Sémiologie radiologique en sénologie

RAPPELS ANATOMIQUES • • • • Glande paire, variabilité mais éléments constants Organisation par unités fonctionnelles ductulo-lobulaires Abouchement à la plaque aréolo mamelonnaire (PAM) Superficiel  profond • Vascularisation • Moitié interne • Artère mammaire interne • Moitié externe • • Artères intercostales Artère axillaire • • Anastomoses Veines suivent trajets artériel • Lymphatiques • • Essentiel drainage axillaire Chaîne mammaire interne

• • • EXAMENS D’EXPLORATION Quotidien • Mammographie • • • • Rayons X Dépistage/1è intention Rigueur technique Règles d’interprétation • Echographie • US • • Rarement 1è intention Temps réel/«chercher» l’image • Guidage  Grande inégalité du matériel ! Mais contrôles qualité garantissant un minimum • • Imagerie « lourde » • IRM • • • • • Résonnance magnétique CI Gadolinium Parfois en dépistage Excellente sensibilité et valeur prédictive négative • Faux positifs Non indiquée • Scanner • Médecine nucléaire

BI-RADS • • • • Breast Imaging Reporting and DATA System, lexique de l’ACR Harmonisation de la sémiologie et proposition de conduite à tenir Correspondance médicale/RCP Mammographie/Echographie/IRM

« DENSITÉ » MAMMAIRE • • • • • 1 er temps de l’interprétation d’une mammographie/IRM TYPE I : graisseux homogène (< 25 % tissu FG) TYPE II : graisseux hétérogène (25 à 50%) TYPE III : dense hétérogène (50 à 75%) TYPE IV : dense homogène (> 75%)

CLASSIFICATION BI-RADS ACR

ACR 0 : Classification d’attente, indéterminé ACR 1: Normal/pas d’anomalie ACR 2 : Image avec sémiologie typiquement bénigne ACR 3 : Probablement bénigne mais pas tous les critères de bénignité, pas de critère de malignité : nécessité d’une surveillance rapprochée < 2% ACR 4 : Indéterminé, assez suspecte pour nécessiter une preuve histologique, VPP variable ACR 5 : > 95 % risque de cancer  prélèvements histologiques ACR 6 : Cancer prouvé histologiquement

CLASSIFICATION BI-RADS ACR • • • ACR 0 • A éviter, bilan incomplet, avis • Clichés antérieurs ACR 3 • Surveillance usuelle sur 2 ans par l’(es) imagerie(s) détectant l’anomalie  stabilité/évolution bénigne = argument supplémentaire suffisant pour classer ACR 2 ACR 6 • Cancer déjà prouvé histologiquement • Bilan loco régional/suivi thérapeutique

SÉMIOLOGIE MAMMOGRAPHIQUE

MAMMOGRAPHIE • • • Examen de dépistage Patiente debout Compression du sein • Diminution de l’épaisseur •  Réduction de la dose  Réduction des images construites Moins de flou cinétique = Image plus belle, moins d’irradiation, moins de clichés complémentaires

MAMMOGRAPHIE • • • Clichés Analogique/numérique Incidences de base • Face/cranio caudale (CC) • Médio latérale oblique (MLO) Incidences complémentaires • Exploration satisfaisante du sein • Bilan complet des anomalies décelées • Radiologie « conventionnelle » 4 types d’opacité/clarté • • • osseuse liquidienne / tissulaire graisseuse • aérique

LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES • • Calcifications = dépôts de phosphate de Ca • • Vasculaires Chirurgicales • Lésions bénignes • • Lésions à risque Cancer ! Masses • Opacité convexe dans les 2 plans de l’espace • • Distorsion architecturale • « Rupture » de l’organisation de la trame conjonctive orientée vers la PAM • Visible sur deux incidences Asymétrie focale de densité • Ni une masse, ni une distorsion

ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE • • • • • • • Incidence MLO Muscle pectoral Peau Graisse sous cutanée Trame fibroglandulaire Epaississement : PAM Graisse rétroglandulaire

