Transcript trombofilias

TRASTORNOSTROMBÓTIC
OS
Dr. Guillermo Jiménez Cruz
Elementosvinculados
Anomalías de los vasossanguíneos
 Producciónexcesiva de
sustanciastromboplásticas
 Defectosheredados de los factores de la
coagulacíon

Trastornos Vinculados con Tendencia
Trombótica
Anomalíasplaquetarias
 Defectos de vasossanguíneos
 Enfermedadsistémica /coagulopatías

Trastornos Vinculados con Tendencia
Trombótica

Anomalíasplaquetarias
 Trombocitosis
/ SMP
 DM
 Trombocitopeniainducidaporheparina
 Anticoagulantelúpico
Defectos de vasossanguíneos
 Enfermedadsistémica /coagulopatías

Trastornos Vinculados con Tendencia
Trombótica
Anomalíasplaquetarias
 Defectos de vasossanguíneos

 Enf.
Venosa, estasis, inmovilización
 Ateroesclerosis / IAM
 Fibrilación auricular
 Superficies de prótesis
 Hiperviscosidad
 TTP/SUH/vasculitis

Enfermedadsistémica /coagulopatías
Trastornos Vinculados con Tendencia
Trombótica
Anomalíasplaquetarias
 Defectos de vasossanguíneos
 Enfermedadsistémica /coagulopatías

 Traumatismo/fractura
de huesos largos
 Cx mayor uortopédica
 Cáncer
 Embarazo /ACO
 SdNefrótico
 Inyeccióncomplejoprotrombínico
 Drepanocitosis
EstadosHipercoagulabilidad
Heredados
Factor V de Leiden  Defectos del sistema
fibrinolítico
 Mutación del gen de
 Deficit de t-PA
protrombina
 Exceso de PAI
 Deficiencia de AT III
 Plasminógeno
 Deficiencia de
anormal
proteínas C y S
 Hipoplasminogenemia
 Hiperhomocisteinemia
 Disfibrinogenemia
 Deficiencia de factor
XII

Pacientes con cáncer
Principalmentepáncreas, ovario colon
yestómago
 Patogenia:

 Liberación
de sustanciasprocoagulantes,
queactivandirectamente al factor X
 Dañoendotelialporinvasióntumoral
 Estasissanguínea
Embarazo /ACO
Incidencia de trombosis de 1:1500
embarazos
 Riesgo máximo en 3º trimestre y
Postparto inmediato
 Principal causa de muerte materna
 Mujeres con déficit de ATIII requieren
anticoagulación en embarazo

Embarazo /ACO

Mayor riesgo en mujeres con ACO y:
 Tabaquismo
 Migraña
 Hipercoagulabilidad

heredada
Mayor riesgo de trombosis si se usan
ACO en la menopausia
IndicacionesparavaloraciónporTrastorn
oHeredado de Coagulación
Manifestación<50 años, sin un factor
predisponente
 Sucesos trombóticos recurrentes

AHF de enfermedadtromboembólica
 Episodiotromboembólicoque pone en peligro
la vida
 Tromboemboliadurante el
embarazoomientras se consumenestrógenos

Factor V de Leiden
Resistencia a APC secundaria a mutación
de Leiden (mutación G1691A = Arg50 Gln)
 Puede ser homocigoto o heterocigoto
 Mayor incidencia de trombosis de venas
cerebrales
 Mayor riesgo de pérdida fetal recurrente
 Cuando además hay mutación del gen
G20210A debe considerarse
anticoagulación a largo plazo

Mutaciones del gen de Protrombina
Genotipo G20210A
 Protrombina > de lo normal > incidencia
de trombosis recurrente
 Mujeres con la mutación >suceptibilidad a
trombosis venas cerebrales si usan ACO
 Relacionado con IAM de inicio temprano

Deficiencia de AT III
Herencia autosómica dominante
 1: 1000 a 5000 individuos
 Heterocigotos tienen 40-70% del nivel
normal
 TVP y TEP recurrentes
 Afectación de sitios infrecuentes

