Transcript Stadijumi HIV infekcije - www . tbc . zdravlje. gov . rs

KC Vojvodine
Klinika za infektivne bolesti
LEČENJE
TB/HIV KOINFEKCIJE
Vesna Turkulov

CILJ –
prepoznavanje bolesti
u ranijim stadijumima
- lakše lečenje
Prirodni tok HIV infekcije
CD4+T limfociti/mm3
HIVRNK log10
1000
6 log
700
4 log
500
400
OI
1.7 log
100
nedelje
godine
Stadijumi HIV infekcije
Akutni retroviralni
Asimptomatski
sindrom
period
[Antitela]
[CD4 <1000]
Rana
simptomatska
HIV infekcija
Oportunističke
Infekcije
Uznapredovali
“AIDS”
“AIDS”
[CD4 <500]
[CD4 <50]
[CD4 <200]
CDC HIV Klasifikacioni sistem
CD4 T Cell
Categories
(1)  500
Clinical Categories
(A)
(B)
(C)
Asymptomatic, Symptomatic, AIDS-Indicator
Ac. HIV or PGL not (A) or (C)
Conditions
A1
B1
C1
(2) 200-499
A2
B2
C2
(3) < 200
(=AIDS)
A3
B3
C3
Važni klinički znaci


Opšti (febrilnost, gubitak u težini, noćno znojenje)
Koža (SD, MC, tinea, onihomikoza, folikulitis, HZ,
genitalni herpes, kseroza, KS)
 Usta (OC, HL, afte, parodontopatija)
 Limfoidni organi (generalizovana, ili lokalizovana
limfadenopatija, H/S megalija)
 Kardiopulmonalni(kašalj, dispneja)
◦ Radiografija srca i pluća, pregled sputuma

Neurološki znaci (demencija,senzorna ataksija,
hiperrefleksija..., ekstenzorni plantani odgovor,
lateralizacija...)
◦ Neuroradiografija ako je neophodno (CT, MRI)


Ginekološki znaci (VC, CIN, ICC, IPD)
Oftalmološki znaci (cotton wool spots, CMV
retinitis)
ORALNE
MANIFESTACIJE AIDS-a
Pseudomembranozna
kandidijaza
Hairy Leukoplakia
OHL
Parodontopatije
Herpes zoster
OSNOVE TERAPIJE
HIV/AIDS-a




HAART
Ostali LEKOVI:
ANTIMIKROBNI
LEKOVI
(antibiotici,
antigljivični,
antiparazitarni,
antiprotozoalni
lekovi)
CITOSTATICI,
zračna terapija

TERAPIJA
OPORTUNISTIČKIH
INFEKCIJA
◦ primarna profilaksa
◦ sekundarna profilaksa
Antiretrovirusna terapija
(HAART, ART)
H
A
A
R
T

–
-
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
Potentnost kombinovane ART
3 RX
CD4
2 RX
1 RX
VL
1987
1991- 2
1995 - 6
Ciljevi HAART

Maksimalna supresija virusne
replikacije-do ispod nivoa
detektibilnosti za komercijalni test
<50kopija HIVRNK/ml plazme

imunska rekonstitucija
CD4>400/mm3
Ciljevi ART-a
 Bolji kvalitet života
 Duži životni vek bez prisustva
oportunističkih infekcija
Mehanizmi delovanja lekova
5
1,3
2
4,6
Fauci Nature Medicine 2003
Antiretrovirusni lekovi
Nukleozidni inhibitori
reverzne transkriptaze
(NIRT)
Ne-nukleozidni
inhibitori RT
(NNIRT)
Inhibitori proteaze
(PI)
Zidovudine/azidothymidinum
(ZDT/AZT) - Retrovir®
Hevirapin - Viramune ®
Ritonavir - Norvir®
Stavudine (d4T) - Zerit®
Efavirenz - Stocrin®,
Sustiva®
Indinavir - Crixivan®
Lamivudine - Epivir®
Didanosine - Videx®
Zalcitabine - Hivid®
Abacavir – Ziagen
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Delavirdine - Rescriptor®
Saquinavir - Fortovase®,
Invirese®
Nelfinavir - Viracept®
Amprenavir - Agenerase®
Lopinavir/ritonavir Kaletra®
INHIBITORI FUZIJE T 20 (fuzeon)
INHIBITORI INTEGRAZE
(raltegravir)

