Transcript Zemplar®nu som

Zemplar nu
som
®
Nu introduceras Zemplar i ny beredningsform, kapsel 1 µg och 2 µg
Effektiv
Selektiv
Preventiv
SWE/108/27Apr2009
Indikationen omfattar CKD stadie 3, 4 och 5.
Zemplar kapsel är indicerat för profylax och behandling av sekundär
hyperparatyreoidism hos patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie
3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas
med hemodialys eller peritoneal dialys.
28
Zemplar Kapsel: (A11CC07): Receptbelagt läkemedel. Profylax och behandling av sekundär hyperparatyreoidism hos
patienter med kronisk njurinsufficiens, (Stadie 3 och 4) och patienter med kronisk njursvikt (Stadie 5), som behandlas
med hemodialys eller peritoneal dialys. Pris: För aktuellt pris se www.fass.se. Senaste översyn av produktresume
2007-12-14. För dosering, kontraindikationer, varningar och försiktighet samt övrig information se www.fass.se
• Abbott Scandinavia AB • Box 509, 169 29 SOLNA • telefon 08-546 567 00
DIALÄSEN 6.2010
Tobias Larsson, docent i experimentell medicin och läkare vid
njur­medicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, beskriver
här kalcium–fosfatbalansen vid kronisk njursvikt. Hans huvudsakliga
forskningsområde omfattar reglering av en– och mineralmetabolismen­
med fokus på fibroblast growth factor-23 (fgf23), ett relativt
­ny­upptäckt hormon som sannolikt spelar en viktig patofysiologisk
roll vid kronisk njursvikt.
Rubbningar i kalcium– och ­fosfatbalansen vid
kronisk njursvikt
Det är ett välkänt problem att patienter med kronisk njursvikt (Chronic Kidney Disease; CKD) utvecklar rubbningar i
kalcium– och fosfatbalansen. Detta beror på en gradvis minskad förmåga att utsöndra fosfat vid sjunkande njurfunktion,
vilket leder till en positiv fosfatbalans (fosfatretention). En
annan viktig faktor som bidrar till hyperfosfatemi vid CKD
är en förändrad metabolism i skelettet, vilket medför ett nettoutflöde av fosfat från skelettet till extracellulära rummet.
Ökade fosfatkoncentrationer i blodbanan leder bland annat
till ökade nivåer av FGF23, lägre koncentrationer av vitamin
D samt tillväxt av bisköldkörtlarna och ökad PTH utsöndring
(sekundär hyperparatyreoidism, sHPT). Samtliga dessa biokemiska förändringar är i observationsstudier starkt associerade med försämrad prognos och överlevnad. De ingår också
som delfenomen i syndromet Chronic Kidney Disease – Mineral and Bone Disorder (CKD – MBD), vilket definieras av förhöjd mortalitet, hjärt-kärlförkalkning och frakturer.
FAKTA
Kalcium – bidrar till uppbyggnad och funktion av skelettet, nödvändigt
för normal muskelfunktion, fortledning av nervimpulser, blodets koagulationsförmåga, energimetabolism och hormonproduktion.
Fosfat – förekommer hos människan till stor del i kristallform som utgör den hårda (mineraliserade) delen av skelettet, men förekommer
även i cellmembran och i vår arvsmassa. Fosfat spelar en viktig roll vid
energiomsättning, intracellulär signalering och som buffert mot pHförändringar i blodbanan.
DIALÄSEN 1.2011
Störningar i mineralmetabolismen är en viktig delförklaring till den höga förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar och
förhöjda mortaliteten vid CKD – MBD. Kliniska och experimentella data pekar framförallt på förhöjda fosfatnivåer som
en viktig patogenetisk faktor. Det finns övertygande studier
som belyser att fosfatkontrollen påverkar förkalkningsprocessen i både aorta, hjärtats kranskärl och i perifera blodkärl.
De senaste åren har det i det närmaste skett ett paradigmskifte som vittnar om att högre fosfatnivåer, även inom det
definierade normalintervallet, är associerade med en ökad
kardiovaskulär risk. Detta gäller både när man undersöker
sambandet mellan fosfat och befintlig förkalkningsgrad
i blodkärlen samt risken för att utveckla nya kärlförkalkningar över tid. Högt fosfat är även en oberoende riskmarkör för ischemisk hjärtsjukdom och kardiovaskulär mortalitet hos såväl friska individer som hos patienter med CKD.
Mekanistiskt bidrar flera faktorer till de skadliga effekterna av förhöjda fosfatnivåer. Fosfat tillsammans med kalcium kan vid höga koncentrationer passivt deponeras som
kristaller i mjuk vävnad och blodkärl. En annan viktig faktor är så kallad osteogen transformation, vilket innebär att
blodkärlens glatta muskelceller till följd av höga fosfatnivåer
omvandlas till benbildande celler (osteoblaster) och börjar
förkalkas på samma sätt som i skelettet. I blodbanan finns
specifika ämnen som hämmar denna mineraliseringsprocess, t ex Fetuin A och Matrix Gla Protein. Det har visat sig att
patienter med låga nivåer av dessa mineralisationshämmare
har en högre grad av kärlförkalkning och löper en ökad risk
för att utveckla hjärt-kärlsjukdom.
Ytterligare en viktig underliggande faktor som förvärrar
de skadliga effekterna av hyperfosfatemi är så kallad adyna29
anna svanfeld
FGF23 hämmar återresorptionen av fosfat i njurtubuli vilket
­leder till normaliserade fosfatnivåer vid tidig till måttlig njursvikt. FGF23 påverkar också nyckelenzymer i vitamin D metabolismen som bidrar till lägre serumkoncentrationer av vitamin
D och utveckling av sekundär hyperparatyreoidism. Kortsiktigt
minskar dock FGF23 utsöndringen av PTH från bisköldkörtlarna.
Vid senare stadier av njursvikt är de cirkulerande nivåerna av
FGF23 mycket höga, vilket eventuellt bidrar till ökade kardiovaskulära komplikationer.
misk bensjukdom. Överbehandling med kalcium eller vitamin D kan leda till att skelettets spontana nedbrytning och
återuppbyggnad sker mycket långsammare. Detta leder till
en minskad lagringskapacitet av fosfat och kalcium, vilket
därmed ökar risken för utfällning i blodkärl och mjukvävnad. En mycket viktig fransk studie visade att adynamisk bensjukdom hos hemodialyspatienter är associerad med högre
grad av aortastelhet och kärlförkalkning. Vidare fann man
en stark positiv korrelation mellan intag av kalcium och graden av kärlförkalkning hos de patienter som hade adynamisk
bensjukdom.
Modern behandling av hyperfosfatemi och CKD – MBD inriktas på att normalisera fosfatnivåer i blodet, bland annat
med fosfatbindande läkemedel, och förhindra utveckling av
sHPT genom tillskott av vitamin D analoger. För dialyspatienter där denna behandling inte räcker till används kalcimi30
FAKTA
Tillförsel av stora mängder kalcium medför ökad risk för utfällning av
kalcium och fosfat och leder till kärl– och organförkalkningar.
En rekommendation är att begränsa det totala intaget av elementärt kalcium till 1 500 mg per dag. Fosfatnivåer bör normaliseras oberoende av njurfunktion.
