Transcript Seminarium 6a. Farmakoterapia krwawień i skaz krwotocznych w

Farmakoterapia krwawień i skaz krwotocznych
w praktyce stomatologicznej
Lek. Melania Mikołajczyk
Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej UM w Łodzi
Skaza krwotoczna - definicja
Występowanie krwawień samoistnych lub nadmiernie
obfitych i długotrwałych w stosunku do urazu, który je
wywołał, w następstwie niewydolności mechanizmów
hemostazy
Kliniczne objawy skazy krwotocznej:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Krwawienia z dziąseł
Krwawienia z nosa
Wybroczyny na skórze i śluzówkach
Krwawienia z dróg rodnych
Krwawienia z przewodu pokarmowego
Sińce
Krwiomocz
Krwawienia do siatkówki
Krwawienia do mięśni
Krwawienia do stawów
Krwawienia śródczaszkowe
Nadmierne krwawienia po urazach i zabiegach
stomatologicznych, chirurgicznych
Podział skaz krwotocznych
1.
2.
3.
4.
Płytkowe
Osoczowe
Naczyniowe
Mieszane
Ad.1 Skazy płytkowe
Małopłytkowość (trombocytopenia) <150 000/ μl
-centralna (choroby wrodzone np. niedokrwistość Fanconiego,
Zespół Alporta lub nabyte m.in. w przebiegu białaczek, polekowe, w
przebiegu alkoholizmu,zakażeń wirusowych i in.
-obwodowe (immunologiczne polekowe, poprzetoczeniowe, w
przebiegu zakażeń wirusowych i in. oraz nieimmunologiczne tj
zakrzepowa plamica malopłytkowa, zespół hemolitycznomocznicowy)
-związane z sekwestracją płytek w hiperspleniźmie
-z rozcieńczenia po przetoczeniu >20j KKCz bez KKP
Ad.2 Skazy osoczowe
• Wrodzone
-Choroba von Willebranda-najczęstrza wrodzona skaza krwotoczna
(niedobór lub zaburzenie funkcji czynnika von Willebranda, czynnika
osłonowego dla cz.VIII)
-Hemofilia A (zmniejszenie aktywności cz.VIII)
-Hemofilia B (zmniejszenie aktywności cz.IX)
-Hemofilia C (zmniejszenie aktywności cz.XI)
• Nabyte
Niedobór wit K, choroby wątroby, przedawkowanie antagonistów wit
K, DIC, choroby autoimmunologiczne, poporodowe i in.
Ad.3 Skazy naczyniowe
• Wrodzone
Wrodzona naczyniakowatość krwotoczna
Plamica we wrodzonych chorobach tkanki łącznej np. Zespół Marfana,
Wrodzona łamliwość kości
• Nabyte
1.Plamica Schonleina-Henocha
2.Plamica związana ze zwiększeniem ciśnienia żylnego
3.Plamica spowodowana nabytymi zaburzeniami budowy ściany
naczyń (starcza, po GKS, awitaminoza C, w dysproteinemiach i
skrobiawicy)
4.Plamica po urazach lub oparzeniach
5.Plamica w przebiegu zakażeń
6.Plamica w przebiegu zmian zakrzepowo-zatorowych
7.Plamice polekowe
8.Plamice o podłożu psychicznym
Badania przesiewowe hemostazy
Ocena płytek krwi
•Morfologia krwi obwodowej (liczba płytek)
•Czas krwawienia (badanie historyczne)
•Czas okluzji w aparacie PFA-100
Ocena czynników osoczowych
•Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT)
•Czas protrombinowy (PT)
•Czas trombinowy (TT)
•Stężenie fibrynogenu
Morfologia krwi obwodowej
Liczba płytek norma : 150 000-400 000/μl
Czas krwawienia (badanie historyczne)
czas upływający od zranienia skóry do chwili ustania krwawienia,
miara zdolności skórnych naczyń włosowatych do zatamowania
krwawienia.
WYKONANIE
1. Oczyszczoną opuszkę palca lub płatek ucha nakłuć na głębokość 23 mm. Uruchomić stoper.
2. W odstępach 30 s usuwać krople krwi za pomocą paska bibuły
filtracyjnej (przytknąć, nie wycierać).