 Seno
cavernoso
 Venas humerales
 Venas mesentéricas
Deficiencia de proteínas C y S
Aumenta riesgo de enfermedad trombótica
venosa recuerrente
 Inicio 2-3º decenio de la vida
 50% de heterocigotos para proteina C
presenta episodio trombótico sin un suceso
predisponente a los 50 años

Hiperhomocisteinemia

Relacionado con polimorfismos funcionales
en:
 Sintasa
de βcistationina
 Reductasa de metilentetrahidrofolato
 Sintasa de metionina
 Reductasa de la sintetasa de metionina
 Deficiencia de acido fólico, piridoxina y
vitamina B12
Hiperhomocisteinemia
Factor de riesgo independiente de
enfermedad vascular periférica, arterias
coronarias y trombosis venosa
 Factor de riesgo importante en trombosis
de vena cerebral y AVC trombótico en
pacientes jóvenes
 Daño directo de la célula endotelial

>
adhesión plaquetaria
 Pérdida de la función trombolítica
 Proliferación del músculo liso
Disfibrinogenemias
La concentración plasmática de
fibrinógeno es factor de riesgo
independiente para arteriopatía
coronaria e IAM
 Mayor incidencia de eventos trombóticos
y abortos recurrentes
 Cicatrización deficiente de las heridas

AnticuerposAntifosfolípidos
Mayor trombosis venosa y arterial en
pacientes con Anticoagulante lúpico
 Asociado a pérdidas gestacionales
recurrentes (2º- 3º trimestre)
 Prolongación del TPT que no corrige con
mezcla 1:1 plasma normal
 30-60% de los pacientes presentan
episodios trombóticos durante su vida

AnticuerposAntifosfolípidos
Es una de las principales causas de
enfermedad tromboembólica en personas
jóvenes
 Aumenta riesgo de preclampsia, Sd, HELLP
y parto pretérmino por insuficiencia
placentaria
 Pueden aparecer en varios contextos
clínicos en forma transitoria, por lo que
deben realizarse mediciones seriadas
durante 6-8 semanas antes de DX SAF

ANTICOAGULANTES
Antiplaquetarios
Prevención de trombosis arterial
recuerrente en pacientes con
ateroesclerosis avanzada
 AAS-dipiridamol-clopidogrel- abciximabeptifibatida-tirofiban
 AAS es el más conocido y el más barato

AAS
Inhibe actividad de la ciclooxigenasa y la
producción de tromboxano A2
 Inhibeagregaciónplaquetaria de forma
permanente
 Una sola dosis de 40-100 mg
essuficienteparainhibir la función de la
mayor parte de lasplaquetascirculantes
 No tieneefectosobre la
adhesiónplaquetariani la secresión de de
ADP

Clopidogrel
Bloqueador de ADP de segunda
generación
 Interfiere con la agregación plaquetaria

Abxicimab
Se une de manera irreversible al receptor
GPIIB/IIIa
 Inhibe la agregación plaquetaria por
bloqueo de la unión al fibrinógeneo y del
FvW
 Más potente que ASA
 La agregación plaquetaria se inhibe por
más de 24 horas después del Tx
 Su efecto dura toda la vida media de la
Plq

Warfarina
Bloquea enzima reductasa de vitamina K
en las células hepáticas y así consume la
vitamina KH2 celular
 Afecta la producción de factores K
dependientes

 Protrombina
 Factores
VII, IX y X
 Proteína C y S
Warfarina
Cirrosis o congestión hepática pueden
aumentar sensibilidad a la warfarina
 Interacciones farmacológicas

 Fenilbutazona,
disulfiram, sulfas, metronidazol,
amiodarona, omeprazol y cimetidina