Sevelamer och Lanthanumkarbonat är de idag tillgängliga fosfatbindare som varken innehåller kalcium eller aluminium.
Behandling med Sevelamer har, i jämförelse med kalciumhaltiga
fosfatbindare, visats medföra markant mindre ökning av förkalkningar
i aorta och koronarkärl hos dialyspatienter.
Det finns idag ingen behandling mot CKD – MBD som vid primär
endpoint i randomiserade kliniska studier förbättrat överlevnaden.
metika, vilket direkt hämmar insöndringen av PTH i blodbanan och indirekt sänker nivåerna av kalcium och fosfat. Man
bör också eftersträva att minska den totala kalciumbelastningen, dels genom att undvika höga kalciumkoncentrationer i dialysvätskor, dels genom att begränsa intaget av kalciumbaserade fosfatbindare.
Ur ett patientperspektiv är det viktigt med kontinuerlig
information och utbildning om fosfatets skadliga effekter.
Upprepade observationsstudier tyder på att ungefär hälften
av alla patienter inte tar sina fosfatbindare enligt given ordination. Som skäl till detta anges ofta bristande motivation
och okunskap kring nyttan av behandlingen. Vidare bör alla
patienter som ordineras fosfatbindare få kostrekommendationer som syftar till att begränsa fosfatintaget (gäller framförallt kött, fisk, ägg och mjölkprodukter). I praktiken är
detta ofta problematiskt där nyttan med minskat fosfatintag får vägas mot risken för eventuell malnutrition och bristande proteinintag.
Text: Tobias Larsson
docent i experimentell medicin,
Karolinska institutet.
E-post: [email protected]
Referens
London GM, Marchais SJ, Guérin AP, Boutouyrie P, Métivier F,
de Vernejoul MC. Association of bone activity, calcium load, aortic
stiffness, and calcifications in ESRD. J Am Soc Nephrol 2008;
19: 1827–35
DIALÄSEN 1.2011
Science Photo Library
Spongiös benvävnad. På den här infärgade SEM-bilden (Scanning Electron Micrograph) syns en matrix av kollagen- och kalciumkristaller som utgör benvävnadens struktur. Den är en av de hårda komponenterna, de balkar av ben, som spongiös benvävnad består av.
Sådan spongiös benvävnad hittar vi djupt inne i benen, under ett tätt yttre skal av hårt, kompakt ben. Med sitt nätverk av hårda partier
med omgivande tomrum liknar strukturen en grovmaskig tvättsvamp. Men trots sitt bräckliga utseende spelar spongiös benvävnad en
viktig stödjande och stärkande roll.
2010-11-15 | 65127 | Nordic 51.02.10 SE
Jakten på
fosfor i maten
– en utmaning för dialyspatienten med
stort proteinbehov
Förhöjda fosfatnivåer ses ofta tidigt i sjukdomsförloppet hos patienter med njursvikt,
redan vid en glomerulär filtrationshastighet
(GFR) mindre än 40 ml/minut. Fosfor följer i
stor utsträckning protein i maten. Vid dialysbehandling rekommenderas en proteinrik kost
för att täcka de förluster som behandlingen
medför. Att åstadkomma en kost med högt
proteininnehåll utan att samtidigt få ett oacceptabelt högt fosforinnehåll är en utmaning.
Konventionell dialysbehandling med en dialystid på fyra timmar tre gånger i veckan avlägsnar cirka 900 milligram fosfor
(P) per behandling, det vill säga 2700 mg per vecka. Det mesta
avlägsnas under de första två timmarna då koncentrationsgradienten är hög. Jämvikten för påfyllnad av fosfor från de
stora vätskerummen går långsamt, vilket gör att det krävs
fler dialystillfällen eller betydligt längre dialyssessioner för
att åstadkomma en effektiv rening.
För en anurisk patient som äter blandad kost med ett
svenskt normalintag av fosfor (1610 mg per dag) och ett förväntat upptag på 60 procent, ger kosten ett dagligt fosfortillskott på 965 mg. Om upptaget från maten minskas till 40 procent med hjälp av fosfatbindare blir upptaget 645 mg. För att
undvika en ackumulering av fosfor, bör intaget inte överstiga
1000 mg per dag.
I livsmedelstabeller anges förekomsten av mängden fosfor i milligram. I sjukvården anges fosfor i serum som fosfat (PO4) i millimol/liter. En mmol fosfat väger 95 mg och en mmol fosfor väger
31 mg. Ofta blandas begreppen ihop. Vid alla diskussioner om
kost är det alltid fosfor i milligram som avses.
Fosfors förekomst i kroppen
80–85 procent av fosfor finns i skelett och tänder, tio procent i muskelmassa, nervsystem, hud och andra organ. Endast cirka en procent återfinns i extracellulärvätskan (ECV).
Fosfor ingår i flera viktiga buffertsystem. Nivåerna i plasma
varierar under dygnet och är högst tidigt på morgonen och
under eftermiddagen. Omfördelningen mellan intracellulärvätskan (ICV) och ECV sker genom passiv transport och är en
relativt långsam process. Upptag från födan sker främst i övre
delen av tunntarmen men också i tolvfingertarmen. Upptaget är delvis beroende av D-vitamin men sker också genom
passiv diffusion. Ingen känd regleringsmekanism finns, ett
högt intag medför alltid ett stort upptag.
Fosfors biotillgänglighet
Fosfor följer i stor utsträckning proteinet i maten vilket
innebär att en proteinrik kost också innehåller mycket fosfor. Proteinrika livsmedel är främst animalieprodukter som
Uppskattat upptag av fosfor i olika typer av livsmedel
livsmedelsgrupp
Rekommendation för dagligt intag
Rekommendationen för dagligt intag av fosfor till friska vuxna
är 600 mg. Enligt Livsmedelsverkets matvaneundersökning Riksmaten 1997-1998 var medelintaget i Sverige för kvinnor 1290 mg
per dag och för män 1570 mg per dag. I Nordic Nutrition Recommendations 2004 (NNR) anges ett svenskt medelintag på 1610 mg.
