Transcript Svåra intoxikationer

Svåra förgiftningar
Kai Knudsen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
[email protected]
Akuta förgiftningar
13 000 sjukhusvårdas årligen
Vanligast i 20-40 års ålder
Låg mortalitet på sjukhus (<1%)
15 % kräver intensivvård
Ca 800 dör årligen totalt
Dödsfall till följd av akut
förgiftning
Oklar medvetslöshet
Alla fall av oklar
medvetslöshet är en
förgiftning tills motsatsen är
bevisad!
Age distribution among the 938 study patients divided into
cases of poisoning (solid bars) and non-poisoning (open bars)
Drug Screening
Ca antagonister
•  47-årig man inkommer till akuten 3 timmar efter
intag av okänd mängd verapamil (Isoptin)
•  Initialt status: HR 60, BP 80/40, RR 18, afebril, 92%
saturation
•  Vad gör du?
•  ½ hr senare:
–  EKG sinus bradykardi HR 45/min
–  SBP 52,
–  K+ 3.8
Akuta förgiftningar
Vid svåra eller ovanliga förgiftningar bör man
överväga att remittera patienten till ett
regionsjukhus (metanolförgiftning,
etylenglykolförgiftning, svampförgiftning,
ormbett)
Kontakta Giftinformationscentralen i
Stockholm (GIC)
Allvarliga tillbud
Flest tillbud inom 6 timmar
Dödsfall senare än 12 timmar är
vanligen sekundärt till
komplikationer
Högre mortalitet i högre åldrar
Vanligaste läkemedlen
• 
• 
• 
• 
Paracetamol (Alvedon, Panodil,
Citodon, Distalgesic, Pamol, Reliv,
Somadril Comp)
Propiomazin (Propavan)
Tramadol (Nobligan, Tiparol,
Tradolan, Tramuno)
Zopiklon (Imovane, Zopiklon)
Svåra förgiftningar
Betablockerare
Calciumkanalhämmare
Digitalis
Antiepileptika (valproat)
Tricykliska antidepressiva medel
Barbiturater
Fenoler
Metanol
Malariamedel (klorokin)
Perorala antidiabetika
Serumkoncentrationsbestämning
Paracetamol
Karbamazepin
Acetylsalicylsyra
Digoxin - digitoxin
Etanol - metanol
Etylenglykol
Järn
Litium
Teofyllamin
Ventrikelsköljning
Är av begränsat värde och bör endast utföras om
patienten kommer in tidigt till sjukhus efter
förgiftningstillbudet, helst inom en timma
Vid mycket allvarliga förgiftningar eller efter intag av
mycket stora doser toxiska läkemedel bör
magsköljning utföras även i ett senare skede eller
upprepade gånger
Ventrikelsköljning bör inte utföras prehospitalt
Aktivt kol
Vid intag av toxisk dos som
adsorberas till kol
Kan ersätta ventrikeltömning vid
måttlig förgiftning
Kan ersätta ventrikeltömning i sent
skede
Bör ges som komplement till
ventrikeltömning
Behandling av akuta förgiftningar
• 
• 
• 
• 
Noggrant övervaka vakenhet och andning
Understödja andning vid behov
Understödja cirkulation vid behov
Behandla akut förvirring och motorisk oro på
ett lugnt och säkert sätt
•  Lägga in patienten på rätt vårdnivå
•  Strukturera en uppföljning genom psykiatrin
och socialtjänsten
Provtagning av läkemedel
vid intoxikation
Tag koncentrationer i serum varannan timma första sex
timmarna och sedan, var fjärde timma i mycket allvarliga fall
I övriga fall kan koncentrationer i serum kontrolleras 1 gång per
dygn
Paracetamol i blod tas första gången 4 timmar efter
expositionen
Observera att om en given behandling, t.ex. dialys avbryts så
kan s-koncentrationen stiga på nytt
Även behandling med antidot, som n-acetylcystein kan påverka
koncentrationsbestämningen av paracetamol så att falskt låga
värden erhålls
Indikationer för inläggning på
intensivvårdsavdelning
•  Livshotande förgiftning
•  Intag av mycket giftiga ämnen
•  Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har
intagits
•  Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande
gaser
•  Påtaglig vakenhetssänkning
•  RLS 3 eller högre värde
•  GCS lägre än 10
•  Påtagligt orolig eller förvirrad patient
•  Plötslig medvetandesänkning
•  Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge
Indikationer för inläggning på
intensivvårdsavdelning
•  Hjärtarytmier
•  Hypoxi med SaO2 < 90% på luftandning eller SaO2 <
95% med syrgas
•  Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30
andetag per minut
•  Puls under 40 eller över 130 slag per minut
•  Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska
•  Krampanfall
•  Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi
•  Hypotermi eller hypertermi
•  Uttalade elektrolytrubbningar
•  Andra påtagligt oroande tillstånd!
