Transcript Actualizacion Antic. Mitos y Realidades

Dr. Gualberto Arrribeltz
Prof. Agdo Ginecotocología
Trinidad-Setiembre 2014

Declaro no tener ningún conflicto de interés
con la industria, ni con los datos, resultados
o conclusiones presentadas a continuación




Creencias populares
Opiniones de “expertos”
Reportes de casos aislados
Estudios retrospectivos no controlados
AFIRMACIONES O CONCLUSIONES
NO SIEMPRE CERTERAS

Evidencia científica

“Los ACO aumentan el riesgo de trombosis y este es mayor con los ACO que continen
drosperinona”

“La existencia de várices contraindica los ACO y deben suspenderse o no iniciarse”

“Debe haber períodos de descanso periódico de los ACO”

“Los ACO engordan”

“Los ACO disminuyen la libido”

“Se deben suspender la ACH después de los 40 años”

“Cuando el bebe comienza a ingerir alimentos los ACO de progesterona sola no evitan el
embarazo”
“Los ACO con Progesterona no tienen otra indicación que la lactancia”


“Los LARC (Long-Acting Reversible Contraception) son menos efectivos que los ACO y
con los mismos riesgos de trombosis

“No se aconseja DIU en adolescentes”


ESTROGENO: Etinil estradiol 50 µg
35 µg
30 µg
20 µg
15 µg
Valerato de Estradiol
GESTAGENOS: Levonorgestrel
Ciproterona
Gestodeno, Norgestimato, Desogestrel
Drosperinona
Dienogest
Nomegestrol
Levonorg.
LNG
EE 35 µg
Ciproteron
Gestodeno
Desogetrel
Diane
Genoderm
Sop
Norgestim
DRSP
Microgynon
Sinovul
Triquilar
Evacin
Gynera
Veneza 30
Trievacin
Marvelón
Yazmín
Divina
Damsel
Yaxfemicar
EE 20 µg
April
Femexin
Minipil
Minifem
Femiane
Veneza 20
Mercilón
Neolette
Yaz
Yaz plus
Diva
Yaxibelle
Damsella
Val E2
1,5 mg
Val E2
3,2,1 mg
Dienogest
Tridette
Cilest
EE 30 µg
EE 15 µg
Nomegestr
Bellaface
Florence
Secret 28
Mirelle
Miranda
Qlaira
Rubí

“Los ACO aumentan el riesgo de trombosis
y este es mayor con los ACO que contienen
Drosperinona”
paciente
frecuencia T-E
No usuaria joven
4 por 100 mil-año
Usuaria joven (LNG)
15 por 100 mil-año
Usuaria (DSG o NorG) u
obesidad
X2
 Food and Drug Administration. Nov 24 1995. Oral contraceptive andthe risk of blood clots. FDA Talk Paper.
 Jick, S. Risk of nonfatal venous thromboembolism with oral contraceptives containing norgestimate or
desogestrel compared with oral contraceptives containing levonorgestrel. Contraception, 73(6):566–70. Epub
Mar 29 2006

Reporta que GD y DSG en ACO duplica el riesgo de
trombosis comparado con LNG
Incidencia de TEV*
Números Absolutos
Mujeres no embarazadas que no usan ningún AOC con EE
Mujeres que usan AOC con EE de baja dosis
Mujeres embarazadas
*Por 10,000 mujeres-año
EE: Etinilestradiol
Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54
10


