Transcript Rapportering af utilsigtede hændelser

Hvordan arbejdes der med utilsigtede
hændelser i Svendborg Kommune?
Fredericia Messecenter d. 6. juni 2011
Faglig Konsulent Mette Hviid Boris
Sygeplejerske, Cand. Scient. San.
Ansvarsområde
Kommunerne er ansvarlige for følgende
• At modtage, registrere og analysere rapporter om
utilsigtede hændelser, som forekommer på det
kommunale sundhedsområde.
Rapporteringspligten
Rapporteringspligten gælder uanset, hvor hændelsen
forekommer.
• Det er uden betydning, om hændelse forekommer på
et kommunalt plejecenter, i et socialt botilbud, på et
misbrugscenter eller i borgerens eget hjem.
• Det er også uden betydning, om hændelsen
forekommer i en privat institution, som kommunen har
indgået aftale med, eller i en kommunal enhed.
Kommunale sundhedsopgaver
•
•
•
•
•
•
Forebyggelse og sundhedsfremme
Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge
Kommunal tandpleje
Hjemmesygepleje
Genoptræning
Misbrugsbehandling (alkoholbehandling)
Kommunale sundhedsopgaver
• Rapporteringspligten omfatter dog, udover de i
sundhedsloven beskrevne kommunale områder, også
al øvrig sundhedsfaglig virksomhed udført af
sundhedspersoner efter sundhedsloven.
• Dette gør sig også gældende ved delegerede opgaver,
hvis det drejer sig om sundhedsfaglig virksomhed.
Organiseringen i Svendborg Kommune
Decentral organisering
• 1 central placeret initialmodtager og risikomaneger
• 4 sagsbehandlere på Ældreområdet, der dækker
henholdsvis 2 hjemmepleje områder og 2 plejecenter
områder
• 1 sagsbehandler på Sundhedsområdet
• 1 sagsbehandler på Socialområdet
• 1 sagsbehandler på Børn & Unge området
Organiseringen i Svendborg Kommune
Risikomaneger
Initialmodtager
Mette Hviid Boris
Myndighedsafd.
RapporteretUtil
sigtet
Hændelse
Myndigheds-chef
Kirsten Vie
Madsen
Sagsbehandler
Sundhedsafd
Mette Machon
Balle.
Sagsbehandler
Socialafd.
Mette Dubert
Sagsbehandler
Hj. Øst
Kirsten Ellegaard
Sundhedschef
Marianne
Horstmann
Socialchef
Finn Boye
Afd. Chef
Helene B.
Andersen
Sagsbehandler
Hj. Vest
Susanne
Villumsen
Afd. Chef
Lisbet Dahl
Sagsbehandler
Pl. Øst
Stine Ishøj
Sagsbehandler
Pl. Vest
Therese Jakobsen
Sagsbehandler
Børn & Unge
Christine Høstbo
Afd. Chef
Kirsten Strøm
Afd. Chef
Janeke Espensen
Afd. Chef
Keld Søndergård
Hansen
Organiseringen i Svendborg kommune
• Det forventes at alle medarbejdere kan rapportere en
utilsigtet hændelse.
• Dette kan naturligvis gøres i samarbejde med
sygeplejersken og ledelsen.
• Det besluttes af den enkelte leder, hvordan der gives
tilbagemeldinger til medarbejderne, for at sikre læring i
organisationen.
Niveauer i systemet
• Systemet kører, for kommunernes vedkommende,
med en meget flad organisation.
• Der er i princippet kun et niveau – Svendborg
Kommune
• Herefter er der kun mulighed for at vælge et område
som f.eks.
–
–
–
–
Plejebolig
Hjemmeplejen
Sundheds- og sygeplejecentre
Hjemmesygeplejen
Rapportering af utilsigtet hændelse
• Hændelsen rapporteres i den elektroniske database
via et rapporteringsskema.
• Borgerens navn og CPR-nr. oplyses, hændelsen skal
ganske kort beskrives og vurderes ift.
alvorlighedsgrad.
• Efter rapportering videresendes rapporten, via den
elektroniske database, til den kommunale
initialmodtager.
Rapportering af utilsigtet hændelse
• Initialmodtageren vurderer om det drejer sig om en
utilsigtet hændelse og sender rapporten videre til en
sagsbehandler.
• Sagsbehandleren behandler rapporten og søger evt.
yderligere oplysninger hos rapportøren.
• Sagsbehandleren er i dialog med ledelsen.
Aftaler i Svendborg Kommune
• Udover sagsbehandlingen i DPSD2 skal hændelser
der karakteriseres som alvorlige eller døde yderligere
analyseres.
• Dette sker i samarbejde med sagsbehandler, leder,
medarbejder og risikomanager.
• Analysen og handleplaner medsendes rapporten til
Patientombuddet.
Tidsfrister
• Når rapporteringen er behandlet, anonymiseres den og
sendes til Patientombuddet.
• Den enkelte medarbejder har 7 dages frist til at
rapportere en hændelse.
• Sagsbehandleren har 3 måneder til, at sagsbehandle
hændelsen og indsende den til Patientombuddet.
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
• Sektorovergange
• Medicinering
• Infektioner
• Patientuheld
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
Sektorovergange
• Hændelse, der opstår ifm. overdragelse af ansvar,
forventes risikomanagerne og ledelserne i hhv. region
og kommune at samarbejde om, at vurdere, analysere
og følge op på.
• Hændelser i sektorovergange rapporteres til dem der
har haft borgeren i ’hånden’
• Eksempel
– En borger modtages på et plejecenter og sygehuset har ikke
opdateret medicinskemaet.
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
Medicinering
• Alle fejl omkring medicinering er utilsigtede hændelser,
da medicin er lægeordineret og i princippet betragtes
som livsnødvendigt.
• Eksempel
• Det opdages ved middagstid, at morgenmedicinen ikke er
givet. Det er en utilsigtet hændelse og det rapporteres.
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
Infektioner
• Infektioner der opstår ifm. en sundhedsfaglig
ydelse, der måske kunne have været forebygget
skal indberettes.
• Eksempel
• Vi får en borger hjem fra sygehuset med MRSA. Borgeren
er i behandling.
• I løbet af den næste tid bliver to borgere på samme gang
diagnosticeret med MRSA.
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
Patient uheld
• Alle patientuheld bør indberettes. Det skal dog
vurderes om hændelsen skyldes et hændeligt uheld
eller om uheldet kunne være forebygget.
• Eksempel
• En borger får en finger i klemme i sin kørestol, fordi
afskærmningen ikke er sat på.
Obligatorisk indrapportering for Kommunerne
Andre hændelser, hvis konsekvensen af hændelsen er
• At patienten dør.
• Kun tilfælde hvor der er sket noget utilsigtet – hvor vi kan lære
af hændelsen.
• At patienten får varige funktionstab.
• At der skal foregå lægekald, indlæggelse, eller
betydeligt øget udrednings- eller
behandlingsintensivitet.
Gode råd
Husk – formålet er læring, læring og læring
• Det er for patienternes skyld – vi vil en bedre
patientsikkerhed.
• Brug tid og energi på at skabe en kulturændring.
• Hold fokus på tilbagemelding
• Det skal være synligt at det nytter
• Sørg for synlig ledelse der støtter op
Opgørelse over UTH i Svbg. Kommune
Februar, Marts, April og Maj 2011
Rapportering af utilsigtede hændelser
Superbruger
Sagsbehandler
Medarbejder
SST
Efter analyse
og sagsbehandling
sendes til SST
i anonymiseret form
Initialmodtager
Overordnet tovholder