Transcript Slide 1

‫گردآورنده‪ :‬لیال میدانی‬
‫تابستان‪89‬‬
‫)‪CBC(Cell Blood Count‬‬
‫‪ ‬یکی از آزمایش های معمولی که برای تمام بیماران قبل از‬
‫عمل جراحی به عمل می آید‪ ،‬انجام آزمایش ‪ CBC‬می‬
‫باشد‪ .‬گاهی در حین عمل برای تعیین میزان خونریزی و‬
‫ترانسفوزیون انجام این آزمایش ضروری ست‪.‬‬
‫تکنیک گرفتن نمونه ‪:CBC‬‬
‫‪ -1‬یک ورید مناسب انتخاب و با پنبه و الکل ضدعفونی می‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ -2‬یک سی سی خون از بیمار گرفته می شود‪.‬‬
‫‪ -3‬خون داخل ظرف سیتراته ریخته و خوب مخلوط می شود‪.‬‬
‫‪ -4‬برچسب مشخصات روی نمونه الصاق می شود و به‬
‫آزمایشگاه ارسال می شود‪.‬‬
Hematology
WBC
4000_10000
Notrophilis
60_70%
RBC
4.5_6.5
Lymphocytis
20_40%
Hemoglobin
Male 14_16
Famle 12_16
Eosinophils
1_4%
HCT
Male 40_54
Famle 36_47
Basophils
1_10%
MCV
76_97
MCH
26_34
MCHC
31_37
Platelat
140000_450000
RDW
‫تفسیر ‪:CBC‬‬
‫‪ _1‬بر اساس میزان ‪Hb‬به وجود آنمی در بیمار پی می بریم‪ .‬در‬
‫صورتی که ‪Hb‬زیر ‪ 10‬باشد عمل الکتیو بیمار کنسل می باشد‪،‬‬
‫مگر بیماران ‪ CRF‬و زمانی که ‪ MCH, MCV, Hb‬پائین باشد‪،‬‬
‫احتمال وجود فقر آهن یا تاالسمی مطرح است؛ در صورت عدم‬
‫پاسخ به درمان فقر آهن نیاز به آزمایش های دقیق تر می باشد‪.‬‬
‫هنگام خونریزی بر اساس میزان ‪ Hb‬و ‪ ، HCT‬نیاز به درمان با‬
‫خون محاسبه می شود‪ .‬یک واحد خون ‪ Hb‬را یک عدد باال می برد‪.‬‬
‫‪ _2‬بررسی میزان پالکت خون جهت کنترل خونریزی های حین عمل‬
‫بسیار ضروری ست‪ ،‬در صورت وجود ترمبوسایتوپنی جراحی‬
‫بیمار کنسل می شود مگر جراحی اسپلنکتومی‪.‬‬
‫‪ _3‬بررسی ائوزینوفیل محیطی از نظر وجود آسم یا حساسیت شدید‬
‫مهم می باشد زیرا میزان آن در آسم فعال افزایش می یابد‪.‬‬
‫‪:pH‬‬
‫‪ ‬اسیدیته مایعات بدن تاثیر فراوانی روی توانایی و فعالیت‬
‫سلول های بدن دارد‪ .‬اگر ‪ pH‬از حالت طبیعی خارج شود‪،‬‬
‫فعالیت آنزیم ها و ترکیب اکیسژن با خون تغییر می کند‪.‬‬
‫‪ pH‬بازتابی از غلظت یون ‪ H‬مثبت است‪.‬‬
‫‪-Log H= pH‬‬
‫مکانیزم های فیزیولوژیک تعادل اسید و باز‪:‬‬
‫‪ ‬سیستم تامپونی (بافر)‬
‫‪ ‬سیستم تنفسی‬
‫‪ ‬سیستم کلیه‬
‫سیستم تامپونی (بافر)‪:‬‬
‫‪ ‬سیستم بافری شامل مواد شیمیایی ست که در چند دقیقه ‪ pH‬را خنثی می کند‪.‬‬
