Transcript Nummer 6 2010

NR. 6.2010 35 KRONOR
TIDNINGEN FÖR PERSONAL INOM
TRANSPLANTATION OCH NJURSJUKVÅRD I NORDEN
Patientsäkerhet :
Gör det lätt
– att göra rätt!
Ny rutin gav
säkrare påsdialys
Livskvalitet lägre hos
njurtransplanterade
Mizgin –
en glädjande nyhet
DIALÄSEN 6.2010
1
Det är ditt liv,
det är ditt beslut
Hembehandling1 ett möjligt första2 alternativ för många patienter
| 2010-04-28 | RR 2010_024 |
Baxter Medical AB
www.baxter.se
Referenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005
INNEHÅLL
18
maria hansson
Migzin, idag fem år,
föddes två månader
förtidigt. Hennes
första levnadstid var
kaotisk och efter bara
några månader visade
det sig att hon hade en
ovanlig sjukdom –
Bartters syndrom.
9 Nytt i Norrland: Nybygge och behandlingsutveckling.
26
mona halstensen
10 Hygien: Ny rutin gav säkrare påsdialys.
12 Vårdprogram för renovaskulär sjukdom.
16 Svensk Transplantationsförenings Höstmöte i Uppsala.
18 Bartters syndrom – en ovanlig sjukdom.
23 Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening: Patientsäkerhet
– gör det lätt – att göra rätt!
39
26 Minska risken för luftbubblor vid dialys.
31 Per Åkes krönika: Medicinering passiviserar.
32 Skottland: Elektronisk vårdlösning för områden med låg folktäthet.
35 Medicin Teknisk Förening Dialys: Dialysstandarder.
36 Nordiatrans: Den aktiva patienten.
44
DIALÄSEN 6.2010
39 Dialäsens Chefsdagar 2010: Var dig själv – och ta hjälp när det behövs.
44 Njurtransplanterades livskvalitet lägre än hos befolkningen i
allmänhet.
3
Retacrit – Nu är det
enklare för fler
®
Retacrit® (epoetin zeta) är nu godkänt för subkutan och intravenös
administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom
och subkutan administrering vid behandling av
kemoterapi-inducerad anemi1
Nu även godkänd för subkutan injektion
för behandling av anemi vid kronisk njursjukdom1
epoetin zeta
Indikationer:
• Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter
i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys.
SE retacrit 100805
• Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med
nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling.
• Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som
genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt
myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån
allmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins
början.
• För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför
donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för
tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi
(utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses
otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor
mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).
ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.
Förpackningar:
Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml,
6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml,
6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml,
1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml.
Texten är baserad på produktresumé 2010-04-15. F, R x.
För pris och mer information se www.fass.se
Referenser: 1. Retacrit produktresumé.
Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr.
Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, [email protected], www.hospira.com
LEDARE
NUMMER 6.2010
PIA LUNDSTRÖM | ANSVARIG UTGIVARE
Världs
Njurdagen
Omslagsbild:
Maria Hansson
Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård i Norden sänds till
Transplantations- och njurmedicinska kliniker i Norden och medlemmar inom
föreningarna alternativt nätverken: Nordiatrans, Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening, Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening, Svensk Förening för Medicinsk Teknik och Fysik-dialys, norska nefrologer, Dietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin samt till övriga
intresserade inom professionen.
Dialäsen utkommer sex gånger per år med utgivningsveckor 6, 14, 22, 36,
44 och 51.
Upplaga: 3 200 exemplar (senaste TS kontroll 3 200 exemplar.)
Postadress: Tidningen Dialäsen, Getabocksvägen 4, 187 54 Täby, Sverige.
Tel: +46-8-510 515 00
E-post: [email protected]
Hemsida: www.dialasen.com
Ansvarig utgivare: Pia Lundström, [email protected]
Redaktionellt råd: Anna-Lena Byström, Ellinor Broms, Annette Lennerling
och Ulla Winge
Grafisk form: John Losciale, [email protected]
Redaktion: Anna-Lena Byström, [email protected]
Ellinor Broms, [email protected]
Annette Lennerling, [email protected]
Susanne Rydell, [email protected]
Sören Winge, [email protected]
Ulla Winge, [email protected]
Illustration: Anna Svanfeldt,
Tryckeri: Trydells Tryckeri AB, Laholm
Annonsering: Se www.dialasen.com eller www.sverigestidskrifter.se
Artikelförfattare och annonsör svarar för innehållet i publicerat material.
Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera insända bidrag, dock utan att
förvanska innehållet i materialet. All redaktionell text och bild lagras elektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsida www.dialasen.com
Författare som ej accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip
publiceras inte artiklar med sådant förbehåll. Tidningen Dialäsen ansvarar inte
för inskickat obeställt material.
Manusstopp för Dialäsen 1/2011 är den 30/12 med utgivning v 6. Manusstopp för 2/2011 är den 17/1 med utgivning v 14. Sänd din artikel skriven
i Word till: [email protected]. Komplettera gärna med fotografier som
sänds separat per post eller högupplösta digitala bilder med minst 300
dpi. Mer information finner du på www.dialasen.com »författaranvisningar«.
Adressändring: Medlemmar i Nordiatrans, SNF, STF, SNSF och MTF-D
kontaktar respektive förening. Övriga läsare gör sin adressändring på
www.dialasen.com
Prenumerationsärenden: www.dialasen.com
Tel: +46-8-510 515 00. Kostnad för sex nummer år 2011 är 210 sek. Uppge
om du tillhör någon av ovan nämnda föreningar så erhåller du tidningen genom din förening.
ISSN: 1104-4616
Världsnjurdagen
– en möjlighet
10 mars 2011
Torsdagen den 10 mars 2011 är det
dags för Världsnjurdagen att belysa sambandet mellan kronisk njursjukdom
och hjärtkärlsjukdom under temat –
»Njuren en hjärtesak«.