Tripla, ili kvadripla terapija:
2NIRT+ 1-2 PI, ili 1NNIRT
 3NIRT
 2PI+1NNIRT

NVP
EFV
DLV
T-20
FTC
TDF
TZV
ARV
CBV
doziranje
d4T
3TC
ABC
ddC
ddI
ddI-EC
AZT
ATV
LPV-R
IDV
SQVH
NFV
RTV
APV
SQVS
Indikacije za započinjanje
HAART-a
Kl.kategorija CD4+ T Cell
Plasma
HIV RNA
Preporuka
Simptomatsk
i AIDS,
teške
infekcije
Bilo koja
vrednost
Bilo koja
vrednost
Lečiti !
Asimptomats
ki AIDS
<200 /µL
Bilo koja
vrednost
Lečiti !
Asimptomats
ki
>200 /µL
ali <350
/µL
Bilo koja
vrednost
Lečenje se može
ponuditi sa “za i
protiv” mogućnostima
Kl.kategorij
a
CD4+ T
Cell
Plasma
HIV RNA
Preporuka
Asimptomats
ka
>350 /µL
>100,000
copies/mL
Većina kliničara
odlaže th, mada se
može ponuditi
Asimptomats
ka
>350 /µL
<100,000
copies/mL
Odložiti th
PROBLEMI LEČENJA
MUTACIJE VIRUSA
 NEŽELJENI EFEKAT LEKOVA, TOKSIČNOST
 SKUPO
 PROBLEMI KOMPLIJANSE
 DOŽIVOTNO, SVAKODNEVNO, DRUG
HOLIDAY

Nuspojave !!!
NRTI
Laktička acidoza i steatoza jetre (posebno stavudin)
Lipodistrofija (posebno stavudin)
Abacavir-ospa
ddI - GI intolerancija, pancreatitis, periferna neuropatija
Stavudine - PN, pancreatitis
Tenofovir - glavobolja, GI, oštećenje bubrega
Zidovudine - glavobolja, GI, mijelotoksičnost
NNRTI
Ospa
Interakcije sa lekovima
Efavirenz teratogen
Nevirapin-hepatotoksičan,
Stevens Jones Sy
PI
Hiperlipidemija
Inzulinska rezistencija-dijabetes
Lipodistrofija
Lezija jetre
Produžena krvarenja
hemofiličara
Indinavir-nefrolitijaza
GI intolerancija
SIDE EFFECTS
Marrow Suppression
Macrocytosis
Incr.Bleeding/Hemophilia
Peripheral Neuropathy
Headache
Dizziness/CNS
Aphthous Ulcers
Oral Tingling/ Taste Perv.
Rash (Hypersens.*)
Sulfa cross-allergy
Incr.PR Interval
Hypophosphatemia
Nephrolithiasis
Nephrotoxicity
Anorexia / asthenia
Nausea
Diarrhea
Pancreatitis
Hyperuricemia
Hyperbilirubinemia
Hepatotoxicity
A d
Z d
T I
X
X
H
U
d
d
C
d
4
T
3
T
C
A F
B T
C C
T
D
F
N D
V L
P V
E
F
V
S R
Q T
V V
I
D
V
X
N A L
F P P
V V V
A
T
V
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
*
X
X
X
X
X
X
X
*
X
X
X
X
X
?
X
X
X
X
X
X
X
X X
X
X
X
X X
X
X
X
X
*
*
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X X
X X
X X
X
X
X
X
X
Učestalost toksičnosti > 80%
LD =40.8%
GI =34.9%
PN =21.8%
hematološka =
14.1%
hepatotoks.
=13.7%
nefrolitijaza
pankreatitis
LA =1.7%
=18%
=5.2%
(1 smrtni ishod)
Laktička acidoza urgentno stanje

Retka komplikacija NRTI’s

Fatalna u preko 50% (laktati >10)

Verovatan uzrok mitohondrijalna citotoksičnost

Simptomatologija: muka, povraćanje,
abdominalni bolovi, hiperventilacija,
umor,poremećaj funkcionih proba jetre sa ili
bez hepatičke steatoze
Lipodistrofija “HARS”
HIV-Associated Redistribution Syndrome

