Transcript ANTICOAGULACION EN EL PRIMER NIVEL corregido

ANTICOAGULACIÓN EN
EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Centro de Salud Saint Bois
Dres: Juan Arias, Natalia Cristoforone,
Silvana Franco, Dayna Moreira,
Mónica Olinisky, Magdalena Ponce.
INTRODUCCIÓN
Rol del Médico de MFYC




Ventajas en el seguimiento por médico
del Primer Nivel
Aumento del Nº de pacientes
(transición demográfica).
Aumento indicaciones (saturación de
servicios especializados).
Sub-indicación (correcto balance
riesgo/ beneficio).
Accesibilidad a los servicios
(proximidad al centro de salud,
seguimiento en domicilio, etc)
 Atención Integral y longitudinal por el
Médico de MFYC (manejo de procesos
intercurrentes y resto de medicación).
 Posibilidad de Educación Sanitaria al
paciente y su familia.

SEGUIMIENTO DESDE EL
PRIMER NIVEL
ESTRUCTURA
 ORGANIZACIÓN
 FORMACIÓN CLÍNICA ADECUADA
(análisis, calidad de la muestra, acceso a
paraclínica previa, auditoría de historias,
tiras reactivas).
INICIO
Hospital
Ambulatorio (Primer Nivel)

Indicaciones
Los ACO se utilizan para la prevención
primaria y secundaria de la enfermedad
tromboembólica.
Siempre valorar riesgo – beneficio
MANEJO: INDIVIDUALIZADO
INDICACIONES
Fibrilación auricular
TVP/TEP
Cardiopatía dilatada
Válvulas protésicas biológicas
Valvulopatías embolígenas
IAM extenso / Aneurisma ventricular
By pass de MMII
Estados protrombóticos
Prótesis mecánica mitral
ETEV recurrente a pesar de INR en rango
INR
2-3
INR
2.5-3.5
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
 Mala adherencia al tratamiento
 Mala accesibilidad
 Diátesis hemorrágica grave
 Hemorragia intracraneal previa o riesgo de
la misma
 Aneurisma intracerebral
 HTA no controlada
RELATIVAS
 Insuficiencia hepática o renal
 Nivel socioeconómico cultural deficitario
 Trastorno de la marcha
 Alcoholismo
 Trastornos psiquiátricos
 Embarazo
La edad por sí misma no es una
contraindicación para la ACO.
FIBRILACION AURICULAR
En pacientes con FA que tienen 2 o más factores de
riesgo para un stroke isquémico a futuro se
recomienda anticoagulación con warfarina a largo
plazo (1A)
Riesgo de stroke isquémico (CHADS2)
 Cardiopatía estructural
 HTA
 Edad mayor a 75 años
 DM
 Stroke previo (vale 2)

En pacientes con FA, que han tenido un stroke
isquémico, un AIT o una embolia sistémica se
recomienda la anticoagulación a largo plazo con
warfarina (alto riesgo para un stroke). (1A)

En pacientes con 1 factor de riesgo se recomienda
anticoagular (1A) con warfarina (1A) o antiagregar
con aspirina (1B) en dosis de 75-325 mg/día . En
pacientes con riesgo intermedio se prefiere
warfarina a aspirina (2A).

En pacientes menores de 75 años sin factores de
riesgo se recomienda antiagregar con aspirina a
largo plazo. (1B)

Pacientes con Estenosis mitral y FA: se
recomienda anticoagulación con warfarina a
largo plazo. (1B)

Fibrilación auricular (FA) pendiente de
cardioversión, tratamiento al menos 3
semanas antes y 4 semanas después de la
cardioversión.


Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: Indefinida.
INICIO
Antecedentes personales (con especial detalle
los antecedentes de sangrado previos y
fenómenos tromboembólicos, consumo de
OH, fármacos)
Contención familiar
Paraclínica básica:
 Hemograma
 crasis
 Función renal y hepática
INICIO

Se recomienda iniciar con una dosis
de 5 mg de warfarina por día.
Comenzar con dosis más bajas (2,5 mg/ día)
- Ancianos
- Insuficiencia hepática o renal severa
- Fármacos que aumentan el INR:
omeprazol, T4, amiodarona, BB, etc.
- Estados de hipercatabolismo (ej: hipertiroidismo)

SEGUIMIENTO
Manejo individualizado
 Primer control: 4 – 5 días
 En rango objetivo  2º control : 7 días
 En rango: 15 días
 Completamente estable y sin complicaciones:
control cada 4 – 6 semanas.
 Si está por debajo del rango, se aumentará la
dosis entre 2,5 a 5 mg semanales, hasta lograr
objetivo.
Si se realiza ajuste de dosis o se administra
nueva medicación control semanal hasta
que se tengan de nuevo niveles estables.
INTERACCIONES

Las interacciones medicamentosas son una
de las causas más frecuentes de alteración de
la respuesta.
INTERACCIONES

Factores no medicamentosos:

Dieta: vegetales verdes.

