Transcript S1-05- Nicolas PICHON – Le point sur arrêt cardiaque

LE POINT SUR
ARRÊT CARDIAQUE ET HYPOTHERMIE
Dr Nicolas PICHON
Réanimation Polyvalente
Pubmed: Arrêt cardiaque et HT
Plus de 6000 références…depuis...
ILCOR Universal Cardiac Arrest Algorithm
Hazinski M F et al. Circulation 2010;122:S250-S275
Circulation 2005;112:III-1-III-4
Copyright © American Heart Association
Arrêt cardiaque et HT:
recommandations de l’ILCOR
Therapeutic Hypothermia. Adult patients who are comatose (not
responding in a meaningful way to verbal commands) with
spontaneous circulation after out-of-hospital VF cardiac arrest should
be cooled to 32°C to 34°C for 12 to 24 hours. Induced hypothermia
might also benefit comatose adult patients with spontaneous circulation
after OHCA from a nonshockable rhythm or in-hospital cardiac arrest.
Rapid infusion of ice-cold IV fluid at 30 mL/kg is a safe, feasible, and
simple method for initially lowering core temperature by up to 1.5°C,
as is application of ice packs.
ILCOR 2010
Circulation 2010; 122: S250-S275
ACR/ HT
Etat des lieux en France
The Practice of Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest in
France: A National Survey
Orban JC et al
•
•
•
•
•
•
•
•
PloS ONE 2012; 7: e 45284
Déclaratif: 132 réponses / 357 ICU (37%); 6 n’utilisent pas l’HT
Rythme initial: 99% dans les ACR post FV / 93% post asystolie
Méthode: Externe (54%) / Interne (20%) / Mixte (26%)
T°cible: 33°(58%) / 34°(23%) / 32°(8%) / 32-34°(6%) / 33-34°(3%)
Durée: 24h (84%) / 12h (6%) / 12-24h (3%) / 18h (2%)
Recommendations de l’ERC (European Resuscitation Council) suivies dans 92%
pour les 2 critères majeurs (T°et durée).
Sédation dans 99% des cas / Analgésie 95% / Curarisation 97%
Facteurs pronostics utilisés: 78% monitoring par EEG durant HT
ACR/ HT
Questions débattues…
Randomized Clinical Trial Progress to Inform Care for Out-of-Hospital
Cardiac Arrest
Granger CB et al
JAMA 2014; 311: 31-2
Asystolie ou DEM ?
Durée de HT ?
T°cible idéale ?
Méthode int ou ext ?
Débuter en préhospitalier ?
Faut-il débuter l’HT en
pré-hospitalier ?
Use of ice-cold crystalloid for inducing mild therapeutic hypothermia
following out-of-hospital cardiac arrest
Arulkumaran N et al Resuscitation 2012; 83: 151-8
Prehospital therapeutic hypothermia after cardiac arrest: A systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials
Diao M et al Resuscitation 2013; 84: 1021-1028
•
•
•
•
Méta-analyse: 5 études retenues
633 patients (314 groupe HTP et 319 groupe contrôle)
T° à l’admission à l’hôpital plus basse dans le groupe HTP (A)
Aucune différence significative entre les deux groupes en terme de survie (B) que
ce soit sur un AC en rythme choquable ou non choquable (B’), de pronostic
neurologique (C) ou de survenue d’un nouvel AC (D)
B
A
D C
B’
Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and
neurological status among adults with cardiac arrest
Kim F et al JAMA 2014; 311: 45-52
•
•
•
•
•
•
Perfusion de 2 litres de sérum physiologique à 4°après RACS
1359 patients randomisés (583 FV et 776 sans FV) sur 5 ans
Baisse de la T°de 1,2°(groupe FV) et 1,3°(groupe non FV)
Survie similaire dans les deux groupes
• FV: 62,7% vs 64,3% (p=0.69)
• Non FV: 19,2% vs 16,3% (p=0.3)
Pas de différence significative en terme de récupération neurologique entre les
deux groupes de traitement et cela quelque soit le rythme initial
Plus de « réarrêt » dans le groupe HT en préhospitalier (26% vs 21%; p<0.008),
plus de diurétiques utilisés et plus d’OAP (11% de plus) sur les RX à l’admission.
Design of the RINSE Trial: the rapid infusion of cold normal saline by
paramedics during CPR
Deasy C et al Emergency Medicine 2011; 11:17
PI: Bernard S
Lieu: Australie
Recrutement: 2512 ACR
Analyse: fin 2014
Quelle température cible pour
l’HT ?