Centralna gojaznost
◦
◦
◦
◦

 Abdominalna mast-visceralna ne potkožna
Dorso-cervikalno (“buffalo vrat”)
Uvećanje dojki kod žena
Supraklavikulane masne nakupine
Lipoatrofija (gubitak masti potkožno)
◦  smanjenje turgora kože
◦  Nazolabijalno i obrazi

lipomatoza
Lipodystrophy
Atrofija subkutanih masnih
naslaga
Akumulacija visceralne
masnoće
Normalna distribucija masti
“ Lipodystrophy syndrome”
Fat redistribution
• SC fat loss
• Fat accumulation
– Intra-abdominal
– Localised
• Brest
• “Buffalo hump”
Objective methodes (DEXA, CT)
?
Metabolic complications
• Disslipidemia
• Insulin resistance
• Diabetes mellitus
Naša realnost:
Kod značajnog broja (60%) pacijenata se
dijagnoza HIV infekcije postavi kada već
imaju AIDS i/ili CD4<100/mm3
Kako lečeti teško imunodeficijentne ?
 Komplikovani protokoli
komplijansa
 Interakcije sa lekovima za OI
 HCV, HBV koinfekcija

OPORTUNISTIČKE
INFEKCIJE
Vesna Turkulov
Optimalno vreme započinjanja
profilakse OI i HAART
CD4
400
HAART
200
100
asimpt HZ
KS
OC
EC
TB
HSV
PCP
CMV NHL
Opadajući broj CD4+ T limfocita i
pojavljivanje OI/OT
800
600
Lymfadenopatija
Trombocitopenija
Kozne infekcije,
herpes simplex / herpes
zoster, bakterijske
pneumonije, sinuzitis
Kaposi sarkom
400
Tuberkuloza
200
PCP, Kriptokokoza,
Toksoplazmoza
Lymphoma, CMV, MAI
0
Meseci
godine
Praktično svi organi i sistemi mogu biti
zahvaćeni HIV infekcijom kada dodje
do AIDS-a
Infekcije kod AIDS-a su neobične ili po
svom uzročniku ili lokalizaciji i zbog toga
što kod ostalih zdravih ljudi nikada ne
izazivaju promene ili retko i nazivaju se
oportunističke infekcije ili AIDS
indikativne bolesti
Bakterijske infekcije
◦ Bakterijske respiratorne i crevne
infekcije, sifilis, bartonellosis
Mycobakterijske infekcije
◦ MTB, MAC
Gljivične infekcije
◦ Pneumocystis jiroveci pneumonia,
Candida, cryptococcosis,
histoplasmosis, coccidioidomycosis,
aspergillosis
Parazitarne infekcije
◦ Toxoplasmosis, cryptosporidiosis,
microsporidiosis
Virusne infekcije
◦ CMV, HSV, HZV, HHV-8, HPV,
HCV, HBV
12/04
Oportunističke infekcije
AIDS-a
Tuberculosis
 Pneumocystis pneumonia (Pneumocystis
carinii) (PCP)
 Mycobacterium avium complex (MAC)
 Toxoplasmosis
 Cytomegalovirus (CMV)
 OC
 HZ

Kada započeti HAART u
odnosu na OI?

U principu se HAART ne uvodi
kod niskih CD4 a i ili u toku
teških oportunističkih infekcija,
nego za min. 4-6 nedelja
IRS- Immune Reconstitution
Syndromes
 febrilnost, pogoršanje klin.znakova OI, simptomi
novih OI
 prvih par nedelja nakon uvodjenja ART
 dogadja se u sklopu:




Mycobacter. inf.
Pneumocystis
jiroveci pneumonia
(PCP)
Toxoplasmosis
Hepatitis B,
hepatitis C
CMV
 VZV
 Cryptococcalna
inf.
 PML

“Paradoksalne reakcije” kod TBC”!!!:
 Pogoršanje limfadenopatije i
pulm.infiltrata, ekspanzija CNS
lezija ili pojava TBC meningitisa
 Snažna supresija vL i porast CD4
prvih par nedelja nakon uvodjenja
ART-a, redje par meseci kasnije
Observacija novih OI ili
toksičnosti lekova
IRS: antiinflamatorni lekovi i
kortikosteroidi
Bolest imunske rekonstitucije
Oporavak imunskog odgovora na
oportunističke patogene, ali ne i na HIV
(CD4 specifični i CD8 specifični)


naivnih
(CD45RA+) i memorijskih(CD45R0+)
Porast broja CD4 i CD8. Porast
 oporavak
inflamatornog odgovora
koji je najvažniji za pojavu nekih
infektivnh bolesti(uzrokovanih
intraćelijskim patogenima)!!!
Opšti princip lečenja OI


