Transcript Document
Neurológia 1.
•
•
•
•
•
•
•
•
Neuron:ideg, logos:beszéd, valamire vonatkozó tudás
A neurológia az idegrendszer valamint az izomzat
szervi eredetû betegségeinek
megelôzésével,diagnosztikájával, gyógyításával és rehab.
foglalkozik.
Neurológiai betegségek jellemzôi:
1.Ált. nem járnak kóros elmetünetekkel
2. Morfológiai vagy funkcionális elváltozások mûszerekkel
detektálhatók
3. Psychogén mechanizmusok csak súlyosbitanak, nem döntô
szerep
Leggyakoribb neurol. betegségek
Fejfájás (izomkontrakciós:pop. 40-60%-a,
migraine:nők:9-12%, férfiak:4-6%)
Low back pain
Stroke: prevalencia:180-200 000 incidencia:45-50 000
Epilepszia: 60-80 000
Parkinsonismus: 20 –40 000
Polyneuropathiák:30 000
Scler. Multipl. 6-8000
Neurológia 2.
• Belgyógyászat:funkcionális diagnózis---Neurológia:lokalizációs diagnózis, ezért
fontos a neuroanatómia.
A neurológiai betegségek többségének jellegzetes
dinamikája van (SM, stroke). Helyes diagnózist csak a
részletes anamnesis,
fizikális és
műszeres vizsgálat valamint
gondos követés után állithatunk fel.
Heteroanamnesis
Autoanamnesis
Megfigyelés,fiz. vizsg.
Neurol. vizsgálat
Műszerek
Diagnózis
Autoanamnesis
Családi anamnesis,
műtétek
fejsérülés, baleset,
Eszméletvesztés
Életmód, szokások
Panaszok kialakulásának időbeli
sorrendje
Mi a legfontosabb panasz?
Gyógyszerelés
Baleset
Műtét
Eszméletvesztés
Jelen betegség
PQRST?
Szülők születés gyermekkor felnőttkor
szokások
idő
–P- Provokáló?
–Q- a panasz Qualitása?
–R- melyik régió?
–S- súlyossága?
–T-tünetek sorrendje?
Neurológia 3.
• Berlit és Seeger: Korrekt anamnesis 8O%ban korrekt diagnózishoz vezet. Csak 2O %ban szükséges mûszer.
Vizsgálat
• Külső jegyek: nevus flammeus, neurofibromatosus.
• Fasciculatio, izomsorvadás, kényszertartás,
thrombosis.
• A belgyógyászati vizsgálat a neurológiai
vizsgálat része.
• (Regionalitás, pajzsmirigy!, emlők!, szükség esetén
rectalis vizsgálat).
• Auscultatio:
• A carotis stenosisok 60%-a zörejt produkál).
• A fej auscultatioja (fistula carotideo- cavernosa)
1.Előzmények
2. Vizsgálat
TUDAT?
(éber-aluszékony-soporosus-coma?)
Légutak?
Aphasia?
Hőmérséklet?
•
•
Szemek deviálnak?
Anisocoria?
Meghallgattam?
• Bénulás súlyossága:
• fvt?
• avt? /teljes bénulás
Neurológia 6.
• Minden neurológiai vizsgálat
belgyógyászati vizsgálattal kezdődik
(belgyógyászati betegségek neurol.
panaszokat okozhatnak és fordítva)!
Műszerek
szemtükör
pupillalámpa
reflexkalapács
vatta és nyelvlapoc
128 Hz hangvilla
Heteroanamnesis
Autoanamnesis
Megfigyelés,fiz. vizsg.
Neurol. vizsgálat
Műszerek
Diagnózis
Neurológia 7.
A neurol. vizsgálat részei:
Meningealis izgalmi jelek
Az agyidegpárok működésének vizsgálata
A reflexkör vizsgálata
Az érzőkör vizsgálata
A mozgatókör vizsgálata
A vegetativum vizsgálata
A psychés status vizsgálata
Agyidegek, Reflexkör, Érzőkör, Mozgatókör A Rém
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
Fej
Külsérelmi nyom
tarkókötöttség,
nyilások:fül(vérzés), szem(anisocoria) száj
(arcasszimmetria)
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
Mellkas
Láz
RR
Pulzus
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
Has
Máj (betapinthatóság, fájdalom, defense)
Vese
Hólyag
Testtájékonként legalább 3
paraméter MINDIG
megvizsgálandó)
Végtagok
Kóros tartás
Mozgás/mozgás szimmetriája
Reflexek (kóros is)
I- Olfactorius
Kóros:
Nátha
fejsérülés után!
