Transcript Slayt 1
Histolojik İncelemeler:
Atipik kırığı olan hastalara ait az miktardaki
histolojik veriyi özetleyecek olursak;
çalışmaların çoğunda, (yükselen turnoverin
kırığın kendisinden kaynaklandığını
gösteren raporlara rağmen) hem iliak
krestte hem de kırık bölgesinde çok düşük
kemik turnoverine rastlanmıştır.
Atipik femur kırık bölgesindeki kemik
histopatolojisi hakkında daha fazla bilgiye
ihtiyaç vardır.
Atipik kırıklar ve kırıkların bifosfonatlarla
ilişkisini anlamak için ilaç endüstrisinden
yetkililerle ve FDA ile görüşülmüştür.
Firmaların çoğu veriyi kendilerine ait
denek kayıtlarından buldular ve çok az
atipik femur kırığı vakasına rastlandı.
Fakat subtrokanterik kırıkları ve diafiz
kırıklarını araştırırken kullanılan tanı
kodlarının yetersiz oluşu ve atipik
subtrokanterik diafiz kırığına ait özellikleri
gösterebilecek radyografi cihazlarının
eksikliğine bağlı olarak bu yaklaşım birçok
vakada araştırmayı sınırlamaktadır.
Atipik Subtrokanterik kırık ve bifosfonat
kullanımına bağlı atipik kırık için ayırılmış bir
ICD-10 tanı kodu bulunmamaktadır.
Ayrıca bu deneklerdeki maksimal tedavi
süresi, yayınlanan atipik kırık vakalarının
aldığı ortalama bifosfonat tedavi
süresinden daha düşüktü.
Çalışmalara ait insidans hesabı yapmak da
imkansızdır. Çünkü; yetersiz raporlamadan
dolayı kesin rakam belirsizdir, payda da
dağıtılan ilaç miktarı ile sınırlıdır.
FDA’nın atipik femur kırığı sayısına dair
verileri de ilaç endüstrisinden gelen ve
görevli üyelerin tahminleri ile uyuşuyordu.
Genellikle subtrokanterik ve diafiz
kırıklarının raporlanma oranı (atipik veya
değil) çok düşüktür
1 milyon hasta/yılda 1-3 vaka.
Hem ilaç firmaları hem de FDA
görevlileri yetersiz raporlamadan dolayı
bu verilerin yararlarının sınırlı olduğunu
vurgulamaktadırlar.
Hastalığı daha iyi karakterize ve teşhis edebilecek noninvaziv teşhis ve görüntüleme teknikleri hakkında öneriler:
Konvansiyonel radyografi ilk basamak
yaklaşım yöntemidir.
Daha sofistike görüntüleme yöntemleri
(kemik sintigrafisi, MRI veya CT) erken
veya gizli kırığa ait özelliklerin tespitinde
kullanılır.
Kalça ve uyluğun derin ağrılı durumu ile
birlikte normal veya belirsiz radyografinin
izlendiği durumlarda daha gelişmiş tanısal
görüntüleme prosedürleri kullanışlı olabilir.
Kemik sintigrafisinde olduğu gibi MR
görüntüleme ile de reaktif hiperemi ve
periosteal yeni kemik formasyonu tespit
edilebilir.
Sintigrafi, MR ve CT görüntüleme
konvansiyonel radyografiye göre daha
pahalı ve az kullanışlı (pratik) olmasına
rağmen stres ve yetersizlik kırıklarının
tespitinde bu gelişmiş görüntüleme
teknikleri daha üstün sensivite ve
spesifiteye sahiptirler.
Atipik kırıkların patogenezinde kortikal
kalınlaşmanın öneminin belirlenmesinde ilk
adım olarak yaşa, cinsiyete ve diyafizyel
lokalizasyona ait normal aralık
belirlenmelidir.
Atipik femur kırıklarının gerçek insidansı
bilinmemektedir.
Atipik femur kırıklarının gerçek insidansı ve
bifosfonatlarla ve veya düşük kemik döngüsü
ile karakterize durumlarla ilişkisi
belirlenmelidir.
Patogenezi ve altta yatan nedenleri ortaya
koymak için;
Osteoporozu olmayıp bifosfonatlara maruz
kalmamış,
Osteoporozu olup da bifosfonat tedavisi
veya diğer osteoporoz tedavilerini almış ve
Osteoporozu olup da tedavi almamış genel
hasta popülasyonundaki gerçek insidansı
belirlemek gerekir.