DIALÄSEN 1.2011
Animalier
Vegetabilier
Blandad kost
Blandad kost med fosfatbindare
Fosfor innehållande livsmedelstillsatser
upptag i procent
80
30
50-70
40
>90
33
StockFood
»För att uppnå maximal effekt av
ordinerade fosfatbindare är det viktigt att göra
patienten uppmärksam på att dessa ska tas i
samband med proteinrika måltider«
34
DIALÄSEN 1.2011
Godkända livsmedelstillsatser som innehåller fosfor
Antioxidationsmedel
e - nummer
typ av ämne och funktion
godkänd som tillsats i angivna livsmedelsgrupper
lecitin
E 322
Antioxidation och emulgeringsmedel
Får användas i alla livsmedel som får innehålla tillsatser utan mängd­
begränsning
fosforsyra och monofosfater
E 338
E 339
E 340
E 341
E 343
Smak, konserverande, surhetsreglerande, och i bakpulver
Ost, glass, desserter, kakor, soppor, såser, frukostflingor, kött och
­fiskprodukter och djupfryst fisk
Emulgerings-, stabiliserings-, förtjocknings-, och geleringsmedel
ammoniumfosfatider
E 442
Stabiliserings– och emulgeringsmedel
Kan finnas i choklad och kakaoprodukter
di -, tri -, och polyfosfater
E 450
E 451
E 452
Bakpulver, stabiliseringsmedel, konsistensgivare,
och för att binda vatten
Ost, glass, desserter, kakor, soppor, såser, frukostflingor, kött och fiskprodukter och djupfryst fisk
stärkelsefosfater
E 1410
E 1412
E 1413
E 1414
Stabiliserings och förtjockningsmedel: Används i stället
för vanlig stärkelse eftersom de är stabila och klarar både
djupfrysning och snabb upphettning
kött, fisk, ägg och mjölkprodukter. Proteinrika vegetabilier
är ärt– och baljväxter. Biotillgängligheten av fosfor vid matintag, hur stor andel vi tar upp av det vi äter, varierar mycket
beroende på typ av livsmedel. I rena livsmedel är upptaget
från animalier störst, cirka 80 procent. I vegetabilier med hög
halt fytinsyra är fosfor hårt bundet och upptaget är dåligt. Ett
i livsmedelstabellen högt värde på fosfor från en vegetabilisk
källa kan därför innebära ett lägre tillskott än det tabellmässigt lägre värdet för en animalieprodukt. Tillgängligheten påverkas också av hur maten behandlas. Exempelvis frigörs mer
fosfor vid långa jästider och bakning med surdeg. Blötläggning och kokning ger en urlakning. Fosfatbindare beräknas
minska upptaget av fosfor till cirka 40 procent i blandad kost.
Ett sätt att värdera tillskottet av fosfor i relation till proteininnehåll är att beräkna kvoten av mg fosfor/g protein. Kvoten kan användas som en hjälp att värdera livsmedel inom
samma grupp, till exempel mjölkprodukter eller spannmålsprodukter och då välja livsmedel med låg kvot. De flesta
rena, icke processade animaliska livsmedlen, har en kvot på
knappt 10 eller mindre. Mjölkprodukter har en klart ogynnsam kvot, mjölk har 27 och hårdost runt 20. Ytterligare exempel är smältost 48-68, keso 11, äggula 33 och äggvita 1, medan
ett helt ägg har 16. Urvattnad salt sill har ett värde på 3, vilket borde kunna tillskrivas effekten av urlakning då värdet
för stekt sill är 8. I vegetabilier varierar kvoten mer, till exempel pasta 12, vita bönor 18 och hårt bröd 33. I blandad svensk
husmanskost är kvoten cirka 15.
DIALÄSEN 1.2011
Får användas till alla livsmedel
som får innehålla tillsatser utan mängdbegränsning.
Kan stå till exempel modifierad stärkelse
Fosforinnehållande livsmedelstillsatser
Det finns en rad godkända livsmedelstillsatser på den svenska
marknaden som innehåller fosfor. Sammanställningen är
gjord utifrån Livsmedelsverkets utgåva Tillsatser i livsmedel
– faktabok 2008. Fosfor är i dessa i oorganisk form med en hög
förväntad biotillgänglighet. För de flesta livsmedelstillsatser
gäller att de ska deklareras på förpackningen, antingen med
E-nummer eller vedertaget namn i klartext. Ingen mängdangivelse krävs utan alla ingredienser anges efter fallande vikt.
Det finns ett fåtal undantag från denna regel där det räcker
att ange källa samt modifierad, ett exempel är modifierad
majsstärkelse. Det finns inga av mig kända svenska uppgifter
Råd för att minska fosfatnivåer hos dialyspatienter
• Lågt intag av mjölk och mjölkprodukter
• Undvika lättprodukter som innehåller modifierad stärkelse
• Undvika färdiga efterrätter som innehåller modifierad stärkelse och
eventuellt lecitin
• Undvika produkter som innehåller bakpulver
• Undvika industritillverkade kakor och kex
• Öka andelen vegetabiliskt protein?
• Noggrann och upprepad rådgivning hur fosfatbindande medicin
skall tas.
35
mat är större hos denna grupp än hos många andra. När det gälpå hur mycket fosfor vi får i oss via tillsatser. Studier från USA
ler rätter motsvarande vanlig husmanskost verkar dock inte tillvisar att fosfortillskottet från färdig mat och processade livsskottet vara så stort utifrån den snabbgranskning av innehållsmedel kan bidra med cirka 1000 mg dagligen för den som ofta
deklarationer som jag gjort. Dock finns troligen stora mängder i
äter processad mat. Möjligen kan den debatt som startades av
produkter innehållande modifierad stärkelse och lecitin (såser,
Mats Eric Nilsson i Den hemlige kocken ha bidragit till att sidressingar, desserter med mera). Genetuationen i Sverige är något bättre. Hans
rellt kan sägas, att val av mat baserad på
bok uppmärksammar onödiga tillsatser i »Mycket högt fosforinnehåll
rena råvaror, att undvika lättprodukter,
maten och har sannolikt lett till en viss per viktenhet har bakpulver,
ett sparsamt intag av mjölkprodukter
återhållsamhet från industrins sida.
nötter, mandelmassa, fröer,
och att undvika bakpulverinnehållande
kli och smältost«
produkter resulterar i ett förhållandeUtifrån listan på tillsatser kan man
vis lågt intag av fosfor. Att utifrån en
anta att feta livsmedel som innehåller
kost baserad på vanlig mat åstadkomma ett högt proteinintag
emulgeringsmedlet lecitin använts och produkter med mooch ett fosforintag motsvarande det rekommenderade intaget
difierad stärkelse innehåller extra fosfor. Produkter med bakpå 600 mg känns närmast ouppnåeligt. Ett intag på ca 1000 mg
pulver bör undvikas. Mjölkprodukter förutom keso är fosforär mer realistiskt. Tyvärr finns det endast ett fåtal proteinrika
rika i sig själva och kan dessutom få ett extra tillskott via
specialprodukter med ett lågt fosforinnehåll att tillgå på den
tillsatser. Vid tillverkning av smältostar används så kallade
svenska marknaden.
smältsalter, till exempel E339 och E452, som bidrar till ett
För att uppnå maximal effekt av ordinerade fosfatbindare
mycket högt fosforinnehåll hos dessa produkter. Konsistensär det viktigt att göra patienten uppmärksam på att dessa ska
givare som används i soppor såser, krämer, smaksatt yoghurt,
tas i samband med proteinrika måltider. Kostrådgivning och
lättyoghurt, magra alternativ av grädde och crème fraiche
försök att följa välmenta råd får dock inte resultera i att intasamt glass och desserter, bör kunna ge betydande tillskott.
get av protein blir så lågt, att rädslan för att äta fel resulterar
Lättglass och mjukglass innehåller mer fosfor än gräddglass.
i undernäring. Därför behövs en kontinuerlig dietistkontakt
Övriga produkter där man kan förvänta sig ett tillskott är
för patienten med dialysbehandling.
exempelvis kakor och fyllda kex. Deklarerade tillsatser i färdiga kyl– och frysta maträtter, förutom redan nämnda, verkar vid en snabb kontroll i min vanliga livsmedelsaffär inte
vara så vanligt förekommande. Mycket högt fosforinnehåll
per viktenhet har bakpulver, nötter, mandelmassa, fröer, kli
Text: Sigrid Wegener, dietist, Klinisk nutrition,
och smältost. Om man jämför bröd bakade med bagerijäst elAkademiska sjukhuset Uppsala.
ler bakpulver är fosforinnehållet högre i de senare. När det
E-post: [email protected]
gäller kli och produkter med hög andel spannmålsfiber kan
vi förvänta oss ett lågt upptag. Nötter, mandlar och produkter baserade på dessa tillhör de kaliumrika livsmedel som
de flesta dialyspatienter lärt sig att undvika på grund av kaliuminnehållet. Fosfortillskottet från dessa bör därför vara
ringa. Coca Cola nämns ibland som något som bör undvikas
på grund av tillsats av fosforsyra. Innehållet är 12 mg fosfor/dl vilket inte borde påverka fosfatbalansen nämnvärt i
Referens
de mängder som man kan förvänta att en person med diaNäringslära för högskolan Liber 2006
lys konsumerar.