Antidepressiva läkemedel
Symptom
–  Antikolinergt syndrom
•  Stora pupiller
•  Torr varm hud
•  Takykardi
•  Konfusion
•  Hallucinationer
Antidepressiva läkemedel
Symptom
–  Koma - sänkt vakenhet till djupt
koma
–  Andningsdepression
–  Blodtrycksfall
–  Kramper
–  Hjärtarytmier, kardiogen chock
Antidepressiva läkemedel
Symptom
–  Hjärtarytmier och breddökade
QRS-komplex på EKG
–  Takykardi - bradykardi
–  AV-block, förlängd QT-tid
–  Ventrikulära arytmier VT
–  ”Torsade de Pointes”
–  Hjärtsvikt och kardiogen chock
Antidepressiva läkemedel
Behandling
–  Ventrikelsköljning
–  Aktivt kol, 50 g x 1, ev. mer.
–  Natriumbikarbonat intravenöst, 200 ml
ges i bolus, eftersträva BE + 5
–  Hyperton koksaltlösning.
•  160 mmol Na sätts i 250 ml NaCl (200 mmol
Na) ges under 20 minuter
Antidepressiva läkemedel
Behandling
–  Övervakning av cirkulation, respiration
och diures
–  Intubation och kontrollerad ventilation
vid andningsdepression
–  Måttlig hyperventilation
–  Adekvat vätsketillförsel, natriumklorid
och eventuellt dextran (Makrodex) eller
annan plasmaexpander (Voluven,
Gelofucin)
Inotrop behandling med
vasopressorsubstanser
•  Dopamin 3-15 µg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg
(2 mg/ml)
•  Dobutamin 2-15 µg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg
(2 mg/ml)
•  Isoprenalin 0,05-0,1 µg/kg/min (10 µg/ml)
•  Noradrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h
för 70 kg (0,1 mg/ml)
•  Adrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70
kg (0,1 mg/ml)
Hjärtarytmier
Behandling
•  Magnesium (magnesiumsulfat)
–  20 mmol Mg sätts till 100 ml NaCl och
infunderas under 20 minuter
–  20 mmol Mg ges därefter under 12
timmar
•  Amiodaron (Cordarone)
–  300 mg i bolus följt av 900 mg under 24
timmar
•  Ev. lidokain (Xylocard)
Antidepressiva läkemedel
Behandling
–  Diazepam (Stesolid) vid kramper.
•  5-20 mg i bolus. Om otillräcklig effekt 4 ml/
timme 5 mg/ml i kont. infusion
–  Fenytoin (Proepanutin) i andra hand
•  250 mg x 3 iv
Antidepressiva läkemedel
Behandling
–  Undvik behandling med betablockerare,
antiarytmika klass IA och elkonvertering.
–  Undvik extensiv polyfarmaci
•  Is i magen
–  Extern hjärtmassage kan vara livräddande
•  Lucaspump
•  Hjärtlungmaskin
–  Fragmenterade antikroppar (Fab)
Intravenös fettbehandling
Djurdata
Intravenös fettbehandling
Humandata
Intravenös fettbehandling kan
prövas (ILE)
•  1.5 ml/kg i bolusdos (100 ml)
•  Kontinuerlig infusion med 0.25 ml/kg/
min i 30 - 60 min (150 ml)
•  Om ingen initial respons upprepa bolus
1-2 gånger till
•  Om blodtrycket sjunker öka
infusionshastigheten med 0.5 ml/kg/min
Sedering av orolig patient
• 
• 
• 
• 
midazolam (Dormicum) 1-5 mg iv.
diazepam (Stesolid) 2.5-5 mg iv.
propofol (Diprivan, Propofol) 20-40 mg iv.