3. Z chwilą ustania plamienia bibuły wyłączyć stoper.
4. Obliczyć czas, jaki upłynął od chwili nakłucia do chwili ustania
krwawienia.
Norma < 6 minut
Czas okluzji w aparacie PFA-100
(ang. the platelet function analyzer-100)
Badanie służące do oceny funkcji płytek
• szybka ocena adhezji i agregacji płytek
• metoda czuła, ale mało swoista
Koagulogrambadania określające osoczowe parametry krzepnięcia krwi
Podstawowe składowe:
APTT czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (czas koalionowokefalinowy)
Norma: 26-36s
Jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, m.in.:
VIII, IX, XI, XII, które tworzą wewnątrzpochodny układ aktywacji
protrombiny
PT czas protrombinowy
Ocenia zewnątrzpochodny układ krzepnięcia zależny od obecności
we krwi czynników krzepnięcia: II , V, VII, X i fibrynogen.
Sposoby wyrażenia czasu protrombinowego:
1. różnica w sekundach pomiędzy PT osocza osoby
badanej i osocza kontrolnego
Norma 13-17s
2.procentowy wskaźnik czasu protrombinowego
(tzw. wskaźnik Quicka)
Norma 80-120%
3.międzynarodowy współczynnik znormalizowany – INR
Norma 0.9-1.3
Czas trombinowy (TT)
• jest miara przejścia fibrynogenu w fibrynę
• nie zależy od wewnątrz- i zewnątrzpochodnego układu aktywacji
protrombiny
• zależy od stężenia fibrynogenu, obecności nieprawidłowego
fibrynogenu, aktywności antytrombin oraz procesów polimeryzacji
i stabilizacji fibryny
Norma 14-20s
Stężenie fibrynogenu
• badanie ilościowe stężenia fibrynogenu, który pod wpływem
trombiny zmienia się w fibrynę
Leki hamujące krzepliwość krwi (antykoagulanty):
•
•
•
•
•
1.Heparyny
2.Antagoniści witaminy K
3.Leki przeciwpłytkowe
4.Bezpośrednie inhibitory trombiny
5.Inhibitory czynnika Xa
Ad.1 Heparyny
Mechanizm działania:
- potęgują działanie głównego, osoczowego inhibitora krzepnięcia krwiantytrombiny III,
kompleks heparyna-antytrombina III wykazuje 1000x wyższą aktywność
hamującą krzepnięcie niż sama antytrombina III
-hamują aktywność trombiny i czynnika Xa , a w mniejszym stopniu
czynników VIIa, IXa, XIa, XIIa, kalikreiny, plazminy i urokinazy
Heparyny niefrakcjonowane
(HNF)
Heparyny frakcjonowane
(drobnocząsteczkowe) (HDCz)
droga podania
i.v. lub s.c.
s.c.
monitorowanie
APTT
-----wyj. kobiety ciężarne na dawkach leczniczych,
bardzo duża otyłość,
GFR<30ml/min
powikłania
Blokują płytki, częściej wywołują
małopłytkowość
Oporne na blokujące działanie płytek,
rzadziej wywołują małopłytkowość
Przykłady preparatów heparyny
HNF
1.Heparinum
<Heparin Biochemie>
<Heparin Natrium-Braun>
<Heparinum>
HDCz
1.Dalteparinum natricum
<Fragmin>
2.Enoxaparin natricum
<Clexane>
3.Nadroparinum calcicum
<Fraxiparine>
Powikłania:
-krwawienie (najczęściej z przewodu pokarmowego ,
wewnątrzczaszkowe, do przestrzeni zaotrzewnowej)
-małopłytkowośc poheparynowa (HIT)
-osteopenia
-martwica skóry
-reakcje alergiczne
-hiperkaliemia
-łysienie
-bóle głowy
-wzrost aktywności aminotransferaz
Antidotum: siarczan protaminy
W ciąży: bezpieczne, kat. C wg FDA
Ad 2. Antagoniści witaminy K
Mechanizm działania:
-blokują przemiany witaminy K, produkowane w wątrobie czynniki
krzepnięcia zależne od witaminy K (cz.II, V, VII, X)
są niepełnowartościowe i nie aktywują procesu krzepnięcia
Przykłady preparatów antagonistów wit.K:
• Acenokumarol <Acenocumarol WZF>,
<Sintrom>, <Syncumar> T½ ~8h
• Warfaryna <Warfin> T½~33h
Leki i stany chorobowe wpływające na działanie
doustnych antykoagulantów:
WPŁYW HAMUJĄCY
→ INR SKRÓCONY
-leki m.in. doustne środki
antykoncepcyjne, kortykosteroidy, leki
przeciwdrgawkowe
-dieta bogata w wit. K,
gł. rośliny zielone (szpinak, brokuły,
rzepa)
-okres okołoporodowy
-zakrzepica
WPŁYW POTĘGUJĄCY
→ INR WYDŁUŻONY
-leki m.in. NLPZy, przeciwarytmiczne,
antybiotyki o szerokim spektrum
działania, przeciwgrzybicze,
przeciwlipemiczne,
przeciwcukrzycowe,
allopurinol
-choroby wątroby i dróg żółciowych
-dieta uboga w wit.K
- niedożywienie
-DIC
-choroby nowotworowe
Powikłania:
-krwawienia
-nudności, wymioty
-brak apetytu
-gorzki smak w ustach
-osutka
-łysienie
-krwotoczna martwica skóry
-reakcje alergiczne
-wzrost aktywności aminotransferaz
W ciąży: przeciwwskazane - leki teratogenne, kat. X wg FDA
Monitorowanie podawania
antagonistów wit.K:
• INR terapeutyczny:< 2-3 >
• INR terapeutyczny u chorych
-ze sztuczną zastawką, stentem
-stenozą zastawki aortalnej
-po przebytym incydencie zakrzepowo- zatorowym
-utrzymującą się skrzepliną w przedsionku : <2.5-3.5>
Pomiar INR nie rzadziej niż co 4 tyg., a częściej, gdy wartość INR
się waha i wykracza poza zakres terapeutyczny.
Monitorowanie INR w warunkach domowych
Przedawkowanie antagonisty witaminy K:
• Odstawić lek
• Podać witaminę K
-p.o. do10 mg (bez klinicznie istotnego
krwawienia)
-i.v. 10 mg w powolnym wlewie (cechy
krwawienia)
• Świeżo mrożone osocze
• Koncentrat czynników zespołu protrombiny
• Koncentrat rekombinowanego cz.VIIa
Ad.3 Leki przeciwpłytkowe
a.Inhibitory cyklooksygenazy COX1 (rec.TxA2) zmniejszenie
wytwarzania tromboksanu:
Kwas acetylosalicylowy <Acard>, <Polocard>…
b.Leki blokujące receptory ADP- (rec.P2Y12) ->tienopirydyny:
I generacji: Klopidogrel <Plavix>, <Clogrel>, <Zylt>…
Tiklopidyna <Ticlo>, <Ticlid>, <Aclotin>…
Prasugrel <Efient>
II generacji: Tikagrelor <Brilique>, <Possia>
Cangrelor*
III generacji: Elinogrel*
c.Leki blokujące receptory glikoproteinowe(rec.GPIIb/IIIa)
uniemożliwienie przyłączenia fibrynogenu:
Abciksimab <ReoPro>
Tirofiban <Aggrastat>
Eptifibatyd <Integrilin>
d.Leki blokujące receptor trombinowy (rec.PAR-1):
PAXARY Atopaxar
Vorapaxar
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna)
Mechanizm działania:
nieodwracalnie hamuje cyklooksygenazę gł.COX-1,
prowadząc do zmniejszenia biosyntezyy tromboksany A2 (TxA2),
który ma silne działanie agregacyjne i powoduje skurcz mięśni
gładkich naczyń krwionośnych
Ad. 4 Bezpośrednie inhibitory trombiny
-Dabigatran <Pradaxa> 2 x dz. p.o.
-rekombinowane hirudyny i analogi hirudyny
rzadko stosowane (i.v., pod kontrola APTT)
Ad.5 Inhibitory cz.Xa
-Rywaroksaban <Xarelto> 1 x dz. p.o.
-Apiksaban <Eliquis> 2 x dz p.o.