Imati u vidu mogućeg uzročnika i
simptomatologiju
Najveći deo leči se isto kao i kod
imunokompetentnih osoba, samo
prolongirano
Tuberkuloza
Česta latentna infekcija u našem
podneblju
 Reaktivira se u toku
imunodeficijencija razne etiologije
 HIV je u današnje vreme
najpotentniji reaktivator TB

◦ Postprimarna
◦ Primarna
UBRZAVA PROGRESIJU HIV BOLESTI
RIZIK OD TBC KOD HIV
Status HIV-a
Negativan
Pozitivan
Doživotni rizik razvoja TBC
5 – 10%
50%
Tuberkuloza
Interakcija između HIV-a i
TB-a
Povećana frekvencija TB infekcija
kod ljudi koji žive sa HIV/AIDS-om
 TB infekcija:
◦ Smanjuje imunološku funkciju
◦ Povećava replikaciju HIV-a
◦ Smanjuje broj CD4 ćelija
◦ Povećava rizik od oportunističkih
infekcija

Tuberkuloza
Što je veći nivo oštećenja imuniteta,
(manji je broj CD4 ćelija) to je veći
rizik od ozbiljnog razvoja TB-a,
uključujući i druge organe (limfne
čvorove, centralni nervni sistem,
kosti, itd).
Mycobacterium tuberculosis
Aktivna bolest
 DG:
Radiografija pluća: tipična kod
CD4 > 350, atipična / nizak
CD4 (značaj Mantouxov
probe??)
Sputum za acidorezistentne
bacile i kultura
MTBDNK(PCR)
Biopsija jetre, LGL, pregled
CST
Brzi testovi
Testovi brzog otkrivanja
rezistencije
 Testiranje rezitencije važno za
optimalnu Th
 Neke zemlje i regioni nemaju ništa
od ovoga i moraju da se rukovode
empirijskim pristupom

TB:tipična apikalna kavitacija
TB: ekstenzivna bilateralna
pneumonija
TERAPIJA AKTIVNE TB







9 meseci kod HIV+ (naspram 6 m kod
HIV-)
2 meseca: INH + RMP(RFB) + PZA ±
EMB
oprez cyp. P450 / ATL i interakcija sa
ARV
poslednjih 7 m: INH +RMP (MDR-)
Razmotriti odlaganje HAART 2m
“immune restoration disease” (IRD)
Polipragmazija i toksičnost lekova
TH TB/HIV

Novodijagnostikovana TB
◦ početna faza: HRZE 2 meseca,
kontinuirana faza: HR 4 meseca

Pacijent prethodno lečen od TB,
uključujući:relaps, terapiju nakon
neuspeha, neuspeh lečenja
◦ početna faza: HRZES 2 meseca +
HRZE 1 mesec
◦ kontinuirana faza: HRE 5 meseci
DOZNI REŽIM 2-3 mseca
INICIJALNO (faza indukcije)

◦ INH 5 mg/kg (max 300 mg), +
◦ RIF 10 mg/kg (max 600 mg) (
rifabutin 300 mg )+
◦ PZA 15-25mg/kg TT/dan: ≤55 kg,
1,000 mg; 56-75 kg, 1,500 mg;
>75 kg, 2,000 mg +
◦ EMB 15mg/kgTT/dan: ≤55 kg, 800
mg 56-75 kg, 1,200 mg; >75 kg,
1,600 mg

PRODUŽENA FAZA (4-5 nedelja)
◦ INH 5 mg/kg (max 300 mg) + RIF*
10 mg/kg (max 600 mg) (ili rifabutin
300 mg PO QD**)
ili
◦ INH 15 mg/kg (max 900 mg) + RIF*
10 mg/kg (max 600 mg) (ili rifabutin
300 mg)
Dg MDRTB
Na MDRTB/XDRTB posumnjati kod
svih






Prethodno lečenih TB
Kontakt s MDR/XDR indeksnim slučajem
Poreklo ili putovanje u endemsko područje za
MDRTB
Loša komplijansa
Nema poboljšanja na standardnu Th, i/ILI
sputum + posle 2 meseca anti-TB Th ili
kultura+ posle 3 m Th
Beskućnici, u nekim zemljama zatvorenici
Terapija latentne TB (EACS)

