Transcript Manejo de la Heparina

Porqué el Manejo de la Heparina es más
importante hoy que hace 5 años
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Crecimiento del uso de Aprotinina
Mas reoperaciones
Pacientes mas enfermos con stents previos
Mayor cantidad de pacientes resistentes a la heparina
Mas pacientes con heparina o algun otro tipo de anticoagulante
Mas pacientes con deficit de ATIII
Mayor uso de inhibidores plaquetarios
Pacientes con trombocitopenia enducido por Heparina (HIT)
Es necesario conservar la Protamina?
Suplementos nutricionales como Vitamina E, Ginseng, Gingko
Biloba, Te Verde, Red Rice Yeast, etc.
Anticoagulante vs Antitrombótico
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Anticoagulante = habilidad para prolongar la
coagulacion
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Antitrombótico = habilidad para inhibir la
formación del trombo
Metodos para Manejar la Heparina
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TEST FUNCIONAL, como Tiempo de
Coagulación Activada (ACT), mide sobre todo
el estado de la coagulación
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TEST CUANTITATIVOS, como el Titrato de
Heparina y Protamina (HPT), mide la
concentración actual de la heparina
ACT vs. Heparina Plasmática
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Pre bypass
–
–
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Celite
Kaolin
r = 0.91
r = 0.93
En bypass
–
–
Celite
Kaolin
r = 0.34
r = 0.59
Despotis, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:1076
Tiempo de Coagulación Activado
(ACT)
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Test de coagulación funcional
Indica el efecto de la heparina al iniciar el
bypass
Se prolonga durante el bypass debido a:
heparina, hemodilución, hipotermia, drogas,
etc.
No es un específico indicador de la
necesidad de heparina durante el bypass
Variables Que Afectan el ACT
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Prekallikrien
High MW kininogen
Factor XII
Factor XI
Factor IX
Factor VII
Factor X
Factor V
Prothrombin
Fibrinogen
Factor VII
Ionic strength
Histidine-rich glycoprotein
Platelet factor 4
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Red cell volume
Platelet count
Platelet function
Calcium
Temperature
Heparin
Antithrombin III
Plasminogen
Monocytes
Tissue factor
Protein C
pH
Activating agents
Aprotinin
Cirugía con Corazón Latiendo
“Manejo de la Heparina”
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No es “Gold Standard” para ACT o estrategia de heparina
Altos niveles de procoagulantes y de consumo de heparina
Mala proteccion del ACT con posibilidad de “enmascaramiento”
del ACT, debido a la hipotermia, dilución y sangrado
Temor a la oclusión prematura de la anastomosis
Vida media de la heparina disminuidad a la mitad de su tiempo de
40 a 60 minutos
Consecuentemente requerirá de mayor frecuencia del testeo cada
20 o 25 minutos
Que Haremos para un Mejor
Bypass?
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Concentrarnos en la existencia de productos
estratégicos como circuitos recubiertos, filtración de
leucocitos, aspiración con cell savers, bombas
centrífugas, drogas, técnicas de cirugías mínima
invasivas, etc.
La mayoría de los autores coinciden en que el manejo
cuantitavio de la Heparina DEBEN ser incluído en las
estrategias para un mejor Bypass
También deben incluirse Secuestro / hemodilución,
autotransfusión y gel de plaquetas autólologo
Manejo de la Heparina Tests Cuantitativo
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Heparin/Protamine Titration
Anti Xa Chromogenic Assay
Manejo de la Heparina Tests Cuantitativo
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Mediciones de heparina en sangre entera
obtenidas a través del (HPT) se relacionan
bien con las concentraciones de Heparina en
plasma antes y durante el CPB
–
r2 = 0.92
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Despotis et al., J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:107682
Heparina / Protamina Titration
HPT
200
H- H- P+
P+ HH- HH-
150
H-P+ P+
P+ P+
P+
100
Run
Time
(sec)50
H-P+ H-P+
H-P+ H-P+
H-P+
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
Heparin Level Titrated
3.5
4
Heparina / Protamina Titration
HPT con Hipotermia
250
200
150
Run
100
Time
(sec)
50
0
0
0.5
1 1.5 2 2.5 3 3.5
Heparin Level Titrated
4
Monitoreo de la Heparina
Tests Performed

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ACT: Monitorea la anticoagulación total asi como
el efectos causado por la heparina
Analisis de Heparina: Monitorea exactamente la
concentración de heparina circulante
Porqué debemos realizar un
Analisis de Heparina?
900
ACT
Heparin
800
700
600
500
400
300
200
100
0
30
60
90
Minutes
120
150
180
Respuesta de la Heparina
Heparin Dose (ACT Adults Pediatrics
450 sec)
n=20
n=22
<250 u/kg
35%
4%
250-350u/kg
45%
60%
>350 u/kg
20%
36%
Horkay et al., Ann Thorac Surg 53:833, 1992
Respuesta a la Dosis de Heparina
In Vivo

