CVVH auf der Intensivstation - andreas
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Transcript CVVH auf der Intensivstation - andreas
Dr. Andreas Schnitzler
11-05-25 13h35
Herr W.S., 85 Jahre
Vorgeschichte:
◦ Am 4.5.11 pertroch. OSH-Fraktur. Mit Marknagel
versorgt. Auffällige Einblutung in den
Oberschenkel.
Krea 1,5, Hstf 80
◦ Anschließend in der Kurzzeitpflege.
Medikamente:
Bisoprolol, Amlodipin, Atacand, Lisinopril,
Amilorid/HCT. Metformin. Aggrenox, Pantozol.
Simvastatin.
NEU: Ferro-Sanol, Ciproflox.
am 13.5.11 Aufnahme wegen schlechtem AZ
Hstf 320, Krea 8,9, Kalium 7,2
über Nacht weiterer Anstieg
RR 85/55, Puls 120, HKT 28 (Hb 9,6)
Diagnose:
◦ Akutes (normurisches) Nierenversagen
Azotämie, Hyperkaliämie
◦ Ursachen:
Vorbestehende cNI
Anämie (‚ischämisch‘)
Dehydratation (‚Exsiccose‘)
Hypotonie (‚zirkulatorisch‘)
DD allergische TIN (Ciproflox.?)
Osmolalität = 338 mosmol/l
(2x Na + BZ (/18) + HSTF (/6), Norm=290)
(vgl. hyperosmolares Coma diabeticum:
wie bei BZ ~ 1.200 mg/dl)
=> kalkulatorisches Wasserdefizit: ca. 7,7
Liter
(OSM-290/290*TBW (0,6*KG) )
NaCl
1000 ml
NaCl
1000 ml
NaCl
1000 ml
Pathophysiologie des ANV / AKI
Ursachen
Management
Literatur, Leitlinien, Quellen
CLEARANCE:
X (Milli-)Liter Blut
werden pro Zeit Y
‚vollständig‘ von
Substanz Z gereinigt
(100 ml/min => 144 L tgl)
Unabdingbare
Voraussetzung:
‚steady state‘ innerhalb
der Messzeit!
Also: eine MESSUNG
während des ANV ist
völlig unsinnig!
Bspw. werden täglich
ausgeschieden:
Normal => ca. 1g Kreatinin /die
Im ANV (Anstieg) => < 0,3 g /die
Erholung (Abbau) => 2-5 g/die
Extrazellulär
Intrazellulär
Intravasal – interstitiell - intrazellulär
CKD-EPI: „Der Stein der Weisen“ …
Ob Cockcroft-Gault, MDRD oder CKD-EPI,
VÖLLIG EGAL, WIE man die GFR berechnet:
MACHEN !!!
=> Ein ANV trifft „fast immer“ vorgeschädigte
Nieren!
Alter
Multimorbidität
Vorbestehende Niereninsuffizienz
(incl. eingeschränkte Funktionsreserve!)
Schwere der akuten Erkrankung / des
Eingriffs
Eigentlich praktisch immer das gleiche:
◦
◦
◦
◦
Schaden entsteht
Akute Tubulusnekrose (Organschwellung)
Stabilisierung
Erholung (hoffentlich)
◦ Evtl. Wiederherstellung, ganz oder teilweise
(wenn der Patient Glück hat…)
Warum?
Wenn begründete Zweifel am ANV bestehen (DD
RPGN) => frühzeitig Urinsediment!
Wenn Unklarheiten über eine mögliche
Funktionswiederherstellung bestehen
(Frage bspw. nach Shuntanlage)
Wann?
a)diagnostisch: umgehend
b)prognostisch: frühestens nach 3-4 Wochen
Einteilung
Häufigkeit
RIFLE-Kriterien
80%
10%
10%
Der Urin ist der „Rauchmelder“ des Nephrologen:
„Ohne Rauch kein Feuer“!
Vorbeugung
◦ Identifizierung von Risikopatienten!
Bspw.: Blutdruckabfall intraoperativ!
◦ Vermeidung / effektive Beseitigung von
Volumenmangel
Niedrigem Blutdruck
Nephrotoxinen
Behandlung
◦ s.o.