Neoplasma az első skálában: meningeoma
II. Opticus
Látásélesség
látótér
szemfenék
Látásélesség
Csökkenése esetén: retina, opticus,
látópálya, látókéreg sérülése?
II. Opticus: fundus
• papillaödéma fokozott intracran. nyomás
esetén
• opticus atrophia:krónikus károsodásban
• A papilla temporalis felének
decoloratioja:SM
• vascularis változások: HT, diabetes és
egyéb eltérések
II Opticus: fundus folyt.
• A fok. intracranial. nyomás első tünete a
retinaerek pulzációjának eltünése!
• majd a papilla határa elmosódik, esetleg vérzések
III.-IV.-VI.
• Pupilla nagysága, alakja?
A kóros méret oka vagy parasympathicus (III)
vagy sympathicus dysfunctio.
Szemmozgások
A felfelé tekintés gyakran korlátozott
egészséges idősekben. Vizsgáljuk:
parancsolt
vezetett
fürkésző szemmozgásokat
Tekintészavarok
• Konjugált szemmozgások, de bizonyos irányban
korlátozottan (pl. jobbra, balra, fel, le).
A frontalis tekintési központ az ellenoldal felé
mozditja mko. bulbust.
• Supranuclearis károsodás:a kalóriás reakció
megtartott: mivel 3. 4. és 6. idegmag ép.
Tekintészavarok folyt.
• Pl. J frontalis tek. központ Brodm. 8 izgalma:
– ellenoldalra tereli a bulbusokat „a bénult
végtagokat nézi”)
• J frontalis tek. központ Brodm. 8 bénulása:
– az ép közp.túlsúlya miatt „a gócát nézi”)
• de a caloriás ingerlés ép, a szem balra kimozdul
Kalóriás ingerlés
• Coma
agytörzs (III, IV, VI, VIII (n.vestibularis), FLM
30 fokkal a vizszintes fölé a fejet
50 ml jeges víz, fél perc várás, szemek coniug. az
ingerelt fül felé mozdulnak
5 perc múlva másik oldal
Nystagmus
• Ritmusos, kétfázisú repetitiv szemmozgás
• Iránya a gyors komponensről!
Nystagmus
• periph. vestibularis rendszer dysfunctioja (VIII.):
horizontális vagy rotatoros nystagmust okoz.
• Verticalis nystagmus: CNS károsodás.
Nystagmus
• Tekintési nystagmus: gyengült tekintés,
fixálni próbál, de „lecsúszik” a tárgyról, refixáció szükséges saccadokkal.
• Ez a lassú, tekintésirányú nystagmus a
tekintésgyengeséges nystagmus.
Cornea reflex (V. és VII.)
Afferens (V)
efferens (VII)
VII. (Facialis)
Nyugalmi asymm. (szemrés, nasolabialis redő).
Asymm. egészségesben is
Nevetés, mosoly
Akaratlagos
ráncolás, szemzárás, fogmutatás, arcfelfújás
FMN megkiméli a homlokráncolást,
szemzárást.
AMN teljes arcfél károsodik
XII. Hypoglossus
• Kiöltött nyelv mozgásai
atrophia, fasciculatio, deviáció?
Reflexek
– inreflexek (proprioceptiv,sajátreflexek)
– idegen reflexek
– kóros reflexek
Skála
•Csökkent vagy kiesett
•Kp. élénk
•Élénk:fiziológiás, nincs py jel
•Fokozott r:kórosan élénk +pyramisjelek
Reflexek;
Sajátreflexek gyengülnek
• Ha a reflexiv károsodik:
Vagy az izom atrophiás
vagy afferensek károsodás(perif.
ideg, gyök, gv.)
vagy efferens rész károsodik
(AMN, mozg. gyök)
Sajátreflexek fokozódnak
• Suprasegmentalis lézió,
– corticobulbaris
– Vagy corticospinalis pályák sérülnek
Felületes v. idegen (receptor, effektor külön)
reflexek
csökken, hiányzik
segmentalis
vagy suprasegmentalis károsodás
Idegen, felszines r.
• Cornea
• garat-lágyszájpad
• hasbőrreflex
– köldök felett
– köldök
– köldök alatt
cremaster
analis
Bulbocavernosus
talp
Izomtónus
• Kóros lehet
– Extrapyramidalis r. károsodása: rigiditás
– FMN :spaszticitás,
– AMN: petyhüdt
Izomerő
0
Nincs
1
látható, de izületben nincs mozgás
2
izületben, de nem emeli
3
emel, de nem ellenállással szemben
4
ellenállással szemben de nem normális erővel
5
Normális erő.