Initiativtagare till Världsnjurdagen
är International Society of Nephrology
(ISN) och International Federation of
Kidney Foundations (IFKF) med målet att medvetengöra njurarnas betydelse och frekvensen av njursjukdom. Världsnjurdagen ska även uppmuntra ett hälsofrämjande beteende hos
individen och ett preventivt arbete inom hälso- och sjukvård
för tidig upptäckt av nedsatt njurfunktion.
Hur når man då ut med budskapen? Ja – det finns flera möjligheter* såsom informationsträffar till allmänheten och via
media. Dialäsen väljer det sistnämnda och ger ut en bilaga i
Dagens Nyheter med cirka 700.000 läsare**.
Bilagan kommer till viss del belysa njursjukas situation
men framförallt fokusera på prevention både när det gäller
hälso – och sjukvårdens ansvar men även vad vi alla som individer kan göra för att förbättra vår egen hälsa.
Projektet med bilagan genomförs tack vare Riksförbundet
för Njursjuka, företag inom hälso- och sjukvården, patienter
och professionen– och jag ser fram emot fortsatta framtida
samarbeten på Världsnjurdagen för saklig och lätt läsning
för allmänheten.
Är mikroluftbubblor från dialysslangar farliga för
kroppen eller inte?
Forskningen säger olika. Längre fram i tidningen finns
ett sammandrag av vad forskare i Umeå har kommit fram
till. I nästa nummer av Dialäsen kommer inlägg om en annan forskares syn på mikrobubblor till kroppen. Viktigt att
ha i åtanke är att bloddialys ÄR en livsuppehållande behandling till njursviktiga patienter utan annan valmöjlighet. Före
bloddialysens uppfinning dog människor i uremi. Forskningens uppgift är som alltid att utveckla och komplettera till förbättringar.
Pia Lundström
* www.worldkidneyday.org/page/idea-for-action
**till melllan och södra Sverige, Orwesto
DIALÄSEN 6.2010
5
SE.CEL.0906.1
CellCept (mykofenolatmofetil) L04 AA06 (Rx, F). Baserat på produktresumé 2009-05-29.
Indikationer: Profylax mot akut transplantatavstötning efter njur-, hjärt- eller levertransplantation
i kombination med ciklosporin och kortikosteroider. Varningar och försiktighet: CellCept skall
inte användas under graviditet och är kontraindicerat vid amning. Förpackningar: CellCept finns
i tabletter 500 mg, kapslar 250 mg, pulver till oral suspension 200 mg/ml, samt som pulver till koncentrat till infusionsvätska 500 mg. För aktuella priser och ytterligare information, se www.fass.se.
Miljonanslag till Umeåforskare:
Ultrasmå blåsor kan bli
centrala i framtida sjukvård
Nya forskningsfält kan ha svårt att få anslag.
Men när Västerbottens läns landsting delade
ut drygt 26 miljoner kr till tio treåriga projekt i Umeå fick Lucia Mincheva-Nilsson gehör
för sin »blåsforskning«.
Exosomer är ytterst små blåsor som finns i alla kroppsvätskor. Med en diameter på 30–100 nanometer syns de bara
i elektronmikroskop. Exosomerna upptäcktes redan på
1980-talet, men det är först nu som forskarna kommit på vad
de uträttar: att blåsorna är centralfigurer i den friska kroppens kommunikation, en »flaskpost« som förmedlar information från en cell till en annan.
Lucia Mincheva-Nilsson har nyligen utnämnts till professor i klinisk immunologi på Umeå universitet. Hon är övertygad om att blåsorna kan komma att spela en mycket viktig roll i framtiden, både för att ställa diagnos och behandla
sjukdomar, och början på ett nytt forskningsfält, nanobiologin.
– Om vi kan lära oss förstå exosomernas språk kan vi använda dem i människans tjänst. I huvudsak fungerar de som
»gas« eller »broms«. När de når rätt cell sätter de antingen
igång eller stänger av viktiga biologiska processer.
Det är exosomer som gör att fostret inte stöts bort av den gravida kvinnans immunförsvar. Priset för barnafödande är att
mammans immunförsvar försvagas – aktuell kunskap i
influensatider.
Men kunskapen
Forskaren Lucia Mincheva-Nilsson (t.v)
om hur moderkaoch doktoranderna Malin Hedlund och
kan använder exAnn-Christin Stenqvist.
osomer för att förhindra avstötning
ger stort hopp för nya sätt att förhindra avstötning av transplanterade organ i framtiden.
Nyligen visade forskare i Umeå ett nytt, spännande sätt att
spåra prostatacancer. Genom att analysera exosomer från tumörceller i urin hoppas de enkelt kunna skilja ofarliga tumörer från aggressiva.
Vi vet i dag att cancerceller kan använda exosomer för att
sprida falsk information som trycker ner immunförsvaret
och hjälper cancern att gömma sig, överleva och sprida sig.
Vid vissa virus- och prionsjukdomar som hiv och galna kosjukan är exosomer också inblandade.
Men kunskapen kan också användas i motsatt riktning,
menar Lucia Mincheva-Nilsson.
Det är fullt möjligt att skräddarsy en rad funktioner för de
små bubblorna. Vid cancer skulle man till exempel kunna
tillföra immunexosomer för att stärka immunförsvaret eller använda dialys eller plasmaferes för att filtrera bort tumörexosomer som saboterar kroppens naturliga försvar. Vaccin med »tolerosomer« mot allergier är också fullt tänkbart.
Text Sören Winge Mer information: www.vll.se
Margaretha Sanner
DIALÄSEN 6.2010
Håkan Hedman
Utmärkelse för engagemang
om organdonation
Margareta Sanner, psykolog och docent vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet, har i samband med Europeiska Donationsdagen lördagen
den 23 oktober tilldelats 2010 års hedersutmärkelse från Livet som Gåva för sitt stora
engagemang för donation av organ och vävnader. Hennes vetenskapliga studier under
drygt 20 år har lett till ökad kunskap och förståelse för donationsprocessen samt varit
vägledande för de informationsinsatser om organdonation som genomförts i Sverige.
