Anticoagulação Em Cardiologia Composição do Sangue Líquido Plasma Células Glóbulos Fragmentos Plaquetas Citoplasmáticos Fibrina Sistema Fechado - Cardiocirculatório Ar Teríola lar Capilares verdadeiros Veia Artéria Sistema Fechado - Cardiocirculatório ME Ar Teríola lar Capilares verdadeiros Veia Artéria.
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Anticoagulação Em Cardiologia Composição do Sangue Líquido Plasma Células Glóbulos Fragmentos Plaquetas Citoplasmáticos Fibrina Sistema Fechado - Cardiocirculatório Ar Teríola lar Capilares verdadeiros Veia Artéria Sistema Fechado - Cardiocirculatório ME Ar Teríola lar Capilares verdadeiros Veia Artéria Mecanismo de Coagulação Ativado Fibrina Fibrinólise Coágulo Desejável Tampão Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse • Trombose venosa • Insuficiência cardíaca congestiva • Infarto agudo do miocárdio • Cardiomiopatia dilatada • Fibrilação atrial • Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal • Prótese mecânica Mecanismo de Coagulação Ativado Fibrina Fibrinólise Coágulo Trombo Sem F. tampão Consequências da Trombogênese Trombogênese Tromboembolismo Situações Clínicas Favorecedoras da Trombogênse • Trombose venosa • Insuficiência cardíaca congestiva • Infarto agudo do miocárdio • Cardiomiopatia dilatada • Fibrilação atrial • Fibrilação atrial + doença valvar reumatismal • Prótese mecânica Incidência de FA na População Quanto a Idade 25 22 FA (%) 20 15 14 10 13 5 5 0 0,3 30-40 50-70 71-80 81-90 91-103 Idade (anos) Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1996; 44: 521-3. TE FA Situação Favorecedora do Tromboembolismo 17,5 x 5x Pop. geral FA FA + DVR Framingham Grupos Anticoagulantes Anticoagulantes Orais Varfarina Varfarina sódica cristalina Varfarina sódica (marevan*) Fenprocumona Marcoumar * Acenocumarol Sintron* (coumadin*) Anticoagulantes Injetáveis Heparina não fracionada (Liquemine*) 10.000 UI (2 amp.) – 12/12h SC 1 amp. = 0,25 ml = 5.000 UI Dalteparina (Fragmin*) 100 UI/Kg – 12/12h SC 1 amp. = 5.000 UI Enoxaparina (Clexane*) 1 mg/Kg – 12/12h SC seringa = 60 mg Nadroparina (Fraxiparina*) 86 UI/Kg – 12/12h SC seringa 1 ml = 9.500 UI Situações Clínicas Proteção Antitrombótica Anticoagulante oral + Heparina Início rápido Anticoagulante oral Anticoagulação programada Heparina Cirurgia com Risco sangramento VARFARINA EFICÁCIA COMPROVADA NA PREVENÇÃO DO TE Histórico da Varfarina Passado Confuso Presente Desafio Futuro Comprometido Histórico da Varfarina Passado Presente Futuro Histórico da Varfarina 29 / 09 / 55 Tratamento IAM – Pres. D. Eisenhower Posologia Dose ideal? Como controlar ? Histórico da Varfarina Passado Presente Desafio Futuro COÁGULO TROMBO Dose Eficaz - INR Condição Clínica INR • Fibrilação atrial + Fator de risco 2,0 - 3,0 • Prótese mecânica Qualquer ritmo 2,5 - 3,5 Salem DN. Chest 2008; 133: 593S-629S Tratamento com Varfarina Complexo AVAL JRH Empenho UI Varfarina 5 mg________________________________ Tome segundo esquema: 1/2 compr. ao dia alternando com 1/4 de compr. 3/4 compr. aos domingos ACO Normas Básicas de Tratamento com ACo Obedecer a prescrição proposta Fazer exames laboratoriais para INR Comunicação de medicação associada Dieta pouco variada ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo) Anticoagulante x Procedimento Cirúrgico Suspendo NÃO SIM Risco Sangramento Risco Tromboembolismo Situação Dominante Tromboembolismo (patologia) Sangramento (SO) Cálculo de Risco de TE - FA Tabela Patologia C - FE < 35% H A - > 75 a. D S - Pontos (1) (1) (1) (1) (2) JAMA. 2001; 285: 2864-70. Cálculo de Risco de TE - FA Tabela Patologia C H A - > 75 a. D S V A - 65 – 75 a. S - Sex ( f ) Pontos (1) (1) (2) (1) (2) (1) (1) (1) Chest. 