Target Temperature Management at 33°C versus 36°C
after cardiac arrest
Nielsen N et al NEJM 2013; 369: 2197-206
•
•
•
2 stratégies d’HT après ACR extra hospitalier de cause cardiaque présumée
939 patients randomisés: 50% de décès groupe 33°/ 48% groupe 36°(p=0.51)
A 6 mois: 54% groupe 33°(CPC 3-5) / 52% groupe 36°(p=0.78)
Update de l’ILCOR
Décembre 2013
HT et rythmes non
choquables ?
PLUTÔT POUR…
The beneficial effect of mild therapeutic hypothermia depends on the time
of complete circulatory standstill in patients with cardiac arrest
Testori C et al Resuscitation 2012; 83: 596-601
•
•
•
Cohorte rétrospective (1992-2009). ACR avec asystolie ou dissociation
374 dossiers retenus / 135 bénéficiant d’une HT
Intérêt en terme de survie et de pronostic neurologique
Therapeutic hypothermia is associated with improved neurologic outcome
and survival in cardiac arrest survivors of non-shockable rhythms
Lundbye JB et al Resuscitation 2012; 83: 596-601
•
•
•
Cohorte rétrospective (2004-2010) / ACR avec asystolie ou dissociation
2004-2007 : groupe contrôle sans HT / 2007-2010: groupe HT
100 ACR : 15/52 (29%) CPC 1-2 dans le groupe HT
P= 0.021
6/48 (13%) CPC 1-2 dans le groupe contrôle
20/52 (38%) vivants à la sortie de l’hôpital groupe HT
9/48 (19%) vivants groupe contrôle
P= 0.03
PLUTÔT CONTRE…
Is hypothermia after cardiac arrest effective in both shockable and non-
shockable patients? Insights from a large registry
Dumas F et al Circulation 2011; 23: 877-86
Does therapeutic hypothermia benefit adult cardiac arrest presenting with
non-shockable initial rhythms? A systematic review and meta-analysis of
randomized and non-randomized studies
Kim YM et al Resuscitation 2012; 83: 188-96
•
•
•
HT après ACR avec rythme initial non choquable
2 études randomisées et 12 études non randomisées retenues
HT est associée à une diminution (RR) de la mortalité intra-hospitalière (A) dans
les ACR à rythme non choquable mais pas de bénéfice en terme de récupération
neurologique (B)
A
B
Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in
Finnish intensive care units: the FINNRESUSCI study
Vaahersalo J et al Intensive Care Med 2013; 39: 826-37
•
•
•
•
21 ICU (Finlande) / 1 an / 548 ACR (237 rythmes non choquables) / Prospectif
HT mise en place chez 70/223 patients avec un rythme non choquable initial et
241/281 avec rythme choquable
CPC (3-5) à 1 an dans la population avec rythme initial non choquable:
80,6% (54/70 avec HT) versus 84% (126/153 sans HT); p=0.56
Pas d’intérêt à l’HT dans les rythmes non choquables
To cool or not to cool non shockable cardiac arrest
patients: it is time for randomized controlled trials
Deye N et al Intensive Care Med 2013; 39: 966-9
Faut-il utiliser l’HT dans les
AC intra-hospitaliers?
Use of therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest
Mikkelsen ME et al Crit Care Med 2013; 41: 1385-95
•
•
•
•
2003-2009, data base sur 538 hôpitaux participants (étude observationnelle)
67498 AC récupérés intrahospitaliers
1367 (2%) placés en HT, observationnel
Tendance augmentant avec le temps (0.7% en 2003 et 3.3% en 2009)
•
•
T°cible non atteinte dans 44% des cas
« Hypothermie excessive » dans 18% des cas avec des conséquences parfois
non négligeables
HT plus facilement initiée la semaine et dans les hôpitaux universitaires
Pas d’évaluation du pronostic neurologique ou de la mortalité dans l’étude
•
•
Safety, Feasibility, and Outcomes of Induced Hypothermia Therapy
Following In-Hospital Cardiac Arrest-Evaluation of a Large Prospective
Registry
Dankiewicz J et al Crit Care Med 2014; 42
•
•
•
•
2004-2012, registre sur 663 AC récupérés intrahospitaliers placés en HT
41% CPC 1-2 à la sortie de l’hôpital / 34% à 6 mois
52% des décès de cause cardiaque et 44% de cause neurologique
43% de complications infectieuses / 11% de complications hémorragiques
Therapeutic Hypothermia After In-Hospital Cardiac Arrest: A Critique
Hessel EAJ J Cardiothorac Vasc Anesth 2014; 789-99
Predictors of Functional Outcome after Intraoperative Cardiac Arrest
Constant AL et al Anesthesiology 2014; 121: 482-91
•
•
•
•
2000-2013, data base rétrospective sur 11 ICU hôpitaux participants
869425 actes d’anesthésie / 140 AC récupérés admis en ICU / 81% choc post AC
73 asystolie / 23 FV ou TV / 44 DEM
28 (20%) placés en HT (respectivement 8A / 9FV/ 11DEM)
Pas d’analyse spécifique sur le devenir en fonction de HT ou non
Analyse en cours (AC uniquement au bloc opératoire)
Aucun essai randomisé en cours pour répondre à la question de l’intérêt
de l’HT dans les AC intrahospitaliers
Faut-il utiliser l’HT chez les
patients en état de choc après AC
?
