Transcript Descarga Resumen del Curso (Parte 1b)

Paciente portador de
stent coronario
Paciente portador de
stent coronario
La incidencia de patología coronaria crece en nuestro
país anualmente.
Cada año unos 60.000 pacientes son tratados con
angioplastia y la mayoría se convierten en portadores
de stent coronario.
Estos procedimientos obligan a mantener una
estrategia terapéutica antiagregante después de la
intervención para prevenir el riesgo de trombosis, que
se basa en el tratamiento combinado con clopidogrel y
ácido acetilsalicílico.
Paciente portador de stent
OBJETIVO
Prevenir la trombosis del stent
Doble antiagregación: clopidogrel y acido
acetilsalicílico durante al menos 6-12 meses.
Los pacientes con stent farmacoactivo deben recibir
tratamiento con AAS de forma continuada y de por
vida.
Paciente portador de stent
1.- NO suspender el tto antiagregante
La cirugía menor, así como la limpieza bucal o
extracciones dentales deben realizarse sin
suspender el tratamiento antiagregante, ya
que el riesgo de hemorragia es mínimo
Paciente portador de stent
2.-Retrasar los procedimientos invasivos
no urgentes con posibilidad de sangrado
importante
Portadores de stent metálico: 1 mes después
de la ACTP
Portadores de stent farmacoactivo: de 6 a 12
meses después de la ACTP
Paciente portador de stent
3.- Tratamiento con ácido acetilsalicílico
En los pacientes que haya que suspender el
clopidogrel, se debe mantener el AAS, salvo en
aquellas circunstancias en que el riesgo de
hemorragia supere el riesgo de infarto por trombosis
del stent.
El clopidogrel debe restablecerse tan pronto como
sea posible.
Marcapasos
MARCAPASOS
interferencias odontología
• En odontología se ha descrito interferencias con
algún modelo de ultrasonido. Evitar colocar el
mango del instrumento a menos de 15 cm del
marcapasos
• PRECAUCIONES
– Evitar que los cabezales de dispositivos
electromagnéticos se sitúen cerca del
marcapasos
– Alejar del paciente las fuentes electromagnéticas
Precauciones en cardiopatas
• SUSPENDER PROCEDIMIENTO HASTA
INTERCONSULTA A CARDIOLOGO
–
–
–
–
–
–
Angor inestable. Episodios prolongados / reposo
IAM reciente de menos de 3 meses
Valvulopatía severa sintomática
Taquiarritmia frecuente bajo tratamiento antiarritmico
Miocardiopatía hipertrófica con síncopes, angor
Insuficiencia cardiaca con síntomas de reposo o
pequeños esfuerzos
Manejo
Odontológico del
paciente con
terapia
anticoagulante.
Manejo Odontológico del paciente
con tratamiento antiagregante, anticoagulante
y/o fibrinolítico
La medicación antitrombótica está destinada a prevenir
los accidentes tromboembólicos en situaciones clínicas de
riesgo conocido, evitar recidivas o eliminar un trombo ya
formado.
Cada vez mas utilizados por la alta prevalencia de los
procesos que los justifican.
Indicaciones
anticoagulación
Profilaxis enf ateroembólica
TVP
TEP
FA no valvular
Miocardiopatía dilatada
Valvulopatía mitral
Prótesis valvulares
mecánicas
Prevención recurrencia IAM
Catéteres de hemodiálisis
Indicaciones
antiagregación
Angina inestable
Ictus,
arteriopatía periferica
IAM
Stent
Injerto coronario
ACTP
Anticoagulantes
Potenciación de la antitrombina
HEPARINAS (vida media 8 horas)
Interferencia en la síntesis de la
serinproteasas vitamina K
dependientes
ACENOCUMAROL (tarda 2-3 días
en desaparecer el efecto)
WARFARINA
Antiagregantes
Antagonistas de la síntesis o
acción de tromboxano
ASPIRINA
INDOBUFEN
TRIFUSAL
Inhibidores de la agregación
plaquetaria
TICLOPIDINA (tarda 7-10 días en
desaparecer el efecto)
CLOPIDOGREL (tarda 7-10 días en
desaparecer el efecto)
DIPIRIDAMOL
ANTICOAGULANTES ORALES
problemática quirúrgica
RIESGO DE SANGRADO
Tipo de cirugía
Anticoagulación +++
RIESGO TROMBOEMBOLICO
Prótesis mecánicas
Tromboembolismo
Fibrilación auricular
Manejo Odontológico del paciente
con tratamiento antiagregante, anticoagulante
y/o fibrinolítico
En general el riesgo de sangrado en pacientes
no anticoagulados ni antiagregados sometidos a
extracciones dentales es muy bajo.