Osobe koje su bile u riziku od
latentne TB (geografsko poreklo, +/ART i CD4), Mantoux test pozitivan,
možda imaju najviše koristi od
hemopreventivne Th
Protokoli lečenja latentne TB
Lek
 Rifinah
 Isoniazid
 Rifampicin
 Rifapentine + Isoniazid
 Rifampicin + Isoniazid
Dužina
dnevno, 3 m
dnevno, 6 m
dnevno 4 m
nedeljno, 3m
2xnedeljno, 3 m
Lečenje TBC - specijalne
napomene kod HIV+
 TB može biti veoma teška
 Directly observed therapy (DOT)
obavezna
 Th je efikasna ali je njeno trajanje
nedefinisano
 Može doći do rezistencije posebno na
rifampicin - ljudi koji žive sa
HIV/AIDS-om mogu imati TB otporan
na lekove (MDRTB) i to zahteva režim
koji sadrži rezervne anti TB lekove
Ekstrapulmonalna/diseminovana TB
 meningitis/meningoencefalitis
 milijarna
 hepatitis
 perikarditis
 limfadenitis
 periferne LGL
 hilarne LGL
 retroperitonealne LGL
Dif Dg: NHL, KS
PRIKAZI SLUČAJEVA
TB/HIV KOINFEKCIJE
SLUČAJ 1.
Bolesnik R.B. 1960.g
• Prva hosp. na Kl.za inf.bol.KCV
sept.2011.g kao FUO,
recidiv.bronhopneumonije
• Tada imao WS, HL, OC, PGL,HS
• Oktivena HIV+, CD4 105, PCR HIV
RNK 76800
• CT gr. koša medijastinalna
limfadenomegalija, pl.izliv
• Brohnoskopija – BK-, biopsija kostne
srži – BK-, PCP-
•
•
•
•
•
•
•
TMP SMX 3x ned.
Gastroskopija – bojenje po ZNHAART uveden nov.2011.
Jan.2012. CT gr. koša: u desnom
pl.krilu u gornjem segmentu brojne
nodularne promene, moguće
specif.etiol., izliv
Urađena pl.punkcija, bact alert
kult.na MTB CD4 186...286...166,
PCR 65,3... -...- 3820
April 2012. razvija IRIS, opet
hospitaizacija (T, bronhopneumonija),
AB-oporavljen – 4 x hosp.
 Jun 2013. operisao pljuvač.žl., ima
opet kašalj i bol u kičmi
 CT grudnog koša – progresija bolesti,
moguća specifična etiologija
 Stiže PH parot.žlj. – hronična
granulomatozna inflamacija sa
kazeoznom nekrozom, moguća TBC
(ZN+)

Upućen na Komisiju za
granulomatozne bolesti IPBV Dg.
Sialoadenitis tuberculosa.
Lymphadenitis tuberculosa caseosa.
Infiltratio pulm.micronodulatris bil.
 Uvedena devetomesečna AT th jula
2013.
 Načinjen i MR LS kičme – promena
korpusa pršljena L3-4, uz infiltrate
paraspinalno, mogu odgovarati
specif.procesu

Tok HIV infekcije
90000
80000
ABC/3
TC
LOP/r
17.11.
2011.
ABC/3
TC
EFV
30.7.
2013.
350
300
70000
60000
250
50000
40000
30000
20000
10000
TB
gl.paro
tis
200
150
TB
spondilod
yscitis
Resistance 100
test
0
sept jan may sept oct
jul sept oct
dec
2011 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013
50
0
Sept.2013.g pogoršanje i CT grudnog
koša i MR LS kičme
 CD4 u padu, PCR u porastu
 Profil rezistencije

Profil rezistencije
Test rezistencije ukazuje na
rezistenciju na svu dodatašnju ART
 Promenjna th DAR/r, RAL, 3TC,
Norvir
 Poboljšanje svih nalaza u subj.
Tegoba, PCR 5 nedelja od promene th
NEGATIVAN !!!
 Poslednji CD4 488

SLUČAJ 2.
Pacijent N.D.1967.g
 Prva hospitalizacija na Kl.za
inf.bol.2009.g zbog gubitka na TT,
slabosti, znojenja, glavobolje i
povraćanja
 Anam.HIV+ otkrivena 2002. kada je
imao povišenu T, otok lgll vrata i TBC
pluća
 Lečen u Bgd, navodno ispio svu th za
TBC (2 meseca u bolnici i 4 kod kuće)

