Transcript rol del médico pre hospitalario - Hemodinamia
Slide 1
Manejo pre hospitalario del
SCACEST
Ezequiel Ariza
Slide 2
Pre hospitalario
Slide 3
Dolor precordial
SISTEMA DE EMERGENCIAS MEDICAS
PRIMER CONTACTO
MÉDICO
Slide 4
ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
REALIZAR DIAGNÓSTICO DE SCACEST
COMIENZA EL
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
INICIALES
MEDIO DE TRANSPORTE
¿A donde lo llevo?
REPERFUSION
Slide 5
ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
DIAGNÓSTICO DE IAM
CUADRO CLINICO
Retro esternal
Opresivo
Irradia brazo
SNV asociados
DOLOR TORÁCICO DE 20 MIN O MAS
QUE NO CEDE CON NITROGLICERINA.
ELECTROCARDIOGRAMA
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST o
Nuevo BCRI
NO MAS DE 10 MINUTOS
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
Slide 6
ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
DIAGNÓSTICO DE IAM
CUADRO CLINICO
Retro esternal
Opresivo
Irradia brazo
SNV asociados
DOLOR TORÁCICO DE 20 MIN O MAS
QUE NO CEDE CON NITROGLICERINA.
ELECTROCARDIOGRAMA
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST o
Nuevo BCRI
NO MAS DE 10 MINUTOS
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
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ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
COLOCAR VENOCLISIS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
Slide 8
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
Slide 9
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
MAYOR PARTE DE LA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
Slide 10
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
MORFINA
OXÍGENO
NITROGLICERINA
ASPIRINA
Slide 11
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
ASPIRINA
NITROGLICERINA
MORFINA
OXÍGENO
Slide 12
ASPIRINA
YA!!!
¿Cuándo?
¿Si no tengo ECG?
ADMINISTRADA PRECOZMENTE
EN EL CURSO DE SCACSST
Muerte
↓ 20% mortalidad
(ISIS 2)
Re infarto
ACV
ISIS2 . Lancet1988.II
Antithrombotic Trialists Collaboration. Metaanalisis.BMJ 2002.324.
Slide 13
ASPIRINA
DEBE SER ADMINISTRADA VO o EV SIN DEMORA
Vía Oral:
162 a 325mg masticada
Vía EV:
No se evaluó en estudios particularmente.
Datos farmacológicos sugieren que dosis entre 80 y 150 mg
a la hora de administrado Inhiben la agregación plaquetaria.
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
Slide 14
ASPIRINA
¿Si el paciente toma aspirina?
No realizar dosis de
carga
¿Si el paciente tomaba aspirina
y la suspendió?
< 5-7 días
¿Si es alérgico a la aspirina?
¿Ticlopidina?
> 5-7 días
Slide 15
NITROGLICERINA
↓ precarga y poscarga
Ampolla 25 mg.
Diluir en 250 ml Dx 5%
70 kg
7 ml/h
10 mcg/min
Vasodilatación coronaria
Mejora flujo endo/epic
↑ flujo circ. colateral
• SUBLINGUAL .
C/ 5 min X 3
• Via EV:
Dosis: 10 mgr/min y aumentar de a 10 mgr
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 16
NITROGLICERINA
¿A todos los pacientes?
•
•
•
•
DOLOR
PERSIST ST
ICC
HTA
MEJORA CLINICA
(NO MORTALIDAD)
GISSI 3. Lancet 1994.343
Slide 17
NITROGLICERINA
TAS < 90 MMHG
Cuando no administrarla
USO DE SILDENAFIL 24 HS PREVIAS
SOSPECHA DE IAM DE VENTRÍCULO DERECHO
Efectos indeseables frecuentes:
HIPOTENSIÓN
CEFALEA
AGRAVA LA ISQUEMIA
Analgesia
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 18
OXÍGENO
Existen pocos datos para avalar o rechazar su utilización
Un análisis de 3 estudios pequeños demostró que el uso de
oxigeno suplementario sistemático en el IAM podía incrementar
La mortalidad en comparación al aire ambiente
Slide 19
OXÍGENO
SE SUGIERE ANTE :
Hipoxemia ( SAT 02 < 90 %)
ICC
Disnea
Administrar con precaución en EPOC por retención de CO2
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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MORFINA
Ampolla 10 mg/1 ml
Diluir 1/10 de SF
1 ml-----1 mg
INDICACIONES:
DOLOR
ANSIEDAD
EAP
DOSIS:
4 a 8 mg EV y repetir c/15 min si es
necesario.