PLUTÔT POUR…
Mild therapeutic hypothermia in cardiogenic shock syndrome
Zobel C et al Crit Care Med 2012; 40: 1715-23
•
•
•
•
•
•

20 ACR en choc cardiogénique / HT / Echographie cardiaque
 fréquence cardiaque
(74 bpm  64 bpm)
Index cardiaque inchangé
 fraction d’éjection VG
(43±4%  55±4%)
 pression artérielle moyenne
(75±2 mmHg  84±3 mmHg)
 doses cumulées (vasopresseurs+inotropes)
résistances vasculaires périphériques
Induced hypothermia after cardiac arrest improves cardiogenic shock
Callaway CW Crit Care Med 2012; 40: 1963-4
Mild therapeutic hypothermia in cardiogenic shock syndrome
Ofoma UR et al Crit Care Med 2013; 41: e 14-5
Should all out-of-hospital cardiac arrest patients presenting with cardiogenic shock be treated with TH
Champion S et al Crit Care Med 2013; 41: e 6-7
Intensive care unit after cardiac arrest: the relative contribution of shock
and brain injury in a large cohort
Lemiale V et al Intensive Care Med 2013; 39: 1972-80
•
•
•
•
•
•
•
Cohorte rétrospective (2000-2009) / ICU Cochin / toutes causes d’AC confondues
Choc post AC: nécessité d’un support par catécholamines pendant plus de 6
heures après ROSC afin de maintenir une PAm ≥ 60 mmHg malgré un
remplissage vasculaire adéquate
1152 AC: 68% d’état de choc post AC
Sur les 789 AC en état de choc, 73% (577) de décès dont 269 (46%) attribués à
l’état de choc
Rythme choquable et mise en place d’une HT sont associés à un risque moindre
de décès dans la population en état de choc post AC
Confirmation de l’effet protecteur de l’HT dans la cohorte en état de choc post AC
Néanmoins une relation de cause à effet entre HT et diminution du risque de
décès dans cette population d’état de choc post AC ne peut être établie dans la
mesure où l’HT était interrompue précocement chez les patients les plus instables
Moderate hypothermia for severe cardiogenic shock
(COOL Shock Study 1 et 2)
Schmidt-Schweda S et al Resuscitation 2013; 84: 319-25
•
•
•
•
14 ACR en état de choc cardiogénique sous inotropes / Prospectif
5 HT de courte durée et 9 HT de 24h
12 patients avec une cardiopathie ischémique sous jacente
Amélioration significative de la fonction myocardique durant la phase d’HT
PLUTÔT CONTRE…
The association of targeted temperature management at 33 and 36°C
with outcome in patients with moderate shock on admission after out-ofhospital CA: a post hoc analysis of the Target Temperature Management
TrialAnnborn M et al
•
•
•
•
Intensive Care Med 2014; 40: 1210-9
Analyse post hoc de l’étude de NIELSEN
parue dans le NEJM du début d’année
(939 patients)
139 AC en état de choc à l’admission: 71
bras 33°C / 68 bras 36°C
Différence significative entre les deux
bras de T° sur la mortalité à 180 j ou
sur la mortalité en Réanimation (61%
TTM33 vs 44% TTM36, p = 0.06)
Résultat discordant des études citées
précédemment avec l’absence de
bénéfice en terme de survie de l’HT à
33°C chez les OHCA en état de choc
par rapport à une « normothermie » à
36°C
Faut-il tenter de prévenir la
survenue des complications
infectieuses survenant après
HT?
