Transcript UNIDAD de STROKE TROMBOLISIS

UNIDAD de STROKE
CONCEPTO de UNIDAD de
STROKE
La Unidad de Stroke es aquella
estructura geográficamente
delimitada destinada al cuidado de
los paciente con stroke, con
personal y servicios diagnósticos
disponibles las 24 horas del día.
Internación 48-72 hs.
The European ad Hoc Consensus Group.
OBJETIVOS GENERALES DE
LA UNIDAD DE STROKE
Optimizar las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el
tiempo desde el inicio del stroke hasta la acción médica
terapéutica.
Tratamiento específico adaptado al subtipo de stroke, etiología,
localización y tamaño. Uso de TROMBOLITICOS.
Iniciar prevención precoz ante la posibilidad de recurrencia.
Detección y tratamiento precoz de las complicaciones
inmediatas.
Iniciar precozmente rehabilitación y nutrición.
Docencia para la formación de neurólogos y expertos en stroke.
Potenciar la investigación en el stroke.
Educación sanitaria sobre prevención y promoción de la
salud a pacientes y familiares
EVIDENCIAS DE US
Disminuye la mortalidad en un 17% y la morbilidad o
dependencia funcional en un 25%.
NNT (número de paciente necesarios) para evitar una muerte es
de 33 y para evitar una dependencia de 20. El beneficio persiste
tras ajustar por edad, sexo y gravedad, en los distintos subtipos
etiológicos del stroke. (Grado de evidencia I).
Mayor supervivencia sin secuelas.
Mejor relación costo-efectividad.
US ofrece el cuidado más efectivo del stroke agudo.
Organización Mundial de la Salud y el European Stroke Council, 1996.
Criterios de ingreso en la
Unidad de Stroke
• CRITERIOS de INCLUSIÓN
Pacientes: Stroke isquémico o hemorrágico de menos de 24
horas de evolución. Podrán incluirse con más de 24 h de
evolución los stroke fluctuantes o inestables a criterio del
neurólogo de guardia.
Edad: No limite.
Gravedad clínica: Pacientes con déficit leve-moderado-grave.
Los AIT se benefician poco de una US, excepto crescendo AIT o
en casos de alto riesgo de recurrencia (cardioembolismo o
estenosis de carótida significativa).
Criterios de ingreso en la Unidad de
Stroke
• CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Coma profundo.
Enfermedades concurrentes graves o con esperanza
de vida <3 meses.
Demencia previa avanzada.
Déficit residual importante o dependencia previa.
Cadena asistencial
Paciente
Stroke
Asistencia
Extra
hospitalaria
Ambulancia
Traslado
Urgencias
Hospital
Unidad Stroke
Hospitalización
TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
FDA aprobó rtPA intravenoso en 1996 para
pacientes con stroke isquémico agudo con
menos de 3 horas de evolución.
Disminuye la mortalidad, grado de
dependencia y costos.
Demostrado beneficio sostenido al año
Aumenta riesgo de sangrado intracraneano
(5%)
No incrementa riesgo de deterioro precoz
El objetivo del tratamiento trombolítico
es la recanalización precoz de la arteria
cerebral ocluida para reperfundir a
tiempo el tejido cerebral isquemiado y
evitar lesiones irreversibles.
TIEMPO es CEREBRO
Estrategias para limitar daño cerebral
Acortar el tiempo de
intervención
Restaurar el flujo cerebral
Mantener la presión
perfusión
Mantener la ventilación
Evitar la hipertermia
Evitar la hiperglucemia
Bloquear los mecanismos
celulares
Consideraciones generales
El rTPA debe ser usado dentro de las primeras 3
horas de ocurrido el stroke.
Se administra por vía i/v a una dosis de 0,9 mg/k
(dosis máxima 90 mg). El 10% de la dosis total se
administra en bolo a pasar en 1 minuto y el resto
en 60 minutos en infusión continua. (Clase I,
evidencia A).
El rTPA intravenoso debe ser usado
exclusivamente por expertos en el diagnóstico
clínico y tomográfico del stroke, en base a
estrictos criterios de inclusión y exclusión.
CRITERIOS de INCLUSIÓN
Inicio de síntomas dentro de las tres horas previas
a la administración del rTPA.
Déficit neurológico medible mediante la escala de
NIHSS.
Síntomas neurológicos persistentes.
TC sin evidencia de hemorragia cerebral, de
alteraciones sugestivas de infarto cerebral
constituido, o de infarto multilobar (hipodensidad
mayor de 1/3 del hemisferio cerebral).
Aceptación de parte del paciente, o los familiares,
de los riesgos y beneficios potenciales del
tratamiento.
CRITERIOS de EXCLUSION
Crisis epilépticas al inicio del cuadro con fenómeno de
Todd si la TC o la RNM no confirman infarto cerebral
constituido.
NIHSS mayor a 25.
PA elevada: PA sistólica mayor o igual a 185 mm de
mercurio y/o PA diastólica mayor o igual a 110 mm de
mercurio.
Requerimiento de tratamiento antihipertensivo agresivo
para descender la PA o situación hemodinámica y/o
cardiovascular inestable.
Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea.
Evidencia de sangrado activo o de trauma agudo en el
examen (fracturas).
Stroke o traumatismo encéfalo-craneano severo (3 meses)
Infarto agudo del miocardio en los 3 meses previos.
Cirugía mayor en los últimos 14 días.
Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días.
Punción arterial en sitio no compresible (últimos 7 días).
Tratamiento anticoagulante con INR mayor o igual a 1.7.
Uso de heparina en las últimas 48 horas, con KPTT
alargado mayor a 40 segundos o tratamiento con heparinas
de bajo peso molecular a dosis de anticoagulación.
Plaquetas menores a 100.000/mm3.
Glicemia menor a 50 mg/dl. o mayor a 400 mg/dl.
Carencia de recursos para el manejo de eventuales
complicaciones hemorrágicas.
AVANCES TÉCNICAS
IMAGENOLÓGICAS
RNM por difusión
RNM por perfusión
Angio-RNM
Fracaso
DWI
PWI
A-RM
Exito
Otros trombolíticos
No se recomienda la Estreptokinasa, ya que los trials en
los que se utilizó debieron suspenderse prematuramente
por las altas tasas de hemorragia detectadas (Clase III,
evidencia A).
La Urokinasa, Reteplasa, Anistreplasa y Estafilokinasa,
no han sido testados exhaustivamente y no son
recomendados actualmente para el tratamiento del stroke
isquémico agudo, aunque algunos han aparecido como
promisorios en estudios piloto (Clase III, evidecia C).
Enzimas desfibrogenizantes (degradan el fibrinógeno)
como el Anacrod, derivada de veneno de serpiente, han
sido testadas en algunos estudios clínicos dado que se les
ha encontrado un efecto antitrombótico y trombolítico, sin
embargo su uso terapéutico no está recomendado
actualmente. (Clase III, evidencia C)
Los trombolíticos intraarteriales
Stroke mayor por oclusión de la arteria
cerebral media, con menos de 6 horas de
instalado y que no son candidatos al uso
de rTPA (Clase I, evidencia B).
Contraindicaciones para el uso de rTPA
como es el caso de cirugía reciente. (Clase
II a, evidencia C)