Patientsikkerhed

- fra sanktion til læring

1

Disposition

     Definition af begrebet patientsikkerhed Individ- og systemperspektivet Udvalgte måder til at identificere og analysere problemer i forhold til patientsikkerheden Typer og forekomst af utilsigtede hændelser Udarbejdelse af handlingsplaner

Patientsikkerhed - definition

Beskyttelse af patienter mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme

Havari

 Myndigheder  Forsikringsselskab  Luftfartselskab

4

Markante hændelser - to dødsfald hos børn

Ben Kolb (2000) Michael Colombini (2001)

Udviklingen i Danmark Udvidelse af Lov om Patientsikkerhed, 2009 / 2010 Evaluering af Lov om Patientsikkerhed, 2006 Implementering af Lov om Patientsikkerhed, jan.2004

Lov om Patientsikkerhed, juni 2003 Ekspertgruppe rekommandationer, sept. 2002 Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dec. 2001 Dansk undersøgelse vedr. utilsigtede hændelser, sept. 2001 6

To perspektiver forskellige syn på utilsigtede hændelser

Individperspektivet Systemperspektivet

Individperspektivet

Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed elle egentlige forsømmelser og afvigende adfærd ”Slemme ting sker for slemme mennesker”

Derfor

: ”Opdragelse”, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam.

Systemperspektivet

Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner ”Fejl sker selv for de bedste”

Derfor

: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring

Fra kontrol til læring

Sundhedsloven §201 En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene.

10

De 4 søjler

 Klagesystemet  Tilsynssystemet  Det kompenserende system ’De 4 søjler’

11

Hvad er en moden patientsikkerhedskultur?

    Vi er ikke ufejlbarlige Vi kan lære af vores fejl Vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger

12

Trin på vejen Sikkerhed er spild af tid Reagerer på hændelser Systemer til at håndtere risici På vagt overfor nye risici Sikkerhed integreret overalt Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF),

Journal of Nursing Management

, vol. 17, no. 2, pp. 218-222

13

Medarbejdernes oplevelser

     Vi siger til, når vi bemærker noget, der kan true patientsikkerheden 89% positive Man kan trygt rapportere UTH 84% positive Min nærmeste leder er god til at støtte personalet efter alvorlige hændelser 72% positive Ledelsen støtter personalets forslag om forbedringer af patient sikkerheden 69% positive Der kommer forbedringer ved at rapportere UTH 49 % positive Region Hovedstaden 2007,

Vurdering af Patientsikkerhedskulturen 2006

, Enheden for Brugerundersøgelser, København

14

Patientsikkerhedsrunder

Topledelse går en runde i afdelingen Spørger til sikkerhedsproblemer Der laves handlingsplaner ud fra:  hvilke risici kan accepteres?

 hvilke risici skal kontrolleres?

 hvilke risici skal elimineres?

15

Sådan arbejder vi med patientsikkerhed

      Rapportering Analyser Handlingsplaner Formidling Forbedring Værktøjer

16

Hændelsesanalyser

 Hvad skete der?

 Hvorfor skete det ?

 Hvordan kan vi forebygge lignende hændelser?

17

Kvinde dør af medicineringsfejl

86 årig dement patient, urolig, forstyrrer Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt

Risiko Skade

Symptomer fejldiagnosticeres Utydelig håndskrift på medicinkardex

18

Utilsigtede hændelser - typer

     Medicineringshændelser Ulykker  Fald  Snit og stiksår  Efterladt patient Kommunikation og sektorskift   Kontinuitetsbrud Misforståelser og forstyrrelser Plejerelateret  Tryksår, infektioner Forvekslinger  Patient, legemsdel, medicin, indgreb

19

Hvad ved vi om omfang?

Hændelser på sygehuse:

Medicinering 32 % Operationer/invasive indgreb 4 % Fald 10 % Selvmord/selvmordsforsøg 0,5 % Anæstesi 2 % Forveksling/fejlkommunikation 15 % Kontinuitetsbrud Øvrige 13 % 24 % Sundhedsstyrelsen 2010,

Årsrapport 2009 – DPSD – Dansk Patientsikkerhedsdatabase

, Sundhedsstyrelse, København

20

Medicineringsfejl Hvad skete der?

 En beboer i et botilbud får en anden beboers aftenmedicin  

Hvilken konsekvens?

 Beboeren indlægges på hospital pga. sløvhed

Årsager:

 To doseringsæsker er markeret med samme fornavn og stuenummer En vikar administrerer medicin ved det fælles middagsbord Beboernes aftendoserings ”fingre” er samlet i en kurv

21

Teknisk svigt – fanget i vendelagen Hvad skete der:

Plejekrævende tung patient findes viklet ind elektrisk vendelagen

Konsekvenser:

Patienten er blå i hovedet, vejrtrækningssvækket, kommer sig

Årsag:

Teknisk fejl på elektrisk mekanisme, så lagenet kan rotere af sig selv uden at være aktiveret af personalet

22

Medicineringsfejl Hvad skete der?

 Der gives 10 ml Cisordinol (200 mg/ml) i stedet for som ordineret 1/10 ml., dvs. 100 gange ordineret dosis.

Hvilken konsekvens?

  Patienten får akutte bivirkninger og må observeres

Årsager:

Overføringsfejl, kollega modtager beskeden 1/10 ml. og skriver 1:10 ml i plejeplanen (håndskrift), læses af den ansatte som 10 ml  Den ansatte er uvant med at give intramuskulær injektion, og er uvant med præparatet Cisordinol

23

Utilsigtede hændelser i kommunerne

Patient skal rejse sig fra badebænk. Den ene sten fra pungen sidder fast mellem ribberne. Sygeplejerske tilkaldes og retter kontakt til hjælpemiddelafdelingen. De kommer straks til adressen og saver badebænken itu for at få patienten fri.

24

Principper for løsninger 25

Udarbejde handlingsplaner

  Kulturændringer Tekniske løsninger  Forenkle processen   Mere undervisning Sanktioner Sværhedsgrad Langtidseffekt Vanskeligt Høj Let Lav

26

Udarbejde handlingsplaner 27

Ryd op 28

Forenkle og standardisere

•

Udarbejde handlingsplaner 29

Alternativ til skjult kamera 30

www.patientsikkerhed.dk

www.sikkerpatient.dk

31