Reactiva
–
–

Responde LUEGO que se administra la dosis inicial
de heparina al paciente
Disponibilidad de tiempo limitado para la reacción
Indica la verdadera respuesta de la heparina
Respuesta a la Dosis de Heparina
In Vitro

Proactiva
–
–

Puede evaluar la respuesta a múltiples dosis de
Heparina
Da tiempo para planear en el caso de una
respuesta anormal del paciente
De otra forma solo con ACT es una estimación
Respuesta a la Dosis de
Heparina(HDR)
600
ACT (sec)
500
Ch 1&2
400
Ch 3&4
300
200
ACT
100
Ch 5&6
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Heparin (units/ml)
3
3.5
4
Hepcon® HMS Plus


Identificación
proactiva a las
necesidades
individuales de
Heparina
Análisis Cuantitativo y
Cualitativo de
heparina para
mantener al paciente
en estado optimo
Hepcon® HMS Plus
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


Facil, predictor in vitro de las variables
necesarias de heparina.- HDR
Información básica de ACT
Información específica de la heparina a pesar
de la dilución o la temperatura HPT
Crítico en la presencia de aprotinin (Trasylol)
Se ha mencionado especificamente en STS
Guidelines
Manejo de la Anticoagulación
Recomendaciones
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Evaluar la respuesta a la dosis de heparina
Confirmar el efecto de la heparina pre-bypass
Utilizar tests cuantitativos y cualitativos
durante el bypass
Saber la dosis de protamina
Diagnóstico diferencial del sangrado
Comprender los beneficios para el paciente
El Impacto de la Concentración de Heparina y del
ACT en la conservación de la sangre.
Control Intervention p Value
(ACT)
Heparin
462  114
Protamine
0.94  .21
%Transfused
33%
Closure Time 102  34
Platelets
3.7  6.7
FFP
1.4  2.5
Cryo
0.2  1.2
n = 254 patients
Despotis et al. JTCVS 1995;110:46
(HMS)
612  147
0.70  0.64
17%
92  32
1.7  3.6
0.4  1.3
0
<0.0001
0.0001
0.005
0.02
0.003
0.001
0.04
The Effect of Higher Heparin Concentrations on Preservation
of Hemostasis in Cardiac Surgery Patients Despotis et al.
Anesthesiology 1995;83:91.


Consumo de factores de
coagulación (V, VIII,
fibrinogeno) fueron
preservados en el grupo
HMS
Menores niveles de
fibrinopeptidos A y Ddimer en el grupo HMS
Postoperative Blood Loss and Re-exploration following CPB:
Management with a Protamine Titration Assay versus an ACTguided Regimen. Koster et al. presented at ASA, 10/00
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5050 monitoreos con protocolo tradicional de ACT
5250 monitoreos con HMS
Promedio de pérdida de sangre
–
–
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ACT = 650 +/- 125 ml
HMS = 425 +/- 135 ml
Re-exploración
–
–
ACT = 6.7%
HMS = 4.5%
Low Dose Protamine Based on HPT Method Reduces
Platelet Dysfunction After CPB
Shigeta et al. J Thorac

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Grupo control recibió dosis fijas de (3mg/kg) vs. dosis
basadas en “heparin titration”
El grupo Titration recibió más heparina y la mitad de
protamina del grupo control
–
–
–
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El conteo de Plaquetas disminuyó al 13% en el grupo control, 8%
en el “titration group”
GMP 140 plaquetas positivas fueron significativamente
aumentadas en el grupo control (18.8%) pero permanecieron bajas
en el “titration group” (13%), p=0.0188
la Agregación se recupero al 80% en el baseline del “titration
group” pero fue menor que 26% del baseline en el grupo control,
p=0.0009
La sobredosis de Protamina activa las plaquetas y
puede predispones al paciente a un excesivo
sangrado postoperatorio
Diferenias en el Diagnóstico de
Sangrado
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El sangrado esta relacionado con la heparina?
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El sangrado se debe a la coagulopatía?
–
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HP es rápido, y de identificación cuantitativa
ACT para vista general, puede hacerse con HPT
simultaneamente
El sangrado esta relacionado con las plaquetas?
–
Evalue el funcionamiento de las plaquetas
Manejo Apropiado de Heparina
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El acierto es dar adecuada protección
antitrombínica durante el bypass
Cardiopulmonar
Importante con o sin aprotinina
Puede contribuir para mejorar los resultados
en los pacientes
Conclusión
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Monitoreando ACT solo puede haber falta de
información
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La aprotinina contribuye al resultado confuso
ACT combinado con HPT da mejor información
Un mejor monitoreo de la anticoagulación
puede contribuir a un mejor cuidado del
paciente