En los pacientes anticoagulados con un INR
entre 2-4, el riesgo de sangrado aunque es
mayor, sigue siendo relativamente bajo.
ANTICOAGULANTES ORALES
supresión. ¿mito?. ensayos clínicos
• Estudios clínicos en pacientes sometidos
a cirugía oral menor manteniendo la
anticoagulación oral:
– No complicaciones de sangrado grave
– Sangrado controlado con medidas
hemostaticas locales
– Limitación: diseño y tamaño de la muestra
J Oral Maxillofac Surg 1996; 54:657-9
J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 131-5
Harefuah 1996; 130: 68-3
ANTICOAGULANTES ORALES
supresión. ¿mito?. artículos de revisión
• J Am Dent Assoc 2000; 131: 77-81
– 940 pacientes manteniendo anticoagulación
• 2400 procedimientos quirúrgicos orales
• 12 pacientes (1.3 %) requirieron más que medidas
locales
– 526 pacientes que interrumpen la anticoagulación
• 575 procedimientos con supresión
• 5 (0.95 %) pacientes sufren evento embolico severo, 4
exitus
• Arch Intern Med 1998 158:10-24
– No existe documentados casos en la literatura de complicaciones
hemorragicas graves en pacientes que no interrumpen sintrom en
cirugía oral menor
ANTICOAGULANTES ORALES
no supresión. medidas hemostáticas
150 pacientes sometidos extracción dental
Sintrom NO suspendido
119
Sutura esponja
gelatina
117
Sutura esponja gelatina
+ ácido tranexámico
123
Sutura fibrinoide glue
y esponja gelatina
Resultados: no diferencias en sangrado (8,6 %)
Oral S.O.M.O.P.O.R.E. 1999; 88:137-40
El ac. Tranexámico reduce el sangrado sin parar la anticoagulación
N Engl J Med 1989; 320:840-3
Pacientes anticoagulados
NO REALIZAR cirugía menor ambulatoria en pacientes
anticoagulados con enfermedades graves
concomitantes (insuficiencia renal, hepática...)
NO SUSPENDER la anticoagulación oral en pacientes
con INR entre 2 y 4 que requieran cirugía dental
ambulatoria, incluido extracciones; ni en aquellos que
con este INR, reciban profilaxis de endocarditis
bacteriana para someterse a una extracción dental.
DETERMINACIONES:
Se recomienda realizar un INR previo (72 horas) de control
y después de la extracción.
Pacientes anticoagulados
PLAN:
 Irrigación de la zona con ácido tranexámico o
aminocaproico
 Hemostasia local con sutura, esponjas de colágeno o
gasa empapada con dicho fármaco.
 Durante dos días pueden realizarse enjuagues cada 6
horas con el contenido de una ampolla de ácido
tranexámico al 5%, evitando la ingesta durante una hora.
EVITAR: prescribir Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs)
no selectivos ni inhibidores de la COX-2.
Pautas de tratamiento utilizadas en
pacientes anticoagulados
• LIMPIEZA DENTAL: enjuagues con ácido traxenámico durante el
procedimiento y tras éste, mientras persista la hemorragia cada 4
horas.
• ENDODONCIAS, EMPASTES: Si sangrado, enjuagues con ácido
traxenámico cada 4 h hasta que ceda.
• EXTRACCION DENTARIA DE UNA ÚNICA PIEZA DENTAL:
– 72-48 h antes de la extracción determinar INR
– Tras Exodoncia: irrigar la zona cruenta con 500 mg ácido
traxenámico, y aplicar puntos de sutura sobre la misma.
– Compresión activa en dicha zona, mediante una gasa empapada
con el contenido de una segunda ampolla de ácido traxenámico,
durante unos 20 min.
– Durante un mínimo de 2 días, el paciente realizará cada 6 h,
enjuagues con ácido traxenámico durante unos 2 min. (sin tragarse
el contenido de la ampolla). Se evitará comer o beber en la horas
siguientes a los enjuagues.
– Deben evitarse los alimentos duros y calientes durante estos días.
– Tratamiento antibiótico profiláctico según determine su odontólogo.
Práctica de extracciones dentales no
complicadas (que no precisan cirugía sobre la
encía),sin modificar la dosificación de la
medicación anticoagulante.