Early onset pneumonia after cardiac arrest: characteristics, risk
factors and influence on prognosis
Perbet S et al AJRCCM 2011; 184: 1048-54
•
•
•
•
•
•
641 ACR / 500 bénéficiant d’une HT (78%)
419 PAVM précoces (3 premiers jours) soit 65%
SAMS (19%), Haemophilus influenzae (18%), Pneumoc (15%), E coli (11%)
HT = seul facteur de risque de survenue d’une pneumopathie précoce
Survenue d’une PAVM  durée de VM  durée de séjour en réanimation
Survenue d’une PAVM n’influence pas le pronostic neurologique et n’influence
pas la mortalité en réanimation
Infectious complications in out-of-hospital cardiac arrest patients in
therapeutic hypothermia era
Mongardon N et al Crit Care Med 2011; 39: 1359-64
•
•
•
•
•
537 ACR / 421 bénéficiant d’une HT
281 patients (67%) ont présentés un total de 373 complications infectieuses
Pneumopathie précoce la plus fréquente (318 épisodes)
BGN (64%), Staphylococcus aureus pathogène le plus fréquent (57 cas)
Même conclusion que l’étude citée au dessus
Therapeutic hypothermia and the risk of infection: a systematic
review and meta-analysis
Geurts M et al Crit Care Med 2014; 42: 231-42
•
23 études / 2820 patients dont 1398 bénéficiant d’une HT (qqs l’indication)
Therapeutic hypothermia and the risk of infection: a systematic
review and meta-analysis
Geurts M et al Crit Care Med 2014; 42: 231-42
•
23 études / 2820 patients dont 1398 bénéficiant d’une HT (qqs l’indication)
Protocole d’étude financé au titre du PHRC National 2013
Faut-il maîtriser le rebond
hyperthermique survenant
après HT?
Prevalence and effect of fever on outcome following resuscitation from
cardiac arrest
Gebhardt K et al Resuscitation 2013; 84: 1062-7
•
•
•
•
336 AC (intra et extra hospitaliers; rythmes choquables et non choquables)
HT (221 patients) / pas HT (115)
Hyperthermie dans les 48h après AC (42%): groupe HT (36%) / non HT (55%)
Délai entre AC et hyperthermie: groupe HT (36h) / non HT (15h)
Questions ????
• Relation de cause à effet entre sévérité de l’AC / dysrégulation
thermique centrale / apparition d’une hyperthermie précoce
• Relation de cause à effet entre apparition d’une hyperthermie
sévère et aggravation du pronostic neurologique
Body temperature changes are associated with outcomes following in-hospital
cardiac arrest and return of spontaneous circulation
Suffoletto B et al Resuscitation 2009; 80: 1365-70
•
•
Observationnel prospectif / ACR intra-hospitalier / 355 hôpitaux / 3426 patients
Incidence des variations de température en terme de pronostic neurologique
PLUTÔT NON…
Fever After Rewarming : Incidence of Pyrexia in Postcardiac Arrest
Patients Who Have Undergone Mild Therapeutic Hypothermia
Cocchi MN et al J Intensive Care Med 2013
•
•
Rebond hyperthermique dans plus de 50% des cas dans les 24h suivant le retour
à la normothermie
Pas d’incidence en terme de pronostic neurologique entre les deux groupes
PLUTÔT OUI…
Post-hypothermia fever is associated with increased mortality after
out-of-hospital cardiac arrest
Bro-Jeppesen J et al Resuscitation 2013; 84: 1734-40
•
•
•
•
•
2004-2010 / rétrospectif / 270 patients ayant bénéficié d’une HT
2 groupes: T° ≥ 38°5 dans les 36h suivant le réchauffement
Objectif principal: mortalité à 30 jours Objectif secondaire: CPC à la sortie hôpital
Mortalité: 36% (hyperthermie) versus 22%
p=0.02
CPC 1-2 comparé à CPC 3-5:
 61% vs 39% (groupe hyperthermie)
p=0.02
 75% vs 25%
FONCTION DE
L’IMPORTANCE DE L’HT…
Pyrexia and neurologic outcomes after therapeutic hypothermia for
cardiac arrest
Leary M et al Resuscitation 2013; 84: 1056-61
•
•
•
•
2005-2011 / 236 AC traités par HT / survie: 167 patients
Hyperthermie (>38°C) après réchauffement: 69/167 (41%)
Pas de différence en terme de survie : 54% groupe hyperthermie / 52% (p=0.88)
Pas de différence en terme de CPC : 70% groupe hyperthermie / 82% (p=0.21)
Analyse de sous groupe:
Groupe hyperthermie élevée > médiane de 38,7°C (30) / groupe < 38,7°C
(137)
•
•
Pas de différence en terme de survie : 40% / 56% (p=0.16)
Différence en terme de pronostic neurologique CPC 1-2 : 58% / 80% (p=0.04)
CONCLUSION
Is it still cool to cool ?
Rolston DM (Am Emerg Med 2014)
Hypothermia or normothermia after cardiac arrest? Do not throw the baby
out with the bath water?
Hachimi-Idrissi S (Intern Emerg Med 2014)
En espérant que la mise au point n’était pas trop floue…..
Merci pour votre attention