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 21
MORFINA
PRECAUCIONES:
• PACIENTE LETÁRGICO
• HIPOTENSIÓN
• BRADICARDIA
• HIPERSENSIBILIDAD
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 22
¿Los betabloqueantes?
Es razonable administrar BB endovenosos al momento de la
presentación en pacientes con SCACEST y sin contraindicaciones para
su uso que están hipertensos o continúan con isquemia.
Los betabloqueantes orales deben ser iniciados en las primeras 24 hs en
ptes con SCACEST que no tienen alguno de los siguientes: signos de
ICC, evidencia de bajo flujo, mayor riesgo de shock cardiogénico, otras
contraindicaciones para BB oral (intervalo PR > 0.24 segs, BAV de 2º o
3º grado, asma activo)
COMMIT/CSS-2
• Metoprolol EV/VO vs placebo.
• Sin reducción de mortalidad total, menos muerte arrítmica y mayor por ICC, menor
reinfarto
• Incremento del Shock en forma significativa.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
Slide 23
Posibles complicaciones:
Clasificación Killip-Kimball (mortalidad)
A- Sin disfunción ventricular.
B- Rales crepitantes bibasales.
C- EAP
D- Shock cardiogénico
Slide 24
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
E INHIBIDORES DE COX2
CONTRAINDICADOS EN LA FASE AGUDA DEL IAM
Riesgo de Muerte
Re infarto
Ruptura Cardiaca
ICC
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 25
ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA (PCM)
TRASLADO A CENTRO MÉDICO
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
• FIBRINOLITICOS EV
• ANGIOPLASTIA CORONARIA
CON COLOCACION DE STENT
Slide 26
TRASLADO A CENTRO MEDICO
SIN DEMORA
EL BENEFICIO DE LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN DISMINUYE
A MEDIDA QUE PASA EL TIEMPO DESDE EL INICIO DE LA ISQUEMIA
“EL TIEMPO ES MÚSCULO”
Slide 27
TROMBOLISIS
PREHOSPITALARIA
VS
TROMBOLISIS
HOSPITALARIA
Metaanálisis de 6 estudios en año 2000 :
Reducción 17 % de MORTALIDAD HOSPITALARIA a favor de TP
Inicio de Trombolítico en TP fue 60 minutos antes que en TH
Slide 28
TROMBOLISIS
PREHOSPITALARIA
SE PUEDE CONSIDERAR CUANDO EL TIEMPO DE TRASLADO AL CENTRO MEDICO
ES MAYOR A 60 MINUTOS
DEBE REALIZARLO PERSONAL CAPACITADO
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
Slide 29
CENTRO CON CAPACIDAD
DE REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL
ASPIRINA
NITROGLICERINA
CLOPIDOGREL 600MG VO
O
PLASUGREL 60 MG VO
O
TICAGRELOR 180 MG VO
CLORHIDRATO DE MORFINA
OXIGENO
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
Slide 30
CONCLUSIONES :
EL ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA
NO DEBE CONSISTIR SOLAMENTE EN
MANTENER CON VIDA AL PACIENTE Y
TRASLADARLO AL NOSOCOMIO MAS
CERCANO…..
Slide 31
CONCLUSIONES :
EL MÉDICO EN LA AMBULANCIA CONSTITUYE EL PCM EN EL IAM
REALIZAR DIAGNÓSTICO
INICIAR EL TRATAMIENTO
MONITOREAR AL PACIENTE Y TRATAR LAS COMPLICACIONES
COORDINAR Y EFECTUAR EL TRASLADO DEL PACIENTE PRECOZMENTE
AL CENTRO DE SALUD CAPACITADO PARA REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA
O EN SU DEFECTO TROMBOLÍTICOS EV.