Nordic Nutrition Recommendations 2004
Utmaning
I kostrådgivning till personer med dialyskrävande njursvikt är
det en utmaning att åstadkomma en kost med ett högt proteininnehåll som samtidigt inte ger ett alltför stort fosforintag.
I USA har studier visat att bidraget av fosfor via lättresorberbara tillsatser från maten kan ge ett tillskott på uppemot 1000
mg. Även här i Sverige finns det skäl att anta att fosfortillskottet ökar med andelen färdiga produkter. Många av patienterna
är gamla och beroende av matdistribution alternativt lättlagad
mat. Detta innebär oftast en stor andel hel– och halvfabrikat.
Det kan därför finnas skäl att misstänka att intaget av färdig
36
Cupisti A. Boiling can attenuate the dietary phosphate-protein
conflict in the nutrition of dialysis patient. Poster »renal nutrition
and metabolism« Venice 2004
Uribarri J, Calvo MS, Hidden sources of phosphorus in the typical American diet: does it matter in nephrology? Semin Dial,
2003 may-jun;16(3):186-8
Takeda E et al. Phosphate restricton in diet therapy. Contrib
­Nephrol 2007;155:113
Kalanthar-Zadeh K et al. Understanding Sources of dietary
Phosphorus in the Treatment of Patients with Chronic Kidney
Disease. Clin J Am soc Nephrol 5: 519-530,2010
DIALÄSEN 1.2011
®
ol nter
n
e
re
os pati r
F
D
ör
åe
n f CK tniv
e
a
n
a
tio fatt fosf
a
m
k
m
i
o
ind l att seru
a
d
k
til
eis ad s me dl)1
p
/
ly
ro
dg
Eu utvi i dia mg
r
nu
5,5
är inte ä l/L (
m
mo
so 8 m
.7
≥1
T
E
H
Y
N
Bibehållen
fosfatkontroll
måltid efter måltid, dag efter dag, vecka efter vecka
2,3,4
En 2-årig cohortstudie har visat att bibehållen
fosfatkontroll minskar mortaliteten med 38%
5
De senaste KDIGO, Klinisk Praxis Riktlinjer 6 rekommenderar användning
av fosfatbindare till hyperfosfatemiska patienter både i och utanför dialys
“4.1.4. In patients with CKD stages 3-5 and 5D, we suggest using phosphate bindingagents
in the treatment of hyperphosphataemia”6
Referenser: 1. Fosrenol® Summary of Product Characteristics, 2009. 2. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2008; 110(1); c15-c23.
3. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2006; 102: c61-c71. 4. Finn W et al. Clin Nephrol 2006; 65(3): 191-202. 5. Danese MD
et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5): 1423-1429. 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International
2009; 76(Suppl113): s3-s8.
Indikation: Fosrenol® är indicerat som fosfatbindare för kontroll av hyperfosfatemi hos patienter med kronisk njursvikt i hemodialys eller
CAPD. Fosrenol® är också indicerat hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom, vilka inte står på dialys, med serumfosfatnivåer ≥1,78
mmol/l, hos vilka enbart en kost med lågt fosfatinnehåll inte är tillräckligt för att kontrollera fosfatnivåerna. Fosrenol® finns som tuggtabletter 500 mg, 750 mg och 1000 mg. Förpackningsstorlek 90 st. VO3AE03. RX. F. Senast översyn av SPC: 2009-10-08.
För övrig information och priser: www.fass.se
Njurmedicinskt Vårmöte
Göteborg, 8-10 maj 2011
Photo: James Holm
Photo: Chalmers
Välkommen till Göteborg!
Nutidsinspiration & Framtidsvisioner;
• Vem & Vad inspirerar oss i vårt dagliga arbete?
• Vad kan vi-bör vi förvänta oss av framtiden?
CALL FOR ABSTRACTS
senast 15 februari
Kallelse till SNSF:s Årsmöte 2011
Tisdagen den 10 maj
Programmet och mer information hittar du på:
www.snsf2011.se
Huvudpartner
MTFD
GUNNAR MALMSTRÖM
Förväntningar på dialysåret 2011
U
nder detta år hoppas jag att vår hemhemodiainfektion. En del potentiella hemdialyspatienter bor vällysverksamhet ska blomma med många nya patiendigt trångt och det är svårt att få större lägenheter i till
ter. För många är det ju som bekant en vinstlott
exempel Stockholm. Som patient får man inte förtur till
att själv få sköta sin dialys i hemmet. Idag har Danderyds
större bostad för att underlätta genomförandet av eventusjukhus fyra patienter och det skulle vara roligt om antaell hemdialys.
let ökade till ungefär tio. Alla våra hempatienter behandlas
med Fresenius 4008S och det är en bra hemdialysmaskin,
Jag önskar också att 2011 blir året då vi får säkra hemen problemet är att den inte går att
modialysmaskiner som larmar då
köpa längre. Så vad ska man välja isvennålen lossnar. Det talas mycket
tället? En av våra patienter provade »För många är det ju som beom att nya tekniker för nållarm uten annan producents maskin under kant en vinstlott att själv få
vecklats, men jag har ännu inte fått
cirka sex månader. Dessvärre blev det sköta sin dialys i hemmet«
se någon prototyp. På en och samma
problem då varken patient eller persovecka förlorade två patienter hos oss
nal kom in i maskin handhavandet på ett bra sätt trots god
mycket blod då deras vennål lossnade. Och jag läste rätt
utbildning. Alla frågor hinner inte alltid gås igenom under
nyligen i min lokaltidning om en patient som förlorade så
utbildningen och om kliniken till exempel endast har ett
mycket blod att hon svimmade. Tursamt hade hon en perexemplar av en maskintyp så kan det bli svårt att lösa handsonlig assistent med sig vid behandlingen som slog larm.
havandeproblem via telefonkontakt. Det fungerar bra så
Personalen hade inte upptäckt att vennålen lossnat unlänge patienten går på hemdialysträning på sjukhuset elder täcket…
ler om personalen åker hem till patienten, men sedan blir
det ibland problem när patienten sitter hemma själv och diDanderyds sjukhus firar det nya året med start av Norralyserar. Vår stora utmaning blir nu att hitta en bra hemditälje dialysmottagning! En militär kasernbyggnad har
byggts om till en fin dialysmottagning. Dialysmaskinerna
alysmaskin och fram tills att detta har uppnåtts använder
vi våra sparade gamla 4008H maskiner.
kopplas in till en svängbar »dialystubbe« som underlättar
bland annat städningen då slangarna inte ligger på golvet
De nya och moderna dialysmaskinerna är konstruerade
och avloppsvattnet inte stänker ut ur avloppstratten. Vill
för dialys på sjukhus där personalen tar hand om krångdu se hur vi har det? Kontakta oss gärna för ett studiebeliga problem som kan uppstå. Svårigheten för oss är att
sök i vår.
hitta en maskin som både personal och patienter känner
sig trygga med – det vill säga en driftsäker maskin med
Gunnar Malmström, ordförande i Medicin Teknisk Förening Dialys
ett enkelt handhavande. Tyvärr är det nog så att tillverkarna inte satsar på hemhemodialysmaskiner och dess
utveckling då det inte är en tillräckligt stor marknad.
