Transcript Fejlkildeanalyser - Dansk Selskab for patientsikkerhed

Fejlkildeanalyser
1
Disposition




Hvad er en fejlkildeanalyse
De 6 trin i en fejlkildeanalyse
Udfordringerne ved en fejlkildeanalyse
Øvelse
2
En teambaseret risikoanalyse
 En fejlkildeanalyse er en teambaseret
proaktiv risikoanalyse, der systematisk
afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et
patientforløb eller en arbejdsproces i
sundhedsvæsenet
Dansk Selskab for Patientsikkerhed & Trygfonden, Læringssæt i sundhedsvæsenet, viewed 6. januar 2011,
http://www.sikkerpatient.dk/media/10452/fejlkildeanalyser_i_sundhedsvaesenet__kompendium.ashx.pdf
3
Fejlkildeanalyser - en vej til
reduktion af risikoen for fejl
 Proaktive analyser er de mest effektive til
identificere risikoområder. Opfanger 80% af
problemerne. *
 Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre
arbejdsprocesser og give øget patientsikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og
utilsigtede hændelser. **
4
* Petersen et al, Comparison of different methods to improve patient safety in medicine, 2009
** DeRosier, J, Stalhandske, E, Bagian, JP & Nudell, T 2002, 'Using Health Care Failure Mo-de and Effect Analysis. The VA NationalCenter for Patient Safety’s
Prospective Risk Analysis System', Journal of Quality Improvement, vol. 28, no. 5, pp. 249-67
Fejlkildeanalyser - nødvendighed,
hvis man vil have høj kvalitet
Den danske kvalitetsmodel:
 ”…plan for risikovurdering, herunder:
- hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder
forbundet med høj risiko
- metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af
hyppighed.”*
 ”Institutionen kan identificere tiltag til at håndtere risici
ved konkrete processer, fx ved at gennemføre proaktive
risikoanalyser efter ”Failure Modes and Effects
Analysis”-metoden eller en anden egnet metode.” **
* IKAS, Akkrediteringsstandarder for det kommunale områder - standard 1.2.3 (testversion marts 2010)
** IKAS, Akkrediteringsstandarder for hospitaler - standard 1.2.6
5
Fejlkildeanalyser - et udtryk for en
moden sikkerhedskultur
Sikkerhed
er spild af
tid
Patologisk
Systemer til
Reagerer på at håndtere
risici
hændelser
Reaktiv
Kalkulativ
På vagt
overfor nye
risici
Proaktiv
Sikkerhed
integreret
overalt
Generativ
6
Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), Journal of Nursing
Management, vol. 17, no. 2, pp. 218-222
Fejlkildeanalysen fra start til slut
Trin 1:
 Vælg emne eller
problemstilling.
Trin 2:
 Nedsæt analyseteam.
Trin 3:
 Afgræns analysen.
Udarbejd arbejdsflow og
identificer risikoområder.
Trin 4:
 Identificer de
bagvedliggende årsager.
Trin 5:
 Udarbejd handlings- og
monitoreringsplan.
Trin 6:
 Udarbejd
fejlkildeanalyserapport.
7
Metoden - i al sin enkelhed
Find ud af hvad der skal analyseres

De processer der skal analyseres, placering i forhold til andre
relaterede processer
Find ud af hvor galt det kan gå (Processkema)



Hvad gør vi? (arbejdsflow)
Hvad kan gå galt? (risiko)
Hvor ofte sker det? (forekomst)
Hvor galt kan det gå? (alvorlighed)
Hvor stor er chancen for at det bliver forhindret af andre
barrierer? (opdagelse)
Find ud af hvad der kan gøres ved det (Analyseskema)


Hvorfor går det galt? (bagvedliggende årsager)
Hvad skal vi gøre for at forhindre det fremover?
(handlingsplaner)
8
Overhold aftaler og tidsplanen
 Afsæt ca. tre møder af to timers varighed
 1. møde: Afgrænsning af analysen samt start på
at beskrive arbejdsflowet
 2. møde: Forsæt beskrivelse af arbejdsflowet og
scoring af risiko
 3. møde: Identificer de bagvedliggende årsager
 Mellem møderne er der sandsynligvis behov
for at indhente yderligere oplysninger
 Der skal afsættes tid til at få dokumenteret
og skrevet rapport.
9
Materiale til gennemførelse af
fejlkildeanalyser