Hedersutmärkelsen utdelas varje år sedan 2003 i samband med Europeiska Donationsdagen till någon person som under lång tid visat ett djupt personligt engagemang för
dona­tion av organ och vävnader utöver vad som förväntas ske i deras yrkesutövning. Utdelningsceremonin skedde vid det så kallade Donationsträdet som planterades 2003 på
Storkyrkans gård i Stockholm. Text www.livetsomgåva.nu
7
Jan Lindmark.
NYHETER
NYHETER
Choklad sänker blodtrycket
Kakao kan sänka blodtrycket på samma sätt som ACE-hämmare vid högt blodtryck.
Det är sedan tidigare känt att katechiner, en substans som
finns i grönt te, har blodtryckssänkande
effekt likt enzymet ACE.
Nu har forskare vid Linköpings
universitet funnit samma effekt av
procyanidier, som finns i kakao.
I studien ingick 16 friska försökspersoner som alla fick äta 75
gram sockerfri mörk choklad med
kakaohalt 72 procent. Mätningar av enzymet gjordes med
hjälp av blodprov innan chokladen intogs samt en halvtimme, en timme och tre timmar efteråt.
Medelvärdet på enzymaktiviteten visade sig vara 18
procent lägre vid provet som togs tre timmar efter intaget av chokladen. Det är ett resultat jämförbart med den
effekt som ACE-hämmare ger, som är förstahandspreparat vid behandling mot högt blodtryck.
lasse mellquist
Källa Biotech.idg.se
Ny teknik för mikrodialys
En helt ny teknik för
att mäta med mikrodialys på organytorna istället för inne
i organen beskrivs av
Pernilla Abrahamsson i den avhandling
hon försvarade vid
Umeå universitet i
november.
Mikrodialystekniken används idag framför allt i experimentell och klinisk
forskning för att kontinuerligt samla och mäta små
mängder av substanser lokalt i en vävnad. Ämnen som
till exempel glukos, laktat,
pyruvat och glycerol.
8
Avhandlingen visar ett
nytt sätt att mäta med mikrodialys genom att placera
katetern på organets yta istället för att på traditionellt
sätt placera den inne i vävnaden. Ingreppet blir därmed väsentligt mindre, risken för komplikationer
minskar och det blir också
möjligt att övervaka patienter efter operation. Ett delarbete visar att mätningar
av bland annat laktat, glukos och glycerol på hjärtats
yta avspeglar samma metabola förändringar som i
hjärtmuskeln vid korta och
långa perioder av ischemi.
Motsvarande mätningar
på leverns yta visar samma
resultat som mätningar
inne i leverns vävnad.
Det nya sättet att använda
mikrodialystekniken ger
teoretisk förståelse om organens ämnesomsättning,
men också nya användningsområden inom vården. Det
kan vara ett komplement för
att övervaka svårt sjuka patienter till exempel under
och efter transplantation eller hjärtkirurgi. Eftersom
det idag inte finns några katetrar som är helt lämpade
för ytmätningar har en ny
typ av kateter konstruerats
och patentsökts i samband
med avhandlingen.
Pernilla Abrahamsson
Text Umeå universitet. Läs avhandlingen på urn.kb.se/resolve?
urn=urn:nbn:se:umu:diva-37464
DIALÄSEN 6.2010
Gregor Janhed, Östersunds sjukhus.
Njurmedicinska
personalen i nya lokaler
i Östersund.
Dialysavdelningen i Östersund har fått nya lokaler för sin
verksamhet som innefattar njur-, peritoneal – och hemodialysmottagning. Ombyggnaden har kostat ungefär 40 miljoner kronor.
Antalet dialyspatienter runtom Östersund har ökat stadigt de senaste 10 åren och till slut räckte inte de gamla lokalerna till, det var alldeles för trångt. Verksamheten var i
stort behov av nya lokaler. Efter flera års arbete med påtryckningar från både personal och arbetsmiljöverket står nu lokalerna klara. Ytan har fördubblats och är anpassad till behovet på respektive mottagning.
Det finns nu flera behandlingsrum för njur- och PD-mottagningen. I stora salen är övervakningsstationen upptill
smyckad med konstverk som patienterna kan ligga och titta
på. Motiven är naturbilder från hela världen.
De nya lokalerna har gjort att kapaciteten för HD behandlingar har ökats från 19 till 27 behandlingar samtidigt. Verksamheten pågår måndag–lördag, med dubbla skift måndag,
onsdag och fredag. Vi har idag 45 patienter i hemodialys, varav nio är själv- eller hem-HD patienter. Det finns en sal av-
Gregor Janhed, Östersunds sjukhus.
Rymligt på dialysen
i Östersund
Halvdan Buvarp med sjuksköterskan Nina Quist.
sedd för självdialyspatienter. Ombyggnaden möjliggör att
mottagningen kan ta emot fler patienter och även välkomna
gästdialyser.
Text Sofia Johansson, sjuksköterska på dialysen, Östersund.
Piteås första patient med självdialys
Micael Berg blir den första
patienten i Piteå med självdialys. Den 18 november, var
det premiär med egen dialys
i bostaden. Med en dialysmaskin installerad hemma slipper han åka till sjukhuset för
att få behandling.
DIALÄSEN 6.2010
Micael Berg och Självdialysenheten på Sunderby sjukhus bjöd media för att på
plats hemma hos Micael se
hur självdialys går till.
– Det känns härligt att veta
att jag kommer att slippa åka
in till sjukhuset flera gånger i
veckan för att få dialys. Tiden
för dialysbehandlingen blir
så klart väsentligt kortare
och livskvaliteten ökar. Helt
fantastiskt!
Källa och foto Självdialysenheten
Sunderby sjukhus.
9
NYHETER
Ny rutin gav säkrare
påsdialys – och Svenska
hygienpriset 2010
Även om patienten har fått noggrann utbildning och sköter
påsdialysen helt enligt instruktionen så händer det då och
då att patientaggregatet, det vill säga kopplingsstycket mellan kateter och dialyspåse, blir förorenat. En liten förorening
kan uppstå om man råkat snudda vid aggregatet med kläder,
händer eller dylikt; en stor förorening om man tagit i aggregatet eller tappat det i knät.