Manejo pre hospitalario del
SCACEST
Ezequiel Ariza
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Pre hospitalario
Slide 3
Dolor precordial
SISTEMA DE EMERGENCIAS MEDICAS
PRIMER CONTACTO
MÉDICO
Slide 4
ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
REALIZAR DIAGNÓSTICO DE SCACEST
COMIENZA EL
TRATAMIENTO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS
INICIALES
MEDIO DE TRANSPORTE
¿A donde lo llevo?
REPERFUSION
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ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
DIAGNÓSTICO DE IAM
CUADRO CLINICO
Retro esternal
Opresivo
Irradia brazo
SNV asociados
DOLOR TORÁCICO DE 20 MIN O MAS
QUE NO CEDE CON NITROGLICERINA.
ELECTROCARDIOGRAMA
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST o
Nuevo BCRI
NO MAS DE 10 MINUTOS
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
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ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
DIAGNÓSTICO DE IAM
CUADRO CLINICO
Retro esternal
Opresivo
Irradia brazo
SNV asociados
DOLOR TORÁCICO DE 20 MIN O MAS
QUE NO CEDE CON NITROGLICERINA.
ELECTROCARDIOGRAMA
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST o
Nuevo BCRI
NO MAS DE 10 MINUTOS
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
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ROL DEL MÉDICO PRE
HOSPITALARIO
MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
COLOCAR VENOCLISIS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
MONITOREO ELECTROCARDIOGRÁFICO PRECOZ Y CONTINUO
MAYOR PARTE DE LA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
MORFINA
OXÍGENO
NITROGLICERINA
ASPIRINA
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MEDIDAS TERAPÉUTICAS INICIALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO INICIAL
ASPIRINA
NITROGLICERINA
MORFINA
OXÍGENO
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ASPIRINA
YA!!!
¿Cuándo?
¿Si no tengo ECG?
ADMINISTRADA PRECOZMENTE
EN EL CURSO DE SCACSST
Muerte
↓ 20% mortalidad
(ISIS 2)
Re infarto
ACV
ISIS2 . Lancet1988.II
Antithrombotic Trialists Collaboration. Metaanalisis.BMJ 2002.324.
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ASPIRINA
DEBE SER ADMINISTRADA VO o EV SIN DEMORA
Vía Oral:
162 a 325mg masticada
Vía EV:
No se evaluó en estudios particularmente.
Datos farmacológicos sugieren que dosis entre 80 y 150 mg
a la hora de administrado Inhiben la agregación plaquetaria.
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
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ASPIRINA
¿Si el paciente toma aspirina?
No realizar dosis de
carga
¿Si el paciente tomaba aspirina
y la suspendió?
< 5-7 días
¿Si es alérgico a la aspirina?
¿Ticlopidina?
> 5-7 días
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NITROGLICERINA
↓ precarga y poscarga
Ampolla 25 mg.
Diluir en 250 ml Dx 5%
70 kg
7 ml/h
10 mcg/min
Vasodilatación coronaria
Mejora flujo endo/epic
↑ flujo circ. colateral
• SUBLINGUAL .
C/ 5 min X 3
• Via EV:
Dosis: 10 mgr/min y aumentar de a 10 mgr
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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NITROGLICERINA
¿A todos los pacientes?
•
•
•
•
DOLOR
PERSIST ST
ICC
HTA
MEJORA CLINICA
(NO MORTALIDAD)
GISSI 3. Lancet 1994.343
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NITROGLICERINA
TAS < 90 MMHG
Cuando no administrarla
USO DE SILDENAFIL 24 HS PREVIAS
SOSPECHA DE IAM DE VENTRÍCULO DERECHO
Efectos indeseables frecuentes:
HIPOTENSIÓN
CEFALEA
AGRAVA LA ISQUEMIA
Analgesia
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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OXÍGENO
Existen pocos datos para avalar o rechazar su utilización
Un análisis de 3 estudios pequeños demostró que el uso de
oxigeno suplementario sistemático en el IAM podía incrementar
La mortalidad en comparación al aire ambiente
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OXÍGENO
SE SUGIERE ANTE :
Hipoxemia ( SAT 02 < 90 %)
ICC
Disnea
Administrar con precaución en EPOC por retención de CO2
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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MORFINA
Ampolla 10 mg/1 ml
Diluir 1/10 de SF
1 ml-----1 mg
INDICACIONES:
DOLOR
ANSIEDAD
EAP
DOSIS:
4 a 8 mg EV y repetir c/15 min si es
necesario.