Érzészavarok
• Szubjektív
– paraesthesia
– spontán fájdalom
• Objektív
–
–
–
–
tapintás
hő
fájdalom
izületi helyzet és mozgásérzés, vibratio csökken v.
kiesik
Képalkotó eljárások
• Koponya és gerincröntgen
– Nyak-és hátfájdalom, tumoros, degeneratív
folyamatok, gyulladások.
– gerincsérv diagnózisára nem jó
– Sugárterhelés!
CT
• Ischemia, vérzés, tumoros folyamatok,
tályog, degeneratív folyamatok, traumák.
• Súlyos állapotban a CT jobb mint az MRI.
• Rövidebb ideig kell feküdni, de ionizáló
sugárzás!
• kontrasztanyag érzékenység.
Az MRI vizsgálat
• Hátsó skála, agytörzs! Kis infarktusok, AVmalformatio, aneurysmák, degeneratív
folyamatok, SM.
• Craniocervicalis átmenet.
• Gerincvelô betegségei, discusok!
• Claustrofobia, klippek, fémek.
MRI 2.
• Demyelinisatio aktivitása?
– Diffúziós és perfúziós ill. spektroszkopos
technikákkal nemcsak morphológiai, hanem
funkcionális képeket is nyerhetünk.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,
hátrányai 2.
• Az MRI általában nem az akut ellátást szolgálja, kivétel a
harántlaesio, különösen ha conus vagy cauda sérülés
gyanúja merült fel.
• MRI finom eltérések (pl. sclerosis multiplexes plaque-ok,
lacunaris infarctusok) diagnosztizálására.
• A cervicalis és thoracalis szakaszon az MRI hatékonyabb,
• lumbalisan (főleg gyöki tünetek esetében) speciális CTtechnikával az MRI szenzitivitása is elérhetô.
A CT és az MRI alkalmazása, előnyei,
hátrányai 3.
•
•
•
•
MRI nem végezhetô:
pacemaker, aneurysma clip
beültetett mágnesezhető fémek
gyógyszerrel nem befolyásolható
psychomotoros nyugtalanság
Funkcionális MR
• BOLD-technika (blood oxygenation level
dependent)
• Deoxyhemoglobin: paramágneses,
• oxyhemoglobin:diamágneses
• fiziológiás és neuropsych. stimulusok KIR
lokalizációja ésváltozása
Lumbalpunkció
•
•
•
•
Fertőzések, SAV, meninxeket infiltráló folyamat.
Ha beékelôdési veszély van, tilos!
Előtte szemfenékvizsgálat
A tenyésztés eredményét nem várjuk meg!
antibiotikum
• L-III-IV. csigolya közt
Liquor 2.
• sárgás liquor régi vérzésre utal
• norm. fehérje (20-40 mg) , glukóz, sejtszám (0-5
lumbalisan),
• festések,
• szerológiai vizsgálatok,
• vírus titer,
• oligoclonalis band
• Veszélyek: fejfájás, hematoma, liquorcsorgás, fertôzés,
ritkán beékelôdés.
Liquor 3.
liquorvételek száma általában csökken,
sejt, fehérje, glucose, ion- és elektroforézis vizsgalat
Borrelia-, virusellenes IgG, IgA és IgM meghatározás,
tenyésztések, festések (Ziehl-Nielsen, Gram stb).
DNS-vizsgálatok (PCR) tbc vagy vírusmegbetegedés
gyanúja esetén, antineuralis antitest-meghatározás, ha
paraneoplasia gyanúja)
Liquordiagnosztika 4.
Protein 0.15-45 g/l
Glucose (serum is)
Oligoclonalis IgG-frakció:szérum egyidejű meghatározása!
Fertőzés-specifikus immunglobulinok
PCR (TBC, Herpes, Borrelia , CMV
ELISA (Enzyme-linked-immunadsorbent Assay)
Tumormarkerek (carcinoembryonalis antigen, Beta2mikroglobulin
Neuronspecifikus enolase
Angiographia 1.
• DSA (digitalis szubtrakciós angiographia, maszk-felvétel, a
kontrasztanyagot tartalmazó képbôl a "maszk"-képet
digitalisan kivonjuk
kiváló feloldás mellett áramlásdinamikai vizsgálatok
DSA, MR, CT és PET képek computeres integrálása,
speciális sztereotaxias idegsebészeti mûtétek
intervenciós neuroradiológia, érmalformációkat, fistulákat,
aneurysmákat is embolizálnak
• Szövődmények:1% alatt (vérzés, érfaldissectio, embolisatio,
vasospasmus, kontrasztanyag-érzékenység).