zuklopentixol (Cisordinol) 10-40 mg
intramuskulärt
•  haloperidol (Haldol) 2.5-5 mg iv
Betablockerare
Betablockerare
Symptom vid överdosering
–  Respiratorisk obstruktivitet
–  Status astmaticus
–  Tremor
–  Kramper
–  Somnolens
–  Koma
Betablockerare
Symptom vid överdosering
–  Bradykardi
–  Takykardi
–  AV-block I-III
–  Blodtrycksfall
–  Kardiogen chock
Betablockerare
Behandling
–  Atropin 1-2 mg intravenöst
–  Calcium intravenöst
•  10-20 ml (9 mg/ml)
–  Vasopressorstöd
–  Glukagon
•  50-150 µg/kg intravenöst, 10 mg ges
till vuxna under 2 minuter
–  Pacemaker
Inotrop behandling med
vasopressorsubstanser
•  Dopamin 3-15 µg/kg/min = 7-40 ml/h för 70 kg
(2 mg/ml)
•  Dobutamin 2-15 µg/kg/min = 5-40 ml/h för 70 kg
(2 mg/ml)
•  Isoprenalin 0,05-0,1 µg/kg/min (10 µg/ml)
•  Noradrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h
för 70 kg (0,1 mg/ml)
•  Adrenalin 10-320 ng/kg/min = 0,5-15 ml/h för 70
kg (0,1 mg/ml)
Betablockerare
Behandling
–  Beta-2-stimulerare (Terbutalin)
–  Adekvat vätsketillförsel
–  Fosfodiesterashämmare kan prövas
vid svårbehandlad hypotension
Digitalisförgiftning
Symptom
–  Aptitlöshet
–  Illamående
–  Kräkningar
–  Huvudvärk
–  Omtöckning
–  EKG-förändringar
–  AV-block
–  Svåra hjärtarytmier
Digitalisförgiftning (s-konc)
•  < 2,6 nmol/l lätt till måttlig
förgiftning
•  2,6-4,0 nmol/l måttlig förgiftning
•  > 4,0 nmol/l allvarlig förgiftning
Digitalisförgiftning
Behandling
–  Ventrikelsköljning
–  Aktivt kol
–  S-koncentrationsbestämningar
–  Elektrolytrubbningar
–  Arytmibehandling
–  Pacemaker
–  FAB-antikroppar
Digitalisförgiftning
Antidotbehandling
Är mängden glykosidintag känd gäller att 80 mg
DIGITALIS-ANTIDOT binder 1 mg
administrerat digoxin eller digoxinderivat
respektive digitoxin.
Är serumkoncentrationen känd gäller att en
serumkoncentration av digoxin respektive
digoxinderivat på 1,3 nmol/l eller en
serumkoncentration av digitoxin på 13,1 nmol/l
motsvarar en glykosidmängd på ca 1 mg i
kroppen.
Metanolförgiftning
Metanol (träsprit) är en färglös, flyktig, lätt
brännbar vätska med svag, stickande lukt.
Lösningen används i industrin bland annat
som ett lösningsmedel. Andra produkter, som
till exempel kopieringsvätskor, bilprodukter
och drivmedel till modellflyg, kan också
innehålla metanol.
Metabolism av metanol
Anjongapet
Differensen mellan de viktigaste
katjonerna och anjonerna i plasma
Fördelning av elektriskt laddade
partiklar i plasma - Gamblediagram
Samband mellan anjon gap och
formatkoncentrationen i serum vid
metanolforgiftning
Osmolärt gap = uppmätt
osmolalitet minus beräknad
osmolalitet
Osmolal gap = uppmätt osmolalitet –
1.86[Na+]+ [glukos]+[urea]
_________________________________
0.93
Reference intervals being –9 - 19 mOsm/kgH2O (osmolal gap)
Samband mellan osmolalt gap och
metanolkoncentrationen i serum vid
metanolforgiftning
Sambandet mellan osmolalt gap och
anjon gap i blod vid metanolförgiftning
Metanolförgiftning
Behandlingsalgoritm
Metanolförgiftning
Symtom
Berusning
Huvudvärk
Yrsel
Hyperventilation
Buksmärtor
Synrubbningar
Metanolförgiftning
Symtom
Hjärnödem
Koma
Metabolisk acidos
Förhöjt amylas
Metanol smakar inget
Metanolförgiftning
Diagnostik
–  anamnes
–  osmolärt gap ≥20 mOsm/kg H2O
–  metabolisk acidos med anjongap >16
mmol/l
Metanolförgiftning
Behandling
Antidot:
–  Etanol i infusion
–  Fomepizole Eusa Pharma
(fomepizol)
Hemodialys
Fomepizole Eusa Pharma
(fomepizol)
–  Administreringen skall ske som en
intravenös infusion 15 mg/kg över
30-45 minuter.
–  Starta med infusion av en
laddningsdos på 15 mg/kg följt av nya
bolusdoser enligt schema var 12:e
timme.
