Transcript Preop utredn. ST 2013

Preoperativ utredning
ST-undervisning
Marie Hanes
2013
Guidelines för pre-operativ riskbedömning och riskreduktion





AHA/ ACC -96,-01, -07
ESC-09
Riskfaktorer (Hög-intermediär-låg)Active
(unstable) cardiac conditions/ kliniska
riskfaktorer
Hög-intermediär-lågriskkirurgi
Utred inte patienten om det inte förändrar
handläggningen!
Unstable cardiac conditions





Instabil angina
Akut hjärtsvikt
Symptomgivande klaffel
AMI eller återkommande myocarischemi
(inom 1 månad)
Signifikant arytmi
Riskfaktorer







Angina
Tidigare AMI
Hjärtsvikt
Stroke/TIA
Njursvikt (s-krea > 170umol/L eller 2 mg/dl
eller kreatinin clearance < 60 ml/min)
Insulinbeh. Diabetes
OBS! Ålder ingen riskfaktor i sig
Kirurgisk risk



Låg risk (<1%) bröst, endokrin, ögon, mindre
ortopedi
Intermediär risk (1-5%) bukkirurgi, carotis
EVAR, höft/ryggkirurgi
Hög risk (>5%) aortakirurgi, perifer
kärlkirurgi
Funktionsbedömning-MET(1-10)





1 MET = basal metabol aktivitet
4 MET = gå två trappor
>10 MET = ansträngande sportaktivitet tex
tennis, simning
< 4 MET  dålig funktionsnivå, ökad
incidens av kardiella komplikationer
God funktionsnivå bra prognos även vid
stabil IHD och riskfaktorer
Table 3. Estimated Energy Requirements for Various Activitieskph indicates kilometers per
hour; MET, metabolic equivalent; and mph, miles per hour.Modified from Hlatky et al,11
copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.14.
et al. Circulation 2009;120:e169-e276
Copyright © American Heart Association
Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active
clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk for patients 50 years of age
or greater. *See Table 2 for active cardiac conditions. †See Class III rec...
et al. Circulation 2009;120:e169-e276
Copyright © American Heart Association
Utredning för IHD-stresstest




Rekomenderas för hög-riskkirurgi med 3
riskfaktorer
Kan bli aktuell för hög-riskkirurgi med 2
riskfaktorer
1. A-EKG (relativt låg spec/sens), (neg
perdictive value 98%)
2. Stress-EKO (DSE sens/spec 85% resp 70%)
(Låg funk nivå, EKG förändringar)
Hjärt-EKO





Vä-kammarfunktion
Klaffunktion
Överväges för hög-riskkirurgi
I övrigt endast vid symtomatologi samt
specifika frågeställningar
EF < 35% prediktor för perioperativ MI och
kardiell död
Coronarangio






Följer rekomdendationerna för icke-kirurgi
Akut STEMI
NSTEMI och instabil angina
Dåligt kontrollerad angina trots optimal
medicinering
OBS ! om intervention ”bare metal stent”
OBS! bara om det har betydelse för
handläggningen av patienten.
Strategier för kardiell
riskreducering







Beta-blockare
Statiner
ACE-hämmare
Alfa-2 agonister
Antkoagulantia
Revaskularisering
Ischemisk preconditionering
Betablockad




Sänkt HR minskad O2-konsumtion i hjärtat
Redistrubution av blodflödet subendocardiellt
Palque stabiliserande
Ökar tröskeln för ventrikulära arytmier
Ska alla ha beta-blockare?



Mangano et al-96
Polderman et al-99
POISE- 08
Mangano et al -96







Inklusion: IHD, 2 av 4 riskfaktorer (>65 år, HT,
hyperlipidemi, diabetes)
Icke-kardiell kirurgi i generell anestesi
Patienter som beh med betablockad exkluderades ej!
Studiedrogen gavs vid induktion och 7 dagar
postoperativt (atenolol)
Fler patienter i behandlingsgruppen stod på betablockad.
Relativ lågrisk patientgrupp
Signifikant fler dödsfall palecebo vs dödsfall beh
gruppen långsiktigt, ingen skillnad i in-hospital death
Poldermans et al -99







Elektiv AAA, infraingiunal arteriell rekonstruktion
DSE om en eller fler av riskfaktorer (> 70år, angina,
tidigare MI, kompenserad hjärtsvikt, beh för v.
arytmi, beh diabetes, sänkt funktionsnivå)
Högrisk om pos DES
Bisoprolol/placebo 1v före op i ökande doser till HR
< 60
Betablockerade patienter exkluderades
Döda 3,4 % vs 17% i studie resp kontrollgruppen (1
månad)
Nonfatal MI 0% vs 17%
POISE -08







