Control de Frecuencia y Ritmo en Fibrilacion Auricular

DR. CARLOS LABADET

PREVALENCIA DE FA EN DIFERENTES ESTUDIOS

INTERNACION POR ARRITMIAS EN LA POBLACION GENERAL 6% TSV 6% EV 4% AA 18% OTRAS 9% ENS 8% TRAST CONDUCCION 3% MS 10% TV 2% FV 34% FIBRILACION AURICULAR Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

INTERNACION POR ARRITMIAS EN GERONTES FA AA ENS BAVC TSV CA BAV 1 Y 2 FV Otras TVMS EV Baine W. J Am Geriatr Soc 2001;49:763

FA: PRESENTACION Y EVOLUCION PRIMER EPISODIO PAROXISTICA PERSISTENTE PERMANENTE

FA: CLASIFICACION ACTUAL

    Paroxística: FA que se interrumpe

espontáneamente. Habitualmente < 48 hs.

Persistente: FA que requiere de la

intervención médica para su interrupción. Habitualmente > 7d.

Permanente: FA que no es

interrumpida espontánea o médicamente.

Primer episodio: puede corresponder a

cualquiera de los anteriores

FIBRILACIÓN AURICULAR: Problemas.

      Embolismo y Stroke Hospitalización ICC: Falta de Sistole Auricular Cardiomiopatia por taquicardia Dilatación auricular por FA Anticoagulación en ancianos Sintomas crónicos por FA

TRIALS EN FA

      Tratamiento antitrombotico Control de frecuencia vs control del ritmo Ablación por radiofrecuencia Marcapaseo multisitio Cirugia de la Fibrilación Auricular Cardiodesfibriladores auriculares

MANTENER EL RITMO SINUSAL

AUMENTA LA SOBREVIDA DISMINUYE ACV DISMINUYE LA ICC MEJORA LA CALIDAD DE VIDA

EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE ?

NO NO NO NO

DROGAS PARA CONTROL DE FRECUENCIA EN FA

     BETA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CALCICOS (SIN ICC) DIGITAL COMBINACION DE FARMACOS AMIODARONA ( EN ICC )

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO EN FA DE DIFICIL CONTROL ABLACION DEL NAV

• 98% de éxito • Técnica no compleja • Implante de MP VVIR • “Taquicardiomiopatia” por FA • Produce mejoria clínica y hemodinamica por FC controlada y RR regular • Aumento de la FEVI cuando es < a 40% • Sin Antiarritmicos • Anticoagulación: Si • Complicación : TV/FV por Bradicardia relativa: marcapaseo mas rápido

MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL EN FA

     FLECAINIDA O PROPAFENONA EN AUSENCIA DE DISFUNCION VI SOTALOL CON FEVI > 40% BETA BLOQUEANTES AMIODARONA Flecainida (300 mg)o Propafenona (600 mg) para reversión de FA aguda en ausencia de cardiopatia

ESTUDIO PIAF (Pharmacological Intervention In AF)

252 p randomizados 125 C Frec 127 C Ritmo Mortalidad 2 2 Calidad vida p: NS Síntomas p: NS Internación 24% p:0.001 69% 6 m test 520 m p:0.008 560 m Efectos Adv 14% p:0.03 25% Lancet 2000;356:1789

The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)     En los 6 meses previos, al menos 6 horas de FA > 65 años < 65 años mas un factor de riesgo Eligibilidad para ambas estrategias

AFFIRM Fibrilación Auricular CVE no exitosa Excluido Screening 7401 p C Frecuencia Aco > 2 Fármacos Randomizados 4060 p C Ritmo Aco - CVE > 2 Fármacos Fracaso terapéutico Terapias innovadoras Terapias innovadoras Fármacos Fármacos

AFFIRM: Características Basales (n=

4060 p

)

EDAD HTA ICC Valvulopatías FA < 48 hs Primer episodio de FA FEVI Normal 69,7 ± 9.0 años 50,8 % 23,1 % 5 % 31 % 35 % 74 %

AFFIRM: Resultados

S= 3.5 años Mortalidad total ACV Isq Sin ACO INR < 2 FA presente Hospital CONTROL CONTROL FRECUENCIA RITMO 310 / 2027 (15%) (17%) 77 (3.8%) 25 (32%) 27 (35%) 42 (54%) 1220 (73%) 80 (3.9%) 44 (55%) 17 (21%) 25 (31%) 1374 (80%)

P:0.001

STROKE EN FIBRILACION AURICULAR FIBRILACION AURICULAR (Paroxística asintomática) Placas en el Arco aortico Enfermedad Carotídea Otras cardiopatias Afección de pequeños Vasos cerebrales TROMBO EN AI (Orejuela)

AFFIRM- Hazard Ratio y Mortalidad Edad < 65 a Edad > 65 a Hipertensión No Sí Insuf Cardíaca No Sí C Isquemica No Sí 0.3 1.0 1.7

Mejor CR Mejor CF

AFFIRM: Drogas antiarritmicas

AMIODARONA RS a 1 año (%) 62 SOTALOL DROGAS IC 39 23 Efectos Adversos (%) 13.6

P<0.001

14.7

34.8

NASPE 2002

Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF Study Group (RACE)    Fibrilación auricular o Aleteo auricular persistente recurrente Cardioversión eléctrica ( hasta en 2 ocasiones) durante los dos años previos Duración de la arritmia hasta un año

RACE

N= 522 total Edad Duración FA Insuf.Card.