-Fondaparynuks <Arixtra> s.c./i.v.
brak monitorowania
Bezpośrednie inhibitory trombiny i inhibitory
cz.Xa
ZALETY
• alternatywa dla antagonistów
wit.K
• brak monitorowania
• nie wchodzą w liczne
interakcje z lekami i
pokarmami
WADY
• brak monitorowania
• wysoka cena, brak refundacji
• małe doświadczenie w
stosowaniu leku
• antidotum bardzo drogie,
praktycznie nieosiągalne
(*Idarucizumab – antidotum dla
dabigatranu
*Andexanet - antidotum dla
rywaroksabanu )
Postępowanie z pacjentem przed ekstrakcją zęba:
Zebranie wywiadu
- na jakie choroby leczy się pacjent (w tym uczulenia, alergie, przebieg
wcześniejszych zabiegów stomatologicznych)
- jakie przyjmuje leki!!!
Postępowanie z pacjentem ze skazą krwotoczną
przed ekstrakcją zęba:
brak standardów
Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego
Standardy amerykańskie
Perioperative Management of Antithrombotic
Therapy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,
9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines
Chest. 2012;141(2_suppl):e326S-e350S.
Bezpieczna liczba płytek do wykonania
ekstrakcji zęba:
≥50 000/μl
przy liczbie płytek ≤20 000/μl samoistne krwawienia!!!!!
Ekstrakcja zęba u pacjenta z hemofilią:
Leczenie po konsultacji hematologicznej
(chorzy są pod opieką hematologów, którzy w bazach danych mają
informacje o rodzaju hemofilii i jej ciężkości u danego pacjenta)
1.Ekstrakcja po suplementacji dożylnej koncentratu niedoborowego
czynnika krzepnięcia (jednorazowo przed zabiegiem)!!
2. Staranne zaopatrzenie zębodołu po ekstrakcji.
3. Kwas traneksamowy (Exacyl) przez 7 dni 4 x dz.p.o.
4. Prze 2 dni po ekstrakcji spożywanie pokarmów płynnych i papkowatych.
5. Kontakt z pacjentem.
1.Gdy pacjent otrzymuje heparynę
drobnocząsteczkową s.c. w dawkach
profilaktycznych
• kontynuacja leczenia
2. Gdy pacjent otrzymuje antagonistę witaminy K:
Schemat pierwszy
• nie przerywamy leczenia
• wynik INR z ostatnich 24h w zakresie terapeutycznego
INR 2-3
• kwas traneksamowy <Exacyl>
5 ml (pół amp. p.o. 5-10min przed ekstrakcją zęba)
500 mg – 3-4 razy dz.do 2 dni po zabiegu
Schemat drugi
• przerwanie leczenia doustnym antagonistą wit.K
na 2-3 dni przed zabiegiem
• INR w dniu zabiegu 1.6-1.9
Dlaczego nie zamieniamy antagonisty wit.K na
heparynę drobnocząsteczkową?
ryzyko powikłań krwotocznych po antagonistach wit.K
przy INR≤3
=
ryzyko powikłań krwotocznych po HDCz w dawce profil.
2. Przestawienie chorego wymaga czasu
3. Robienie zastrzyków jest kłopotliwe
4. Terapia HDCz jest dużo droższa
1.
3. Gdy pacjent otrzymuje inhibitory
cyklooksygenazy
ASA w dawce profilaktycznej 75-100mg
Kontynuacja leczenia
*Gdy ASA w dawce wyższej lub terapia
przeciwpłytkowa dwulekowa – konsultacja
internistyczna/kardiologiczna
3. Gdy pacjent otrzymuje bloker receptora ADP
• konieczna konsultacja internisty/kardiologa
• indywidualna ocena ryzyko powikłań zakrzepowozatorowych i powikłań krwotocznych
4, 5 Gdy pacjent otrzymuje
bezpośrednie inhibitory trombiny lub
inhibitory cz.Xa
• Odstawiamy na 1 dzień
(dabigatran – pomijamy 2 dawki
rywaroksaban – pomijamy 1 dawkę)
• powrócić do leczenia po 24-48 h
Staranne zaopatrzenie miejsca po ekstrakcji:
• Szew na ranę
• Ucisk gazą
• Gazy nasączone kwasem traneksamowym lub
aminokapronowym
• Spongostan
• Klej fibrynowy lub akrylowy
• Kwas celulozowy
• Żel uszczelniający