ANATOMIE MAMMOGRAPHIQUE • • Trame conjonctive = architecture Mamelon et PAM

DENSITÉ MAMMAIRE MAMMOGRAPHIQUE Type 1 Type 2

DENSITÉ MAMMAIRE MAMMOGRAPHIQUE Type 3 Type 4

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION • • • • Macro/microcalcification Organisation en foyer Analyse sémiologique • Nombre, forme, densité, polymorphisme, distribution, évolutivité Clichés orthogonaux • Profil • Agrandissements

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION

Typiquement bénin = ACR 2

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : CALCIFICATION • • • • • Très polymorphes, nombreuses Linéaires voire branchées Foyer orienté vers le mamelon APPARUES Distorsion architecturale

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • • • • • • Palpable ou non Taille Densité Contours • Cliché comprimé localisé Association à une autre lésion élémentaire ? Evolution

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • • • • Masse, palpable Bien limitée Densité graisseuse Non évolutive  ACR 2 : Lipome

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • • • • Palpable, dense, hétérogène Contours spiculés APPARUE  ACR 5

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : MASSE • • Masse non palpable Dense, homogène • • • Forme ovalaire Contours bien limités, lobulés Pas d’antériorité  ACR ?  ACR 0 nécessité d’investigation complémentaire : échographie

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION ARCHITECTURALE • • • • • La plus suspecte des lésions élémentaires Antécédents +++ : cicatrice chirurgicale connue ? Centre clair/dense Cliché complémentaire • Comprimé localisé Association à une autre lésion élémentaire ?

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : DISTORSION ARCHITECTURALE • • • • • • Distorsion à centre dense Apparue, quadrants internes Comprimé localisé • Petite palette • • Diminuer l’épaisseur du sein Effacer les superpositions • Image plus nette ACR ?  5 Bilan complémentaire : Echographie

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • • • • Non palpable Ni masse, ni distorsion  groupe hétérogène • • • Pseudo distorsion visible dans un plan Opacité visible dans 2 plans à bords concaves Opacité mélangée à de la graisse • « Asymétrie focale de densité glandulaire » VPP ≤ 6% Images subtiles de la mammographie

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ Eliminer une image construite Cancer Asymétrie focale de densité Vraie masse ou distorsion Image bénigne, sein normal

• LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • Vraie masse ou distorsion • S’efforcer de la voir dans un 3è plan • Profil, face externe… • Il existe de « vraies » distorsions « planes » • • Si vue dans 2 plans, plus de chance d’exister  Balistique, échographie Eliminer une image construite • • Fréquent S’efforcer d’effacer l’image • Cliché comprimé, roulé… • • Différences techniques • Mammographe • Positionnement Si persiste… • • ACR 3 IRM  VPN

LÉSION ÉLÉMENTAIRE : ASYMÉTRIE FOCALE DE DENSITÉ • Image bénigne, sein normal • Clichés complémentaires pour analyse sémiologique • Superpositions bénignes • Glande mammaire naturellement « focalement asymétrique » • Cancer • Rare • • VPP très faible Mais… • • Images subtiles • Ratés de la L1/L2  Nécessité d’un bilan techniquement irréprochable

ET EN 2010

GUIDAGE DE GESTES • Microbiopsie stéréotaxique • Macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide  Microcalcifications

MACROBIOPSIE

SÉMIOLOGIE ÉCHOGRAPHIQUE

Echoanatomie

ECHOGRAPHIE • • • Dépistage • Femmes très jeunes • Seins denses en mammographie Caractérisation d’une anomalie clinique ou d’une anomalie à l’imagerie • ++ mammographie • • IRM Meilleure rentabilité de l’échographie ciblée Guidage des différents gestes  facilité

ECHOGRAPHIE • • • Non irradiant US Reste opérateur ET appareil dépendant Sémiologie BIRADS de l’ACR propre mais la classification reste la même ainsi que les conduites à tenir • • • • • • • Forme Orientation Contours Limites de la lésion Echogénicité Particularités acoustiques postérieures Effet sur les tissus voisins (masse, distorsion architecturale)

S’ATTARDER SUR L’EXAMEN CLINIQUE • ET l’échographie dans les zones « muettes » de la mammographie

MASSE PALPABLE 3 CM ?