Bu verilerin yokluğunda tedavi ile kırıklar
arasındaki neden sonuç ilişkisi yanlış
yorumlanabilir.
Atipik femur kırıklarının, bifosfonatların sınıf
etkisi nedeniyle mi olduğu veya genel olarak
düşük kemik döngüsü nedeniyle mi olduğu
tespit edilmelidir.
Ayrıca atipik femur kırık riskinin “remodeling”in
daha da fazla inhibe edilmesiyle artıp
artmadığını tespit etmek de önemlidir.
Bifosfonatlar glukokortikoid kullanımına
bağlı olarak görülen kırıkların ve kemik
kaybının tedavisinde köşe taşı
konumundadır.
Ancak glukokortikoid alan hastalara
uygulanan bifosfonat tedavisini 2-3
yıldan daha uzun süreli olarak ele alan
çalışma bulunmamaktadır.
Glukokortikoide bağlı osteoporozda
bifosfonat kullanımı:
Birkaç yıllık kullanım
Kırık riskinde azalma
Uzamış kullanım
Atipik femur kırığı
riskinde artma ?
.
Özellikle kırık bölgesinden alınan biyopsi
verisi kemik formasyonuna ait dinamik
indeksler hariç tüm alanlarda bilgi vericidir.
Genetik analizler X’e bağlı hipofosfatemili
hastalarda işe yarayabilir.
Kemik Döngü Belirteçleri; serum total ALP
en sık kullanılan test olup
değerlendirmede faydalı olabilir.
Atipik subtrokanterik ve femoral şaft
kırıkları için, iyileşmede gecikmeye meyil
oluşturduğu için cerrahi tedavi morbiditesi
oldukça yüksektir.
Cerrahi tedavinin iyileşme kuvveti üzerine
olan etkinliğini değerlendiren bir çalışma
bulunmamaktadır.
İyileşme kemik kırığının komplet ya da
inkomplet olmasına bağlıdır.
Komplet subtrokanterik/femur diyafiz fraktürü:
Ortopedik tedavide tam uzunluktaki çiviler ile
yapılan intramedüller rekonstrüksiyon yeterli
onarımı sağlamakta ve tüm femuru
korumaktadır.
Semptom olsun ya da olmasın MR ve
sintigrafiyi de içeren biçimde karşı taraf femur
da radyolojik olarak değerlendirilmelidir.
İnkomplet subtrokanterik/femur şaft fraktürü:
Ağrıya eşlik eden inkomplet fraktürlerde çivi
fiksasyonu ile yapılan profilaktik
rekonstrüksiyon önerilmektedir.
Minimal ağrı
konservatif tedavi.
Ancak semptomatik ya da 2-3 aylık
konservatif tedavi sonrası radyolojik iyileşme
olmayan hastalarda profilaktik olarak çivi
fiksasyonu uygulanmalıdır çünkü inkomplet
fraktür komplet fraktüre ilerleyebilmektedir.
Atipik subtrokanterik/femoral şaft kırıklarının
medikal tedavisi:
Osteoporoza bağlı kemik kırığı riski
düşük olan hastlarda başlangıç tedavisi
bifosfonatlar ile olmamalıdır.
Lomber omurgada osteoporozu olan
veya olmayan kişilerde ya da sadece
femur boynu ve total kalçada orta
derecede KMY azalması var olan
hastalarda raloksifen, teriparatid gibi
alternatif tedaviler de düşünülebilir.
Bifosfonatlar, özellikle hızlı kemik kaybı,
organ nakli, meme ve prostat kanserlerinin
endokrin yansımaları veya kemoterapisi gibi
nedenlerle kemik kırığı riskinin yüksek olduğu
durumlarda koruyucu olarak düşünülmelidir.
Optimal tedavisi süresi bilinmemektedir.
Osteoprozlu hastalarda alendronat ve
risedronat ile yapılan çalışmalarda hastaların
kırık riski açısından en az 5 yıl süresince
fayda gördüğü belirlenmiştir.
FLEX çalışmasına göre klinik (morfometrik
değil) vertebra kırığı insidansı 10 yıl
alendronat kullananlarda, beş yıldan sonra
tedaviyi bırakanlara göre anlamlı bir şekilde
azalmıştır.
Mevcut olgu raporları ve serilerine göre,
atipik subtrokanterik ve femur şaft kırıklı
hastalarda BP tedavi süresi ortalama 7 yıldır.
Atipik femoral kırıklı hastaların yarısından
çoğunda aşikar kırık öncesinde bir uyluk ya
da kasık ağrısı vardır.
