
2 - HBPM o fondaparinux se pueden usar.
3 - Solo podemos usar métodos mecánicos para no aumentar el
riesgo de sangrado..
4 - Heparina en perfusión , ya que al ser una paciente de altisimo
riesgo se han de titular muy bien los niveles de anticoagulacion,
ademas si sangra mucho tenemos antidoto.
5 - Aspirina ya que de paso le sirve para que no se le trombose el
stent.
Los antiagregantes no estan indicados como profilaxis
del tromboembolismo, la mayor evidencia la obtienen
las HBPM y el fondaparinux (ambas 1A). Los métodos
mecánicos se podrian usar asociados a las HBPM o
Fondaparinux, ya que la cirugía ortopedica mayor es
de muy alto riesgo de tromboembolismo.
Chest. 2004. Supplement. Sept. Prevention of venous thromboembolism.