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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MORFINA
PRECAUCIONES:
• PACIENTE LETÁRGICO
• HIPOTENSIÓN
• BRADICARDIA
• HIPERSENSIBILIDAD
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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¿Los betabloqueantes?
Es razonable administrar BB endovenosos al momento de la
presentación en pacientes con SCACEST y sin contraindicaciones para
su uso que están hipertensos o continúan con isquemia.
Los betabloqueantes orales deben ser iniciados en las primeras 24 hs en
ptes con SCACEST que no tienen alguno de los siguientes: signos de
ICC, evidencia de bajo flujo, mayor riesgo de shock cardiogénico, otras
contraindicaciones para BB oral (intervalo PR > 0.24 segs, BAV de 2º o
3º grado, asma activo)
COMMIT/CSS-2
• Metoprolol EV/VO vs placebo.
• Sin reducción de mortalidad total, menos muerte arrítmica y mayor por ICC, menor
reinfarto
• Incremento del Shock en forma significativa.
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction
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Posibles complicaciones:
Clasificación Killip-Kimball (mortalidad)
A- Sin disfunción ventricular.
B- Rales crepitantes bibasales.
C- EAP
D- Shock cardiogénico
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
E INHIBIDORES DE COX2
CONTRAINDICADOS EN LA FASE AGUDA DEL IAM
Riesgo de Muerte
Re infarto
Ruptura Cardiaca
ICC
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA (PCM)
TRASLADO A CENTRO MÉDICO
TERAPIA DE REPERFUSIÓN
• FIBRINOLITICOS EV
• ANGIOPLASTIA CORONARIA
CON COLOCACION DE STENT
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TRASLADO A CENTRO MEDICO
SIN DEMORA
EL BENEFICIO DE LA TERAPIA DE REPERFUSIÓN DISMINUYE
A MEDIDA QUE PASA EL TIEMPO DESDE EL INICIO DE LA ISQUEMIA
“EL TIEMPO ES MÚSCULO”
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TROMBOLISIS
PREHOSPITALARIA
VS
TROMBOLISIS
HOSPITALARIA
Metaanálisis de 6 estudios en año 2000 :
Reducción 17 % de MORTALIDAD HOSPITALARIA a favor de TP
Inicio de Trombolítico en TP fue 60 minutos antes que en TH
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TROMBOLISIS
PREHOSPITALARIA
SE PUEDE CONSIDERAR CUANDO EL TIEMPO DE TRASLADO AL CENTRO MEDICO
ES MAYOR A 60 MINUTOS
DEBE REALIZARLO PERSONAL CAPACITADO
ESC STEMI Guidelines 2012.
European Heart Journal 2012. 33.
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CENTRO CON CAPACIDAD
DE REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INICIAL
ASPIRINA
NITROGLICERINA
CLOPIDOGREL 600MG VO
O
PLASUGREL 60 MG VO
O
TICAGRELOR 180 MG VO
CLORHIDRATO DE MORFINA
OXIGENO
2013 AHA STEMI Guidelines
JACC Vol. 61. Nro 4. 2013.
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CONCLUSIONES :
EL ROL DEL MÉDICO EN LA AMBULANCIA
NO DEBE CONSISTIR SOLAMENTE EN
MANTENER CON VIDA AL PACIENTE Y
TRASLADARLO AL NOSOCOMIO MAS
CERCANO…..
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CONCLUSIONES :
EL MÉDICO EN LA AMBULANCIA CONSTITUYE EL PCM EN EL IAM
REALIZAR DIAGNÓSTICO
INICIAR EL TRATAMIENTO
MONITOREAR AL PACIENTE Y TRATAR LAS COMPLICACIONES
COORDINAR Y EFECTUAR EL TRASLADO DEL PACIENTE PRECOZMENTE
AL CENTRO DE SALUD CAPACITADO PARA REALIZAR ANGIOPLASTIA PRIMARIA
O EN SU DEFECTO TROMBOLÍTICOS EV.