Bu nedenle hasta ve hekimleri bu tip
semptomlara yönelik olarak eğitmek
önemlidir.
Ayrıca bu tip semptoma sahip hastalarda BP
ya da diğer antirezorptif ajan kullanımını
sorgulanmalıdır.
Bifosfonat kullanan hastalarda uyluk ya da
kasık ağrısı oluşursa ağrı tek tarafta olsa
bile gecikmeden bilateral femur
radyografisi istenmelidir.
Eğer radyogram normal ya da şüpheli ise
ve klinik şüphe yüksek ise MR ya da
radyonüklit sintigrafi, stress kırığını ya da
femurun parsiyel kırığını ayırt etmek için
kullanılmalıdır.
Stress kırığı, inkomplet ya da komplet
subtrokanterik ya da femur boyun kırığı
olan hastalarda potent antirezorptif ajanlar
kesilmelidir.
Diyette alınan kalsiyum ve D vitamini
değerlendirilmeli yeterli destek hastaya
sağlanmalıdır.
Birkaç vaka sunumu anektodal bulgu
teriparatid tedavisinin bu kırıkları
iyileştirebileceği ya da iyileşme sürecini
hızlandırabileceğini göstermiştir.
İlaveten kontrollü bir deneyde "colles"
kırıklı hastalarda etkinliğinin az olduğu
görülse de çok sayıdaki hayvan
deneyleri ve bazı klinik kanıtlar
teriparatidin non-union kırıklarında
faydalı olduğunu göstermiştir.
Özet ve Sonuçlar:
Bifosfonatlar omurga ve omurga dışı
tipik femur boyun ve intertrokanterik
kırık riskini azaltmada yüksek etkilidir.
Fakat uzun dönem Bifosfonat
kullanımı ile femur subtrokanterik ve
boyun kırığı arasında ilişki olduğuna
dair kanıtlar da vardır.
Bu kırıklar; transvers ya da kısa oblik kırık
görünümüne, kortikal kalınlaşma gibi kendine
has radyografik özelliklere , aynı ya da karşı
tarafta stres kırığı, geç iyileşme prodromal
ağrı gibi kliniğe sahiptir.
Glukokortikoid alan hastalardaki atipik femur
kırığı riskindeki belirgin artış önemlidir çünkü
bifosfonatlar glukokortikoidlerin indüklediği
osteporotik kırığın engellenmesinde kullanılan
ana ilaçtır.
İliak kanat ya da kırık bölgesinden alınan
kemik biyopsileri bifosfonatların aktivitesi
ile kemik formasyonunun azaldığını
göstermiştir.
Buna zıt olarak bazı hastalardan alınan
biyopside kemik rezorpsiyonunda artış da
görülmüştür.
Bu kırıklar BP tedavisi almayan hastalarda
da görülebilir ve tedavi almış ve almamış
hastalardaki atipik kırık insidansı
bilinmemektedir.
Bununla birlikte uzun dönem (genelde 3
yıldan fazla ve ortalama 7 yıl) BP tedavisi
alan hastalarda kırık insidansının daha
yüksek olduğu tahmin edilmektedir .
Şu vurgulanmalıdır ki bu kırıklar;
bifosfonatlarla tedavi edilen milyonlarca
hasta da göz önüne alındığında tipik femur
boyun kırıklarına ve intertrokanterik
kırıklara göre oldukça nadirdir.
Bifosfonatlar yaygın osteoporotik kırıkların
önlenmesinde önemli ilaçlardır.
Fakat atipik femur kırıklarını tanımlamak
dolayısıyla en uygun bifosfonat tedavi
süresine karar vermek için daha fazla bilgiye
acilen ihtiyaç vardır.
Hekimler ve hastalar atipik femur kırıkları ve
bu kırıkların her iki femurda da görülebilme
potansiyeli konusunda uyanık olmalıdırlar.
Atipik femur kırıklarının seyrekliği
sebepiyle gelecekteki araştırmaları
kolaylaştırmak adına spesifik tanısal
kodlar geliştirilmeli ayrıca uluslararası
kayıt sistemi oluşturulmalıdır.
Böylece gerçek insidans ve risk
faktörleri hesaplanmalı ve hastalığın
cerrahi ya da tıbbi tedavisi buna göre
düzenlenmelidir.
“Uzun dönem Bifosfonat kullanımı ile femur
subtrokanterik ve boyun kırığı arasında ilişki
olduğuna dair kanıtlar vardır.”