Derivado de la espirolactona esencialmente una
progestina antimineralo-corticoide.
Adicionalmente anti-androgénica - 30% de CPA.
(Elger et al., 2003).
Ventajas: No retención hídrica.
Util para tratamiento de acné
Mejoría del sindrome premenstrual
estudio
Período
LNG
DSG o GD
Blomenkamp
1988-92
3.8 (1.7 - 8.4)
8.7 (3.9 - 19.3)
-
WHO
1989-93
3.6 (1.4 -7.9)
7.4 (4.2 - 12.9)
-
Jick
1991-4
1.8 (1.0 - 3.2)
-
Spitzer
1991-5
3.2 (2.3 - 4.3)
4.8 (3.4 - 6.7)
-
Lewis
1993-5
2.9 (1.9 - 4.2)
2.3 (1.5 - 3.5)
-
Todd
1992-7
ref.1
1.4 (0.7 - 2.8)
-
Dinger
2000-4
ref.1
1.3 (0.8 - 2.0)
1.0 (0.6 - 1.8)
Seeger
2001-4
ref.1
ref.1
1.0 (0.2 -18.6)
Lidegaard
1995-2005
2.0 (1.8 - 2.3)
3.6 (3.3 - 3.8)
4.0 (3.3 - 4.9)
MEGA
1999-2004
3.6 (2.9 4.6)
7.3 (5.3 - 10.0)
6.3( 2.9 -13.7)
ref.1
Drospirenona
•Øjvind Lidegaard Hormonal contraception and risk of venous
thromboembolism: national follow-up study
www.bmj.com/cgi/content/full/bmj.b2890
Riesgo de TEV según tipo de progestina
Números absolutos
Mujeres no embarazadas que no usan un AHC
(parche, píldora, anillo)
~2 en 10 000 mujeres
Mujeres que usan un AHC con LNG,
noretisterona o norgestimato
~5-10 en 10 000 mujeres
Mujeres que usan un AHC con etonogestrel o
norelgestromina
~6-12 en 10 000 mujeres
Mujeres que usan un AHC con drospirenona,
gestodeno o desogestrel
~9-12 en 10 000 mujeres
Mujeres que usan un AHC con clormadinona,
dienogest o nomegestrol
No conocido aún
• El riesgo de TEV durante el embarazo es de 29.1 eventos por 10,000 M-A
• Período post parto inmediato 300–400 / 10 000 M-A
Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54
14
Algunos factores de Riesgo para TEV en usuarias de
AOC
• Duración de uso: Efecto inicial
• Edad e IMC
Relación de eventos entre uso/no uso
AOC: datos de un estudio transnacional1
4
EE plus progestin
3
2
1
IMC
0
1
2
3
4
5
6
Edad
Año
• Historia familiar y personal de TEV
Figuras adaptadas de 1 Suissa, et al. Hum Reprod 2000;15:817–
21 and 2 the Writing Group for the Women’s Health Initiative
Investigators. JAMA 2002;288:321–33
IMC: Índice de masa corporal
*Riesgo estimado, baado en 115 eventos de TEV en
116,708 M-A de exposición
Dinger, EURAS Study, Presentación EC Prague 2008.



9 estudios consideraron el riesgo de TEV con DRSP
6/9 encontraron aumento de TEV: Estudios sin control
de factores de riesgo asociado o difusores. Basados en
datos automáticos computorizados históricos.
3/9: Estudios caso-controles o de cohorte diseñados
para establecer los riesgos de TEV, y la administración
de un nuevo producto a pacientes con factores de
riesgo, lo que elimina factores confundentes, no
encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Riesgo de TEV durante el uso de ACO
• El riesgo de TEV aumenta con
- Dosis alta de estrógeno (menor con Val E2)
- Aumento del IMC1
- Aumento de la edad2
• Durante los primeros meses de uso de ACO el riesgo de TEV es mayor,
(efecto inicial) disminuyendo posteriormente a niveles relativamente
estables1,3
• Progestágeno sólo no aumenta el riesgo de trombosis
• No se ha podido demostrar que la drosperinona aumente en forma
significativa el riesgo de TEV comparado con otros Gestágenos. (existencia
de factores confundentes, efecto de nuevas usuarias)
1Dinger
et al. Contraception 2007;75(5):344–54; 2Rabe et al. Thrombophilie und
Kontrazeption 2011; 3Dinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2010;19(S1):S214–5
18

Los ACO pueden utilizarse en forma segura
y efectiva en mujeres con venas varicosas .
(OMS 2011).


No hay contraindicación para el inicio de
ACH o su continuación
CATEGORIA 1: Uso sin retricciones
MANUAL DE ORIENTACIÓN ANTICONCEPTIVA MÉTODOS TEMPORALES Y
PERMANENTES Guias en Salud Sexual y Reproductiva. MSP 2013
“Debe haber períodos
de descanso periódico
de los ACO”


La mujer pierde la protección anticonceptiva inmediatamente al no
iniciar un nuevo envase de pastillas anticonceptivas
El riesgo de embarazo es mayor en pacientes que tomando pastillas
hacen descansos regulares innecesarios para “limpiar el cuerpo” ( por
ejemplo cada año), cuando se comparan con las que las toman dentro
del esquema normal.

