Transcript Kronisk ischemisk hjärtsjukdom 2013

Per Ladenvall
Apotekarprogrammet
13-11-28

Sjukdomslära
◦ Riskfaktorer
Koppling sjukdomsprocess - läkemedelsbehandling

Farmakologi
◦ Vilka läkemedelsgrupper är aktuella?
Vanligaste/viktigaste biverkningar







Riskfaktorer
Definitioner
Epidemiologi
Symptom
Utredning
Farmakologisk behandling
Icke-farmakologisk behandling
Varför får man kärlkramp?
Rökning
Höga Blodfetter
Diabetes
Hypertoni
Bukfetma
Psykosocial stress
Riskfaktorer för kärlkramp
och hjärtkärlsjukdom
Rökning
Höga Blodfetter
Diabetes
Hypertoni
Bukfetma
Psykosocial stress
Regelbunden fysisk
aktivitet
Frukt och grönsaker
dagl
Måttligt alkoholintag
Delvis lånad fr Lipidskolan, SP&MSD, A Himmelman

Kranskärlsjukdom
Stroke
◦ Stabil angina, Kärlkramp
◦ Akut koronart syndrom

Aortaaneurysm
Perifer kärlsjukdom
◦ Claudicatio
intermittens
(fönstertittarsjuka)
◦ Kritisk benischemi





Bröstsmärta/obehag i bröstet.
Utstrålning till axlar, armar, hals, underkäke,
ibland även övre delen av magen
Duration: typiskt upp till 15 min
Provoceras av fysisk anstränging
Ofta sämre vid blåst,
kall väderlek, efter måltid,
stress
Kvinnor 45-64 år 5-7%
 Kvinnor 65-84 år 10-12%

Män 45-64 år 4-7%
 Män 65-84 år 12-14%

Hos alla:




Anamnes
Fysikalisk undersökning inkl blodtryck
Vilo EKG
Lipidstatus, Hb, Na, K, Kreatinin, Glukos


Utifrån riskfaktorer och initial utredning skattas
sannolikheten för kranskärlsjukdom. Utifrån denna och fysisk
förmåga väljs nästa steg:
Låg sannolikhet för angina (<15%):
◦ Inget test, överväg annan orsak till bröstsmärta.

Låg-Måttlig sannolikhet för angina (15-85%):
◦
◦
◦
◦
◦

Arbets-EKG
Myocardscint
Stress-ekokardiografi
(Magnetkamera (MRI) hjärta)
CT angiografi
Hög sannolikhet för angina(>85%):
◦ Kranskärlsröntgen direkt
Konfirmerar diagnosen
 Riskvärderar patienter,
selekterar högriskpatienter till angio
 Ger läkare och patient
uppfattning om
prestationsförmåga
 Funktionellt test

- Dyrare
- Sämre tillgänglighet
+Bättre urskiljning av sjuk
resp frisk
Funktionellt test
- Dyrare
- Sämre tillgänglighet
Bättre urskiljning av sjuk
resp frisk än A-EKG, oklart
om bättre än scint
Funktionellt test





Anatomi, ej funktion
Kontrast-belastar njurar
Slipper sticka patienten
Screeningmetod
◦ -vid låg misstanke om IHD
Kan ej behandla pat,
◦ Kranskärlssjuka får göra konventionell
angiografi också
◦ 120st/år i Göteborg






Anatomi, ej funktion
Kontrast
Stick
Kan behandla pat
1200st -Gbg 2011
Komplikationsrisk
◦
◦
◦
◦
Blödning 2-4%
Stroke <0,5%
Hjärtinfarkt 0,2%
Död
Livsstilsförändring



Rökstopp
Fysisk aktivitet (FAR)
Kostomläggning
Amish: gör 104 Göteborgsvarv extra
per år . . . Som vardagsmotion!
Tack till Mats Börjesson SU/Östra för lånet av bilden

Prevention
◦ Statin, ASA
◦ ACE-hämmare?

Anfallskuperande
◦ Nitro

Anfallsprofylax
◦ Betablockerare, calciumblockerare, nitro,
(ivabradine)

Nicorandil, ranolazine och trimetazidine finns ej i Sverige




Simvastatin (Zocord)
Atorvastatin (Lipitor)
Pravastatin (Pravachol)
Rosuvastatin (Crestor) mfl
- Hämmar HMG-Coenzym A
- Sänker LDL-kolesterol
- Anti-inflammatoriska effekter?
- Positiv effekt på koronarsjukdom, stroke
mm
Meta-analysis of 38 primary and secondary intervention trials
Mortality log odds ratio
-0.0
-0.2
-0.4
-0.6
Total mortality (p=0.004)
CHD mortality (p=0.012)
-0.8
-1.0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
52
% in cholesterol reduction
(Adapted from Gould AL, et al.,1998)
Ju lägre desto bättre
Frekvens hjärt-kärlhändelser (%)
30
4S
Statin
Placebo
25
4S
20
TNT screening
LIPID
15
LIPID
CARE
10
HPS
TNT (atorvastatin10 mg)
HPS
5
CARE
TNT (atorvastatin 80 mg)
0
0
1,8
2,3
REF: Efter Kastelein et al., Aterosclerosis 1999;143(suppl 1):17-21.
2,8
3,4
3,9
LDL-kolesterol (mmol/L)
4,4
4,9
5,4
◦ Irreversibel inaktivering av enzymet cyklooxygenas,
som medverkar vid bildningen av Tromboxan A2 i
trombocyter och av prostacyklin i kärlendotel
◦ Hämmande effekt på trombocytaggregationen
◦ Effekt hela trombocytens livscykel 7-10 dagar
◦ Hämmar även den renala prostacyklinsyntesen, av
betydelse hos pat med njursvikt
Blodförtunnande- påverkar blodplättarna, trombocyterna
Biverkningar:

Vanliga (1/10 - 1/100)

Mindre vanliga (1/100 - 1/1000)

Sällsynta (1/1000 - 1/10000)
◦ Magbesvär
◦ Ökad blödningsbenägenhet.
◦ Allergiska reaktioner (urticaria, rinit, astma).
◦ Svår gastrointestinal blödning.
◦ Intrakraniell blödning.
◦ Njurfunktionsstörningar.