Den rutin som tidigare användes var både dyrbar och personalkrävande. Oavsett bostadsort i Södermanland var patienten tvungen att uppsöka Mälarsjukhuset i Eskilstuna.
Under dagtid utfördes där ett aggregatbyte av van och utbildad personal på den njurmedicinska mottagningen. Under
jourtid däremot fick aggregatet bytas på en vårdavdelning,
där sådana aggregatbyten inte ingick i personalens normala
arbetsuppgifter. Detta innebar viss risk för kontaminering. I
samband med aggregatbytet fick patienten ofta antibiotika
intravenöst eller intraperitonealt.
Den nya och förenklade rutinen har utarbetats av njurmedicinska mottagningen i Eskilstuna i samband med hygiensjuksköterska Ingela Nilsson och nefrolog Knut-Christian
Gröntoft. Den grundar sig på vetenskapliga rön av effektiv
mekanisk rengöring av patientaggregat. Utgångspunkt var
Lotta Helgius artikel »Det ska vara lätt att göra rätt«, publicerad i Dialäsen nr 3/2008. Hon är hygiensköterska på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, och artikeln var
en presentation av hennes magisteruppsats i smittskydd och
vårdhygien.
Den nya rutinen innebär att det är patienten själv i hemmet som rengör aggregatet efter förorening med hjälp av en
DAX steril desinfektionsservett. Patienten ska alltid ha två
sådana servetter hemma.
Metoden är enkel att förstå och utföra. Den innebär
10
peter Hamberg
Hos patienter med påsdialys är hygienen av
yttersta vikt. Förorening av patientaggregatet kan leda till peritonit, bukhinneinflammation. På Mälarsjukhuset i Eskilstuna har en
ny och förenklad rutin utvecklats att hantera
föroreningar av patientaggregatet. Detta belönades med Svenska hygienpriset 2010.
många besparingar i form av resor, patienttid, personalresurser samt användning av antibiotika och sjukvårdsmaterial av olika slag. Den ger ökad trygghet och bekvämlighet
för patienten, som självständigt och enkelt kan åtgärda en
DIALÄSEN 6.2010
Ny bok!
Text och foto Charlotte Herre, Kristina Sjöberg och Jolanta
Gizynska, leg sjuksköterskor på njurmedicinska mottagningen i
Eskilstuna. E-post: [email protected]
Per Åke Zillén
förorening samt minskar patientens stress vid påsbyte. Det
blir också mindre stress för personalen då en ny patient ska
tränas.
Den nya rutinen har använts i 15 månader och noggrann
statistik har gjorts.
Hittills har inte något fall av peritonit, som kan härledas
till den nya rutinen, kunnat konstateras.
En njurvård alla vinner på
Charlotte Herre, Kristina Sjöberg och Jolanta Gizynska.
om att alla vinner på att värna hälsan
och tidigt stoppa eller bromsa sjukdom. Individen
får minskat
lidande och
bättre livskvalitet. Samhället
får minskade
kostnader och
individen en
En njurvård
bättre ekonomi.
alla vinner på
Per Åke Zillén
Beställning: www.dialasen.com
Pris 159 sek + 6 % moms. Frakt tillkommer.
Insulinresistenta podocyter
orsakar njursvikt vid diabetes
Diabetes är den vanligaste orsaken i världen till kronisk
njursvikt som kräver dialys eller transplantation. Hitintills
har man ansett att orsaken är att höga blodsockernivåer skadar de små blodkärlen i njurarna.
Nu har forskare vid School of Clinical Sciences at the University
of Bristol upptäckt att orsaken till att njurarna skadas vid diabetes kan vara brist på känslighet för insulin hos speciella
celler, podocyter. Det är alltså inte kopplat till effekten av
högt blodsocker.
I studien användes möss där insulinreceptorerna tagits
bort från podocyterna vilket gjorde dem till de enda insulinresistenta cellerna i kroppen. Man såg liknande skador på
njurarna hos de här mössen som hos personer med diabetes
och njursvikt, trots att mössens blodsockernivåer var normala.
Dr Richard Coward i forskarteamet från Bristol menar att
om man kan hitta en behandling som ökar podocytens insulinkänslighet skulle det innebära en stor vinst för folkhälsan
världen över, eftersom förekomsten av diabetes typ 2 ökar.
Studien publicerades i Cell Metabolism den 6 oktober 2010.
Nordiatrans
kongress
Helsingfors
11–12 mars 2011
Tema: Den aktiva patienten
Deadline för stipendieansökningar
15 januari 2011
www.nordiatrans.org
Källa MediLexicon
DIALÄSEN 6.2010
11
Revaskularisering vid njurartärstenos är av
värde om patienter med rätt indikationer behandlas. Svenska experter ställer sig tveksamma till om rätt patientkategorier har
inkluderats i nyligen genomförda ASTRALstudien och menar att det påverkat resultatet i felaktig riktning. Tydliga indikationer och behandlingsrekommendationer finns
beskrivet i »Vårdprogram för renovaskulär
sjukdom«.
Svensk enighet om
Njurens kärlsystem med ett vidgat
metallstent placerat i öppningen från
kroppspulsådern till njurartären.
DIALÄSEN 6.2010
Science Photo Library
behandling
av njurartärstenos
Den nyligen publicerade ASTRAL-studien (Angioplasty and
STenting for Renal Artery Lesions) [1] har på många håll dämpat entusiasmen för endovaskulär rekanalisering det vill
säga revaskularisering av njurartärstenos. Specialister engagerade i renovaskulär sjukdom från universitetssjukhusen i
Skåne, Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Umeå
framförde i Läkartidningen nr. 36, 2010;107:2102-04 sin gemensamma åsikt om ASTRAL-studien och hur resultaten påverkar vården av patienter med renovaskulär sjukdom. Vår
tolkning av ASTRAL-studien är att man ska avstå från att revaskularisera njurartärstenos vid tveksam indikation. Detta
är ASTRAL-studiens största nyhetsvärde och det är helt i linje
med riktlinjerna i ett nyligen utformat svenskt vårdprogram
för renovaskulär sjukdom.