‫بافرها دارای یک جزء اسیدی و یک جزء بازی هستند‪ .‬جزء اسیدی از افزایش‬
‫سریع ‪ pH‬جلوگیری می کند و جزء نمکی کاهش سریع آن را تعدیل می کند‪.‬‬
‫جلوگیری از افزایش سریع ‪pH‬‬
‫= جزء نمکی‬
‫جلوگیری از کاهش سریع ‪pH‬‬
‫جزء اسیدی‬
‫=‬
‫=‬
‫اسید ضعیف‪ +‬نمک خنثی‬
‫اسید قوی ‪+‬‬
‫باز ضعیف ‪ +‬آب خنثی‬
‫جزء اسیدی ‪+‬‬
‫مهمترین بافر بدن بی کربنات است‪.‬‬
‫‪H2CO3‬‬
‫¯‪HCO3‬‬
‫جزء نمکی‬
‫باز قوی‬
‫سیستم تنفسی‪:‬‬
‫‪ ‬عملکرد فوری در اصالح اختالل اسید و باز دارد و با تغییر ‪pH‬الگوی‬
‫تنفسی (تعداد و عمق تنفس) تغییر می کند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪H + Hco3¯ H2co3 Co2 + H2o‬‬
‫کاهش‪H + Hco3‬خون‬
‫‪H2co3‬‬
‫‪Co2+ H2o‬‬
‫افزایش دفع ‪ Co2‬‬
‫به وسیله دفع ریوی ‪ Co2‬میزان این گاز در بدن تنظیم می شود‪ ،‬بنابراین‬
‫‪ Paco2‬نشانه تغیرات تنفسی ست‪.‬‬
‫سیستم کلیه‪:‬‬
‫‪ ‬از طریق اسیدهای متابولیک باعث دفع ادرار اسیدی می شود‪.‬‬
‫تغییرات متابولیک‪:‬‬
‫‪ ‬اسیدوز متابولیک بستگی به میزان اسیدهای موجود در خون نظیر‬
‫اسیدالکتیک‪ ،‬اسید پیروویک‪ ،‬اسید سولفوریک‪ ،‬اسید سیتریک و ‪ ...‬دارد‪.‬‬
‫‪ ‬با پیشرفت میزان این اسیدها‪ ،‬غلظت یون بی کربنات در خون کاهش پیدا‬
‫می کند بنابراین از ‪ pH‬خون کاسته می شود‪.‬‬
‫‪pH‬‬
‫اسید خون‬
‫‪pH‬‬
‫¯‪Hco3‬‬
‫¯‪Hco3‬‬
‫‪ 7.8 < pH <6.9‬کشنده است‪.‬‬
‫اسید متابولیک‬
‫اسید متابولیک یا افزایش باز‬
‫)‪ABG(Atrial Blood Gass‬‬
‫‪ ‬یکی از آزمایشهایی که برای بررسی وضعیت ‪ pH‬بدن انجام می شود‪،‬‬
‫آزمایش ‪ ABG‬می باشد‪.‬‬
‫اندیکاسیونهای ‪: ABG‬‬
‫‪ ‬مشکالت حاد تنفسی‬
‫‪ ‬اختالالت اسید و باز مثل شوک‪ ،‬نارسایی کلیه‪ ،‬مسمومیت‬
‫‪ ‬تعیین شنت های قلبی راست به چپ‬
‫‪ ‬ارزیابی کلی وضعیت تنفس جهت ارزیابی های شغلی و تحقیقات تنفسی‬
‫‪ ‬بررسی مددجویان نیازمند به راه هوایی مصنوعی‬
‫‪ ‬بررسی وضعیت تهویه و تنفس بیماران تحت ونتیالتور‬
‫موارد ممنوعیت ‪: ABG‬‬
‫‪ ‬ناهنجاری های شریانی‬
‫‪ ‬مشکالت انعقادی‬
‫‪ ‬وجود عفونت فعال در مسیر شریان‬
‫‪ ‬تست آلن منفی‬
‫‪‬خون شریانی معموال از شریان های رادیال‪ ،‬براکیال و فمورال تهیه می‬
‫شود‪.‬‬
‫تکنیک گرفتن نمونه ی ‪: ABG‬‬
‫از ساده ترین محل های گرفتن این آزمایش استفاده از شریان رادیال است‪:‬‬
‫‪ -1‬مچ دست را به صورت هیپراکستانسیون قرار می دهیم؛‬
‫‪ -2‬پوست را با الکل ضدعفونی می کنیم؛‬