Vill du bli medlem i MTFD?
Men trots allt är det populärt med hemdialys idag och
Betala då medlemsavgiften och aktivera ditt medlemskap
jag hoppas därför att tillverkarna framöver satsar mer på
genom att fylla i dina kontaktuppgifter på vår hemsida
produktutveckling gällande hembehandling och att de
www.mtfd.se.
även uppmärksammar behandlingens fördyrning vid boMedlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnät
stadsanpassning med nödvändiga vattenrenare, håltagmed »dialysingenjörer« i Sverige.
ning i väggar, jordade nätuttag med jordfelsbrytare och
Dessutom får du tidningen Dialäsen. Se mer information
ibland badrumsrenovering. Det är också ganska mycket
om att bli medlem: www.mtfd.se
pyssel med vattenrenarna, provtagning och kemisk des-
DIALÄSEN 1.2011
39
Njurkonferens i Umeå i februari
Norra Sverige ska synas
mer på njurkartan
Njurföreningen i Västerbotten har tillsammans med tre andra föreningar tagit initiativet till en två dagar lång njurkonferens i
Umeå i februari.
– Det är dags att få med norra Sverige på njurkartan, säger
Bill Svanborg, vice ordförande i Västerbotten.
På lång sikt hoppas föreningen på ett nytt forskningscentrum i Umeå. På kort sikt är tanken att sprida kunskap om
njursjukvård och att få uppmärksamhet för aktuella frågor.
Konferensen i Umeå, den 16-17 februari, vänder sig i första
hand till läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och andra
personer som arbetar inom njursjukvården, som kuratorer,
dietister och sjukgymnaster. Men det är patientföreningarna
i norra Sverige som står bakom satsningen.
Njurföreningen i Västerbotten finansierar arrangemanget,
i huvudsak med hjälp av donationer som har kommit in genom arv.
Bill Svanborg tycker att det är naturligt att föreningen kan
bidra till arrangemanget för vårdpersonal. Han ser det som
ett sätt att gynna de njursjuka patienterna i förlängningen.
– Patienterna får nytta av att nya kunskaper sprids inom
40
vården. På lång sikt är också tanken att arbeta för ett nytt
forskningscentrum i Umeå, säger han.
Tanken med ett nytt forskningscentrum är förstås att ge
ytterligare stöd åt forskningen inom området. Men det finns
också andra skäl till att njurföreningen engagerar sig i frågan.
– Ett nytt forskningscentrum kanske kan stimulera intresset för att utbilda sig till specialist. Vi behöver fler nefrologer. Förhoppningsvis skulle ett forskningscentrum också bidra till att fler läkare tycker att det är intressant att stanna
kvar och arbeta i den här regionen, säger Bill Svanborg.
Han tycker att ett forskningscentrum är ett realistiskt mål
på längre sikt.
– Det finns redan ett embryo här med en adjungerad professor och en forskningssjuksköterska på halvtid. Men det
skulle behöva formaliseras, och det behövs lite mer ekonomiska resurser. Det är inte orimligt, tycker Bill Svanborg.
Fyra länsföreningar, Jämtland/Härjedalen, Västernorrland, Västerbotten och Norrland, står bakom konferensen
som innehåller både föreläsningar och debatter. Förutom
vårdpersonal och styrelserepresentanter från de fyra regionerna så är också landstingspolitiker inbjudna. Programmet
innehåller både föreläsningar och debatter. Men politikerna
ska inte vara med och debattera.
DIALÄSEN 1.2011
– Nej, vi har bjudit in dem för att vi vill att de ska vara med
och lyssna och lära. Efter valet har det kommit in många nya
landstingspolitiker som inte har varit med tidigare, säger Bill
Svanborg.
Konferensen är ett engångsarrangemang där ett av målen
är att väcka uppmärksamhet för frågor som rör njursjukvård.
– Vi har alltid varit lite uppkäftiga här, men vi tycker verkligen att vi har blivit lite bortglömda. Det är självklart naNågra av arrangörerna och deltagarna av Njurmöte i Norr är Anita
turligt att de orter som har transplantationer också har proHedlund, ­Magnus Lindblom, Marlene Brännlund, Maria Burström
fessurer, men vi känner att vi har blivit lite bortglömda. Det
och Helen Wall. Alla anställda på njurmedicin vid Norrlands unibedrivs forskning även här i Umeå, säger Bill Svanborg.
versitetssjukhus.
Planerna för konferensen har funnits under flera års tid,
efter ett initiativ från Harry Strandberg som är ordförande i
arbetat med att utveckla och förbättra omhändertagandet
Västerbottensföreningen. Njurföreningarna har sedan samnär en ny patient startar hemodialys. En del i detta är att rearbetat med vården när programmet har spikats.
gelbundet planera enskilda samtal med både patienten och
Magnus Lindblom, en av två planeringssjuksköterskor på
närstående. Projektet är ännu inte färdigt, men delar av redialysen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, är med
sultatet kommer att presenteras på
i arbetsgruppen. Han är också med som
konferensen.
vårdens representant i Njurföreningen »Ett nytt forskningscentrum
En annan av programpunkterna
Västerbottens styrelse. Han tycker att pa- kanske kan stimulera intresset
tientföreningarnas engagemang ger vår- för att utbilda sig till specialist.­ handlar om det arbete transplantationssjuksköterskorna, Maria Burström
den möjligheter som annars inte hade Vi behöver fler nefrologer«
och Petra Vickman, gör.
varit tillgängliga.
– Efter två års arbete konstaterar vi att deras arbetsinsatser
– Landstingen har ju ganska ansträngd ekonomi. Patientär en viktig del i samordningen och omhändertagandet av de
föreningarnas initiativ ser vi som en chans att ordna någonnjurtransplanterade patienterna, säger Marlene Brännlund.
ting som gör att vi kan utvecklas. Vi får chans att lyssna på
Den två dagar långa konferensen innehåller i övrigt ett
olika föreläsningar både om njursjukvård och om organisablandat innehåll.
tionsfrågor, säger han.