Den kliniska nyttan av att etablera fullgott blodflöde till
njurarna för att undvika dialys eller ge mer framgångsrik
blodtrycksbehandling med färre mediciner är odiskutabel
hos vissa patienter. Svårigheten är framför allt att identifiera
de patienter som har nytta av revaskularisering. Revaskularisering görs numera i första hand med ballongvidgning utan
eller med metallförstärkning av kärlets insida (stent). I vissa
fall krävs öppen kirurgisk revaskularisering. Hos vissa patienter som behandlats med tekniskt lyckad revaskularisering
uteblir dock den kliniska förbättringen och några försämras
kliniskt på grund av komplikationer till behandlingen.
Utebliven nytta av revaskularisering av njurartärstenos
13
jämfört med medicinering har visats i ASTRAL-studien där
806 patienter med njurartärstenos randomiserades till optimerad blodtrycksmedicinering med eller utan ballongvidgning av njurartärstenos med stent vid behov[1]. Detta är den i
särklass största randomiserade studien av behandling av njurartärstenos och resultaten måste därför analyseras noga. Läkartidningen har redan publicerat artiklar relaterade till ASTRAL [3,4]. För att inkludera det stora antalet patienter var man
tvungen att acceptera många centra som randomiserade endast enstaka patienter under sju års studietid med stor risk
för selektionsbias, vida inklusionskriterier där endast patienter med lågt behov av revaskularisering randomiserades, och
tveksamma exklusionskriterier där patienter som bedömdes
ha stor nytta av revaskularisering inte randomiserades. ASTRAL-studiens kriterier för vem som kunde inkluderas respektive skulle exkluderas är sannolikt en starkt bidragande orsak
till resultaten. Studien säger ingenting om patienter med mer
entydiga symptom på njurartärstenos.
Författarna avstod också från att klargöra om de påvisade
stenoserna verkligen påverkade blodflödet till njuren, att jämföra med det nyligen utformade vårdprogram för renovaskulär sjukdom, där rekommendationen är att mäta tryckskillnaden över stenosen och revaskularisera endast om det finns
en tryckskillnad [2]. Tryckmätning över stenoser är kontroversiellt, men om ingen tryckskillnad finns, är de flesta överens
att blodflödet till njuren inte är begränsat av stenosen. För att
en stenos ska påverka blodflödet krävs minst en 75 procents
minskning av blodkärlets tvärsnittsarea vilket motsvarar 50
procents minskning av blodkärlets diameter. Oftast krävs stenoser med mer än 70 procent förträngning av lumendiametern för att påverka blodflödet till njuren. Av de patienter som
randomiserades till revaskularisering i ASTRAL-studien hade
40 procent en stenos av blodkärlets diameter på <70 procent.
Således är det en påtaglig risk att flera patienter i ASTRAL-studien har randomiserats utan signifikant njurartärstenos.
Frekvensen av komplikation till behandlingen inom 30 dagar är ett vedertaget mått, men det saknas för 76 av 356 revaskulariserade patienter i ASTRAL-studien. Komplikationer till
Referenslista
1. Wheatley, K., et al., Revascularization versus medical therapy for
renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009. 361(20): p. 1953-62.
2. Eklof, H. (2010) Renovaskulär sjukdom. Vårdprogram Akademiska
sjukhuset och Primärvården i Uppsala läns landsting.
3. Alhadad, A., Sterner G., and Herlitz H., [Treatment of atherosclerotic renal artery stenosis. Low dosage ACE inhibitors and angiotensin-receptor blockers are justified in certain cases]. Lakartidningen,
2009. 106(44): p. 2836-8, 2840.
14
revaskularisering under första dygnet inkluderade en mortalitet på 1 procent och allvarlig komplikation hos 9 procent och
sedan ytterligare cirka 20 procent allvarliga komplikationer
inom 30 dagar vilket är en högre frekvens än vad som accepteras i internationella riktlinjer och högre än i tre aktuella retrospektiva studier från Sverige varav en från det svenska kärlregistret Swedvasc [5,6].
Slutligen användes i ASTRAL-studien ”förbättring av njurfunktionen” som primär utfallsvariabel trots att drygt 40 procent av randomiserade patienter hade nästintill normal njurfunktion (s-kreatinin <150 mmol/l). Man kan inte förvänta sig
en förbättrad njurfunktion om den inte är försämrad före behandling.
Slutsatsen i ASTRAL-studien var: »We found substantial
risks but no evidence of a worthwhile clinical benefit from revascularization in patients with atherosclerotic renovascular
disease.« Vi håller med om att komplikationsrisken vid revaskularisering av njurartärstenos är signifikant, men vi hävdar
i motsats till författarna att revaskularisering kan vara av stor
nytta i väl definierade grupper av patienter med njurartärstenos. Vår bedömning är att den randomiserade patientgruppen i ASTRAL-studien inte motsvarar den grupp patienter som
bör utredas enligt »Vårdprogram för renovaskulär sjukdom«.
Patienter med symptom förenliga med njurartärstenos samt
en hemodynamiskt signifikant njurartärstenos ska, även efter ASTRAL-studien, erbjudas revaskularisering med återställande av blodflödet till njurarna.
»Vårdprogram för renovaskulär sjukdom« från Akademiska
sjukhuset speglar väl hur dessa patienter bör utredas och behandlas enligt de svenska experter som har författat denna artikel. Vårdprogrammet finns tillgängligt för alla på hemsidan:
www.akademiska.se/upload/64334/
Vp renovaskulär sjukdom.pdf
Text Gert Jensen [email protected]
verksamhetschef, överläkare, njurmedicin,
Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.
4. Jensen, G., [Patients with angiopathy of renal arteries. Treat all-and treat them right!]. Lakartidningen, 2009. 106(44): p. 2826.
5. Bergqvist, D., et al., Invasive treatment for renovascular disease. A
twenty year experience from a population based registry. J Cardiovasc Surg (Torino), 2008. 49(5): p. 559-63.
6. Eklof, H., et al., Outcome after endovascular revascularization of
atherosclerotic renal artery stenosis. Acta Radiol, 2009. 50(3): p.
256-64.
För fullständig referenslista vänligen kontakta artikelförfattaren.