Alcohol. Recordar!!!! riesgo importante de
sangrado en intoxicación alcohólica aguda. Es
causa frecuente de suspensión de tratamiento
con ACO.

Enfermedades hepáticas y renales,

Hipermetabolismo: fiebre, hipertiroidismo.
INTERACCIONES





Edad avanzada,
Insuficiencia cardíaca: Tratamiento: al revertir
la congestión hepática, hay aumento de la
síntesis de factores por lo que disminuye
efecto de los ACO).
Alteraciones de la absorción intestinal:
malabsorción, malnutrición, diarrea.
Infecciones,
Tumores.
INTERACCIONES
Potencian:





ATB: Ciprofloxacina, azitromicina,
ceftriaxona, TMP/SMZ.
Uso CV: Amiodarona, B-bloqueantes.
AINE: AAS, Paracetamol, ketoprofeno,
diclofenac
Omeprazol
T4
INTERACCIONES
Inhiben:





Haloperidol
Prednisona
Ranitidina
Vit C y K
Espironolactona
Todos pueden ser usados; se adapta la
anticoagulación al nuevo fármaco, INR en
48 horas.
INR FUERA DE RANGO
Se requiere control periódico
estricto:
- La respuesta individual a una misma dosis es
variable.
- Respuesta inestable (diferencias en el mismo
individuo a lo largo del tiempo).
- Estrecho margen terapéutico.
INR MENOR AL RANGO
Conducta:

Buscar causa desencadenante.
Aumentar dosis entre 2,5 y 5 mg de warfarina
semanal.


Control a la semana con nuevo INR.
INR MAYOR AL RANGO
Se deben definir 2 condiciones:
 Sin sangrado o sangrado menor
 Con sangrado mayor
INR MAYOR AL RANGO
SIN SANGRADO O CON SANGRADO MENOR
Poco significativas:
 Conjuntival,
 Epistaxis leve,
 Esputos sanguinolentos,
 Gingivorragia nocturna,
 Equimosis aisladas,
 Sangre roja en heces,
 Metrorragia.
-
SANGRADO MENOR:
Obligan a control temprano:

Epistaxis recidivante.

Gingivorragia recidivante.

Equimosis grandes espontáneas.

Esputos hemoptoicos.

Hematuria.
¿CÓMO ACTUAMOS?
COMPLICACIONES
HEMORRAGICAS
9
5
VALOR DEL INR
SIN SANGRADO O SANGRADO
MENOR
INR >3 <5

Disminuir u omitir dosis.

Monitorizar INR más frecuentemente.


Reanudar tratamiento con warfarina cuando
INR esté en rango.
Si el INR es mínimamente mayor al rango no
reducir dosis de warfarina (Grado 1 C)
SIN SANGRADO O SANGRADO
MENOR
INR 5-9


Omitir la siguiente o dos dosis, monitorizar más
frecuentemente y ajustar a una dosis apropiada
cuando el INR esté en rango
Alternativamente omitir dosis y administrar Vit K
(1- 2 mg) vía oral , particularmente si el riesgo
de sangrado está aumentado (Grado 1C).
SIN SANGRADO O SANGRADO
MENOR
INR >9



Suspender Warfarina y administrar dosis
elevadas de Vit K (2.5-5 mg v/o), esperando
que el INR disminuya significativamente en 2448 hs (Grado 1B).
Monitorizar más frecuentemente, administrar
Vit. K si es necesario.
Reanudar tratamiento con 1 dosis apropiada y
adecuada cuando INR esté en rango.
SANGRADO MAYOR
 Intracraneano
 Retroperitoneal
 Con riesgo de vida
SANGRADO MAYOR


Conducta: Valorar requerimiento de transfusión de
GR.
- Suspender warfarina.
- Vitamina K i/v:
10 mg diluída en 50 cc SF (20-60min).
Mayor riesgo de anafilaxia.
- Plasma Fresco.
- Concentrado de complejo
protrombínico.
- Factor VII a recombinante.
Repetir INR 12-24hs. Tratar causa sangrado.
Reiniciar ACO con Heparina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Vitamina K
Hipotensión , anafilaxia.
 Efecto máximo 12-24 hs.
 Dosis >10mg : resistencia A.C.O.
 Se desaconseja en pacientes portadores de
válvulas protésicas mecánicas.
 Uso de vitamina K determina resistencia; al
retomar tratamiento anticoagulante combinar ACO más HBPM
(siempre valorando riesgo).
HEMORRAGIAS