◦ Ultima ratio: Dialyse
Einmalig !
Wasser
(ZVD)
Blutdruck
Prävention
= Behandlung
Isotone NaBic-Lösung?
◦ (scheint sinnvoll, muss aber nicht)
ACC vor KM-Gabe?
◦ Man macht nichts falsch
◦ Ist billig (und eine „deutsche“ Erfindung ;-) )
◦ Hält Metaanalysen eher nicht stand
BZ-Normalisierung
◦ Vorsicht: Unterzuckerungen schaden!
Volumen (ZVD > 12, „Schockindex“!)
Blutdruck (MAD >90 / syst. > 120)
HKT > 33 (HB > 10)
Medikamente (Dosis) anpassen (GFR
abschätzen)
Nephrotoxine vermeiden
Hypervolämie begrenzen (Ursache erhöhter
Mortalität oder Kennzeichen schwerer
Krankheit?)
ERST UNBEDINGT sicherstellen, dass
ausreichend Volumen verfügbar ist (ZVD,
„Schockindex“)
(„Lasix ohne Wasser ist wie Denken ohne Hirn
…“)
AUSREICHEND HOCH dosieren
Bspw. 250 mg mit 50 ml HA 20% in 20‘ („Kickstarter“)
Falls erforderlich bis 1.000 mg tgl. !!!
Rechtzeitig BEENDEN
Falls Diurese < 500 ml/die: ABSETZEN
Diurese > 1.500: REDUZIEREN (auf 1/2 bis ¼)
„Diuretika“ machen DIURESE, KEINE GFR !!!
Anurie => unverzüglich (<= 12-24h)
◦ Bei Überwässerung, Hyperkaliämie: SOFORT!
Oligurie => bald ?
◦ Volumen, RR; Versuch Schleifendiuretika?
Normurie => ??? (eher spät?)
Harnstoff > 160 (evtl. > 130?)
Kreatinin ist KEIN Maßstab!
Generell:
◦ Es gibt keine bessere Diurese als die eigene!
◦ Euvolämie und Normotonie IMMER beachten!
ACHTUNG: bei Urämie oft ZENTRAL (auskultatorisch NICHT hörbar!)
… ist NUR eine Überbrückung der
Entgiftungsfunktion
… ist (per se) KEINE ‚gute‘ Maßnahme
Warum empfiehlt der Nephrologe die Dialyse
eher zurückhaltend?
◦ Ein Nephrologe, der „alles dialysiert, was nicht bei
DREI auf dem Baum ist“, verliert jegliche
Glaubwürdigkeit!
Es ist also seine oberste Aufgabe, die Dialyse zu
vermeiden, wo immer möglich.
◦ Wenn aber der BEHANDELNDE Arzt – der den
Patienten „als Ganzes“ sieht – die Indikation stellt,
ist es die verdammte Pflicht und Schuldigkeit des
Nephrologen, ihn dabei bestmöglich zu
unterstützen.
ANV durch EHEC – key facts –:
◦ Inkubationszeit 2-8 Tage. Eher Kleinkinder
(Schmierinfektion: Tiere). Blutige Diarrhoe (D+).
◦ Shiga-Toxine => diss. Mikrothrombosen: ZNS, Niere,…
◦ Anämie, Thrombo(---), LDH(+++), Fragmentozyten
◦ HUS/TTP: Mortalität (unbeh.) bis 90%.
◦ Plasmapherese bei drohendem Nierenversagen o.a. vital
bedrohlichen Organkomplikationen
◦ Antibiotika (gegen EHEC-Toxin) eher nutzlos; bei
systemischen Infektionen (nach Plasmaph.) abwägen!
◦ Folgeschäden bei Überleben (50%): Dialyse; HT, ProtU
◦ Meldepflicht, Isolation
keine Tätigk. bis 3 neg. Stuhlproben
Lit.:
◦ Zimmerhackl et al.: „Das hämolytisch-urämische
Syndrom“. DÄB 2002 A198 ff.
◦ Karch et al.: „Erkrankungen durch enterohämorrhagische Escherichia cloi (EHEC). DÄB 2000, A2314
ff.