‫‪ -3‬یک سرنگ ‪ 2‬سی سی را با هپارین آغشته می کنیم و تمام هپارین آن را‬
‫خالی می کنیم؛‬
‫‪ -4‬سرنگ را مانند مداد در دست گرفته‪ ،‬با زاویه ی ‪ 60‬درجه درحالی که‬
‫سوراخ سوزن به سمت باالست و شریان به وسیله دو انگشت دست دیگر‬
‫لمس می شود‪ ،‬به آرامی وارد شریان می شویم و به محض ورود خون به‬
‫داخل سرنگ‪ ،‬از پیشروی بیشتر سرنگ جلوگیری می کنیم‪.‬‬
‫‪ -5‬نیمی از حجم سرنگ را از خون شریانی پر می کنیم و سوزن را خارج‬
‫می کنیم‪.‬‬
‫‪ -6‬محل پانکچر را به مدت ‪ 5‬دقیقه فشار می دهیم تا دچار هماتوم نشود؛‬
‫‪ -7‬روی سرنگ برچسب مشخصات چسبانده و نمونه را در اولین فرصت به‬
‫آزمایشگاه می فرستیم‪.‬‬
‫نکات مهم در نمونه گیری ‪:ABG‬‬
‫‪ ‬پس از گرفتن نمونه ‪ ABG‬باید سرنگ کامال هواگیری شود‪ ،‬زیرا وجود‬
‫حباب هوا میزان ‪ O2‬و ‪ CO2‬را تغییر می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬هپارین اسیدی ست‪ ،‬بنابراین باید فقط سرنگ را با آن آغشته کرد؛ در غیر‬
‫این صورت‪ pH‬و ‪ Pa CO2‬را تغییر می دهد‪.‬‬
‫‪ ‬در صورتی که انجام آزمایش بیش از ‪15‬دقیقه طول بکشد‪ ،‬جهت کاهش‬
‫متابلیسم و مصرف ‪ O2‬و تولید ‪ CO2‬باید نمونه داخل ظرف یخ گذاشته‬
‫شود‪.‬‬
‫‪ ‬حداقل حجم مورد نیاز برای آزمایش ‪ 1‬سی سی می باشد و حتما باید نیمی‬
‫از حجم سرنگ از خون پر شود‪.‬‬
‫مشخصات روی برچسب نمونه‪:‬‬
‫‪ ‬نام و نام خانوادگی بیمار‬
‫‪ ‬نوع نمونه( شریانی یا وریدی)‬
‫‪ ‬درجه حرارت بیمار‬
‫‪ ‬درصد اکسیژن دمی‬
‫‪ ‬تعداد تنفس بیمار‬
‫‪ ‬شماره پرونده‬
‫خواندن ‪:ABG‬‬
‫‪ -1 ‬تعیین وضعیت اکسیژناسیون‬
‫‪ -2 ‬تغییرات ‪pH‬‬
‫‪ -3 ‬تغییرات ‪Pa CO2‬‬
‫‪ -4 ‬میزان ‪Hco⁻3‬‬
‫‪)Bass Excess( BE -5 ‬‬
‫‪ -6 ‬اسیدوز یا الکالوز حالت جبران شده دارد یا خیر‬
‫تعیین وضعیت اکسیژناسیون با مشاهده ‪ pa O2‬و‪ o2 sat‬انجام می شود‪.‬‬
‫‪ pa O2‬میزان اکسیژن محلول خون است که در هایپرترمی کاهش پیدا می کند‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫میزان طبیعی ← ‪ 100_80‬میلی متر جیوه‬
‫هایپوکسی خفیف ← ‪ 79_60‬میلی مترجیوه‬
‫هایپوکسی متوسط ← ‪ 59_40‬میلی متر جیوه‬
‫هایپوکسی شدید ← کمتر از ‪ 40‬میلی متر جیوه‬
‫‪ o2 sat‬یا درصد اشباع هموگلوبین به منحنی تجزیه اکسی هموگلوبین بستگی‬
‫دارد و وقتی زیر ‪ 80‬میلی متر جیوه است احتمال وریدی بودن خون زیاد است‪.‬‬