Aumentan la taza de depuración del
farmaco
 Alcohol,
barbitúricos, rifampicina,
griseofulvina, CBZ
Warfarina
La anticoagulación completa con warfarina
requiere al menos 4 días
 Si se requiere anticoagulación urgente se
debe iniciar heparina simultáneamente con
la warfarina
 Pacientes con déficit de prot C o S tienen
riesgo significativo de trombosis y/o
necrosis cutánea, si se inicia la warfarina
sin anticoagulación con heparina

Warfarina
Trastorno
INR
Duración
Trombosis venosa
•Tratamiento
•Prevención
2.0-3.0
1.5-2.5
3-6 meses
Crónica
1.5-2.5
Crónica
2.0-3.0
3.0-4.5
2-3 meses
Crónica
2.0-2.5
3.0-4.0
Crónica
Crónica
2.0-4.0
Crónica
Fibrilación auricular
•Prevención embolias
IAM
•Prevención embolias
•Prevenciónreinfarto
Valvulas cardiacas mecánicas
•Válvulashísticas
•Válvulas mecánicas
Trombosis arterial
•Prevención de AVC
Reversión de anticoagulación

Reversion completa: Vitamina K

Reversión transitoria: PFC
Heparina no fraccionada
Actúa por unión a la ATIII y su potenciación
mil veces para inactivar la trombina y el
FXa
 Solo porinyección IV o SC
 Efectoanticoagulanteinmediato
 Vigilancia con TPT
 No atraviesabarreraplacentaria a
diferencia de warfarina

Heparina no fraccionada
Actúa por unión a la ATIII y su potenciación
mil veces para inactivar la trombina y el
FXa
 Solo porinyección IV o SC
 Efectoanticoagulanteinmediato
 Vigilancia con TPT
 No atraviesabarreraplacentaria a
diferencia de warfarina

Reversión de la anticoagulación
Sulfato de protamina IV
 1mg de protaminaneutralizacasi 100 U de
heparina
 Se aplica a no más de 5mg por min
 Efectossecundarios

 Hipotensión
 Bradicardia
 anafilaxia
Heparina
Trastorno
TPT
DOSIS
Trombosis venosa /TEP
•Tratamiento
2.0-2.5
•Prevención
<1.5
5000 U en bolo seguido de
100-1500 U/h continua
5000U SC c/8-12h
IAM
•Prevención de nuevas
trombosis (con txtrombolitico)
•Con trombo mural
1.5-2.5
1.5-2.0
5000U en bolo,1000U/h en
solución
8000U SC c/8h (iniciar Warf)
Angina inestable
•Tratamiento
1.5-2.5
5000 U en bolo, 1000 U/h
continua
Ajustedosisheparina
PTT (NORMAL 27-35 SEG)
INICIO 5000 U EN BOLO Y 1300U/H
<50
REPETIR BOLO 5000 U. AUMENTAR LA
SOLUCION 100 U POR HORA
50-60
60-85
AUMENTAR VELOCIDAD DE ADMINISTRACION
100 U POR HORA
SIN CAMBIO
85-100
DISMINUIR VELOCIDD DE ADMINISTRACION EN
100 U POR HORA
100-120
INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 30
MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 100U/HORA
>120
INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 60
MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 200 U/H
Heparinasbajo peso molecular
Menos capacidad de unión a ATIII y
trombina
 Capacidad de inhibición del factor X
 No inhibe la funciónplaquetarianiaumenta
la permeabilidamicrovascular
 Vida media 2-4 X mayor queheparinas no
fraccionadasvía IV y 3-6 X vía SC
 Mejorrelacióndosis-respuesta

Heparinasbajo peso molecular

La respuesta a la dosis es en extremo
confiable por lo que no son necesarios
controles de laboratorio excepto:
 Paciente
de mas de 80kg
 Paciente con insuficiencia renal

Vigilancia con FXa
Fondaparinux
Se una a ATIII e inhibe de manere
específica al FXa
 Se puedeadministrar sin necesidad de
vigilancia con laboratorio
 Mayor riesgo de hemorragia en:

 Pacientes
de < 50 kg
 Ancianos
 Pacientes
con insuficiencia renal
Gracias…
Preguntas ???