GUIDAGE DES GESTES • • • • • • • Facilité d’accès Imagerie en temps réel Cytoponction Microbiopsie Macrobiopsie Clip Harpon

CYTOPONCTION 

MASSE VIDÉE DE SON LIQUIDE = KYSTE

SÉMIOLOGIE IRM

IRM • • • • • Susceptibilité magnétique Non irradiant Sémiologie BIRADS propre CI de l’IRM Antenne dédiée

PROCUBITUS

• • MOMENT DE L’EXAMEN Réalisation de l’examen en 1ère partie de cycle J3 et J15 : périodes les moins congestives du cycle • Congestion : rehaussements gênants après injection de gadolinium • Si patientes sous THS et problème d’interprétation, suspendre le traitement 3 mois et reprogrammer IRM • Ménopause

• IMAGERIE BILATÉRALE Imagerie bilatérale (des deux seins simultanément) pour trois raisons : • Permet d’identifier des rehaussements locaux et empêche la détection de faux rehaussements • • Détection un cancer sur le 2ème sein ( 3% à 5%) Lors d’une image unilatérale dans le plan axial ou coronal, le sein controlatéral peut provoquer des artéfacts (surtout si l’encodage de phase se fait de gauche à droite)

PROTOCOLE IMAGERIE MORPHOLOGIQUE IMAGERIE DYNAMIQUE

SÉQUENCES Sans injection de produit de contraste : Avec injection de produit de contraste : T1 SE sans saturation de graisse T2 FSE avec saturation de graisse ( fat sat ou STIR) ou sans saturation Séquence 3D en écho de gradient avec surpression du signal de la graisse sans injection Séquence 3D en écho de gradient avec surpression du signal de la graisse après injection répétée pendant 8 min

• AXIALES EG 3D T1 -IV

• AXIALES EG 3D T1 +IV

• AXIALES EG 3D T1 +IV

• AXIALES EG 3D T1 +IV

• AXIALES EG 3D T1 +IV

• AXIALES EG 3D T1 +IV

INDICATIONS DE L’IRM MAMMAIRE

Anomalie clinique inexpliquée par le bilan d’imagerie standard Asymétrie à limites convexes sans traduction échographique

Caractérisation

Anomalie à la mammographie visible sur une seule incidence Distorsion architecturale sans traduction échographique

Recherche d’un primitif mammaire avec bilan standard négatif Bilan d’une adénopathie axillaire avec bilan standard négatif

Détection

Dépistage chez les femmes à risque génétique À discuter : Seins difficiles denses et avec prothèses

Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante Diagnostic précoce de récidive : non systématique

Surveillance

Diagnostic de récidive sur seins reconstruits avec ou sans prothèses Recherche précoce d’un reliquat tumoral après chirurgie Seins inflammatoires post thérapeutique

Cancer lobulaire infiltrant Difficulté à évaluer le volume tumoral sur imagerie standard Ou les rapports anatomiques de la tumeur

Bilan d’extension

Seins denses Femme < 40 ans Anomalie clinique suspecte de malignité avec mammographie normale Suspicion de multifocalité, multicentricité, bilatéralité

CRITÈRES MORPHOLOGIQUES

MASSE

Forme

ronde ovale lobulée irrégulière MASSES

Contours

circonscrit irrégulier spiculé

Structure interne

homogène hétérogène septa internes cocarde central

Ronde

Forme

Forme

Lobulée

Forme

Irrégulière

Contours

Circonscrits

Contours

Irréguliers

Spiculés

Contours

REHAUSSEMENT SANS MASSE

REHAUSSEMENT SANS MASSE

Distribution

focal segmentaire régional diffus canalaire branché linéaire

Structure interne

homogène hétérogène microponctué micronodulaire réticulaire

T1 EG 3D FS dynamique Rehaussement sans masse micronodulaire diffus symétrique

CRITÈRES CINÉTIQUES

Intensité du signal

rapide moyen lent

2min

progressif plateau wash out

Temps

Dynamique 3ème min Rehaussement: rapide précoce intense avec wash out Discordance entre les critères morphologiques et cinétiques

Critères de malignité Il faut donc réaliser un prélèvement à visée histologique