Transcript TB - www . tbc . zdravlje. gov . rs

HIV/TB
KOINFEKCIJA
Prof. dr Đorđe Jevtović
Opadajući broj CD4+ T limfocita i
pojavljivanje OI/OT
800
600
Lymfadenopatija
Trombocitopenija
Kaposi sarkom
400
Tuberkuloza
200
0
Kozne infekcije,
herpes simplex / herpes
zoster, bakterijske
pneumonije, sinuzitis
PCP, Kriptokokoza,
Toksoplazmoza
Lymfom, CMV, MAI
Meseci
godine
Važni klinički znaci
• Opšti (febrilnost, gubitak u težini, noćno znojenje)
• Koža (SD, MC, tinea, onihomikoza, folikulitis, HZ,
genitalni herpes, kseroza, KS)
• Usta (OC, HL, afte, parodontopatija)
• Limfoidni organi (generalizovana, ili lokalizovana
limfadenopatija, H/S megalija)
• Kardiopulmonalni(kašalj, dispneja)
– Radiografija srca i pluća, pregled sputuma
• Neurološki znaci (demencija,senzorna ataksija,
hiperrefleksija..., ekstenzorni plantani odgovor,
lateralizacija...)
– Neuroradiografija ako je neophodno (CT, MRI)
• Ginekološki znaci (VC, CIN, ICC, IPD)
• Oftalmološki znaci (cotton wool spots, CMV
retinitis)
Tuberkuloza
• Česta latentna infekcija u našem
podneblju
• Reaktivira se u toku
imunodeficijencija razne etiologije
• HIV je u današnje vreme
najpotentniji reaktivator TB
– Postprimarna
– Primarna
UBRZAVA PROGRESIJU HIV BOLESTI
HIV i TB u Srbiji (septembar1996februar 2007)
• 719 novootkrivenih slučajeva AIDS
• TB
ekstrapulmonalna i/ili diseminovana 150
plućna 68
218 slučajeva postprimarne
• Ukupna prevalenca TB kao iniciajlne dijagnoze
30.3%
• Posle započete HAART TB kao IRD kod
9/71(12.7%)
Mycobacterium tuberculosis
• Dg:
Aktivna bolest
– Radiografija pluća: tipična kod
CD4 > 350, atipična / nizak
CD4 (značaj Mantouxov
probe??), IGRA
– Sputum za acidorezistentne
bacile i kultura, MTBDNK(PCR)
– Biopsija jetre, LGL, pregled
CST
ATS & CDC 4/00, NEJM 2001: 345:191
Brzi testovi
• Gene Xpert i slične tehnologije imaju
prednost brzog otkrivanja rezistencije.
• Testiranje rezitencije važno za
optimalnu Th
• Neke zemlje i regioni nemaju ništa od
ovoga i moraju da se rukovode
empirijskim pristupom
Terapija aktivne TB
• 9 meseci / HIV+ (naspram 6 m / HIV-)
• 2 meseca: INH + RMP(RFB) + PZA ±
EMB
• oprez cyp. P450 / ATL i interakcija sa
ARV
• poslednjih 7 m: INH +RMP (MDR-)
• Razmotriti odlaganje HAART x2m
• “immune restoration disease” (IRD)
• Polipragmazija i toksičnost lekova
Dg MDRTB
•
•
•
•
•
•
Na MDRTB/XDRTB posumnjati kod svih
Prethodno lečenih TB
Kontakt s MDR/XDR indeksnim slučajem
Poreklo ili putovanje u endemsko područje
za MDRTB
Loša komplijansa
Nema poboljšanja na standardnu Th,
i/ILI sputum + posle 2 meseca anti-TB
Th ili kultura+ posle 3 m Th
Beskućnici, u nekim zemljama zatvorenici
Terapija latentne TB
(EACS)
• Osobe koje su bile u riziku od latentne
TB (geografsko poreklo, +/- ART i CD4),
Mantoux test (ili IGRA) pozitivni, možda
imaju najviše koristi od hemopreventivne
Th
Protokoli lečenja latentne TB
•
•
•
•
•
•
Lek
Rifinah
Isoniazid
Rifampicin
Rifapentine + Isoniazid
Rifampicin + Isoniazid
Dužina
dnevno, 3 m
dnevno, 6 m
dnevno 4 m
nedeljno, 3m
2xnedeljno, 3 m
TB: basalna pneumonija
TB: bilateralna intersticijumska, imitira PCP
Ekstrapulmonalna/diseminovana TB
• meningitis/meningoencefalitis
• milijarna
• hepatitis
• perikarditis
• limfadenitis
– periferne LGL
– hilarne LGL
– retroperitonealne LGL
TB: atipična / milijarna
TB: Perihilarna lymfadenopatija;
Razmotriti NHL
Dif Dg: NHL, KS
Bolest imunske rekonstitucije(IRIS)
• Oporavak imunskog odgovora na
oportunističke patogene, ali ne i na HIV
(CD4 specifični i CD8 specifični)
naivnih
(CD45RA+) i memorijskih(CD45R0+)
• Porast broja CD4 i CD8. Porast
• oporavak inflamatornog odgovora
koji je najvažniji za pojavu nekih
infektivnh bolesti(uzrokovanih
intrćelijskim patogenima)!!!!!
Prognoza AIDS posle HAART
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
,0
0
20
40
60
80
100
meseci
Srednje preživlčjavanje 111 meseci
120
Verovatnoća preživljavanja
TB/IRIS
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
TB
,3
1
,2
1-censored
,1
0
,0
0-censored
0
20
40
60
80
meseci
Log rank = 0.03
100
120
Smrtnost posle HAART
• 7.1-15.2%
• Kod nas ~ 7%
–
–
–
–
–
Terminalna bolest jetre (HCV)
Maligniteti nevezani za HIV
Kardiovaskularne komplikacije
Laktična acidoza
OI, OT, ADC, WS
TB 10%
PML 17%
1/3
2/3
Umrli posle HAART
1,0
,8
,6
,4
TB
TBC
,2
1
0,0
0
0
20
40
60
80
meseci
Log renk 0.007
100
120
druge Dg