‫‪ pH ‬بیانگر میزان غلظت یون هیدروژن است‪.‬‬
‫‪7.35< pH <7.45‬‬
‫‪ pH <7.35‬اسیدوز‬
‫‪ pH>7.45‬الکالوز‬
‫‪Pa CO2 ‬‬
‫‪35< Pa CO2< 45‬‬
‫‪ Pa CO2<35mm Hg‬الکالوزتنفسی‬
‫‪ Pa CO2>45mm Hg‬اسیدوز تنفسی‬
‫‪ ‬تغییرات ‪ Pa CO2‬با ‪ pH‬نسبت عکس دارد‪.‬‬
‫‪22 < Hco⁻3 <26Meq/lit‬‬
‫‪ Hco⁻3 <22‬اسیدوز متابولیک‬
‫‪ Hco⁻3 >26‬الکالوز متابولیک‬
‫‪ ‬تغییرات ‪ Hco⁻3‬با ‪ pH‬نسبت مستقیم دارد‪.‬‬
‫‪ BE‬تجمع اسید یا باز غیر فرار در خون است و نشان دهنده ی اسیدوز یا‬
‫الکالوز متابولیک است‪.‬‬
‫‪ BE <-2‬اسیدوز متابولیک‬
‫‪ BE >+2‬الکالوز متابولیک‬
‫تفسیر‪: ABG‬‬
‫‪‬الف‪ :‬بدون جبران‬
‫‪‬ب‪ :‬جبران ناقص‬
‫‪‬ج‪ :‬جبران کامل‬
‫اختالل تنفسی‬
‫اختالل متابولیک‬
‫‪ pH‬با ‪Pa CO2‬‬
‫جهت مخالف باشند‬
‫در‬
‫با تغییرات‬
‫هم جهت ‪Hco⁻3‬‬
‫‪pH‬باشند‬
‫بدون جبران‬
‫جبران با عدم تعادل‬
‫با ‪Pa CO2‬‬
‫هم جهت ‪Hco⁻3‬‬
‫باشند‬
‫‪3‬‬
‫جبران ناقص‬
‫مکانیزم های جبرانی فعال شده اما موفق به اصالح ‪pH‬نشده‬
‫است‪.‬‬
‫علت اولیه‬
‫اسیدوز است‬
‫علت اولیه‬
‫الکالوز است‬
‫‪7.35< pH <7.40‬‬
‫جبران کامل‬
‫‪7.40< pH <7.45‬‬
‫‪ pH‬طبیعی اما ‪Pa CO2‬با ‪Hco⁻3‬‬
‫غیر طبیعی است‪.‬‬
‫‪ ‬مثال جبران کامل‪:‬‬
‫‪ pH=7.42‬‬
‫‪ Pa CO2 =50 mm Hg‬‬
‫‪ Hco⁻3 =32 meq/lit‬‬
‫آلکالوزمتابولیک با جبران کامل اسیدوز تنفسی‬
‫‪ ‬مثال بدون جبران‪:‬‬
‫‪ pH=7.32‬‬
‫‪ Pa CO2 =40 mm Hg‬‬
‫‪ Hco⁻3 =18 meq/lit‬‬
‫اسیدوزمتابویک‬
‫اختالالت مرکب اسیدو باز‪:‬‬
‫‪ ‬اسیدوز تنفسی(‪ + )COPD‬الکالوز متابولیک(استفراغ)‬
‫‪ ‬اسیدوز تنفسی(ایست قلبی) ‪ +‬اسیدوز متابولیک(اسهال)‬
‫‪ ‬اسیدوز متابولیک(‪ + )CRF‬الکالوز متابولیک(استفراغ)‬
‫اگر ‪Pa CO2‬با ‪ Hco⁻3‬در جهت مخالف باشند‪ ،‬بیمار‬
‫دچار عدم تعادل مرکب است‪.‬‬
:‫ مثال‬
 pH=7.30
 Pa CO2 =52mm Hg
 Hco⁻3 =18 meq/lit
‫اختالل میکس اسیدوز‬
‫‪ ‬مثال جبران ناقص‪:‬‬
‫‪ pH=7.48‬‬
‫‪ Pa CO2 =33mm Hg‬‬
‫‪ Hco⁻3 =18 meq/lit‬‬
‫الکالوز تنفسی همراه با اسیدوز متابولیک‬
‫منابع‪:‬‬
‫‪ ‬اصول بیهوشی میلر‪/2007‬ترجمه‪ :‬دکتر امید مرادی مقدم‬
‫‪ ‬بیهوشی انتخاب اول‪ /‬مولف‪ :‬دکتر آرمان آژیر‬
‫‪ ‬مراقبت های ویژه در ‪ /ICU‬مولف‪ :‬مالحت نیکروان مفرد‬
‫‪ ‬مراقبت های پرستاری ویژه در بخش های دیالیز‪ CCU ،‬و ‪/ICU‬‬
‫مولف‪ :‬معصومه ذاکری مقدم_ منصوره علی اصغرپور‬
‫با تشکر‬