DIALÄSEN 6.2010
Digital Center AB
En vision som har blivit verklighet
Din totalleverantör
Totalleverantör av produkter, tjänster och behandlingar inom njurmedicin
och dialys. Nu med Svanenmärkta PD-produkter.
Fresenius Medical Care Sverige AB . Djupdalsvägen 24, S-192 51 Sollentuna . Tel +46 (0)8-594 77 600 . Fax +46 (0)8-594 77 620
Epost [email protected] . Hemsida www.fmc-ag.se
Svensk Transplantationsförenings Höstmöte i Uppsala 7–8 oktober 2010
Transplantation av ö-celler
– aktuellt läge och framtiden
Svensk transplantationsförening har haft symposium
vid Riksstämman, men från och med i år är det istället ett årligt höstmöte. Mötet, som kommer att rotera mellan de fyra
transplantationsenheterna, hölls i år i Uppsala med 90 deltagare. Först ut hälsade Lars Bäckman, chef för transplantationsverksamheten i Uppsala, deltagarna varmt välkomna.
Marlon F. Levy, från Baylor i Dallas inledde med ö-transplantationens historik där man under 80-talets mitt utvecklade tekniker för att isolera öar och år 2000 kom Edmonton
protokollet som spriddes över världen. I USA finns det nu 14
centra som utför ö-transplantationer. Data med bättre resultat visades för kylförvaring av öarna i stället för förvaring
med odling och antiinflammatorisk behandling med Whatferin A. Genom att lokalt över levern med ultraljud krossa
mikrosfärer fyllda med vEGF fås hög lokal frisättning och
bättre kärlnybildning. Avslutningsvis en del data gällande
autotransplantation av öar vid kronisk pankreatit. Pankreas
avlägsnas hos patienten i sin helhet, öarna isoleras och ges sedan tillbaka till samma patient. I Baylor har man genomfört
24 sådana ingrepp och 47 % har fullgod funktion med insulinfrihet och 53 % har partiell funktion.
Professor Olle Korsgren, chef för det nordiska nätverket för
klinisk ö-transplantation, tar emot cirka dussinet pankreas
per månad för ö-isolering. Av dessa går en tredjedel hela vägen fram till transplantation. Flera studier pågår för att optimera tekniken från donation, isolering och fram till transplantation. Framtiden spås vara embryonala stamceller där
man slipper immunsuppression och bristen på donatorer. En
framtida hemvist för öarna i stället för levern är benmärgskaviteten.
Bengt von Zur-Mühlen, nefrolog, redogjorde för kliniska
resultat i Uppsala där man redan 2001 genomförde den första ö-transplantationen och sedan dess transplanterat 25 patienter vid totalt 72 transplantationer. Det visades data från
16
Kalbar/Uppsala Tourism
Transplantation av de Langerhanska öarna är
en behandlingsmetod under ständig utveckling. Det var ett av ämnena som togs upp under Höstmötet. Ett annat tema var organdonation efter hjärtdöd. Här följer en rapport
av mötesarrangören, Bengt von Zur-Mühlen.
Uppsala domkyrka och Fyrisån.
en under året transplanterad patient som blivit insulinfri redan efter första dosen öar.
Erika Häggström från Uppsala har undersökt livskvalitet hos ö-transplanterade patienter med hjälp av formulär
och intervjuer. Alla tillfrågade ansåg att det var mödan värt
att genomgå ö-transplantation och främsta orsaken var den
bättre blodsockerkontrollen med mindre rädsla för hypoglykemier.
Alireza Biglarnia från Uppsala berättade om bukspottkörteltransplantationer med barndonatorer som varit kontroDIALÄSEN 6.2010
versiellt på grund av risken för kirurgiska komplikationer
och avstötning. I Uppsala har på senare tid två kombinerade
njur- pankreastransplantationer utförts där donatorerna var
26 respektive 13 månader gamla. Bägge mottagare är insulinfria och har utvärderats med biopsi, immunologisk kontroll
samt röntgen med volymsbestämning av pankreas. Resultaten talar för att även extremt unga är lämpade som donatorer.
Amir Sedigh från Uppsala redogjorde för djurförsök där
man undersöker följderna av hjärndöd där cytokiner och
komplementaktivering påverkar organen negativt vid donation. Man undersöker olika
substanesr kan blockera skadeverkningarna av hjärndöden. I Uppsala har vi under
året införskaffat två maskiner
för transport och förvaring
av njurar. Maskinerna håller
konstant temperatur och perfunderar kontrollerat organen.
KG Prütz från Malmö är generalsekreterare för Svenskt
Njurregister som är ett webbaserat kvalitetsregister för
patienter med njursvikt, drivet av Svensk Njurmedicinsk Förening och Svensk Transplantationsförening. Syftet med registret är bland annat att följa patienter med kronisk njursvikt, dialys och transplantation så att man kan förbättra
njursjukvården. Preliminära jämförande data mellan transplantationscentra i Sverige visade att transplanterade med
njure från avliden donator hade likartade resultat. Om man
transplanteras med njure från levande givare har 94 % fungerande transplantat efter 5 år och för njure från avliden donator är motsvarande siffra 90 %. Väntetiden är i genomsnitt
1,8 år.
På Västgöta nation i en av Uppsalas vackraste byggnader
från 1604 vid Västra Ågatan avhölls en festmiddag i skogens
tecken ackompanjerat av skönsång från Västgöta damkör,
allsång under Mia Elofssons ledning och till sist trolleri.
Annika Tibell från Karolinska berättade om utländska levande givare. I Europa finns det 120 000 i dialys varav 65 000
står på väntelista för transplantation och väntetiden är cirka
tre år. Dagligen transplanteras 65 patienter och dagligen dör
15 på listan. År 2008 kom The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism. Avslutande sammanfattande ord: ”Levandegivartransplantationer måste baseras på donatorns lämplighet och inte mottagarens behov.
Utländska donatorer ska utredas och behandlas på samma
kvalitetsnivå som inhemska såväl vad gäller information, utredning, vård, långtidsuppföljning och tillgång till behandling som säkerställande av informerat frivilligt samtycke.”