Professor Bernd Stegmayr från Norrlands universitetssjukNjurkonferensen ger också vårdpersonal från de fyra nordhus inleder med att ge en överblick över njursjukvården i de
ligaste länen en chans att träffas vid sidan av det vardagliga
norra regionerna. Därefter berörs en rad olika vårdfrågor i
arbetet.
andra programpunkter, till exempel frågan om levande gi– Vi har redan ett samarbete sedan tidigare men det här
vare, IVA-vård och hur man kan främja organdonation:
ger oss en möjlighet att fördjupa kontakterna, säger Magnus
Dag två delas programmet upp i två delar, där den ena deLindblom.
len i första hand vänder sig till läkare och den andra delen i
Anita Hedlund, avdelningschef dialysbehandlingen och
första hand vänder sig till sjuksköterskor och övrig vårdperMarlene Brännlund, avdelningschef njuravdelning och motsonal. På programmet då finns till exempel frågan vilken roll
tagning på Norrlands universitetssjukhus, är två av de andra
transplantationssjuksköterskor har och exempel på egenvårdrepresentanterna som har varit med och planerat innevårdsprojekt från Skellefteå.
hållet. De ser också positivt på patientföreningarnas engaKonferensen tar dessutom upp frågan om effektivare orgagemang.
nisation inom vården, det omtalade LEAN– begreppet. Helena
– Vi har ett etablerat samarbete med Njurföreningen som
Teglund från Memeologen (utvecklingsenhet för kvalitetsfråfungerar jättebra. Njurföreningen har drivande och engagegor) på Norrlands universitetssjukhus talar på temat hur vårdrade företrädare här uppe, vilket gör att vi också får mycket
personal kan förändra sitt tankesätt och arbetssätt för att få
synpunkter och mycket stöd från dem, säger Anita Hedlund.
bättre flyt i vården. Föreläsarna kommer från hela Sverige.
Det är viktigt med ett öppet klimat, och att välkomna patientföreningarnas engagemang, konstaterar hon.
– Vi har också samarbete i njurskolan och genom att föreningen får möjlighet att vara synlig på avdelningen.
Ett annat exempel på hur föreningen i Västerbotten samarbetar med vården är ett projekt som genomförs av två dialyssköterskor, Helen Wall och Anna-Maria Jakobsson. De har
DIALÄSEN 1.2011
Text Susanne Rydell
41
Retacrit – Nu är det
enklare för fler
®
Retacrit® (epoetin zeta) är nu godkänt för subkutan och intravenös
administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom
och subkutan administrering vid behandling av
kemoterapi-inducerad anemi1
Nu även godkänd för subkutan injektion
för behandling av anemi vid kronisk njursjukdom1
epoetin zeta
Indikationer:
• Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter
i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys.
SE retacrit 100805
• Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med
nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling.
• Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som
genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt
myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån
allmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapins
början.
• För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför
donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för
tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi
(utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses
otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor
mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).
ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.
Förpackningar:
Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml,
6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml,
6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml,
1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml.
Texten är baserad på produktresumé 2010-04-15. F, R x.
För pris och mer information se www.fass.se
Referenser: 1. Retacrit produktresumé.
Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr.
Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, [email protected], www.hospira.com
NORDIATRANS
madeleine nilsson | ordförande i nordiatrans
Äntligen kongress igen!
S
om vi har väntat – ett helt år! Nordiatrans trettionionde kongress kommer att äga rum 11-12 mars i
Helsingfors. Temat är »Den aktiva patienten«. Kongressen 2010 fick mycket bra recensioner och styrelsen
fortsätter att se över vilka förnyelser och förbättringar
som kan genomföras. Vi sätter våra mål allt högre – nu
lyfter­vi kongressen ytterligare några steg. Hur?
• Gästföreläsare framstående inom sina områden
• Fler abstraktföreläsare
• Internationella föreläsare
• Tre parallellsessioner: Hemodialys, Peritonealdialys och
Transplantation
• Symposium med tema Adherence
För mer information om programmet, kongressen och
Helsingfors samt anmälan – gå in på www.nordiatrans.org.
Förresten, ni har väl varit inne och tittat på vår nya hemsida? Styrelsen välkomnar er in på en modern, snygg och
uppdaterad hemsida. Det är ingen hemlighet att vår tidigare hemsida – den gamla – var trög och mycket svår­
arbetad. Det är nu ett minne blott!
Nytt är även att kongressavgiften ser annorlunda ut.
Hur den påverkar dig ser du på hemsidan!
Det är min och styrelsens förhoppning att få träffa
många av er på kongressen 2011. Vi jobbar hårt för att det
ska bli en kongress av hög kvalitet, lärorik, intressant och
trevlig. Nu kör vi! Vi ses i Helsingfors!
Madeleine Nilsson, ordförande i Nordiatrans,
[email protected]
Nyfiken på Nordiatrans?
Nordiatrans är en nordisk förening som vill stimulera till utveckling, verka för ett utbyte av erfarenheter och ett ökat
samarbete mellan personal inom njurmedicin, dialys och
transplantation inom Norden. Föreningen är öppen för alla
som är intresserade av vården inom njurmedicin, dialys och
transplantation. www.nordiatrans.org
Vill du bli medlem i Nordiatrans? Det blir du genom att betala in medlemsavgiften till ditt lands kassör. Och har du frågor är Du välkommen att skicka ett mail till;
DIALÄSEN 1.2011
Preliminärt program
Fredag 11 mars
10:00-13:00 Registrering
11:30-12:30 Eventuellt lunchsymposium
13:00-13:10 Öppning av XXXIX Nordiatranskongressen
13:10-14:00Organ Trafficking – Annica Tibell
14:00-14:45 Personcentrerad vård av den motivstyrda patienten – Anna Forsberg
14:45-15:15 Kaffe och utställningsbesök
15:15-15:35Hotet om avstötning – ur ett patientperspektiv – Madeleine Nilsson
15:35-15:55 En hjärttransplanterads berättelse – Liv Wentzell
15:55-16:15 Du kan själv! – Ingela Kullberg
16:15-16:30 Kort paus för frukt och förflyttning
16:30-18:00 Parallellsessioner
PD-session: Hem PD – Markku Asola
Fixering av PD-katetern – Dorthe Inekci
HD-session: Buttonhole technique – Tony Goovaerts
Tx-session: The dental care of transplanted patients – Hellevi Roukonen
Hepatorenale syndrome – Maria Castedal
Chronic kidney disease after tx of the liver and intestine – Gustav Herlenius
18:00-20:00 Mottagning i utställningshallen
Lördag 12 mars
08:30-09:30 Symposium med tema Adherence
09:30-09:50Hvordan styrkes den sundhedsfremmende indsats hos mennesker i HD
der indlaegges – Tina Dahl
09:50-10:10 Patientutbildning – Lisa Frejd
10:10-10:30Vårdarnas gemensamma och förenade etos – Carola Arjatsalo
10:30-11:00 Utställningsbesök och kaffe
11:00-11:45World Transplant Games – where everyone is a winner – Anders Olsson
11:45-12:45 Nordiatrans Årsmöte
12:45:14:00 Lunch i utställningshallen
14:00-14:20Patientansvarig sjuksköterska inom HD – en palett av känslor och
­oändligt stort ansvar – Pia Johansson
14:20-14:40 Den svaere død – Heide Gyldenlev
14:40-15:00HD-verksamheten i Helsingfors – Ros-Mari Taponen
15:00-15:15 Paus
15:15-16:15Microbubbles – Bernd Stegmayr, Per Jonsson, Ulf Forsberg
16:15-16:20 Information om kvällens program
16:20-16:40Avslutning och stipendieutdelning samt presentation av kongressen 2012
19:30-01:00 Festmiddag
Sverige: Lizett Ljungqvist, [email protected].