Se ve obligada a utilizar otro método anticonceptivo de menor
eficacia (las pastillas son el método de mayor eficacia)

Este nuevo método puede no serle familiar y puede entonces ser
utilizado en forma incorrecta o inconsistente

Por un período de al menos 3 meses la mujer no puede cuidarse con
el método del ritmo de abstinencia periódica (cuidarse con las fechas)




La eliminación total de los metabolitos de cada comprimido
se produce en 24 horas (no existe intoxicación progresiva)
La ingesta prolongada no interfiere con la fertilidad futura
Los efectos secundarios leves son más frecuentes cuando se
reinicia un ACO (cefaleas, mastalgia, spotting)
Cuanto más prolongada la ingesta de ACO mayor protección
contra el Cáncer de endometrio y de Ovario
VTE per 10,000 women-years
Based on 259,696 women-years of observation and 220 confirmed VTE events
40
Re-starter
Switcher
with a break
of at least 4 weeks
30
Switcher
without a break
of at least 4 weeks
20
10
0
1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 // 25+
Duration of current use (months)
• Cambiar de AOC sin interrupción no se asocia con aumento inicial del riesgo TEV3
Figure adapted from Dinger, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:S214–5 (abstract and oral presentation)
23
No se debe “descansar” la ACH:

Mayor riesgo de Embarazos no deseados

Mayor riesgo de TEV
“Los ACO engordan”
 Existen reportes que por efecto principalmente de los estrógenos (EE), y en menor
medida de los gestágenos con acción mineralocorticoidea puede haber una discreta
retención hídrica (edema) que no supera los 1-2 lt (1-2 kg).

Estudios controlados no demuestran
ninguna asociación entre ganancia ponderal
y ACOs tanto de 50, 30 or 20 mcg EE.
Gallo, M.F., Lopez, L.M., Grimes, D.A., Schulz, K.F. and Helmerhorst, F.M. 2006.
Combination oral contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Syst. Rev.,
(1):CD003987.


Los ACO con Drosperinona
(antimineralocorticoide) logran cierta pérdida de
peso si se compara con progestinas con acción
mineralo-corticoidea (retención hidrica)
Sin embargo las diferencias son mínimas y
limitada a los ciclos iniciales
(Oelkers et al., 1995).
“Los ACO disminuyen la libido”
Derivado de la testosterona
 Actividad antiandrogénica 40% de ciproterona
 Acción mineralocorticoidea neutra
 Eficacia progestacional sobre el endometrio más
fuerte (4 veces mayor)
(Elger et al., 2003).
Ventajas: - Disminución del sangrado (util en el
tratamiento del sangrado uterino anormal: SUA)
- Tratamiento de Acné, hirsutismo, seborrea


Menor efecto hepático en la síntesis proteica (Val E2)


No afecta la función sexual por menor aumento de los niveles de
SHBG y disminución menos pronunciada de la testosterona total por
acción del Val E2
Menores efectos sobre la coagulación y nulo sobre el perfil lipídico

Mayor eficacia a nivel endometrial (disminución del sangrado). (DNG)

Régimen dinámico que también disminuye el sangrado

Disminución del intervalo libre de hormonas (sólo 2 días)


Puede haber una ligera reducción de libido con
moléculas antiandrogénicas: Ciproterona,
Drosperinona, Dienogest
Mejoría: - con gestágenos con acción androgénica
(LNG, Gestodeno, etc)
- con ACO con Val E2 (Qlaira, Rubí, Miranda)
(Wynn et al., 1979), (Schneider, 2003) (Oelkers et al., 1995).
“Se debe suspender la ACH
después de los 40 años”
Anticoncepción hormonal:



Concepto clásico: “Anticoncepción hormonal
contraindicada en mayores de 35 años, en base a un
mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.”
Altas dosis de estrógenos: no pueden extrapolarse los
resultados a los actuales preparados con bajas dosis o
con Val E2.
No se tenía en cuenta el efecto cardiovascular del
tabaco

HTA y Tabaquismo son factores sínergicos para Stroke e IAM
paciente
NO FUMADORA
RR
menor 35
1
NO FUMADORA
mayor de 35
3.3
FUMADORA
mayor de 35
19.4
En pacientes fumadoras mayores de 35 años el riesgo de IAM
aumenta 30 veces y el de Stroke 7 veces
(Los ACO actuales tienen efectos mínimos sobre la PA)
Fumadoras
 Más de 35 años no deben usarse.
 Deben haber transcurrido un año sin fumar para
recibirlos.
Obesidad
 IMC más de 35 el riesgo supera los beneficios

