Transcript Klinične poti za invazivne posege

Klinične poti za invazivne
diagnostične posege
Nadja Triller
Barbara Benedik
Marija Petrinec Primožič
Danica Šprajcar
Bronhoskopski oddelek klinike Golnik
Klinična pot je načrt obravnave
• cilji obravnave bolnika (varnost!)
• zaporedje aktivnosti
• časovni potek aktivnosti,
Doseganje zastavljenih ciljev z optimalno učinkovitostjo
Cilji kliničnih poti
• Izbira najboljše klinične prakse
• Upoštevanje veljavnih standardov za pričakovan nabor preiskav
• Učinkovitost koordiniranja in izvajanja v postopku obravnave
• Poudarek timskemu pristopu v procesu zdravstvene oskrbe
• Izhodišče za analizo procesa zdravstvene oskrbe
– izboljšati preglednost dokumentacije
– izboljšati zadovoljstvo bolnikov in svojcev
(razumevanje postopkov, v katere so vključeni).
Ali klinična pot zagotavlja
varnost bolnika???
• PRO:
– Urejenost dokumentacije
– Zaporedje aktivnosti in prenos informacij med timi
• Priprava bolnika na poseg
• Izvedba posega
• Spremljanje bolnika po posegu
• CON:
– dogodki, ki jih klinična pot ne predvideva
– Dodatno administrativno delo
Kritične točke !
• Prepoznavanje absolutnih in relativnih kontraindikacij
• Pravilna presoja tveganj in koristi za bolnika / bolnikova privolitev
• Določitev ciljev posega (tveganje<koristi)
• Strokovna izvedba posega
• Vzpostavljen sistem za prepoznavanje in reševanje zapletov
• Načrtovanje postopkov po posegu
• Dober prenos informacije znotraj tima in med timi
Načrt invazivne diagnostične
preiskave
 napotni zdravnik opredeli
 indikacije in kontraindikacije za poseg.
 opiše klinični problem ter preveri korist za bolnika
 Pridobi bolnikovo soglasje
 Medicinska sestra koordinatorka preveri potrebno dokumentacijo za poseg,
 Izvedbeni tim preveri,
 ali gre za pravega bolnika,
 pripravi bolnika na poseg, (i.v. kanal in transport biopsijskih vzorcev.)
 Ponovno preveri indikacije in kontraindikacije ter izvide opravljenih preiskav.
 zabeleži čas zaključka preiskave, prejeta zdravila, morebitne zaplete, naročilo za
oddelek (RTG kontrole, naročilo nadzora …)
 oddelčni zdravnik potrdi, da je pregledal bolnika in preveril izvide naročenih preiskav
po posegu (RTG, PAAK…
Klinična pot za pljučno punkcijo
ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI PACIENTA OB INVAZIVNEM POSEGU
POSEGA
Bolniški oddelek: ______________________
Napotni zdravnik - ime _________________________ Datum naročila preiskave: ________________
PRIPRAVA
BOLNIKA
NA
RELATIVNE
KONTRAIDIKACIJE ZA
PREISKAVO
BOLNIŠKEM
ODDELKU
- podpis _______________________ Datum preiskave: _______________________
Pljučni tumorji/infiltrati, ki jih bronhoskopsko nismo opredelili
□
INDIKACIJE
Mediastinalni tumorji
□
hemoraška diateza
□
svež miokardni infarkt (znotraj 6 tednov)
□
maligne motnje ritma srca
□
nekooperativen bolnik
□
anemija Hb pod 100 g/L (relativna)
□
respiracijska insuficienca, bolnik na kisiku
□
emfizemske bule
□
manifestna dekompenzacija srca
□
dekompenzirana jetrna ciroza
□
empiem plevre na isti strani
□
uremija
□
0
telesna temperature nad 38 C
□___OC
splošno slabo stanje bolnika po WHO pod 2
□
Pacient prejema terapijo z antikoagulantnimi zdravili
□ DA
□ NE
(antagonisti vitamina K, heparin, aspirin, klopidogrel)
□ glej protokol prevedbe na NMH
na terapevtskem listu
□ pavza antikoagulantne terapije
□ glej nadaljnjo aplikacijo antikoagulatne
terapije na terapevtskem listu
Klinični problem, posebne zahteve:
___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ocenjujem, da bo imel pacient od preiskave imel korist
Pacient je s preiskavo seznanjen in z njo soglaša
□
□
Podpis napotne zdravnice / zdravnika: _____________________________ Datum: ___________________
Za preiskavo je pripravljena naslednja dokumentacija pacienta:
 popis bolezni z anamnezo in kliničnim pregledom, terapevtska lista
 do 3 dni stara rtg slika pljuč pregledna in stranska, CT prsnega koša
 rdeča, bela krvna slika, trombociti, PČ, INR, testi funkcije jeter, serumski kreatinin,
serumski elektroliti
 EKG
 pljučna funkcija
 izmerjene vitalne funkcije pred preiskavo
 nalepke z bolnikovimi podatki (15 malih nalepk)
 pripravljena in podpisana napotnica po navodilih zdravnika
 podpisano soglasje s pojasnilom o posegu za pljučno punkcijo
Pacient pred preiskavo ni dobil antikoagulantne terapije
Pacientka gre na preiskavo v pižami
□
□
□
IZVEDBA
Nalepka s podatki pacienta
ime ____________________
podpis _______________________
preverjena je identifikacijo bolnika in njegova seznanjenost s preiskavo
pripravljen je prostor in pripomočki za punkcijo
bolnik je nameščen v predpisan položaj po navodilu zdravnika, ki izvaja poseg
odvzeti biološki material je poslan v laboratorij
Datum / ura
preiskave:
___________/__
_________
□
□
□
□
Zdravnik preiskovalec - ime _______________________
podpis _______________________
pregled celotne dokumentacije in ocena indikacije ter ev. kontraindikacije
pljučna punkcija izvedena po predvidenem postopku
na terapevtskem listu je zabeleženo čas zaključka preiskave
naročeno je kontrolno rentgensko slikanje 2 uri po posegu, v primeru zapletov takoj
v izvidu omenjeni morebitni zapleti preiskave
na temperaturo listo vpisana zdravila, ki jih je bolnik prejel pred in med preiskavo (ime
in količina uporabljenega zdravila)
naročen je poseben nadzor stanja bolnika po posegu
□
□
□
□
□
□
□ DA □ NE
Zdravnik, ki je izvedel klinični pregled bolnika na bolniškem oddelku in pregledal kontrolno rtg sliko pljuč
OSKRBA NA BOLNIŠKM ODDELKU
Standard zdravstvene oskrbe
RTG inženir na Odd. za rtg oz. medicinska sestra na Odd. za endoskopijo dihal in
prebavil pri izvedbi pljučne punkcije:
PLJUČNA PUNKCIJA
□ CT vodena □ UZ vodena □rtg vodena
ime ______________________
podpis __________________________________
Načrtovano je strogo mirovanje 2 uri po posegu, nato relativno mirovanje do
naslednjega dne
Izvaja se nadzor vitalnih funkcij dve uri po posegu (4X na 15 minut, 2X na 30 minut),
nato še dva krat do večera: pulz, krvni tlak, saturacijo kisika, frekvenco dihanja.
Izmerjena je telesna temperatura ob 14 uri in 20 uri.
bil je kontrolno slikan dve uri po posegu
Izvaja se nadzor simptomov in morebitnih znakov zapletov preiskave (težko dihanje,
bolečina, hemoptize, potenje, občutek vročine) in zabeleži ob vsakem nadzoru vitalnih
funkcij.
Zdravnik je obveščen ob odstopanju vitalnih funkcij in/ali ob prisotnosti simptomov
oziroma znakov zapleta posega.
Izvaja se dodaten nadzor bolnika po navodilu zdravnika.
Načrt zdravstvene nege je prilagojen odrejenemu relativnemu mirovanju (načrt osebne
higiene, odvajanja, prehranjevanja…).
OPIS / KOMENTAR ODSTOPANJA OD KLINIČNE POTI
Datum
Opis odstopanja
□
□
□
□
□
□ DA □ NI BILO
POTREBNO
□ DA □ NI BILO
POTREBNO
□
Podpis
□
□
□
□
□
□
□
□
Podpis medicinske sestre, ki je pripravila pacienta in dok.: ____________________________
Datum: _____________
OBR 111–SZO–SC-004: 1/20.8.2008
1/2
OBR 111–SZO–SC-004: 2/5.3.2009
2/2
Zaključki
• Klinična pot
– omogoča zdravstvenemu timu racionalno in na znanstvenih
dokazih utemeljeno obravnavo bolnika
– spremljanje opravljenega dela,
– spremljanje kazalnikov kakovosti,
– natančnejše dokumentiranje
– olajša notranjo presojo zdravstvene prakse
• klinična pot izpolni pričakovanja kadar se
– Dokumenti nenehno dopolnjujejo na podlagi izkušenj vseh
zdravstvenih delavcev, ki sodelujejo pri njenem izvajanju.
– Pomembno je označevanja dokumentov, ki osebju omogoča, da
uporablja veljavno zadnjo verzijo klinične poti.