MR-angiographia.
• Attól függően, hogy gyorsabban vagy lassabban
áramlik a vér, az "angiogramm" sötét (flow void) ill.
lassú áramlás esetén világos lesz (flow related
enhancement).
• Az MR angiographia korlátai:súlyos stenosisokat
(lassú vagy turbulens áramlás) elzáródásnak
diagnosztizálhat, aneurysmák esetleg nem is
ábrázolódnak.
• Az MR-angiographia jelentősége nő, az érfalról is
ad információt
Nyaki és Transcranialis ultrahang
• B-mode:jó feloldás, plaque összetétele, Intima-Media
vastagság
• Carotis Duplex UH:áramlási info+morfológiai info
• A stroke prevencióban alapvető a nyaki Duplex UH
• Transcranialis Doppler:elsősorban áramlási sebességet
mér, de az erekben az áramlási irányt is
• Micro-embolia-detektálás:sziveredetű? Nyaki plaque-ból?
Ultrahang vizsgálatok 2.
A stroke Magyarországon népbetegség
carotis-bifurkáció vizsgálata fontos:a súlyos carotisszűkületet tünetmentes ill. minimalis tünetekkel biró
betegekben operálni lehet, bizonyos egyéb feltételek
esetén.
UH nemcsak az érszűkületet okozó plaque
összetételéről ad információt, hanem az áramlási
sebességről is
Színes duplex ultrahanggal a kinking, stenosis
könnyebben felismerhető és súlyossága mérhető
Ultrahang vizsgálatok 3.
Echocardiographia:transthoracalis, ill. a
transoesophagealis szondával
embóliaforrást keresünk
TCD:
agyhalál megállapítása,
Intracranialis kollaterális-hálózat.
Jobb-bal shunt,
mikroembolusok monitorozása.
SPECT (Single Photon Emission Computer
Tomography)
99mTc-HMPAO vagy 133 Jód-amphetamin (IMP),
esetleg 133Xe segítségével
vérátáramlást, vértérfogat, lehetséges
receptorvizsgálat is.
Leggyakrabban epilepsziás fókusz lokalizálása
(rohamok között csökkent, rohamok alatt
megnövekedett áramlás),
hasznos az Alzheimer-diagnosztikában
(temporoparietalis áramláscsökkenés) és carotis
műtétek indikációjában.
PET (Positron Emission Computer
Tomography)
Igen rövid felezésű izotópok (18F:120 perc, 150:2 perc,
11C:20 perc)
az agy pH-ja, vérátáramlása, oxigénfelhasználása
vagy glucose-anyagcseréje, fehérjeszintézise
térképszerűen
receptor-leképezés
MRI fejlődik, de a dopaminerg, kolinerg,
hisztaminerg, opioid stb. rendszert károsító
betegségek, dementiák tumorok esetében a PET
fontos marad
Gyógyszerkutatás!
PET 2.
18F-deoxyglucose-zal epilepsziás fókusz lokalizálható,
mely epilepszia-mûtét esetén alapvető fontosságú.
Egész-test PET-tel tumorkeresés végezhetnek, jelzett
methioninnal vagy oxigénnel a daganat anyagcseréje
vizsgálható.
A térfoglalás radionecrosist takar-e vagy élénk
anyagcseréjű recidivát?
A PET fejleszthető:újabb izotópok, ill. tracerek
Electroencephalographia
70-80 000 epilepsziás.
Agyhalál, prion-betegségek
komputerizált, frekvenciaanalízis, az EEG aktivitás
regionális megjelenítése (EEG-mapping). Videofelvételek, long-term EEG, ill. holter EEG.
sphenoidalis ill. foramen ovale elektródok, a kéregre
elektród-háló,
epilepszia-mûtét előtti átvizsgálása
EEG 2.
KÓROS EEG FONTOS, de a negativ nem zár
ki betegséget!!!
Hyperventilatio
Fotostimuláció
Alvásmegvonás
• Long-term EEG: 24 óra
• Video-EEG
EEG 3.
• Alfa (8-13 c/s): alap rhytm.occipitalis
maximummal
• béta (14-30 c/s): frontalisan-centralisan:
figyelem, idegesség, intox.