Women who are aged 35 years or over and smoke should be
advised that the risks of using CHC usually outweigh the
benefits. (Grade B)

Hypertension may increase the risk of stroke and MI in those using
COC. (Grade B)
Recomendaciones WHO 2012

Women age 35 and older who smoke—regardless of how much—
should not use COCs, the patch, or the vaginal ring.
Planificación familiar
UN MANUAL MUNDIAL PARA PROVEEDORES
Orientación basada en la evidencia desarrollada gracias a la colaboración mundial

Prevención y tratamiento de hemorragias uterinas (anemias) y
dismenorrea (Grade C)

Menor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

Menor frecuencia de quistes de ovario funcionales

Menor incidencia de patología benigna de mama (Grade B)



Efecto protector contra el Cáncer de ovario y endometrio
(50%) (permanece por al menos 15 años) (Grade B)
Menor incidencia de Cáncer colorectal (20%) (Grade B)
Prevención de la aparición de sintomatología climatérica y de
osteoporosis (se mantiene la DMO)
•
Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord 2002;3:277-83.
• National Guideline Clearinghouse Contraception for women aged over 40 years.htmn


“A fin de prevenir el embarazo hasta que esté
claro que dejó de ser fértil, una mujer mayor
puede utilizar cualquier método si no tiene
una patología médica que limite su uso”.
“La edad por sí sola no representa una
limitación para la mujer para usar cualquiera
de los métodos anticonceptivos.”


“Cuando el bebe comienza a comer los ACO
de progesterona sola no evitan el embarazo”
“Los ACO con Progesterona no tienen otra
indicación que la lactancia”




“Son los anticonceptivos orales más apropiados para las mujeres
que están amamantando, sin embargo, las mujeres que no están
amamantando también pueden usarlos”.
Para mujeres que amamantan, la probabilidad de embarazo es
de aproximadamente 1 cada 100 mujeres que utilizan la píldora
solo de progestágeno en el primer año.
La píldora solo de progestágeno es menos efectiva para mujeres
que no están amamantando. La probabilidad de embarazo es de
aproximadamente 3 a 10 en cada 100 mujeres en el primer
año”. (uso habitual) O menor de 1 (uso correcto y consistente)
“Al suspender la lactancia, la usuaria podrá seguir tomando las
píldoras si lo desea”

Seguridad anticonceptiva:
35 años: 0.8 x 100 mujeres/año;
más de 40 años: 0.3 gestaciones x 100 mujeres/año

Previene la pérdida de masa ósea

Util en mujeres fumadoras o con alguna contraindicación
para E2

No parecen incrementar el riesgo de stroke o IAM, y existe
un aumento muy pequeño o nulo en el riesgo de
tromboembolismo. (Grade B)
Manual de Anticoncepción Hormonal Oral. Sociedad Española de Contracepción
“Los LARC (Long-Acting
Reversible Contraception) son
menos efectivos que los ACO y con
los mismos riesgos de trombosis

DIU: T de Cobre

DIU con levonorgestrel: Mirena®

Implantes
“SET AND FORGET”
EFECTIVIDAD

Es uno de los métodos anticonceptivos MÁS
EFECTIVOS
(en 3 años de uso se espera menos de 1 embarazo
cada 100 usuarias )
QUIENES PUEDEN USAR IMPLANTES?
Casi todas las mujeres pueden utilizar implantes en
forma segura incluyendo:





Adolescentes
Mayores de 40 años
Post-evento ginecoobstétrico inmediato
Fumadoras
Portadoras de venas varicosas
Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001-10 BMJ 2012; 344 Øjvind Lidegaard,
professor1, Lars Hougaard Nielsen, statistician1, Charlotte Wessel Skovlund, data manager1, Ellen Løkkegaard, senior registra

“No se aconseja DIU en adolescentes”
Intrauterine devices are safe to use among adolescents.