Hemodialys i kombination med fomepizol är
även indicerat om ett eller flera av följande
kriterier är uppfyllda
–  arteriellt pH <7,10
–  arteriell sänkning av pH >0,05 vilket
resulterar i ett pH utanför normalintervallet
trots bikarbonatterapi
–  om man trots bikarbonatterapi inte kan
upprätthålla ett pH >7,30
–  minskning av standardbikarbonat >5 mmol/l
trots bikarbonatterapi
–  förhöjning av serumkreatinin med mer än 90
mikromol/l (1 mg/dl)
Metanolförgiftning
Behandling
Adekvat diures
Hjärnödemsbehandling
Korr. syrabas
Folsyra
Kalciumfolinat
Svampförgiftning
Symtom
–  Buksmärtor
–  Förstoppning
–  Kräkningar
–  Diarréer
–  Illamående
–  Allmän sjukdomskänsla
Svampförgiftning
Symtom
–  Eufori
–  Hallucinationer
–  Nedstämdhet
–  Ikterus
–  Leversvikt
–  Lungödem
–  Hjärnödem
–  Hjärnblödningar
–  Kramper, koma,
–  Obstruktivitet, ökad salivation
Svampförgiftning
Behandling
–  Ventrikelsköljning
–  Aktivt kol
–  Hemoperfusion
–  Identifiering av svampen
–  Rehydrering
–  Acidoskorrektion
Toxiner
Cytotoxin
Neurotoxin
Magtarmirriterande toxiner
Koprinliknande toxin
Cytotoxiner
Amatoxin
Orellanin
Gyromitrin
Cytotoxininnehållande
svampar
Stenmurkla (Gyromitra esculenta)
Vit flugsvamp (Amanita virosa)
Lömsk flugsvamp (Amanita
phalloides)
Toppig giftspindelskivling
(Cortinarius rubellus)
Latenstiden mellan intag och
symtom ger vägledning
Cytotoxin: 8-24 timmar
Neurotoxin: 30 minuter–2 timmar
Magtarmirriterande toxiner: 30
minuter–8 timmar
Koprinliknande toxin: 15
minuter–7 dygn
Amatoxin
Buksmärtor
Illamående
Kräkningar
Profus vattentunn diarré
(koleraliknande) 6-12 timmar efter
intag
Amatoxinförgiftning
intervallinsjuknande
Magtarmsymtom vanligen upp till
24 timmar
Efter 2-3 dagar uppkommer symtom
på leverskada
Denna kan progrediera till fulminant
leversvikt inom 3-7 dagar
Vit flugsvamp
Amanita virosa
Lömsk flugsvamp
Amanita phalloides
Toppig giftspindelskivling
Cortinarius rubellus
Stenmurkla
Gyromitra esculenta
Svampförgiftning
behandling
Identifiering av svampen
(tillkalla expert)
Ventrikeltömning vid snabbt
omhändertagande (inom sex till
åtta timmar efter svampintag,
helst inom en timme. Ej vid
upprepade kräkningar)
Svampförgiftning
behandling
Medicinskt kol (Carbomix) ges i
upprepade doser p.o., 50 g x 4
(10-25 g till barn) inom två till tre
dygn efter svampintag
Antiemetika vid illamående Zofran
(ondansetron) 4 mg x 1 Kytril
(granisetron) 1 mg x 1
Bensodiazepiner vid oro eller kramper
inj. Stesolid (diazepam) 5-10 mg i.v.)
Svampförgiftning
behandling
Silibinin (Legalon Sil, licenspreparat
tillverkat av Madaus/Schering-Plough), ges
vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk
flugsvamp och gifthätting. Dosering: 20
mg/kg/dygn i 2 dygn uppdelat på 4 doser
(5 mg silibinin/kg per infusion). Infusionen
ges under 2 timmar med 4 timmars
mellanrum. Noggrann monitorering av
vätskebalans, el- och leverstatus
Svampförgiftning
behandling
Bensylpenicillin (bensylpenicillin) i
hög dos (5 g x 4) i 3 dygn vid vissa
cytotoxiska förgiftningar (se silibinin
ovan) om inte silibinin finns
tillgängligt
Acetylcystein
behandling
Acetylcystein (Mucomyst) ges
långsamt i.v. uppblandat i glukos.
1.  150 mg/kg under 1 timme
2.  50 mg/kg under 4 timmar
3.  100 mg/kg under de följande 16
timmarna
Totalt ges alltså 300 mg/kg under
20 timmar.