Kortverkande nitroglycerin –under tungan
◦ Nitroglycerin Recip 0,25 eller 0,5 mg resoriblett
◦ Nitrolingualspray 0,4 mg/dos

Medellångverkande- under överläppen
◦ (Suscard 2,5 eller 5 mg- tillhandahålls fn ej)
ALLA NITROPREPARAT ÄR KONTRAINDICERADE VID
SAMTIDIGT INTAG AV VIAGRA PGA RISK FÖR
LÅNGVARIGT SVÅRHÄVT BLODTRYCKSFALL MED
BESTÅENDE SKADOR I HJÄRTA OCH HJÄRNA
Vidgar blodkärl, sänker blodtryck
och avlastar hjärtat




Biverkningar
Huvudvärk (ca 25%) -oftast övergående!
Blodtrycksfall som kan leda till:
◦ hjärtklappning
◦ yrsel
◦ svimning

Illamående
Nitropreparat

Kortverkande - Glyceryltrinitrat
◦ Nitroglycerin Recip
◦ Nitrolingualspray

Medellångverkande- Glyceryltrinitrat
◦ Suscard 2,5 eller 5 mg-

Långverkande
◦ Imdur - Glyceryltrinitrat
◦ Ismo - Glyceryltrinitrat
◦ Sorbangil - Isosorbiddinitrat

(Intravenöst- vid hjärtinfarkt & svår smärta)
◦ Nitroglycerin - Glyceryltrinitrat
Dilaterar vener >artärer
God smärtlindrande effekt
Metaboliseras till NO i
kärlväggen
BIVERKNINGAR/ NACKDELAR
 Huvudvärk (ca 25%)
 Blodtrycksfall -> svimning
 Toleransutveckling
Hjärtfrekvens
Blodtryck
Kontraktilitet
Venöst återflöde
Syrgasbehov
Koronarflöde
Syrgasmättnad
Syrgastillförsel


ß1-selektiva betablockerare




C07AB02 Metoprolol
C07AB03 Atenolol
C07AB07 Bisoprolol
mfl






C07AA03 Pindolol
C07AA05 Propranolol
C07AA06 Timolol
C07AA07 Sotalol
C07AA28 Karvedilol
mfl
Icke-selektiva betblockerare (ß1 & ß2 rec)


Hämmar sympaticus
ß1 rec
◦ Sänker Hjärtfrekvens
◦ Sänker Blodtryck
◦ Sänker Syrgasbehov i myokardiet genom sänkt
pumpkraft (”strypa motorn”)

ß2 rec
◦ Kontraktion av glatt muskel i bronker, kan ge
obstruktiva besvär

Akut obehandlad hjärtsvikt
◦ Hörnsten i behandling av stabil hjärtsvikt

Låg puls, AV block
◦ Behandling aktuell efter pacemaker?

Akut astma bronkiale
◦ ß1 selektiva funkar ofta i stabil fas






Bradykardi, AV block
Mardrömmar, sömnstörningar
Erektil dysfunktion
Trötthet, yrsel, ”stum i benen”
Perifer kyla i extremiteter; mest uttalat hos
oselektiva betablockerare
Obstruktvitet hos KOL/astma pat ; mest
uttalat hos oselektiva betablockerare

Ensam eller i komb med nitro
◦ Verapamil
◦ Diltiazem

Dihydropyrediner (med ßblock)
◦ Nifedipin
◦ Felodipin
◦ Amlodipin



Dilatation av kranskärl minskar
spasmbenägenhet
Dilatation av perifera kärl minskar afterload
Dihydropyrediner kan ge reflektorisk
takykardi vid monoterapi




(Dosberoende)
Flush
Ankelsvullnad
Obstipation





Ballongvidgning – PCI – ofta tillsammans med
stent
CABG (=ACB)
För patienter med refraktär angina (symptom
trots 3 preparat och ingen ytterligare
revaskularisering möjlig)
Neurostimulatorer SCS eller TENS (gatecontrol)
EECP (enhanced external counter-pulsation)
PCI = (percutaneous coronary intervention)
CABG=coronary artery bypass grafting
ACB= arterial coronary bypass








Rökfrihet
Fysisk aktivitet >30min fem ggr per vecka
Blodtryck <140/90 (Diabetiker <130/80)
HbA1c <52 mmol/mol
LDL kolesterol <1.8mmol/L
Kost
Minskad mängd mättat fett, ökad
mängd fisk, frukt, grönt, fullkorn
BMI <25
Midjemått kvinnor <88cm, män 102cm


http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Ischemi
skhjärtsjukdom.pdf
(=Google: Läkemedelsboken Ischemisk
hjärtsjukdom)

Persons Kardiologi J Person, M Stagmo 2008

Kardiovaskulär medicin, Dahlström mfl, 2010