La evidencia disponible demuestra la seguridad de los modernos DIUs. El
riesgo relativo de EIP esta incrementado solo en los primeros 20 días de la
inserción del DIU y luego retorna a niveles basales, mientras que el riesgo
absoluto es muy pequeño

La contaminación bacteriana en el momento de la inserción es la causa y
no el DIU en si mismo (0-2% sin infección, 0-5% con infección)

El sistema intrauterino liberador de LNG disminuye el riesgo de EIP debido
al espesamiento del moco cervical y el afinamiento del endometrio.
ACOG , October 2012
Committee Opinionon Adolescent Health Care
Long-Acting Reversible Contraception Working Group
Intrauterine devices do not increase an adolescent’s risk of
infertility.

La infertilidad no es más probable luego de discontinuar el uso del DIU, que luego de
la discontinuación de cualquier otro método reversible de contracepción. Dentro de
los determinantes de esterilidad de causa tubárica el uso previo de DIU no se asocia
con infertilidad.

La linea de base de la fecundidad retorna rapidamente luego de la remoción del DIU
Intrauterine devices may be inserted without technical difficulty
in most adolescents and nulliparous women.
ACOG , October 2012
Committee Opinionon Adolescent Health Care
Long-Acting Reversible Contraception Working Group

Todos los Métodos Anticonceptivos son Seguros para los Jóvenes
Casi todas las mujeres pueden utilizar DIU de manera segura y efectiva, incluyendo
mujeres que:

Hayan tenido hijos o no

No estén casadas

Tengan cualquier edad, incluyendo adolescentes y mujeres de más de 40 años
Planificación familiar
UN MANUAL MUNDIAL PARA PROVEEDORES
Orientación basada en la evidencia desarrollada gracias a la colaboración mundial
Una Piedra Angular de Planificación Familiar de la OMS
Table. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC)
Categories Based on Age
Age Range
UKMEC
(years)
Category
Combined hormonal contraception (CHC) (combined oral contraception,
transdermal patch, combined vaginal ring)
≥40
2
Progestogen-only pill (POP)
≥40
1
Progestogen-only implant
≥40
1
18-45
1
>45
2
18-45
1
>45
2
≥40
< 20
≥40
< 20
1
2
1
2
Barrier methods
≥40
1
Emergency contraception
≥40
1
Contraceptive Method
Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)
Norethisterone enanthate (NET-EN)
Copper-bearing intrauterine device (Cu-IUD)
Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS)
1.
2.
Uso sin restricciones
Las ventajas de su uso sobrepasan los riesgos teóricos o probados

Los efectos secundarios de los ACO combinados:
Dependen de la dosis de EE
Son menores con Val E2
Dependen de la progestina que contengan

Todos los ACO combinados, parches, inyectables, anillos, etc producen
un leve aumento en el riesgo de TEV en el primer año de uso.

El riesgo de TEV durante el embarazo, parto y puerperio es muy
superior

Si bien algunos estudios refieren un discreto aumento de riesgo con los
ACO con drosperinona, esto no ha podido ser demostrado.

La ACH puede indicarse sin restricciones en pacientes con várices.

No es necesario descansar los ACO y por el contrario hacerlo puede
ser contraproducente

La anticoncepción hormonal (ACH) no engorda
(Los ACO que contienen drosperinona que son útiles para el acné, hirsutismo, seborrea no retienen
líquido y puede producir un descenso leve y transitorio del peso)

La disminución de la libido depende de la acción antiandrogénica de
algunos gestágenos: Mejora con LNG o Val E2

Las mujeres mayores de 35 años pueden recibir ACH hasta la
menopausia si no fuman, y si se descartan otras patologías

Los anticonceptivos que contienen solo gestágenos pueden
administrarse en mujeres fumadoras y no aumentan el riesgo de TEV

Los ACO de progesterona son muy seguros y efectivos durante la
lactancia pero tambíen pueden utilizarse en otros momentos con
efectividad similar a los ACO combinados

La LARC es la opción mas efectiva y segura de lograr anticoncepción a
largo plazo.

Ninguno de los métodos incluidos en LARC está contraindicado a
ninguna edad

El DIU de Cobre y el DIU LNG pueden utilizarse a cualquier edad
incluyendo adolescentes, nulíparas

Los implantes constituye una opción altamente efectiva y segura, con
mínimos efectos colaterales (sangrado irregular)
Depende de su condición, sus deseos, sus factores de riesgo, su
idiosincrasia, y de las características y efectividad propia de cada
método
Información y prescripción
Confección a medida
basada en la mejor
evidencia científica
Atención personalizada