Valvulares Control Frecuencia 68,9 337 días 51 % 18 % Control Ritmo 68,8 309 días 49 % 16 %

AFFIRM RACE N Engl J Med 2002;347:1825 N Engl J Med 2002;347:1834

Estrategias terapeuticas en FA

   STAF ( Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation): FA > 1 mes, AI > 45mm, IC CFII, FEVI < 45% y >1 CVE con recurrencia. Presentado en ACC/NASPE 2001: 200p S= 19 m : Mortalidad: 3,7%/a Stroke: 1.8%/a. Sin diferencias en ambas estrategias 19 p con eventos: 1 En RS y 18 en FA (p<0.05)

CONTROL DE LA FRECUENCIA VS CONTROL DEL RITMO

ESTRATEGIA MUY EFICAZ

VS

ESTRATEGIA MUY INEFICAZ

AFFIRM y RACE Conclusiones:   

Los estudios muestran que no hay diferencias en mortalidad, entre ambas estrategias en el manejo actual de la FA Sin embargo, esto no significa que la FA carece de importancia pronostica. El CF sería eficaz para controlar la taquicardia y el embolismo Según AFFIRM, los objetivos del tratamiento en FA parecen ser, especialmente en añosos y sin IC, mejorar los síntomas.

CONTROL DE LA FRECUENCIA: EL PRONOSTICO REAL ES SIMILAR AL DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS?

JAMA 2003

Analisis de Sobrevida

Pronostico de la Fibrilación Auricular Crónica.

Seguimiento a 2 años

Area de Investigacion SAC Dres. Labadet C, Di Toro D, Cragnolino R, Ferreiros E, Hadid C, Ruiz N, Ciruzzi M.

STROKE / MORTALIDAD EN FA- (sin anticoagulantes)

  AREA DE INVESTIGACION SAC: FA crónica 17 % por año (95%CI, 15.0-22.1)   SEGUIMIENTO FRAMINGHAM: FA reciente 13.4 % por año (95%CI, 12.5-14.3)

Curva de Sobrevida según anticoagulación

ACO NO ACO

ACO NO ACO 12 meses 0,91(0,87-0,94) 0,83(0,78-0,86) 24 meses 0,82(0,77-0,86) 0,71 (0,65-0,76)

Long Rank test =35,19 P= 0,0004

CONTROL DEL RITMO : El ritmo sinusal es perjudicial? o los métodos para mantenerlo son ineficazes y peligrosos?

Potencial de venas pulmonares

ABLACION DE FA RECURRENCIAS

Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185 –97)

ABLACION DE FA PRONOSTICO

ABL no ABL

Pappone et al J Am Coll Cardiol 2003;42:185 – 97

¿Que hacer con la Fibrilación Auricular ?

Ablación VP Anticoagulación Antiagregantes Control de frecuencia Ablación NAV Marcapasos Antiarritmicos Cardioversión

Consulta con otro Medico

CONTROL DEL RITMO A QUIENES?

     Primer episodio de FA, especialmente en < 75 años FA persistente que clinicamente no es bien tolerada FA <48 hs mal tolerada, especialmente < 75 años FA sin factores de riesgo para stroke FA provocada por aleteo auricular

AFFIRM: “detalles”

     Los BB se usaron el doble en el grupo control de frecuencia Drogas IA en el 20% del C del ritmo 1% / año Stroke en C de frecuencia Sesgo de selección ( los ptes mas severos quizás no se incluyeron) Los ptes con recurrencias no siempre se consideraron fracasos.

   Selección de pacientes. Aquellos con mayor necesidad de seguir con RS, el médico podría no incluirlos.

Inclusión de formas paróxisticas La FA agrava el pronostico por el fenomeno embolico y la disfunción ventricular inducida por taquicardia. Ambas se controlan con la estrategia de control de frecuencia.

META-ANALYSIS OF RANDOMIZED TRIAL IN AF

Análisis de Regresión Logística Múltiple mortalidad en pacientes con FA sin contraindicaciones para anticoagulación OR (IC 95%) Disfunción ventricular 5,17 (2,9-9,1) Antecedentes de stroke 5,03 (2,0-12,5) Mayor de 70 años 1,94 (1,2-3,0) Anticoagulación 0,47 (0,31-0,73) p <0,001 <0,001 0,004 <0,001

Deviance 536,15 p valor 0,70 grados de libertad 555

RACE-CONTROL DEL RITMO Y DROGAS

Mean dose, mg

Sotalol Fleca Amio

213 ± 74 179 178 ± 40 189 ± 60 93 81 Patients, n Patients with side effects, n (%) Discontinuation because of side effects, n (%) 38 (21%) 18 (47%) 24 (26%) 18 (75%) 37 (46%) 19 (51%) Patients in SR at end of study after discontinuation, n (%) 4 (22%) 6 (33%) 2 (11%) Eur Congress of Cardiology2003