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Aktuelles aus der Nephrologie
Fedai Özcan Klinik für Nephrologie, Dialyse und Notfallmedizin
Gesponsort durch Bristol Myers Squibb
Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen
Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin 1.8
Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min
Cystatin C
Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor Molekulargewicht: 13.000 D Konstante Bildungsrate Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert Tubulär: Rückresorption und Degradation Hohe Korrelation mit GFR Anstieg, wenn GFR <90 ml/min Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte Steroide
Berechnung der
glomerulären Filtrationsrate
nach der Formel der MDRD-Studie *
GFR (ml/min/1.73 m
2
) = 186 x ( Krea )
-1.154
x ( Alter )
-0.203
x (0.742 für Frauen)
*MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
Welche Methode zur GFR-Bestimmung?
180 150 120 90 60 30 0 0 30 60 90 120 150
kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD
Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459
MDRD-Formel unzuverlässig bei GFR >60 ml/min MDRD-Formel Relativ zuverlässig bei GFR <60 ml/min
Stadium I
Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI
Klinik Nierenschaden allein Glomeruläre Filtrationsrate
(ml/min/1,73m²)
>90 II III Leicht reduzierte GFR Mittelgradig reduzierte GFR 60-89 30-59 IV V Hochgradig reduzierte GFR Nierenversagen 15-29 <15
Chronische Nierenerkrankung 12% der adulten US Population betroffen 10 8 6 4 2 0 CKD Stage eGFR (ml/min/1.73 m 2 ) 5,6 1 ≥90 5,7 2 60-89 7,4 3 30-59 0,3 4 15-29 0,43 5 <15
Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:180-188;
EPI CKD Formel
Urin-Streifentest
Screening Tool: Protein: Erfasst primär Albumin (>200 mg/l) Keine Mikroalbuminurie, keine Leichtketten, Keine Differenzierung zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie & Myoglobinurie
Proteinurie-Diagnostik
Bestimmung im Spoturin: Leitproteine
Albumin IgG α1-Mikroglobulin
Angabe der Eiweissauscheidung als ACR Albumin / Kreatinin ratio, z.B. 1200 mg/ g Krea
Dialysepatienten in Deutschland
-
PD Patienten [%]
-
PD Patienten
-
HD Patienten
Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007
Ursachen des Nierenversagens
Immunologische Systemkrankheiten (3%) Glomerulonephritis (20%) Interstitielle Nephropathie (13%) Alport u.a. (2%) Vaskulär (27%) Typ II Diabetes (23%) Typ I Diabetes (4%) Zystennieren (7%)
Jahreswechsel 2005/2006: 63.427 Dialyse-Pat. + 23.724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmp
Möglichkeiten der Progressionshemmung
Jahre Dialyse Tod
Bedeutung des RAAS für die Progression der Nierenerkrankung
Wirkung von RAAS Hemmer
ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken
RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv
Krea 1,5-3,0 Krea 3,1-5,0 Risikoreduktion um 43 %, unabhängig vom Blutdruck Proteinurie Reduktion um 52 % NEJM, Hou et al, 2006
RAAS Doppelblockade:
Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF
n = 25620 Pts / Follow-up: 4.5 Jahre
Sekundärer renaler Endpunkt:
Krea-Verdopplung oder Dialyse
vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANV vermindert nicht das CV Risiko sorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt
Lancet 372:547-553, 2008
1,0 Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen Prognose Beispiel: IgA-Nephropathie
<0,3 0,3-1 1-2
0,5
2-3
0 0
Reduktion unter 1 g/die
renales Überleben in allen Gruppen >70%
2 4 6 8
Jahre >3
10 12 14
Proteinurie
[g/d] Mittel aus 6-monatlichen Messungen Reich HN et al, JASN 2007
Vitamin D zur Senkung der Proteinurie
Vital Studie
Metabolische Azidose bei CKD
Metabolische Azidose häufig bei eGFR < 40 – 50 ml/min Ausgleich der metabolischen Azidose durch Gabe von Natriumbicarbonat verlangsamt den Progress der NI (Kidney Int. 2010) Indikation für Bikarbonatsubstitution: Serum-Bic. < 23 mmol/l
Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51:1852
Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009
N= 5124
Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression
Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)
Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren
nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (eGFR 15-29 ml/Min) •
Hämodialyse
•
Peritonealdialyse
•
Nierentransplantation
Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse
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Entwicklung der Warteliste und der Nierentransplantationen im ET-Bereich 14000 12000 10000 8000 6000 10687 4000 3376 2000 1077 0 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008 Lebendspende Leichenspende Warteliste
www.eurotransplant.org
Aktuelles aus der Hypertensiologie
Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung
Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio) 11 Mio diagnostiziert Dunkelziffer 5 Mio 9 Mio unter Therapie 2 Mio ohne Therapie Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert Ca. 4 Mio ausreichend therapiert 31
Inzidenz von Hypertonieformen
Primäre Hypertonie 90 % 10 % Sekundäre Hypertonie
Sekundäre Hypertonieformen
5 %
• Renal : • parenchymatös vaskulär
Sekundäre Hypertonie 5 %
Endokrin: • Hyperaldosteronismus • M. Cushing • Phäochromozytom Sonstige: • Schlaf-Apnoe Syndrom • Aortenisthmusstenose • Kontrazeptiva • Lakritze / Drogen • Monogenetische Formen
Hypertonie und das RAAS System
Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003
Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig Studie
UKPDS ABCD MDRD HOT AASK IDNT VALUE
Zielwert (mmHg)
DBD <85 DBD <75 MAD <92 DBD <80 MAD <92 SBD/DBD 135/85 SBD/DBD 140/90 1
Anzahl der Antihypertensiva
2 3 4 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.
LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646-661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851-860.
Julius et al., Lancet 2004; 363: 2022-31
Strategien der Hochdruckbehandlung
nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga
PROs der Fixkombination
Synergistische Wirkstärken Gute Verträglichkeit Aufhebung von Nebenwirkungen Einfaches Therapieregime Complianceförderung günstiger Preis
Sinnvolle Kombinationen
Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study) ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget) ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude Study) Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie
Diuretische Therapie bei Hypertonie
Chlorthalidon vs HCT
Fazit für die Praxis
Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV Risiko Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem kardiovaskulären Risiko Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse
Hypertension 2011
Blutdruck systolisch 130-140, diastolisch 80-90 mmHg für alle ok (wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht) Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80 mmHg Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)
Multiple Discrete Treatments
Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in a Single Segment
Treated Patients
Significant, Sustained BP Response BP change (mmHg) 92% of patients have BP ↓ 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -20 -10 -24 -11 -25 -11 1 M (n=138) 3 M (n=135) 6 M (n=86) -23 -11
Systolic Diastolic
-26 -14 -32 -14 12 M (n=64) 18 M (n=36) 24 M (n=18)
Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.
Gefäßverkalkung und CV Risiko
Kardio vaskuläre Mortalität ist signifikant größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur Gesamtpopulation
Foley RN et al. AJKD 1998
14. Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009
(bei Nierengesunden)
AURORA Study N Engl J Med 2009;360:1395-407.
Calciphylaxie
Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen.
Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen
Gesicherte und wahrscheinliche Risikofaktoren für die Calciphylaxie Ketteler M, DÄ-Jg 104-Heft 50-2007
Promotoren und Inhibitoren der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation
Bedeutung der Verkalkungsinhibitoren am Beispiel der Fetuin A (-) Maus
Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !
Natto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K2 als
Itohiki Nattō
, (deutsch: klebriges Nattō) werden gedämpfte Sojabohnen bezeichnet, die durch Zugabe von
Bacillus subtilis
ssp.
natto
fermentieren und dadurch Fäden ziehen.
Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle Alternative ?
Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf folgende Endpunkte signifikant überlegen
Schlaganfall/ systemische Embolie 21 % RRR p = 0,01 Schwere Blutungen 31 % RRR p < 0,001 Gesamtmortalität 11 % RRR p = 0,047 3,09 % 462/9052 3,94 % 669/9081 3,52 % 603/9120 1,60 % 265/9081 1,27 % 212/9120 2,13 % 327/9088
►
Primärer Wirksamkeitsendpunkt Medianwert der Beobachtungszeit: 1,8 Jahre Primärer Sicherheitsendpunkt Wichtiger sekundärer Endpunkt * Bei 95,3 % der Patienten wurde ELIQUIS ® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2,5 mg ELIQUIS von 1,5 mg/dl (133 ® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel μmol/l) oder mehr. Apixaban* Warfarin (INR-Zielwert: 2,0 –3,0)
Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365:981 –92.
RRR = Relative Risikoreduktion;
n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS ® - oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised Ratio
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Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler Antikoagulanzien Wirkmechanismus Orale Bioverfügbarkeit Apixaban 1,2
Direkter Faktor-Xa Inhibitor ~ 50 %
Rivaroxaban 1,3
Direkter Faktor-Xa Inhibitor 80 –100 %
Dabigatran 1,4
Direkter Thrombin Inhibitor ~ 6,5 %
Prodrug Einfluss von Nahrung
Nein Nein Nein Ja (Die Dosierungen zu 20 mg und 15 mg sind mit einer Mahlzeit einzunehmen.)
~ 33 %*
Ja Nein
Renale Clearance ~ 27 % 85 % Dialyse
Nicht empfohlen Nicht dialysierbar Dialysierbar
Mittlere Halbwertszeit (t 1/2 )
~ 12 Stunden 5 –13 Stunden*** 12 –14 Stunden (Patienten)**
T max
3 –4 Stunden 2 –4 Stunden 0,5 –2 Stunden Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS ® , Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen.
1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010:221-8. 2. Fachinformation ELIQUIS ® , November 2012. 3. Rivaroxaban, Fachinformation, 2012. 4. Dabigatran, Fachinformation, 2012.
Akutes Nierenversagen vermeiden
Schmerztabletten, Kontrastmittel, Rauchen: Die unbekannten Nieren Killer Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
14. März 2013 WELT
NIEREN
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