No suspender la AC
Suspender la AC
Limpieza dental
Extracciones múltiples
Endodoncia,
empastes
Cirugía para colocar
implantes
Extracción de una
única pieza dental
ANTICOAGULANTES ORALES
principios
Inhibición carboxilación dependiente de la vit. K
Disminuye la síntesis de 4 factores procoagulantes
y 2 anticoagulantes (proteínas C y S)
Factor II
INR
terapéutico
Factor IX
Factor IX
Factor VII
0
Efecto dependiente de
vida media de factores
3
6
Días
Inicio Sintron
Retirada Sintron
9
Pauta de sustitución de
anticoagulantes
Momento
HBPM
AC
2 días antes de la
intervención
HBPM 1 vial sc por la
mañana
No tomar AC
1 día antes de la
intervención
HBPM 1 vial sc por la
mañana
NO tomar AC
Día de la cirugía
HBPM 1 vial sc por la
mañana
AC
Al día siguiente
HBPM 1 vial sc por la
mañana
AC
Dos días después
HBPM 1 vial sc por la
mañana
AC
Tres días después
AC
Pautas de tratamiento en caso de
suspenderse la anticoagulación
PREVIAMENTE además de las pautas
establecidas de anticoagulante y HBPM, se le
indicará al paciente que:
o Tome antes de la extracción una ampolla bebida
de Ácido traxenámico 500 mg. y realice
enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h
postextracción, si persiste sangrado evitando la
ingesta durante una hora.
Fcos de uso odontológico que potencian el
efecto de los anticoagulantes
Analgésicos y/o
antiinflamatorios:
Acetilsalicílico a dosis altas
y salicilatos
Fenilbutazona
Indometacina
Sulfinpirazona
Naproxeno
Piroxicam
Paracetamol (uso crónico,
altas dosis)
Ibuprofeno
Antibacterianos:
- Amoxicilina-clavulánico
- Cefalosporinas:
- Cloranfenicol
- Trimetropin-sulfametoxazol
- Cotrimoxazol y sulfamidas
- Quinolonas: Ácido nalidíxico, ofloxacino
ciprofloxacino, norfloxacino.
- Isoniazida
- Eritromicina.
- Metronidazol, ketoconazol, ornidazol
- Neomicina
Informar al paciente y al hematólogo
Coaguchek XS Meter
Extracciones dentales en pacientes
antiagregados
• NO INTERRUMPIR EL ANTIAGREGANTE:
• Recomendaciones en pacientes antiagregados como profilaxis
secundaria de enfermedad cardiovascular:
• NO INTERRUMPIR el tratamiento con antiagregantes en estas
intervenciones, pues esto aumenta significativamente el riesgo de
nuevos eventos isquémicos, especialmente en pacientes con stents
coronarios.
• REALIZAR HEMOSTASIA con sutura y esponjas de colágeno y
enjuagues con ácido traxenámico.
Pautas de tratamiento utilizadas en pacientes antiagregados como
prevención de la hemorragia:
• Ácido traxenámico 2 ampollas bebidas cada 8 h durante 3 días
comenzando la víspera de la extracción.
• Enjuagues con ácido traxenámico cada 2–4 h post-extracción si
presenta hemorragia. Puede seguir realizando enjuagues cada 6
horas si esta persiste durante dos días, evitando la ingesta durante
una hora.
Antiagregantes plaquetarios
ASPIRINA
TICLOPIDINA
CLOPIDOGREL
OTROS AINES
NO suele dar
problemas.
Tiempo de hemorragia
inferior a 20 minutos no
hay problemas.
Si cirugía de urgencia :
VASOPRESINA
Si cirugía mayor dental
: CLOPIDOGREL:
suspender 1 semana a
10 días antes
TICLOPIDINA:
suspender 10 días
antes
NO suele dar
problemas.
NO necesario
monitorizar la
hemostasia
Manejo Odontologico
del paciente con
patología renal.
Pacientes en hemodiálisis
• Anticoagulación con
heparina durante la
diálisis
• Anticoagulación oral por
otro motivos
• Ajuste de dosis de
fármacos
Pacientes en hemodiálisis
• Valorar la necesidad de
retirada de anticoagulación en
caso de que la lleve
• Lo ideal, hacer el
procedimiento los días de no
diálisis
• Avisar al nefrólogo para
realizar la sesión de diálisis
del día siguiente sin heparina,
según la intervención
realizada
Pacientes con IR o hemodiálisis
• AJUSTE DE DOSIS DE FCOS
Misma dosis
Bajar dosis
Anestésicos locales
Adrenalina. Epinefrina
Paracetamol
Ibuprofeno (cuidado terapia prologada
con AINES en IR que no están en
diálisis, preferible evitar)
Nolotil
Espiramicina
Clindamicina
Amoxi-clavulánico:
Cl cr >30 ml/min y 10-30 ml/min
: 500/125 mg/ cada 12 horas.
Cl cr< 10 ml/min: 500/125 mg
cada 24 horas.
Hemodiálisis: 500/125 mg una
vez al día, más una dosis de
500/125 mg durante la
hemodiálisis, y otra dosis
después de la misma.
Metronidazol: 250 mg / 6 horas