Transcript Document

Neurológia 1.
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás
A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat
szervi eredetû betegségeinek
megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab.
foglalkozik.
Neurológiai betegségek jellemzôi:
1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel
2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások mûszerekkel
detektálhatók
3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô
szerep
Leggyakoribb neurol. betegségek
 Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a,
migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%)
 Low back pain
 Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000
 Epilepszia: 60-80 000
 Parkinsonismus: 20 –40 000
 Polyneuropathiák:30 000
 Scler. Multipl. 6-8000
Neurológia 2.
• Belgyógyászat:funkcionális diagnózis---Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért
fontos a neuroanatómia.
 A neurológiai betegségek többségének jellegzetes
dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a
 részletes anamnesis,
 fizikális és
 műszeres vizsgálat valamint
 gondos követés után állithatunk fel.
Heteroanamnesis
Autoanamnesis
Megfigyelés,fiz. vizsg.
Neurol. vizsgálat
Műszerek
Diagnózis
Autoanamnesis
 Családi anamnesis,
 műtétek
 fejsérülés, baleset,
 Eszméletvesztés
 Életmód, szokások
 Panaszok kialakulásának időbeli
sorrendje
 Mi a legfontosabb panasz?
 Gyógyszerelés
Baleset
Műtét
Eszméletvesztés
Jelen betegség
PQRST?
Szülők születés gyermekkor felnőttkor
szokások
idő
–P- Provokáló?
–Q- a panasz Qualitása?
–R- melyik régió?
–S- súlyossága?
–T-tünetek sorrendje?
Neurológia 3.
• Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %ban szükséges mûszer.
Vizsgálat
• Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus.
• Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás,
thrombosis.
• A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai
vizsgálat része.
• (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén
rectalis vizsgálat).
• Auscultatio:
• A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál).
• A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)
1.Előzmények
2. Vizsgálat
TUDAT?
(éber-aluszékony-soporosus-coma?)
Légutak?
Aphasia?
Hőmérséklet?
•
•
Szemek deviálnak?
Anisocoria?
Meghallgattam?
• Bénulás súlyossága:
• fvt?
• avt? /teljes bénulás
Neurológia 6.
• Minden neurológiai vizsgálat
belgyógyászati vizsgálattal kezdődik
(belgyógyászati betegségek neurol.
panaszokat okozhatnak és fordítva)!
Műszerek
szemtükör
pupillalámpa
reflexkalapács
vatta és nyelvlapoc
128 Hz hangvilla
Heteroanamnesis
Autoanamnesis
Megfigyelés,fiz. vizsg.
Neurol. vizsgálat
Műszerek
Diagnózis
Neurológia 7.
A neurol. vizsgálat részei:
 Meningealis izgalmi jelek
 Az agyidegpárok működésének vizsgálata
 A reflexkör vizsgálata
 Az érzőkör vizsgálata
 A mozgatókör vizsgálata
 A vegetativum vizsgálata
 A psychés status vizsgálata
 Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
 Fej
 Külsérelmi nyom
 tarkókötöttség,
 nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj
(arcasszimmetria)
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
 Mellkas
 Láz
 RR
 Pulzus
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
 Has
 Máj (betapinthatóság, fájdalom, defense)
 Vese
 Hólyag
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
 Végtagok
 Kóros tartás
 Mozgás/mozgás szimmetriája
 Reflexek (kóros is)
I- Olfactorius
 Kóros:
 Nátha
 fejsérülés után!
 Neoplasma az első skálában: meningeoma
II. Opticus
Látásélesség
látótér
szemfenék
Látásélesség
Csökkenése esetén: retina, opticus,
látópálya, látókéreg sérülése?
II. Opticus: fundus
• papillaödéma fokozott intracran. nyomás
esetén
• opticus atrophia:krónikus károsodásban
• A papilla temporalis felének
decoloratioja:SM
• vascularis változások: HT, diabetes és
egyéb eltérések
II Opticus: fundus folyt.
• A fok. intracranial. nyomás első tünete a
retinaerek pulzációjának eltünése!
• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések
III.-IV.-VI.
• Pupilla nagysága, alakja?
 A kóros méret oka vagy parasympathicus (III)
vagy sympathicus dysfunctio.
Szemmozgások
 A felfelé tekintés gyakran korlátozott
egészséges idősekben. Vizsgáljuk:
 parancsolt
 vezetett
 fürkésző szemmozgásokat
Tekintészavarok
• Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban
korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).
 A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé
mozditja mko. bulbust.
• Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció
megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.
Tekintészavarok folyt.
• Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma:
– ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult
végtagokat nézi”)
• J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása:
– az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”)
• de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul
Kalóriás ingerlés
• Coma
 agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM
 30 fokkal a vizszintes fölé a fejet
 50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az
ingerelt fül felé mozdulnak
 5 perc múlva másik oldal
Nystagmus
• Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás
• Iránya a gyors komponensről!
Nystagmus
• periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.):
horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.
• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.
Nystagmus
• Tekintési nystagmus: gyengült tekintés,
fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, refixáció szükséges saccadokkal.
• Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a
tekintésgyengeséges nystagmus.
Cornea reflex (V. és VII.)
 Afferens (V)
 efferens (VII)
VII. (Facialis)
 Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő).
 Asymm. egészségesben is
 Nevetés, mosoly
 Akaratlagos
 ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás
 FMN megkiméli a homlokráncolást,
szemzárást.
 AMN teljes arcfél károsodik
XII. Hypoglossus
• Kiöltött nyelv mozgásai
 atrophia, fasciculatio, deviáció?
Reflexek
– inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek)
– idegen reflexek
– kóros reflexek
Skála
•Csökkent vagy kiesett
•Kp. élénk
•Élénk:fiziológiás, nincs py jel
•Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek
Reflexek;
Sajátreflexek gyengülnek
• Ha a reflexiv károsodik:
Vagy az izom atrophiás
vagy afferensek károsodás(perif.
ideg, gyök, gv.)
vagy efferens rész károsodik
(AMN, mozg. gyök)
Sajátreflexek fokozódnak
• Suprasegmentalis lézió,
– corticobulbaris
– Vagy corticospinalis pályák sérülnek
Felületes v. idegen (receptor, effektor külön)
reflexek
 csökken, hiányzik
 segmentalis
 vagy suprasegmentalis károsodás
Idegen, felszines r.
• Cornea
• garat-lágyszájpad
• hasbőrreflex
– köldök felett
– köldök
– köldök alatt




cremaster
analis
Bulbocavernosus
talp
Izomtónus
• Kóros lehet
– Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás
– FMN :spaszticitás,
– AMN: petyhüdt
Izomerő
0
Nincs
1
látható, de izületben nincs mozgás
2
izületben, de nem emeli
3
emel, de nem ellenállással szemben
4
ellenállással szemben de nem normális erővel
5
Normális erő.
Érzészavarok
• Szubjektív
– paraesthesia
– spontán fájdalom
• Objektív
–
–
–
–
tapintás
hő
fájdalom
izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v.
kiesik
Képalkotó eljárások
• Koponya és gerincröntgen
– Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív
folyamatok, gyulladások.
– gerincsérv diagnózisára nem jó
– Sugárterhelés!
CT
• Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok,
tályog, degeneratív folyamatok, traumák.
• Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI.
• Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló
sugárzás!
• kontrasztanyag érzékenység.
Az MRI vizsgálat
• Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AVmalformatio, aneurysmák, degeneratív
folyamatok, SM.
• Craniocervicalis átmenet.
• Gerincvelô betegségei, discusok!
• Claustrofobia, klippek, fémek.
MRI 2.
• Demyelinisatio aktivitása?
– Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos
technikákkal nemcsak morphológiai, hanem
funkcionális képeket is nyerhetünk.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,
hátrányai 2.
• Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a
harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés
gyanúja merült fel.
• MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok,
lacunaris infarctusok) diagnosztizálására.
• A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb,
• lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CTtechnikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,
hátrányai 3.
•
•
•
•
MRI nem végezhetô:
pacemaker, aneurysma clip
beültetett mágnesezhető fémek
gyógyszerrel nem befolyásolható
psychomotoros nyugtalanság
Funkcionális MR
• BOLD-technika (blood oxygenation level
dependent)
• Deoxyhemoglobin: paramágneses,
• oxyhemoglobin:diamágneses
• fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR
lokalizációja ésváltozása
Lumbalpunkció
•
•
•
•
Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat.
Ha beékelôdési veszély van, tilos!
Előtte szemfenékvizsgálat
A tenyésztés eredményét nem várjuk meg!
antibiotikum
• L-III-IV. csigolya közt
Liquor 2.
• sárgás liquor régi vérzésre utal
• norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5
lumbalisan),
• festések,
• szerológiai vizsgálatok,
• vírus titer,
• oligoclonalis band
• Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés,
ritkán beékelôdés.
Liquor 3.
 liquorvételek száma általában csökken,
 sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat
 Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás,
tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb).
 DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés
gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha
paraneoplasia gyanúja)
Liquordiagnosztika 4.
 Protein 0.15-45 g/l
 Glucose (serum is)
 Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása!
 Fertőzés-specifikus immunglobulinok
 PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV
 ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay)
 Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2mikroglobulin
 Neuronspecifikus enolase
Angiographia 1.
• DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a
kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet
digitalisan kivonjuk
 kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok
 DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása,
speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek
 intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat,
aneurysmákat is embolizálnak
• Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio,
vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).
MR-angiographia.
• Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban
áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill.
lassú áramlás esetén világos lesz (flow related
enhancement).
• Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat
(lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak
diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is
ábrázolódnak.
• Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is
ad információt
Nyaki és Transcranialis ultrahang
• B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media
vastagság
• Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info
• A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH
• Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet
mér, de az erekben az áramlási irányt is
• Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?
Ultrahang vizsgálatok 2.
A stroke Magyarországon népbetegség
 carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotisszűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró
betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek
esetén.
 UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque
összetételéről ad információt, hanem az áramlási
sebességről is
 Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis
könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető
Ultrahang vizsgálatok 3.
 Echocardiographia:transthoracalis, ill. a
transoesophagealis szondával
embóliaforrást keresünk
 TCD:
 agyhalál megállapítása,
 Intracranialis kollaterális-hálózat.
 Jobb-bal shunt,
 mikroembolusok monitorozása.
SPECT (Single Photon Emission Computer
Tomography)
 99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP),
esetleg 133Xe segítségével
 vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges
receptorvizsgálat is.
 Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása
(rohamok között csökkent, rohamok alatt
megnövekedett áramlás),
 hasznos az Alzheimer-diagnosztikában
(temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis
műtétek indikációjában.
PET (Positron Emission Computer
Tomography)
 Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc,
11C:20 perc)
 az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása
vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise
térképszerűen
 receptor-leképezés
 MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg,
hisztaminerg, opioid stb. rendszert károsító
betegségek, dementiák tumorok esetében a PET
fontos marad
 Gyógyszerkutatás!
PET 2.
 18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható,
mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.
 Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett
methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje
vizsgálható.
 A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk
anyagcseréjű recidivát?
 A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek
Electroencephalographia
70-80 000 epilepsziás.
 Agyhalál, prion-betegségek
 komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás
regionális megjelenítése (EEG-mapping). Videofelvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.
 sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre
elektród-háló,
 epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása
EEG 2.
 KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár
ki betegséget!!!
 Hyperventilatio
 Fotostimuláció
 Alvásmegvonás
• Long-term EEG: 24 óra
• Video-EEG
EEG 3.
• Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis
maximummal
• béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan:
figyelem, idegesség, intox.
• théta (4-7 c/s):
• Delta (0.5-3 c/s)
EEG 4.
• Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás
• Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések
• Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia
diagnosztizálható
• Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je.
• Encephalitisben is fontos!
• Anyagcserezavarokban
• Comában is diagnosztikus értékű lehet
• NEM tipusos:tumor, vasc.
Alvásvizsgálatok
• Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor
• A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos
infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t,
electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot
(EMG) és EKG-t regisztrálunk
 vérnyomást, légzést és vérgázokat is.
 Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban,
hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati
betegségek diagnosztikájában is fontos.
EMG
 Neurogen és myogen laesio elkülönitése
 Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros
egység megnyúlása polyphasisok megszaporodása
 Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid
polyphasisos potenciálok
 Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése
 Tremortipusok
 Myoclonusok, dystoniák
 Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása
 Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata
ENG




ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség
motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük,
a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban
szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a
motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell
 Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség
 Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony
Transzkranialis Mágneses
Stimuláció
 Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát,
amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban
 A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét
mérhetjük együtt és külön-külön
 SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos
VEP




Fény vagy sakktáblaminta ingerlés
elvezetés occipitalisan
100 ms latencia a fontos paraméter
SM
SEP
 Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az
ellenoldali parietális kéreg felett
 Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük
 Összehasonlitás:normálértékek, k.o.
 Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás,
gv. operálás
BAEP
 Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés
átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után
 latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs,
 gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál
Egyéb módszerek 1.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Izombiopsia
Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia
Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia
Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob
lerakódás
Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás,
kötőszövetfelszaporodás
Idegbiopsia
Szenzoros n. suralis lateralis
Néha –motoros panasz esetén n. musculocut.
Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis
Egyéb módszerek 2.
Agy-agyburokbiopsia
• CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy,
agytörzs, gv.
Vékonybél, rectum, bőr
• Amyloidosis gyanú
Laktát-teszt
• Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis
• Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg
aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás
Egyéb módszerek 3.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hormonok
GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák
Neuronspecifikus enolase
Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után
Antineuralis antitest
Paraneoplasia
Tumormarkerek
Ach-Receptorellenes antitestek
Myasthenia