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

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
Remitir a urgencias hospitalarias:
Cefalea brusca intensa, pérdida brusca de visión,
pérdida de conciencia, alt. en el habla, parálisis de
miembros.
Dolor brusco o edemas de miembros.
Disnea brusca con dolor tx.
Epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles,
hemoptisis.
Hematemesis, melenas.
Hematoma de pared abdominal, abdomen agudo.
HEMORRAGIAS
 Las hemorragias pueden producirse en
cualquier localización pero las
gastrointestinales y urinarias son las más
frecuentes.
 Aunque el paciente esté en tratamiento,
siempre buscar causa subyacente de la
hemorragia.
 Son más frecuentes con INR > 5.
HEMORRAGIAS

Incidencia: 7% hemorragias
leves.(Pol.Anticoagulación Maciel).



Con más frecuencia en los 3 primeros meses
de tratamiento.
Severas: 1-2%. Mortalidad 1%.
La hemorragia intracraneal es la más grave.
FACTORES DE RIESGO
HEMORRÁGICO

Edad > 65 años.

Historia previa de sangrado gastrointestinal.

Infarto cerebral.

IAM reciente.

Insuficiencia renal.

Anemia severa.
OTRAS REACCIONES ADVERSAS

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


Hipersensibilidad (excepcional).
Intolerancia gastrointestinal.
Osteoporosis.
Alopecia. Prurito. Urticaria.
Uricosuria.
Teratogenicidad: más frec 1er y 3er trimestre.
Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de
caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Suele ser transitorio al
inicio del tratamiento. No es necesario suspender tratamiento.
EMBARAZO
Los ACO son teratógenos.
 El embarazo debe evitarse con
métodos de barrera.
 La lactancia natural no está
contraindicada.
INTERCONSULTA Y DERIVACIÓN:
Policlínica de Anticoagulación:

Inicio de tratamiento (alg casos (FAC) el inicio se produce en el
PNA.

Pacientes de difícil control.

Pacientes con contraindicaciones relativas a la ACO.

Coagulopatías u otras patologías con alto riesgo hemorrágico.

Embarazadas o que desean embarazo.

Pacientes a los que se va a realizar cirugía mayor programada,
enviar antes de la intervención.

Cirugía menor: Se valorará en cada caso la
necesidad de suspender el ACO o derivación en caso
de:
- Exploraciones endoscópicas.
- Exodoncias dentales: en gral no es necesario derivar
exceptp casos concretos: Pacientes que han sufrido
complicaciones hemorrágicas o trombóticas previas o que
requieren márgenes terapéuticos altos.

Resistencia al ACO (>20 mg/día de warfarina).
Anticoagulación
oral: educación al
paciente y la familia

“ No se debe comenzar un tratamiento
con warfarina si no se ha llevado a cabo
una educación REAL del paciente sobre los
beneficios y riesgos de la droga, sobre sus
efectos secundarios, la interferencia con
otros medicamentos y qué debe hacer en
situaciones de riesgo hemorrágico.”
Consenso Uruguayo sobre Anticoagulación Oral
2003.
Objetivos de la educación al
paciente y familia:
 Lograr
el éxito del tratamiento.
 Responsabilizar al paciente.
 Involucrar a la familia.
 Mejores resultados ante situaciones de
emergencia.
 Lograr una mejor calidad de vida.
 Mayor adherencia al tratamiento.
 Disminuir las complicaciones.
Cómo lograr los objetivos:
 Afianzar
relación médico paciente familia.
 Adecuar la información al nivel
sociocultural.
 Reforzar la información oral con escrita.
 Facilitar instancias para evacuar dudas.
 Personalizar cada situación.
 Anticiparnos ante situaciones frecuentes.
Consejos:
 Llevar
algún elemento que lo identifique
como anticoagulado.
 Usar cepillos dentales blandos.
 Utilizar máquinas de afeitar eléctricas.
 Evitar el consumo agudo o crónico de OH.
 No recibir inyecciones intramusculares.
 MAC seguro (de barrera).
 Evitar actividades que puedan facilitar
traumatismos o sangrados.
Preguntas frecuentes:



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

Errores y olvidos en las tomas.
Día del control: desayuno?
Duración del tratamiento.
Alimentación: cambios bruscos de la dieta.
Consumos: OH, yuyos, vitaminas, homeopatía.
Pruebas diagnósticas, intervenciones, dentista.
Heridas y traumatismos.
Analgésicos
 Medicaciones nuevas.
 Embarazo. Riesgo en primer y último trim.
 Lactancia. Permitido.
 Drogas menopausia.
 Diferencia entre pequeños y grandes
sangrados.

GRACIAS