Proces-skema
Analyse-skema
Skalaer til vurdering af Forekomst, Alvorlighed og
Opdagelse
10
Trin 1
Analysér de vigtigste områder
 Ledelsen beslutter, hvilket område der skal
analyseres
 Vælg områder med stor risiko for patienten,
stor sårbarhed i systemet eller processer
med stor variation
11
Trin 2
Styr processen og ha’ de rigtige
kompetencer med i teamet
 Teamleder
 Analyseleder – sikrer fremdriften i processen
 Dokumentationsansvarlig – den der sørger
for at få nedskrevet analysen
 Frontlinjepersoner - med kendskab til
detaljerne i arbejdsprocesserne
 Ledere på relevante niveauer
12
Trin 3
Afgræns analysearbejdet
 Vælg det der er vigtigst for
patientens sikkerhed
 Tag hensyn til den tid og
de ressourcer der stilles til
rådighed
 Fastholder teamets fokus
 Giver mulighed for at
prioritere
Eksempel: Fejlkildeanalyse af brand på plejehjem
Hierachical Task Analysis (HTA):
Brand
opstår
Brand
konstateres
og meldes
Beboere
evakueres
Brand
bekæmpes
Beboere
genhuses
13
Trin 3
Beskriv hvordan arbejdet foregår
 Del opgaverne op i mindre delprocesser
 Beskriv forskellige variationer
 Beskriv arbejdet som det foregår (ikke sådan
som det burde foregå)
14
Trin 3
Find ud af hvad der kan gå galt
 Brug forestillingsevnen og tidligere erfaringer
15
Trin 3
Hvor stor er risikoen for at det går
galt
 Hver risiko vurderes i forhold til
 Hvor hyppigt den forekommer
 Hvor alvorlige konsekvenser den har
 Hvor stor er chancen for at man opdager, at der er
noget galt
16
Trin 3
Prioriter fejlkilder med den højeste
risikoscore
Når scoringen er gennemført:
 Udvælg et overkommeligt antal fejlkilder samt de
fejlkilder hvor alvorlighedsscoren er 8 eller højere
17
Trin 4
Identificer de bagvedliggende årsag
Det er nødvendigt
 for ikke at lave løsninger der kun adresserer
det umiddelbare problem.
 for at reducere risikoen for suboptimering
 for at sikre, at løsninger retter sig mod
systemerne
18
Trin 4
Kom i dybden ved at spørge
’hvorfor?’
Problem: Man skal bruge tid på
at ringe efter hjælp frem for at
evakuere beboere.
Hvorfor? Fordi: Brandalarmen
kun giver direkte besked til
brandvæsenet.
Hvorfor? Fordi: Personalet vil
ikke reagere på en brandalarm
Hvorfor? Fordi:
Det kan være vanskeligt at høre
alarmen på andre afsnit.
Hvorfor? Fordi: Brandalarmen
på plejehjemmet har ofte falske
alarmer.
Hvorfor? Fordi:
Alarmen giver kun lyd på det
afsnit, hvor branden finder sted
19
Trin 5
Udarbejd stærke handlingsplaner
20
Trin 5
Forbedringsmodellen - PDSA
Mål
Hvad ønsker vi at opnå?
Hvornår ved vi, at en forandring er
en forbedring?
Hvilke forandringer kan iværksættes
for at skabe forbedringer?
Målinger
Handlinger
Test og læring
21
Trin 6
Formidl analysens resultater – til
ledere og kolleger
Udarbejd en rapport
 Skitser hvilket problemområde der er
analyseret
 Fremhæv hvilke fejlkilder der er prioriteret
 Tydeliggør de bagvedliggende årsager og de
handlingsplaner der skal reducere risikoen
 Beskriv hvordan man vil sikre
implementeringen
22
Hvad er de store udfordringer - 1
Fastholde teamet i hele analyseprocessen
Fastholde sig selv til opgaven
23
Udfordringer - 2
Være loyal overfor metoden – den hjælper til at
komme sikkert i havn.
Skemaerne skal være en hjælp
24
Hvad er de store udfordringer - 3
Få personalet til at opdage og erkende workarounds
At finde ud af hvordan det i virkeligheden
foregår
25
Hvad er de store udfordringer - 4
Undgå at havne i ”detalje-fælden”
Undgå at være alt for generel i beskrivelsen
Finde rette niveau i risikoscoringerne
26
Øvelse
1. Analyser forløbet ”Hjertestop-behandling”
 Afgræns analysen – lav en HTA (10 min)
2. Beskriv og risikoscor ”Hjertestop-behandling” (max 20
min)
 Beskriv arbejdsflow
 Gennemfør risikoscoring
 Prioriter fejlkilder
3. Analyse- og aktivitetsskema (10 min)
 Identificer bagvedliggende årsager
 Opstil handlingsplaner
27