2010; 137: 263-72. Estratificação de Risco para TE - FA Conduta Terapêutica - AT Risco Baixo (5% a.) Médio (5 – 10% a.) Alto ( > 10% a.) CHADS - 1 – 2 TVP > 12 m FA + CHADS - 3 - 4 TVP (3 m) FA ( - 3 m) + CHADS ( > 5 ) Disfunção mitral TVP < 3 m P. Mec. Ao (RS) P. Mec. Ao (3 m) P. Mec. Mi. AAS 375 mg ACO ACO ACO CHADS = 0 (7%) baixo risco – AAS 75 - 325 mg Chest. 2008; 133: 546S-92S. Algoritmo no Manuseio do Anticoagulante Oral - Cirurgia Eletiva Risco de Sangramento S. Maior S. Ausente (Hemostasia Difícil) (Hemostasia Fácil) Suspender ACo Suspender ACo? Heparina? Risco TE Menor Risco TE Maior Heparina Ausente Presente Menor Maior Sim Não Esquema Ponte de Heparina - Cirurgia Eletiva - 6o 5o 4o 3o 2o 1o 1o ACo 2o 3o ACo ? ACo ACo H? H H SO H H H H INR Pré-op.: HBPM - 24 h. HNF - 4 h. INR ACo Esquema para Cirurgia Emergencial • Vitamina K - 2,5 a 5,0 mg / EV • Plasma fresco ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo) Eventos Hemorrágicos - INR Sobredoses % p.a. INR 1,0 2,9 3,9 4,9 5,9 > 9,0 Gershlick AH. Vessels 1996; 3: 4-34 Sobredose - Varfarina Sangramento Presente Ausente Suspender ACo Suspender ACo Internação Plasma fresco Sangue fresco Crioprecipitado Vitamina K 5 mg Internação Domiciliar INR > 10,0 INR < 9,0 ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo) Dengue Não Hemorrágica Fator de Risco - TE > < Suspender ACo X Heparina (Ñ. F.) (Sulfato Protamina) Suspender ACo Dengue Hemorrágica Suspender ACo ACo - Limitações da Aplicação Não Prescrever o Cumarínico • No pré operatório de determinadas cirurgias • Diante de sobredose • Diagnóstico da Dengue • Após implante de Stent (ICo) Anticoagulação em Pacientes com Implante de Stent V + A + C Guideline ACC – AHA European Society of Cardiology ACo - Stent C + V A + C FR TE ( CHADS > 3 ) Stent Eluição C+V V 12 m 8 1m V 8 C+V + Am J Med. 2007; 120: 920-31. Histórico da Varfarina Passado Presente Futuro Comprometido Anticoagulantes Futuro Novos Anticoagulantes Anticoagulantes Orais Anticoagulantes Injetáveis Edoxaban Fondaparinux (AT) Rivanoxaban Idraparinux Afixaban DX – 9065 a (Fxa) Dabigatran DPC 906 Drotrecogin alfa (ativa Prot.C) Cascata de Eventos na Ativação e Inibição da Coagulação Fator intrínsico Tampão Plaquetário FT Fosfolípides ADP - TXA2 XIIa Macrófagos fibroblastos cels. m. lisa. VIIIa Complexo Protrombinase IXa Xa + Va + Fosfolípides II IIa V IIIa + IXa AT III Fibrinogênio (I) Fibrinopeptideo A+B Fibrina (monômeros) Plasmina Plasminogênio PAI - 1 tPA D dimero Fibrina B b 1542 Cascata de Eventos na Ativação da Coagulação FI FE FX - Xa F II – F IIa Pro T DT III Edoxaban Rivanoxaban Apixaban Idraparinux T Dabigatran Estudo Engage HF-Time 48. Am Heart J. 2010; 160: 635-41. Edoxaban - Cirurgia de Quadril (Durante 10 d. Pós-op.) 4,9 Sangramento TVP 43,8 28,2 21,2 15,2 4,0 2,1 1,8 10,0 0,6 15 30 mg 60 90 H H p < 0,001 15 30 mg 60 90 p = 0,583 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9. Dabigatran - FA 0.05 Warfarin 0.04 Dabigatran, 110 mg 0.03 Dabigatran, 150 mg 0.02 0.01 0.00 0 6 12 18 24 30 Thrombosis and Hemostasis. 2010; 104: 642-9. Varfarina Dose Correta Subdose Vida (Ineficaz) Morte Sobredose (Veneno) FA Isolada na População 7%