Rafael Chavez från Cardiff Hospital i Wales redogjorde för
DIALÄSEN 6.2010
Donation after Cardiac Death (DCD). I England finns ett program för DCD enligt Maastricht III, det vill säga kontrollerad
DCD. Detta kan bli fallet när man under intensivvård beslutar att avsluta eller avstå från att öka hjärt-lung stödjande terapier som anses utsiktslösa. Antalet DCD har ökat från 37
år 2000 till 336 förra året. Långtidsresultaten för mottagaren är jämförbara med resultaten med organ från hjärndöd
donator.
Vivan Hellström från Uppsala berättade om MalTx projektet med i dagsläget 34 patienter. Elakartade tumörer hos
transplanterade är ett växande
problem och då särskilt hudtumörer där skivepitelcancer är
vanligast. I samråd med onkolog och dermatolog beslut om
skifte i immunsuppression
och då ofta byte till Proliferation Signal Inhibitors.
Lars Bäckman ledde symposiet – Den immuniserade patienten så gör vi - där Gunnar
Tufveson Uppsala, Gunnar Tydén Stockholm, Marie Felldin
Göteborg och Dragan Busin
Malmö, redogjorde för hur man gjorde lokalt. Det finns gott
om likheter, men även en del olikheter. Gunnar Tufveson passade på att berätta om försök med IdeS. Streptokocker har
flera enzym som skyddar bakterien genom att klyva ”benen”
på antikroppar. Experimentella försök med IdeS hos immuniserade patienter har visat hur mängden HLA antikroppar
drastiskt sjunker.
Transplantationskoordinator Ewa Björklund från OFO
Mellansverige berättade om den Europeiska donationsdagen
som initierades av Europarådet 1998. I Sverige har man beslutat att i anslutning till den Europeiska donationsdagen i
oktober införa en donationsvecka. Initiativtagare till veckan
är Akademiska sjukhuset och syftet är att sprida information om organdoantion vid alla akutsjukhus. Detta för att
öka medvetenheten om vikten av donation hos personal, patienter och allmänheten i stort. Det visades även en video
med titeln ”Live life then Give life” som inte lämnade många
ögon torra.
Stort tack till alla deltagare och sponsorer som möjliggjorde mötet samt till Ove Andersson från Njurförbundet
som avverkade mer än tio lådor donationskort. Om ett år ses
vi igen fast i Göteborg.
Text: Bengt von Zur-Mühlen, överläkare
och specialist i medicinska njursjukdomar,
transplantationskirurgen, Akademiska
sjukhuset Uppsala.
17
Mizgin –
en glädjande nyhet
Femåriga Mizgin är den enda i Sverige som har just sin variant av
Bartters syndrom, en mycket ovanlig sjukdom som hindrar hennes
utveckling och gör att hon måste gå i dialys. Men trots sin svåra sjukdom
är hon lika pigg och nyfiken som de flesta barn i hennes ålder.
Namnet Mizgin är kurdiskt och betyder en glädjande nyhet.
Och det är precis vad hon är. Familjen Ucar har en underbar dotter.
I augusti 2005 födde Bedia Ucar sin och mannen Veysels andra barn, två månader tidigare än väntat. En flicka, Mizgin.
Men något stod inte rätt till med dottern. Det visade sig att
hon hade brist på salter.
– Den första tiden efter att Mizgin föddes var det kaos eftersom hon föddes två månader för tidigt och för att hon ständigt
behövde salter, berättar Bedia.
18
Bedia fick aldrig något bra svar av sjukhuspersonalen varför
hon skulle ha salterna. De svarade att hon behöver dem men
att de inte hade något annat svar än.
Två månader efter förlossningen fick Bedia veta att Mizgin
hade en njursjukdom, men först efter tio månader fastställs
diagnosen Bartters syndrom. Det är en ärftlig sjukdom som
gör att njurarna inte kan hålla kvar salter i kroppen utan de
DIALÄSEN 6.2010
försvinner istället ut med urinen. Kroppen får också svårt att
hålla kvar vatten. Orsaken är i de flesta fall att en molekyl i
njuren som styr salttransporten mellan kroppens celler inte
fungerar som den ska. Kroppen försöker själv lösa detta genom att producera extra mycket av hormonerna renin och aldosteron, som minskar utsöndringen av natrium och vatten.
Men istället läcker njuren ut kalium. Mizgin har dessutom
den allvarligaste varianten, som leder till dialyskrävande
njursvikt. Sjukdomen har också gjort att Mizgin är underutvecklad och döv.
I rummet på barnmedicinska vårdavdelningen som under
perioder mer eller mindre varit deras hem blir Bedia och en
sköterska sminkad av Mizgin. Rosa kinder och röda läppar.
Och med stor försiktighet lägger hon glitter på ögonlocken.
Mizgin gillar att fixa till sig själv också och gör tecknet för fin
DIALÄSEN 6.2010
med sin hand när hon tittar sig i spegeln och skrattar.
– Det är för att du alltid är så glad Bedia som Mizgin också
är det, säger sköterskan.
– Ja, svarar Bedia, det finns ingen anledning att göra saken värre.
När man träffar Mizgin är det svårt att förstå att hon är så
sjuk, att sitta i rullstol behöver ju inte betyda att man bär på
en allvarlig sjukdom. Hon är oftast sprudlande glad som vilken femåring som helst, nyfiken och social. Mizgin har haft
rullstol i tre år och tar sig fram utan problem, svänger snabbt
runt snäva hörn och sicksackar runt stolarna i restaurangen
på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge. Om någon
står i vägen gör hon ett ljud och tittar med sina stora bruna
ögon sådär lite argt, så att man förstår att man är i vägen. Men
19
mest så charmar hon sina medpatienter på sjukhuset och få
personer kan hålla sig från att le när de ser denna pigga tjej
med två tjocka tofsar i håret leende åka förbi.
– Min prinsessa säger Bedia om sin dotter.