Uveden tada HAART, koji neredovno
pije, tako da je svake godine
hospitalizovan zbog pogoršanja
osnovne bolesti
 Mesec dana pred prijem CD4 136,
PCR 51000 k/ml
 CT grudnog koša ukazuje na
medijastinalnu limfadenomegaliju i
druge brojne pomene verov.TBC etiol.
 Zakazana brohnoskopija, sputum
poslat na BK

Bronhoskopija: Dg. Bronchitis
granulomatosa
 Stiže nalaz sputuma – kultura na
M.tbc – POZITIVNA
 Osetljiv na izoniazid, rifampicin,
etambutol, streptomicin
 Poslat na Komisiju za granulomatoze,
tražen i PPD koji je pozitivan 25 mm
 Uvedena ATL !

Ne dolazi redovno na kontrole,
podaci o uzimanju th nepouzdani
(kako ATL, tako i HAART koji je
reuveden)
 Ponovna hospitalizacija jan.2010. u
veoma teškom stanju
 LP: TBC meningitis, CT gr. koša –
TBC fibrocaseosa pulm.bil.
 Likvor i sputum na BK - POZITIVNI
 Obnova ATL (INH, PZA, RIF, EMB,
CIP)

Test rezistencije 2010.pozitivan na
dotadašnju ART – promenjena
 Tada na Klinici boravio 3 meseca,
oporavljen
 Opet ne pije th, ne dolazi na kontrole
 Dve hospitalizacije krajem 2012.g, u
veoma teškom stanju
 CD4 18

Poslednja hospitalizacija jan.2013. u
veoma teškom stanju, otežanog
disanja , sa teškim neurol. ispadima
 CT gr.koša odgovara najverovatnije
PCP pneumoniji
 MR mozga (potvrđen spektroskopski)
ukazuje na PML
 Napušta bolničko lečenje nakon 3
nedelje hosp.na lični i zahtev
porodice, na dalje kućno palijativno
lečenje
 Javljeno – exitus letalis

SLUČAJ 3.
Pacijent D.B., 1950.g
 HIV oktiven 2006.g nakon operacije
Ca kože
 tada nađena i TBC limfnih čvorova
vrata, pio ATL šest meseci
 uveden tada HAART koji prestaje da
pije leta 2007.
 Dec. 2008.recidiv Ca kože, uvećanje
lgll vrata koje flisuju

Sputum direktoskopski na M.tbc
POZITIVAN
 Uvedena ponovo ATL jan.2009.
 CT gr.koša – promene u desnom vrhu
pluća, verov.specif.etiol.
 Pio ATL 8 meseci
 Česte resp.inf.
 HAART pije u neadekvatnoj dozi,
neke samoinicijativno izbacio

Marta 2010. PCR 500 000k/ml
 Test rezistencije pozitivan –
promenjena th
 Poslednji CD4 avg.2014. CD4 371,
PCR 59k/ml
 Stiže nalaz sputuma kultura
POZITIVNA na M.tbc

SLUČAJ 4.
Pacijenkinja S.A. 1985.g
 Primljena na Kl.za inf.bol. aprila
2010.g kao premeštaj sa GEH gde je
lečena zbog povišene T, anemije i
pojave krvi u stolici – tamo otkrivena
HIV+
 Mesec dana pr početka bolesti došla
iz Rusije gde je živela do tada

CD4 69, PCR 70700 k/ml
 Obzirom na CT promene na plućima i
jetri kao i epid.podatak odakle
dolazi, načinjena bronhoskopija
 Uvedeni ATL (INH, RIF, PZA, EMB)
na kojedolazi do poboljšanja
 Nakon 7 nedelja ATL uveden HAART
 Stiže POZITIVNA kultura sputuma
na M.tbc, rezistentna na INH, RIF,
STR

Upućena ponovo pulmologu zbog
sumnje na MDR TB ali obzirom na
poboljšano kliničko stanje kao i Rtg
nalaz, kao i negativne ostale kulture
sputuma, nastavljena ATL dvojnom
th (INH, RIF)
 CD4 posle 2-3 meseca ART 109, PCR
150k/ml
 Bolesnica odlazi u Rusiju, više se nije
javljala na kontrole
