Transcript CVVH auf der Intensivstation - andreas

Dr. Andreas Schnitzler
11-05-25 13h35
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Herr W.S., 85 Jahre
Vorgeschichte:
◦ Am 4.5.11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel
versorgt. Auffällige Einblutung in den
Oberschenkel.
Krea 1,5, Hstf 80
◦ Anschließend in der Kurzzeitpflege.
Medikamente:
Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril,
Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol.
Simvastatin.
NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.
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am 13.5.11 Aufnahme wegen schlechtem AZ
Hstf 320, Krea 8,9, Kalium 7,2
über Nacht weiterer Anstieg
RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9,6)
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Diagnose:
◦ Akutes (normurisches) Nierenversagen
Azotämie, Hyperkaliämie
◦ Ursachen:





Vorbestehende cNI
Anämie (‚ischämisch‘)
Dehydratation (‚Exsiccose‘)
Hypotonie (‚zirkulatorisch‘)
DD allergische TIN (Ciproflox.?)
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Osmolalität = 338 mosmol/l
(2x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290)
(vgl. hyperosmolares Coma diabeticum:
wie bei BZ ~ 1.200 mg/dl)
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=> kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7,7
Liter
(OSM-290/290*TBW (0,6*KG) )
NaCl
1000 ml
NaCl
1000 ml
NaCl
1000 ml
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Pathophysiologie des ANV / AKI
Ursachen
Management
Literatur, Leitlinien, Quellen
CLEARANCE:
X (Milli-)Liter Blut
werden pro Zeit Y
‚vollständig‘ von
Substanz Z gereinigt
(100 ml/min => 144 L tgl)
Unabdingbare
Voraussetzung:
‚steady state‘ innerhalb
der Messzeit!
Also: eine MESSUNG
während des ANV ist
völlig unsinnig!
Bspw. werden täglich
ausgeschieden:
Normal => ca. 1g Kreatinin /die
Im ANV (Anstieg) => < 0,3 g /die
Erholung (Abbau) => 2-5 g/die
Extrazellulär
Intrazellulär
Intravasal – interstitiell - intrazellulär
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CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …
Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI,
VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet:
MACHEN !!!
=> Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte
Nieren!
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Alter
Multimorbidität
Vorbestehende Niereninsuffizienz
(incl. eingeschränkte Funktionsreserve!)
Schwere der akuten Erkrankung / des
Eingriffs
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Eigentlich praktisch immer das gleiche:
◦
◦
◦
◦
Schaden entsteht
Akute Tubulusnekrose (Organschwellung)
Stabilisierung
Erholung (hoffentlich)
◦ Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise
(wenn der Patient Glück hat…)

Warum?
 Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD
RPGN) => frühzeitig Urinsediment!
 Wenn Unklarheiten über eine mögliche
Funktionswiederherstellung bestehen
(Frage bspw. nach Shuntanlage)

Wann?
a)diagnostisch: umgehend
b)prognostisch: frühestens nach 3-4 Wochen
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Einteilung
Häufigkeit
RIFLE-Kriterien
80%
10%
10%
Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen:
„Ohne Rauch kein Feuer“!
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Vorbeugung
◦ Identifizierung von Risikopatienten!
Bspw.: Blutdruckabfall intraoperativ!
◦ Vermeidung / effektive Beseitigung von
 Volumenmangel
 Niedrigem Blutdruck
 Nephrotoxinen
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Behandlung
◦ s.o.
◦ Ultima ratio: Dialyse
Einmalig !
Wasser
(ZVD)
Blutdruck
 Prävention
= Behandlung

Isotone NaBic-Lösung?
◦ (scheint sinnvoll, muss aber nicht)

ACC vor KM-Gabe?
◦ Man macht nichts falsch
◦ Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ;-) )
◦ Hält Metaanalysen eher nicht stand
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BZ-Normalisierung
◦ Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!
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Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!)
Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120)
HKT > 33 (HB > 10)
Medikamente (Dosis) anpassen (GFR
abschätzen)
Nephrotoxine vermeiden
Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter
Mortalität oder Kennzeichen schwerer
Krankheit?)


ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass
ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD,
„Schockindex“)
(„Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn
…“)
AUSREICHEND HOCH dosieren
 Bspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“)
 Falls erforderlich bis 1.000 mg tgl. !!!

Rechtzeitig BEENDEN
 Falls Diurese < 500 ml/die: ABSETZEN
 Diurese > 1.500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼)

„Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!!
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Anurie => unverzüglich (<= 12-24h)
◦ Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT!
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Oligurie => bald ?
◦ Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika?
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Normurie => ??? (eher spät?)
Harnstoff > 160 (evtl. > 130?)
Kreatinin ist KEIN Maßstab!
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Generell:
◦ Es gibt keine bessere Diurese als die eigene!
◦ Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!
ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)
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… ist NUR eine Überbrückung der
Entgiftungsfunktion
… ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme
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Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse
eher zurückhaltend?
◦ Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei
DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche
Glaubwürdigkeit!
Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu
vermeiden, wo immer möglich.
◦ Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den
Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt,
ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des
Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu
unterstützen.
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ANV durch EHEC – key facts –:
◦ Inkubationszeit 2-8 Tage. Eher Kleinkinder
(Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+).
◦ Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere,…
◦ Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten
◦ HUS/TTP: Mortalität (unbeh.) bis 90%.
◦ Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o.a. vital
bedrohlichen Organkomplikationen
◦ Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei
systemischen Infektionen (nach Plasmaph.) abwägen!
◦ Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, ProtU
◦ Meldepflicht, Isolation
keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben
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Lit.:
◦ Zimmerhackl et al.: „Das hämolytisch-urämische
Syndrom“. DÄB 2002 A198 ff.
◦ Karch et al.: „Erkrankungen durch enterohämorrhagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A2314
ff.