Tre gånger i veckan åker Mizgin till Karolinska Huddinge
från sitt hem i Uppsala för att gå i hemodialys. Hon har gått i
dialys mer än ett år och började då med peritonealdialys. Men
efter att man upptäckte ett hål i bukväggen där dialysvätska
läckte till lungorna fick Mizgin byta dialysmetod. När detta
hände stod hon på väntelistan för njurtransplantation för första gången. Sedan hindrade en blodförgiftning henne att vara
kvar på listan. I dag står Mizgin på väntelista för en ny njure
för tredje gången. Efter transplantationen slipper hon dialysen men får istället äta medicin så kroppen inte stöter bort
20
den nya njuren. Men om hon någonsin kommer att kunna gå
eller prata är oklart.
När Mizgin var nästan två år fick hon sitt första Cochleaimplantat vid vänster öra. Ett år senare även ett implantat
vid högra örat. Trots att hon tidigare varit helt döv kan hon
nu höra, tack vare implantatet. Än pratar hon inte själv men
läkarna hoppas att hon en dag ska kunna göra det.
Mat får Mizgin genom en så kallad gastronomi, ett hål genom huden till magsäcken. Kosten är speciellt uträknad och
innehåller extra mycket näring. Vatten är det enda hon själv
kan svälja men självklart får hon en egen tallrik när resten av
familjen ska äta. Att låtsas äta vill hon ju gärna göra.
Text och foto av Maria Hansson E-post: [email protected]
DIALÄSEN 6.2010
DIALÄSEN 6.2010
21
Njurmedicinskt Vårmöte
Göteborg, 8-10 maj 2011
Välkommen till Göteborg!
Nutidsinspiration & Framtidsvisioner;
• Vem & Vad inspirerar oss i vårt dagliga arbete?
• Vad kan vi-bör vi förvänta oss av framtiden?
CALL FOR ABSTRACTS
senast 15 februari
Läs mer på:
www.snsf2011.se
SNSF
LENA ALEXANDERSSON
ORDFÖRANDE I SNSF
Gör det lätt – att göra rätt!
H
bedriver hälso- och sjukvård vara skyldig att göra allt som
ur kan du och jag som arbetar inom njurmedibehövs för att se till att patienter inte drabbas av en vårdcinsk vård göra sjukvården så säker som det bara
skada. Alla som arbetar i vården är skyldiga att anmäla
är möjligt för patienten?
avvikelser, med avvikelse menas en icke förväntad hänPatientsäkerhet handlar om så mycket av det vi daglidelse eller observation i verksamheten som medfört eller
gen gör tillsammans med patienten. Frågan jag ställde i
skulle kunna medföra risk eller skada för patient, närståförra numret var hur vi ska kunna dela med oss av de hänende, medarbetare, utrustning eller organisation. Lagen
delser och avvikelser som vi faktiskt är med om på våra klibetonar särskilt hur viktigt det är att arbeta förebyggande.
niker, hur kan vi lära av varandra? Avvikelser i vården är
Det står i lagen att hög säkerhet inom hälso- och sjukvårfortfarande något som inte alla pratar öppet om men som
den bygger på fungerande system som gör det lätt för pervi för varje gång lär oss av.
sonalen att arbeta säkert. Det ska
Mitt mål är att vi ska kunna vara
till exempel vara mycket svårt att av
öppna i dialogen med varandra och »Det krävs en kultur
misstag koppla in fel slang i en medinte endast ser till individperspektiicinteknisk utrustning eller att ta fel
vet utan även till systemperspektivet. där vi lär av misstag
läkemedel.
Svensk vård domineras av ett individ- och ett proaktivt
fokuserat synsätt där tilltron står till
För en säkrare vård krävs att vi
att var och en som arbetar inom vår- förhållningssätt till
ser vården i ett systemperspektiv. Att
den ska lära sig av det misstag han el- säkerhet.«
verktyg och rutiner utformas som gör
ler hon gjort och därmed bli bättre i
det lätt att göra rätt. Vi behöver få i
sin yrkesutövning.
gång ett lärande i vården där fokus ligger på att upptäcka
Vi vet att detta inte är ett framgångsrikt arbetssätt. Det
och eliminera risker innan någon kommit till skada. Där
är givetvis viktigt att varje individ alltid anstränger sig för
vårdgivaren prioriterar och sätter säkerheten i första rumatt göra sitt bästa, men trots det kommer vi alla någon
met.
gång göra fel.
Det krävs en kultur där vi lär av misstag och ett proaktivt förhållningssätt till säkerhet.
Vid årsskiftet får vi en ny lag för ökad patientsäkerhet
Mina ledord kommer i fortsättningen vara. Gör det lätt
i vården. Ansvaret blir tydligare och det blir enklare för
att göra rätt!
patienter att påtala fel och brister i vården. Syftet med lagen är att göra vården säkrare. Lagen är tydlig om att ansvaret i vården måste förändras. Enligt lagen ska den som
Lena Alexandersson, [email protected]
Bli medlem i SNSF
SNSF:S STIPENDIUM
Bli medlem i Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening.
Medlemsavgiften är för A-medlemmar (sjuksköterskor som
arbetar inom njursjukvården) och för B-medlemmar (övriga
intresserade) 200 SEK/år. Som medlem får man sitt eget
exemplar av tidningen Dialäsen.
• Avgiften sätts in på plusgirokonto 491 94 06-1
• Ange namn, adress, e-post, arbete t ex HD, PD,
avdelning eller mottagning samt yrkeskategori.
• Vid utebliven tidning eller ny adress kontakta Ewa Knutson,
e-post: [email protected]
Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförenings stipendium utlyses årligen. Medlem sedan minst två år kan söka stipendiet.
Stipendiesumman är 20 000 kronor
som kan fördelas på en eller flera sökande. Sista ansökningsdag är 1 april.
Stipendiet delas ut vid SNSF:s vårmöte. Stadgar och instruktioner för
ansökan finns på:
DIALÄSEN 6.2010
www.snsf.nu
23
SE-ARA-N-004-2008-APR-C
Aranesp® – FLEXIBEL dosering vid anemibehandling av predialys
Ny indikation
Aranesp® är godkänt för behandling av anemi hos både
små och stora barn.
Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna
08 - 695 11 00
www.amgen.se