Postgiro: 88 57 68-2. Avgift 1 år: 175 kronor (SEK).
Avgift 3 år: 400 kronor (SEK)
Finland: Brita Krogerus, [email protected] Postgiro:
80 00 14-204 61 72. Avgift 1 år: 20 Euro. Avgift 3 år: 45 Euro
Norge: Berit Skog, [email protected]
Postgiro: 0530-272 12 72. Avgift 1 år: 175 kronor (NOK).
Avgift 3 år: 400 kronor (NOK)
Danmark: Charlotte Larsen, [email protected]
Nordea reg.nr 0381 kontonr 438309. Avgift 1 år: 175 kronor
(DKK). Avgift 3 år: 400 kronor (DKK)
43
I höstas kom Astrid Seeberger ut med sin första bok. Den har titeln »Den skamlösa
­nyfiken­heten« och är en samling berättelser om »originella, överrumplande, hjärtskärande
människo­öden«, för att citera författaren Agneta Pleijel.
I boken beskrivs människoöden som Astrid Seeberger stött på som läkare och under sin
­uppväxt i Tyskland. Mellan berättelserna finns tankar om hur vi samtalar med patienter
och med varandra och om allt som hotar det goda samtalet: effektiveriseringsprocesserna,
­besparingarna, nedskärningarna.
Astrid Seeberger:
Om den skamlösa
nyfikenheten
Vad är då den skamlösa nyfikenheten?
– Det är en särskild sorts nyfikenhet som finns bortom värderingarna om vad som skamligt eller icke-skamligt, gott eller ont, säger Astrid Seeberger. Att man lyssnar utan att fördöma, eller som den romerska komediförfattaren Terentius,
för övrigt en frigiven slav, uttryckte saken:
– Som människa är inget mänskligt mig främmande. Om
man kan ge en annan människan känslan att man lyssnar
så kan något märkligt hända. Maskerna som finns i vanlig
mänskligt umgänge faller och människor öppnar sig så att
man kan se deras innersta. Det sker något i sådana samtal.
Man får kraft och livslust – och ibland en insikt som kan bli
livsomvälvande.
Behöver vi som arbetar inom sjukvården den skamlösa nyfikenheten? Vi vet alla att samtalet är ett viktigt instrument
för att komma fram till rätt diagnos. Patienten berättar sin
sjukdomshistoria. Vi ställer frågor och vi undersöker patienten. Med utgångspunkt från vad vi kommit fram till gör vi
en utredning. Sedan, när den rätta diagnosen är ställd, sätts
behandlingen igång. Men allt börjar med samtalet. Ju bättre
samtal vi för, desto större chans att vi ställer rätt diagnos. Studier har faktiskt visat att 10 -15 procent av patienterna inte
får rätt diagnos i tid; de dör innan. Och det beror inte på att vi
saknar medicinska kunskaper, anser Jerome Groopman, professor i medicin på Harvard University i USA, utan på andra
faktorer, bland annat brister i patient-läkar-samtalet.
Ett vanligt fel är att vi drar slutsatser för snabbt. Nobel44
pristagaren Daniel Kahneman visade att vår hjärna har en
tendens att ordna in det vi hör och ser i kategorier, klichéer.
Dessa klichéer hjälper oss att orientera i en kaotisk verklighet. De finns överallt, också inom medicinen. Vi har lärt oss
att sjukdomar består av en bestämd uppsättning symtom och
undersökningsfynd. När vi samtalar med en patient, försöker vi få ihop patientens symtom med en sjukdomskliché. Är
man stressad, som många läkare är idag, är det frestande att
falla för första bästa kliché. Man nöjer sig med den, och frågar
inte efter mer. Och då kan man missa det väsentliga.
Behandlingen sker också klichéartat idag, enligt fasta
riktlinjer som experter utformar. Vi talar om evidensbaserad medicin. Noggranna kliniska studier görs där patienter
slumpvis får eller inte får en viss behandling för att se om behandlingen verkligen är effektiv. Eller också jämförs olika behandlingar. Om flera stora studier ger samma resultat, anser
man sig ha god evidens för att en viss behandling är bra och
så utformas riktlinjer.
Men patienterna i studierna är noga utvalda. De får till
exempel inte ha vissa andra sjukdomar, trots att många patienter i verkliga livet har det. Ändå är det en del patienter i
studierna som inte svarar på behandlingen. Det får man aldrig glömma bort. Den enskilda patienten beter sig inte alla
gånger som riktlinjerna vill.
Det här betyder inte att vi ska slopa riktlinjerna. De är nödvändiga, trots att de kan skapa en falsk känsla av säkerhet.
Man glömmer lätt bort att varje människa är unik, att man
DIALÄSEN 1.2011
DIALÄSEN 1.2011
45
Sofia Runarsdotter
Mer information om boken finner ni på:
www.svanteweylerbokforlag.se
hela tiden måste vara observant. Det är inte säkert att verkligheten följer klichén.
Men även när vi ställer rätt diagnos och ger rätt behandling
finns något annat: vi måste ha patienten med oss. Patienten
måste följa läkarens ordination. Vi kan vara lysande diagnostiker och sätta in den bästa evidensbaserade behandlingen.
Men om patienten inte följer våra ordinationer, inte har det
som man med en fackterm kallar för compliance eller adherence, så har vi ändå misslyckats.
Studier visar att upp till hälften av patienterna med kroniska sjukdomar inte följer anvisningarna. De slarvar med
medicinerna eller tar dem inte alls, trots att detta kan få ödesdigra konsekvenser. Alla transplanterade patienter vet att de
måste äta immunhämmande mediciner varje dag. Annars
vaknar immunförsvaret och angriper transplantatet som i
värsta fall kan stötas bort och sluta fungera. Ändå har man
sett i en studie att 35 procent av alla njurtransplanterade
missköter sin medicinering. Till och med hjärttransplanterade slarvar, hela 14 procent, vilket är häpnadsväckande; de
som en gång har varit en hårsmån från döden. Hur kan det
komma sig?
En viktig förklaring finner vi hos en av nutidens stora sociologer, Aaron Antonovsky, som 1970 publicerade en studie som blev livsomvälvande för honom. Han hade undersökt hur kvinnor ur olika etniska grupper i Israel anpassade
46
sig till klimakteriet. En av grupperna bestod av centraleuropeiska kvinnor som år 1942 var mellan 19 och 28 år gamla.
­Varför 1942?
Den 20 januari 1942 möttes femton ledande nazister i
Wannsee i utkanten av Berlin. Målet för konferensen var att
organisera och koordinera masstransporten av europeiska judar till förintelsen i koncentrationslägrena. Det systematiska
mördandet av ett helt folk slogs fast i Wannsee­dokumentet.
Antonovsky ställde en tilläggsfråga till de centraleuropeiska kvinnorna. Hade de vistats i koncentrationsläger? Han
fann att 51 procent av kvinnorna som svarade nej, hade anpassat sig bra till klimakteriet och hade god psykisk hälsa
medan bara 29 procent av kvinnorna som överlevt förintelselägren hade det bra.