• théta (4-7 c/s):
• Delta (0.5-3 c/s)
EEG 4.
• Gócos EEG eltérés:körülirt lassulás
• Általános EEG eltérés:intox. trauma, metab. eltérések
• Görcspotenciálok:ha klinikum is van, epilepszia
diagnosztizálható
• Az epilepsziások 1/3-nak negatív az EEG-je.
• Encephalitisben is fontos!
• Anyagcserezavarokban
• Comában is diagnosztikus értékű lehet
• NEM tipusos:tumor, vasc.
Alvásvizsgálatok
• Az alvási apnoe fontos stroke rizikófaktor
• A polysomnographiás vizsgálat során folyamatos
infravörös videokamerás megfigyelés mellett EEG-t,
electrooculogramm-ot (EOG) electromyogrammot
(EMG) és EKG-t regisztrálunk
vérnyomást, légzést és vérgázokat is.
Az alvásvizsgálat nemcsak az alvászavarokban,
hanem az alvási apnoe és egyes belgyógyászati
betegségek diagnosztikájában is fontos.
EMG
Neurogen és myogen laesio elkülönitése
Neurogén:kóros spontán aktivitás, a motoros
egység megnyúlása polyphasisok megszaporodása
Myogen:sűrű, alacsony aktivitásminta, rövid
polyphasisos potenciálok
Organikus és funkcionális paresisek elkülönítése
Tremortipusok
Myoclonusok, dystoniák
Klinikailag “néma” izmok diagnosztizálása
Neurogén laesiók reinnerválásának vizsgálata
ENG
ENG: motoros és szenzoros idegvezetési sebesség
motoros rostokat a fiziológiás vezetés irányában mérjük,
a sensoros rostokat orthodrom és antidrom irányban
szenzoros rostok akciós potenciálja sokkal kisebb mint a
motorosoké (néhány uV) ezért ezeket átlagolni kell
Myelinhüvely:meglassult vezetési sebesség
Axon:nincs vagy mérsékelt, de a pot. amplitudója alacsony
Transzkranialis Mágneses
Stimuláció
Koponya, gerinc, perif. gyök---latenciát,
amplitúdót mérünk a kéz- és lábizmokban
A centr. és perif. motoros rendszer vezetési idejét
mérhetjük együtt és külön-külön
SM, ALS, sphincter működés vizsgálatban fontos
VEP
Fény vagy sakktáblaminta ingerlés
elvezetés occipitalisan
100 ms latencia a fontos paraméter
SM
SEP
Négyszögingerlés, elvezetés az ideg, a gerinc, az
ellenoldali parietális kéreg felett
Az első pozitiv ill. negativ kitérést mérjük
Összehasonlitás:normálértékek, k.o.
Scler.multip. psych. bénulás, intraop. regisztrálás,
gv. operálás
BAEP
Hanginger, vertex, mastoideus, 1-2000 ingerlés
átlaga, I-V. hullám, 5-6 ms az ingerlés után
latencia, III.-V. hullám közti távolság:agytörzs,
gyulladás, tumor, vascularis, agyhalál
Egyéb módszerek 1.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Izombiopsia
Fény-elektronmikroszkóp, immunhisztológia
Neurogén károsodás:csoportos rostatrophia
Myositis:gyulladásos jelenségek, sejtek, néha immunkomplex, Ig Glob
lerakódás
Nem gyulladásos:szabálytalan necrosis, rostpusztulás,
kötőszövetfelszaporodás
Idegbiopsia
Szenzoros n. suralis lateralis
Néha –motoros panasz esetén n. musculocut.
Gammopathia, gyulladás, Polyarteritis nodosa, leukodystr., amyloidosis
Egyéb módszerek 2.
Agy-agyburokbiopsia
• CT, MR-UHvezérelt, tumorgyanú, lymphoma, kezelés:agy,
agytörzs, gv.
Vékonybél, rectum, bőr
• Amyloidosis gyanú
Laktát-teszt
• Metab. myopathia, anaerob glykogenolysis, glycolysis
• Alkari vér, majd fizikai erőfeszités, újabb laktát (3-4 x), esetleg
aldolase, kreatinkinase, myoglobin meghatározás
Egyéb módszerek 3.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hormonok
GH, FSH, LH, select. Hypophys. Vénák
Neuronspecifikus enolase
Ha 30 ng/ml rossz prognózis 12-36 órával az agyi hypoxia után
Antineuralis antitest
Paraneoplasia
Tumormarkerek
Ach-Receptorellenes antitestek
Myasthenia