Svampförgiftning
behandling
• 
Hemoperfusion (hemodialys med
kolfilter), alternativt forcerad diures kan
övervägas i tidigt skede (inom 36 h) vid
förgiftning med toppig giftspindelskivling
(Cortinarius rubellus)
• 
MARS-behandling vid förgiftning med
lömsk flugsvamp
Behandling av njursvikt
Behandling av leversvikt, inj. Fytomenadion
(Konakion) 10 mg x 2 i.v.
Viktiga antidoter
Acetylcystein - paracetamol
Antidigoxin Fab - Digitalis
Naloxon - opiater
Fomepizol - metanol, etylenglykol
Hydroxokobalamin - cyanid
Natriumbikarbonat - antidepressiva
Immunserum (ViperaTab) - huggorm
Paracetamol och acetaminophen säljs
under många olika varunamn
Jämförelse i toxicitet mellan
Danmark och England (1998)
Danmark:
98 tabl per capita gav 5 dödsfall
0.9 dödsfall per miljon invånare
England:
650 tabl per capita gav 147
dödsfall
2.4 dödsfall per miljon invånare
Analgetikaförgiftningar i Sverige
År 2000-2004
Metabolism av paracetamol
Paracetamolförgiftning
Symptomatologi
Illamående
Kräkningar
Buksmärtor
Symtom på leverskada
Hypoglukemi
Paracetamolförgiftning
Symptomatologi
Metabolisk acidos
Njursvikt
DIC
Chock
Multipel organsvikt
Kramper
hjärnödem
Paracetamolförgiftning
Behandling
Ventrikeltömning
Aktivt kol
S-koncentrationsbestämningar
Acetylcystein IV
Behandlingsnomogram
Modifierat efter Prescott-Rumack
Behandling med acetylcystein
• 
Startdos: 150 mg/kg i 250 ml NaCl
ges under 15 min iv
• 
Fortsättningsdos 1: 50 mg/kg i 500
ml glukos 5% under 4 timmar iv
• 
Fortsättningsdos 2: 100 mg/kg i
1000 ml
glukos 5% under 16
timmar iv
Paracetamolförgiftning
Behandling
Korrigera syrabasrubbning
Diuretika
Konakion
Färskfrusen plasma
Ev MARS-behandling
(hemoperfusion genom kolfilter)
Förlängd behandling
med acetylcystein
Fortsättningsdos 2 kan upprepas tills PKINR sjunker eller
leverenzymer har
normaliserats
Vid svår leverpåverkan skall minst 3 PKINR med 6 timmars intervall visa
sjunkande värden innan behandlingen
avslutas
Behandling med acetylcystein
•  Acetylcystein inhalationsvätska ges
intravenöst
•  Ampuller med 10 ml och 200 mg/ml=
2000 mg/ampull spädes enligt angivet
schema.
Behandling med acetylcystein
•  Ges acetylcystein inom 8-10 timmar efter tablettintag ger
det nästan 100% skydd mot leverskada.
•  Om behandling påbörjas <10 timmar efter intag av
tabletter ges acetylcysteininfusion i 20 timmar
•  Om behandling påbörjas senare än 10 timmar efter
tablettintag ges minst 36 timmars behandling med
acetylcystein
•  Om patienten utvecklar leverskada kan mortaliteten
sänkas med upp till 50% om acetylcystein ges med
fortsättningsdos 2
Biverkningar med
acetylcystein
– Illamående
– Flusch (rodnad)
– Klåda
– Urtikaria
– Angioödem
– Bronkospasm
– Blodtrycksfall
Utveckling av leverenzymer över
tiden vid paracetamolförgiftning
Kliniskt förlopp över tiden vid
paracetamolförgiftning
Ökad risk för utveckling av
hjärnödem vid stigande PK-INR
Prognostiska faktorer
•  Tid till NAC (>12 hrs)
•  Encefalopati
•  Acidos (pH<7.30)
•  Njursvikt
(s-kreatinin >300 µmol/l)
•  Trombocytopeni
Alkoholkonsumtionen som riskfaktor vid
akut paracetamolförgiftning
Kumulativ mortalitet efter
paracetamolförgiftning grupperat efter bruk
av alkohol och tobak
S-fosfatkoncentrationen som
prediktor för överlevnad vid akut
paracetamolförgiftning
S-fosfatkoncentrationen som
prediktor jämfört med Kings College
kriterier
Alpha-fetoprotein som prediktor för
överlevnad vid akut
paracetamolförgiftning