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Les défis de la prise en
charge intra-hospitalière
Pr. Gilles Capellier
Pôle Urgences-SAMU- Réanimation Médicale
CHRU Besançon,EA 3920 Université de Franche-Comté
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Traumatismes graves
Brûlés
Syndrome coronarien
AVC
Maternités
Réanimation Néonatale
Chirurgie pédiatrique
Arrêt Cardiaque ?
Langhelle et al. Resuscitation 2005
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque:
Coordination des moyens
•
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•
•
•
Hémodynamique
Neuroprotection
Prevention de l’infection
Pronostic
Décision de LATA - PMO
Séquelles et devenir
ECPR
ECPR
Prehospital
hypothermia
Langhelle et al. Resuscitation 2005
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque:
Coordination des moyens
• Hémodynamique:
–
–
–
–
–
•
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•
Arrêt cardiaque réfractaire
Etat de choc: drogues
Coronarographie
Assistance circulatoire
Attention: Pneumothorax,
hémorragie, atélectasies, désordres
métaboliques
Neuroprotection
Prevention de l’infection
Pronostic
Décision de LATA
Séquelles et devenir
Une discussion transdisciplinaire
Médecin régulateur
Chirurgiens Thoraciques
Anesthésistes
Pompiers
Cardiologues
Réanimateurs
Médecins Urgentistes
SMUR
Algorithme décisionnel:
Assistance circulatoire devant un AC réfractaire
Indication
possible
Incertitude
AC réfractaire
Intoxication
Hypothermie
Pas d’indication
Comorbidités
Signes de vie
Durée de No-Flow?
>5 min
0-5 min
Rythme cardiaque?
TV, TP, FV
ETCO2>10mmHg
Low-Flow<100min
Durée de Low-Flow?
Asystolie
ETCO2<10mmHg
Low-Flow>100min
Initial rhythm:
CPR duration:
pH:
Lactate: mg/dl
Survival rate %:
IHCA
PEA
25
7,09
65
42
OHCA
VF or asystole
70
6,85
132
15
“At Erasme University Hospital, we evaluate the patient with cardiac
arrest as a potential candidate for ECPR at 10min of CPR, which
results in initiation of ECMO within 30 and 60 min, depending on
the location of cardiac arrest”
Outcome of ECLS according to
CPR duration
Discharge
Extracorporeal CPR
CIRCONSTANCES DE L'ACR
2010 (n=10)
2011 (n=14)
2012 (n=15)
Site extra-hospitalier
6 (60%)
6 (42,8%)
7 (46,7%)
Site intra-hospitalier
4 (40%)
8 (57,2%)
8 (53,3%)
Durée de No Flow
1'20''+/3'20''
1'27''+/-2'55''
1'31''+/2'58''
Durée de Low Flow
61'45''+/34'04
58'01''+/34'58''
64'5''+/38'11''
Nombre de bolus d'adrénaline
de 1mg
16+/-11,8
11,8+/-8,2
6,7+/-3,5
Nombre de chocs délivrés
3,9+/-5,9
4,5+/-3,1
3,6+/-2,4
EtCO2 à l'arrivée aux urgences
15+/-7,1
N
21,2+/-14,3
Current Opinion in Critical Care June, 2014
ST+ et Enzymes ont des sensibilités
insuffisantes pour décider de la réalisation
d’une coronarographie
Arrêt cardiaque réanimé, sans reprise d’activité cardiaque
spontanée, ni reprise de conscience
Possibilité de réaliser une angiographie / PCI sous assistance ?
Utilisation d’un système de massage cardiaque externe (LUCAS).
13 cas d’angiographie , bonne visualisation des coronaires.
Larsen Resuscitation 2007;75:454
Dysfunction Myocardique
ou “Stunned myocardium”
• Relation avec la durée de la réanimation et le retour à
rythme propre
• Evaluation:
– Echographie cardiaque
– Méthodes invasives
• Sidération myocardique ou “Stone Heart”:
–
–
–
–
–
Ischémie globale du VG
Epaississement de la paroi ventriculaire
Rigidité de la paroi VG (diminution de la compliance)
Diminution du volume VG
Situation de “Myocardial rigor mortis”
Optimisation de l’hémodynamique aprés AC
De nombreuses inconnues et peu de données
dans la littérature
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque
• Etat de choc:
– Dépression CV: DBX, Adrénaline, NA + DBX, autres
– Vasoplégie: Hémofiltration à haut débit
– Objectif TA : PAS>120 mmHg ?!
– Exploration: échographie, autres?
– Revascularisation coronaire:
– Assistance circulatoire
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque:
Coordination des moyens
• Hémodynamique
• Neuroprotection
–
–
–
–
–
•
•
•
•
Hypothermie
Oxygène
Gaz carbonique
Glycémie
Autres traitements: EPO, Cyclosporine
Prevention de l’infection
Pronostic
Décision de LATA
Séquelles et devenir
Quelle méthode de refroidissement?
Effets secondaires de
l’hypothermie et ACR
• Susceptibilité aux infections : pneumopathies
d’inhalation, pneumopathies AV
• Troubles de la coagulation
• Anomalies métaboliques: kalièmie, Magnésium,
phosphore
• Modification des volumes circulants
• Récidive de troubles du ryhtme ventriculaire
• Diminution du métabolisme des médicaments,
diminution possible de la tolérance (PRIS),
augmentation des effets secondaires
December 2013
CO2 can be good for you!