Multicenter, 23 länder, 8351 patienter
Metoprolol 100 mg 2-4 timmar före op, 30 dagar
Inklusion :> 45 år,förväntad vårdtid > 24h, en av följande:
IHD, perifer kärlsjuka, stroke, CHF inom 3 månader eller 3 av
7 riskfaktorer ( thorakal/buk kirurgi, tidigare CHF, DM, TIA,
s-krea > 1,75 um/L, > 70 år, akut kirurgi
Exklusion: HR<50, beta-blockerare preop. CABG inom 5 år,
låg risk kirurgi, verapamil
HR > 80 och SBT > 100 inom 6 h postop ännu en dos 100
mg metoprolol
I övrigt 100 mg 6 timmar postop
200 mg i 30 dagar om SBT > 100, HR > 45
Resultat- POISE




Färre MI i metoprolgruppen
Fler dödsfall i metoprologruppen
Mer hypotension och bradycardi
Fler stroke i metoprololgruppen
Rekomendationer-Följande ska ha
beta-blockad





Patienter som står på beta-blockad
Känd IHD eller pos. Stresstest
Hög-riskkirurgi
Kan övervägas vid intermediär riskkiurgi
Beta-blockare rekomderas ej vid låg
riskkirurgi utan riskfaktorer
Beta-blockad



Startas 30 -7 dagar före op
Titreras till HR 60-70 (gäller hela
perioperativa vården)
Fortsätta flera månader postoperativt
Statiner




Plaque-stabiliserande
Minskar signifikant incidencen av kardiella
komplikationer
Ska återinsättas så snart som möjligt efter op
Ökar signifikant risken för hjärtkomplikationer
om seponeras > 3 dygn
ACE-hämmare




Risk för hypotension peroperativt spec. i
kombination med beta-blockad
Rekomderas att ges perioperativt till stabila
patienter syst. vä-kammarsvikt
Utsättes om indikation = hypertoni
Om vä-kammarsvikt upptäcks under preop.
bedömningen skjut upp op och beh med
ACE-hämmare + beta-blockad
Alfa-receptor agonister




Reducerar post-ganglionic NA output  sänkt
katekolaminpåslag peroperativt
Studier visat minska incidensen MI och död
perioperativt vid kärlkirurgi
Studie har visat reduktion av 30-dagar och 2-år
mortatlitet hos patienter med kliniska
riskfaktorer
Rekomendationer: Kan övervägas vid
kärlkirurgi
ASA




Meta-analys -01 reduktion av allvarliga
vaskulära komplikationer och dödsfall hos
kärlpatienter
Liten ökad blödningsrisk (1,5) men ingen
ökning av allvarliga blödningskomplikationer
Utsättning av ASA ökar risken för allvarliga
kardiella komplikationer 3 ggr
ASA ska sättas ut om risken för blödning är
större än nyttan
Revaskularisering


CARP -04 optimal medikamentell beh vs
revaskularisering vid stabil IHD och stor
kärlkirurgi. Ingen skillnad i mortallitet på lång
sikt eller perioperativ MI ( ej svår AS,
huvudstamstenos eller EF < 20%)
DECREAS-V (nyare, modernare medicinsk
beh, sjukare) Ingen skillnad i mortalitet eller
MI
Rekomendationer för stabila
patienter



Sen revaskularisering efter non-cardiac surgery
enligt ESC guidlines
Profylaktisk revaskularisering före högriskkirurgi kan vara indicerat
Ej indicerat vid intermediär risk eller lågriskkirurgi
PCI



Stent-trombos (akut)vs re-stenosering
Re-epitalisering- antikoagulantia
BMS vs DES vs ballongsprängning
När operera?






Ballong-sprängning >14 dagar
BMS > 5-6v, optimalt 3 månader
DES > 12 månader
Behåll ASA
Plavix utsättes 5-7 dagar före op, återinsättes
efter 24 timmar
Antidot = trombocyter
Nya rön?



DES-nya stentar  mindre risk för
stenttromboser
Cirk 2012 45 dagar störst risk, efter 6 mån
relativt liten risk vid nyare DES
Ändrade riktlinjer 2014 uppdatering?
Recommendations for timing of non-cardiac surgery after PCI.133 PCI = percutaneous
coronary intervention.
et al. Eur Heart J 2009;30:2769-2812
© The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email:
[email protected]
Ischemisk preconditionering


Inhalationsanestetika skyddar hjärtat mot
ischemi
Minskat troponinsläpp och förbättrad väkammarfunktion efter CABG