Det var väl som väntat, sade man: att kvinnorna som varit
med om det Hemska mådde sämre än de som sluppit undan.
Nej, det var det märkligaste, sade Antonovsky. Han begrep
inte. Hur kunde 29 procent av kvinnorna som sett sina kära
dö, även små söta barn, och som natt efter natt sett eldskenet från krematorierna färga himlen röd; hur kunde de som
upplevt sådana fasor sedan njuta av livet? Tjugonio procent,
nästan en tredjedel? Vad är det som förmår skydda människor, också i ett tillstånd av yttersta skyddslöshet? Antonovsky
måste förstå detta. Det var den frågan som han ägnade resten
av sitt liv åt: Hur kan människor trots allt, trots ondska, trots
sjukdom, trots döden, leva ett gott liv?
Antonovsky kom fram till att de som kunde handskas bra
med det svåra hade något gemensamt. De hade alla en stark
»känsla av sammanhang«, en tillit till livet som var varaktig
och som färgade allt.
Denna tillit var byggd på tre övertygelser:
1) Att det som sker i och runt omkring oss är begripligt.
2) Att vi har förmågan att handskas med det inträffade.
3) Och kanske viktigaste: Att livet är värt mödan.
De som har sådan grundläggande tillit har visat sig ha en
god compliance när de blir sjuka. Men de andra som saknar
denna förmåga? Kan vi inom sjukvården göra något för att
skapa livstillit hos dem? Är detta inte en central fråga när 50
procent av patienterna saknar compliance? Jag tror man kan
hitta svar i min bok.
Jag skulle bli glad om boken kunde ge kraft i vår gemensamma kamp att ta hand om patienter på ett kunnigt, engagerat, varmt och medmänskligt sätt. Bengt Göransson, före
detta kulturminister, skrev: »Samhället låter sig inte utan
svåra skadeverkningar definieras som ett slags affärsrörelse«.
Det gäller också sjukvården. Det vi tar hand om är människor
eller hur? Vi tar aldrig, aldrig hand om kunder.
Text Astrid Seeberger, docent och överläkare, ­
njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.
DIALÄSEN 1.2011
Det är ditt liv,
det är ditt beslut
Hembehandling1 ett möjligt första2 alternativ för många patienter
| 2010-04-28 | RR 2010_024 |
Baxter Medical AB
www.baxter.se
Referenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005
Nu kan du erbjuda
dina transplantations®
patienter Advagraf
som 3 mg-kapsel.
Detta gör att Advagraf® finns i 4 olika styrkor: 0.5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg.
Den nya 3 mg-kapseln gör att ännu fler transplantationspatienter slipper ta så
många kapslar varje dag.
En patient som behöver en dos på 4 mg Advagraf® dagligen kan halvera kapselintaget från 4 (4 x 1 mg) till 2 kapslar (3 mg + 1 mg).
Advagraf® ska dessutom bara tas en gång dagligen – på morgonen.
Astellas Pharma AB, Medeon Science Park, 205 12 Malmö. Tel 040-650 15 00, Fax 040-650 15 01, E-mail: [email protected], www.astellas.se
Advagraf: Kalcineurinhämmare, ATC kod L04AD02, hårda
depotkapslar innehållande 0,5 mg, 1 mg, 3 mg och 5 mg
takrolimus (som monohydrat).
Indikationer: Profylax mot transplantatavstötning hos vuxna njur- och levertransplantationspatienter. Behandling av
transplantatavstötning som är resistent mot behandling med
andra immunsuppressiva läkemedel hos vuxna patienter.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot takrolimus eller
andra makrolider eller mot något hjälpämne.
Varningar och försiktighet: Felmedicinering, inklusive
ovarsamt, oavsiktligt eller oövervakat byte mellan takrolimusberedningar med direkt respektive fördröjd frisättning,
har setts. Detta har lett till allvarliga biverkningar, inklusive
avstötning av det transplanterade organet och andra biverkningar som kan vara en följd av antingen under- eller överexponering för takrolimus. Patienter bör bibehålla behandling med samma takrolimusberedningsform och den därtill
hörande doserings-regimen. Byte av beredningsform och
ändringar i doserings-regimen bör bara ske under noggrann
övervakning av transplantationsspecialist. Samtidig behandling med ciklosporin och takrolimus bör undvikas och försiktighet bör iakttas när takrolimus ges till patienter som tidigare
behandlats med ciklosporin. Vänsterkammar-hypertrofi och/
eller septumhypertrofi, vilket rapporterats som kardiomyopati, har rapporterats i sällsynta fall hos patienter som behandlats med takrolimus och kan därför även uppträda med
Advagraf. Takrolimus kan förlänga QT-intervallet och försiktighet bör iakttas hos patienter med verifierat eller misstänkt
medfött långt QT-syndrom. EBV-associerade lymfoproliferativa sjukdomar har rapporterats hos patienter i samband med
behandling med takrolimus. Exponering för solljus och UVljus bör begränsas på grund av den möjliga risken för maligna
hudförändringar. Liksom för andra potenta immunsuppressiva substanser är risken för sekundär cancer okänd. Ökad
risk för opportunistiska infektioner (orsakade av bakterier,
svampar, virus och protozoer). Exempel på sådana tillstånd är
nefropati orsakad av BK-virus och progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) i samband med JC-virusinfektion. Patienter som behandlas med takrolimus har rapporterats utveckla
posteriort reversibelt encefalopati-syndrom (PRES). Advagraf
kapslar innehåller laktos och sojalecitin.
Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner: Samtidig användning av läkemedel eller växtbaserade läkemedel som är kända för att hämma eller inducera
CYP3A4 kan påverka metabolismen av takrolimus och därmed öka eller minska blodkoncentrationerna av takrolimus.
Samtidig användning av takrolimus och läkemedel som är
kända för att vara nefrotoxiska eller neurotoxiska kan förstärka
dessa effekter. Eftersom takrolimusbehandling kan ge hyperkalemi, eller förstärka redan förekommande hyperkalemi bör
högt intag av kalium och kaliumsparande diuretika undvikas.
Graviditet, kategori C: Takrolimus passerar över placenta.
Begränsad information från mottagare av transplantat visar
inte på någon ökad risk för skadliga påverkan på utvecklingen eller utfallet av graviditeter under takrolimusbehandling.
Amning, grupp III: Takrolimus utsöndras i bröstmjölk. Eftersom skadliga effekter på den nyfödde inte kan uteslutas, bör
kvinnor inte amma när de får Advagraf.
Status: Rx
Pris/Förmånsupplysningar: Se www.fass.se
Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas
Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, NL-2353 EW Leiderdorp,
Nederländerna.
Svensk representant: Astellas Pharma AB, Per Albin
Hanssons väg 41, 205 12 Malmö.
Texten reviderades senast 2009-09-23 och är baserad på
produktresumé daterad 2009-04-27.
För ytterligare information, se www.fass.se
A D V -1 0 0 6 0 2 -1
Posttidning B
Avs: Dialäsen AB, Getabocksvägen 4
S-187 54 Täby, Sweden