• Hypocapnie:
– Lésions neuronales
– Modèles animaux et après TBI
• Hypercapnie:
– Action de neuroprotection
– Hypercapnie modérée augmente la perfusion cérébrale
– Propriétès anticonvulsivantes, anti oxydantes et
antiinflammatoires
– Améliore le pronostic neurologique et limite la lésion
cérébrale dans modèle ischémie reperfusion et AVC
– Amélioration du métabolisme oxydatif et inhibition de la
production de glutamate
– Attention: HIC, HTAP, CPA et altération fonction VD
Sortie à
domicile pour
survivants
Eviter l’hypocapnie et peut être tolérerer une
Normocapnie Hypercapnie
certaine hypercapnie Odd Ratio
Normocapnie
Hypocapnie
Oxygen: when Too much is not good!
Hospital death with hyperoxia and normoxia on first
ABG on ICU admission post ROSC.
Kilgannon et al 2010
IMPACT/ 131 ICU in USA
Retrospective data base
CPR in the 24 hours
6326 patients
Mortality rate /PaO2
- >300:
63%
- <60:
57%
- 60< >300:
45%
Hyperoxia lowered
likelihood of independent
functional status
(n=1171)
(n=1156)
Avoid Hyperoxaemia after ROSC; titrate
oxygen to SaO2 94-98% !
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque
• Neuroprotection:
– Limiter les conséquences de l’arrêt cardiaque
– Hypothermie thérapeutique
– Echanges gazeux: PaO2, SaO2, PaCO2
– Métabolique: Variation de la glycémie, hyper,
hypoglycémie
– Traitements: cyclosporine, érythropoiétine ?
Enjeux du traitement de l’arrêt cardiaque
• Prevention de l’infection:
– Coma et inhalation: Pneumopathies précoces
fréquentes
– Contrôle des VAS
– Hypothermie
– Voies d’abord
– MCE, VM, inhalation : PAVM
Pronostic de l’arrêt cardiaque:
évaluation
Pronostic après Arrêt Cardiaque
• Limitations thérapeutiques:
– réflexion éthique, LATA , PMO
– impact famille et soignants
• Pronostic cardiaque
• Pronostic neurologique:
– fonctions motrices, supérieures, cognitives
• Pronostic psychologique:
– Anxiété:
– Dépression:
– PTSD:
13-42%
8-45%
19-27%
• Devenir social et familial:
• qualité de vie, symptomes “familiaux”
• Coûts familial, social et sociétal
Devenir des arrêts cardiaques réanimés
Nb d’années de vie gagnées :
Survie à 1 an:
Survie à 5 ans:
Mortalité observée
:
SMR :
22,8 ans
90%
CI 95%: 85,4-93,6
76%
CI 95%: 69-82,4
25%
2,3 (1,9-2,9)
Relation Activité
et Pronostic
Pour chaque augmentation de 5 malades traités, augmentation de:
- Survie OR:1,06; 95%CI 1,04-1,08
- Bon pronostic neurologique: OR 1,06; 95%CI 1,04-1,08
Message:
1998-2010
- ICU
Relation nombre d’arrêts cardiaques pris en
87
242588 admissions
charge et pronostic de l’ACR
5857 ACR
- Indications
de développer des centres
Mortalité:
56%
spécialisés de prise en charge
Nombre d’Arrêt Cardiaque
Transport des patients vers un Centre
Spécialisé
•
Hospitals with this designation were original called Cardiac Arrest Centers, but as
noted above, these same centers were often the ones equipped to care for
patients with STEMIs. Thus, in Arizona, the designation of these hospitals was
changed to Cardiac Receiving Centers (CRCs). One criticism of this concept was the
safety of a delay of therapy by increasing the transit time by bypassing the nearest
hospital to reach a CRC-designated hospital.
Temps de transport modéré ne modifiait pas le
• Spaitepronostic
and colleagues did
observational study looking
feasibility and
etann’influençait
pasatlathesurvie
safety of transporting patients to the CRC, bypassing the nearest hospital en route.
Results showed that a modest increase in transport time (about 15 minutes) did
not influence survival.
•
•
Spaite DW, Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF, et al. The impact of prehospital transport interval
on survival in out-of-hospital cardiac arrest: Implications for regionalization of postresuscitation care. Resuscitation. 2008;79:61–66.
Spaite DW, Stiell IG, Bobrow BJ, et al. Effect of transport interval on out-of-hospital cardiac
arrest survival in the OPALS study: implications for triaging patients to specialized cardiac
arrest centers. Ann Emerg Med. 2009;54:248–255.
RESULTATS:
ACR - ECLS en 2012
ECLS
Veino-Artérielle
Admises en
Réanimation (>4H)
n=27
Décès précoce
(<4H)
n=10
ECLS
ACR réfractaires
Extra-Hospitaliers
n=7
Survie=57.2%
ECLS
ACR réfractaires
n=15
Survie totale
16%
sur 25 ACR
canulés
ECLS pour
"Chocs
cardiogéniques
réfractaires"
n=12
ECLS
ACR réfractaires
Intra-Hospitaliers
n=8
Survie=0%
Quels sont les Défis ?
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Coordination des soins: médical, technique, organisationnel
Appliquer des interventions pour améliorer le pronostic
Délais de prise en charge: ACR réfractaire
Hypothermie thérapeutique
Angioplastie coronaire
Assistance circulatoire
Antibiothérapie précoce
Sédation, curarisation
Evaluation neurologique, Evaluation neurophysiologique
• Volume de prise en charge, Centre hospitalier spécialisé
de prise en charge secondaire