Transcript Krwawienia-co nowego w 2013?

Krwawienie okołooperacyjne
co nowego w 2013?
Implementacja zaleceń europejskich
z uwzględnieniem chirurgii dzieci
Piotr Paluszkiewicz
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej
Warszawa 06/12/2013
1
W okresie ostatnich 5 lat (2009-2013) otrzymywałem wynagrodzenia za wykłady,
publikacje, ekspertyzy i recenzje lub wsparcie finansowe związane z uczestnictwem
w licznych kongresach krajowych i zagranicznych od koncernów medycznych,
farmaceutycznych i instytucji:
Baxter, B Braun, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Centrum
Onkologii Ziemi Lubelskiej, Centrum Zdrowia Matki Polki – Instytut, CSL Behring,
Fresenius Kabi, G-Pharma, Komitet Badań Naukowych (KBN), Narodowe Centrum
Nauki (NCN), Medical Art Group, Medycyna Praktyczna, Termedia, Novo-Nordisk,
Nutricia, Nutricia Research Foundation, Pfeizer, Pro-Pharma Publishing, PZWL
Warszawa, Roche, Johnson&Johnson, Sanofi-Aventis Uniwersytet Medyczny w
Lublinie, Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojskowy Instytut Medyczny
Ministerstwa Obrony Narodowej i Wyeth
Warszawa 06/12/2013
2
Ca2+
Warszawa 06/12/2013
3
Warszawa 06/12/2013
4
Warszawa 06/12/2013
5
Warszawa 06/12/2013
6
Cel
• Postępowanie wielopłaszczyznowe
– Identyfikacja chorych o zwiększonym ryzyku krwawienia w
okresie okołooperacyjnym (wywiady, badanie fizykalne i
badania dodatkowe)
– Implementacja strategii korygującej anemię
przedoperacyjną oraz stabilizacja makro i mikrokrążenia w
celu optymalizacji tolerancji na straty krwi
– Ukierunkowane postępowanie w celu redukcji strat krwi,
obniżenia ilości powikłań i śmiertelności zależnych od
utraty krwi i leczenia krwotoku
Warszawa 06/12/2013
7
Ocena ryzyka krwawienia
Wywiad strukturalny lub kwestionariusz obrazujący objawy skazy
krwotocznej, przyjmowane leki oraz krwawienia w rodzinie
1C
Zaleca się wykorzystanie danych klinicznych jako posiadających wyższą
wartość od standardowego koagulogramu (PT, aPTT, Plt)
1C
Algorytm leczenia preparatami krwi (terapia ukierunkowana
prohemostatycznie) podczas wystąpienia krwawienia operacyjnego
1B
Algorytm leczenia preparatami krwi oparty na monitorowaniu
zaburzeń krzepnięcia w celu osiągniecia celu prohemostatycznego
Warszawa 06/12/2013
1C
8
Ocena funkcji krwinek płytkowych
Ocena funkcji krwinek płytkowych jest zalecana jedynie przy
pozytywnym wywiadzie wskazującym na zaburzenia krzepnięcia krwi
2C
Zaleca się wykonywanie testów oceny funkcji krwinek płytkowych w
przypadku przyjmowania leków upośledzających funkcję płytek krwi
2C
Warszawa 06/12/2013
9
Przetoczenie preparatów krwi
Krajowy system gospodarki krwi jest zalecana formą nadzoru
1C
Terapia restrykcyjna ograniczająca ekspozycję na krew allogeniczną
1A
Zaleca się fotochemiczną inaktywacje patogenów (amotosalen i UVA)
dla krwinek płytkowych
1C
Preparaty krwi powinny być ubogoleukocytarne
1B
Służby krwi powinny uczestniczyć w identyfikacji chorych o wysokim
ryzyku krwotoku i personel powinien być w tym zakresie wyszkolony
1C
Powinno wykluczyć się wieloródki z systemu donacji osocza i krwinek
płytkowych ze względu na podwyższone ryzyko TRALI
1C
Zaleca się wykorzystanie naświetlania preparatów krwi pochodzących
od dawców 1-go i 2-go stopnia u biorców immunozgodnych
1C
Zaleca się podawanie koncentratu krwinek czerwonych pozbawionego
leukocytów w chirurgii serca
1A
Warszawa 06/12/2013
10
Cell salvage
Rekomenduje się rutynowe używanie RCS u chorych przechodzących
operacje serca z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego
1A
Nie zaleca się rutynowego użycia śródoperacyjnego plazmaferezy
wzbogacającej w krwinki płytkowe podczas operacji serca z
wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego
1A
Zaleca się wykorzystanie RCS w chirurgii ortopedycznej w celu redukcji
ekspozycji na allogenne preparaty krwi
1A
RCS nie jest przeciwwskazany w chirurgii jelit ale powinno jego użycie
być poprzedzone usunięciem wysięku otrzewnowego, dodatkowym
płukaniem krwinek i szeroko-spektralną antybiotykoterapią
1C
Przechowywanie preparatów krwinek czerwonych nie powinno
przekraczać 42 dni od momentu donacji
1C
Warszawa 06/12/2013
11
Układ krzepnięcia krwi
Jeśli znaczące krwawienie spowodowane jest niskim stężeniem
fibrynogenu lub zaburzeniem jego funkcji zaleca się podaż preparatów
fibrynogenu
1C
Substytucja preparatów fibrynogenu jest zalecana gdy stężenie jest niższe
od 1,5-2,0 g/L lub w badaniu TEG/ROTEM są oznaki deficytu fibrynogenu
1C
Wstępna dawka fibrynogenu 25-50 mg/kg mc
2C
Zaleca się podanie krioprecypitatu w przypadku niedostępności
preparatów fibrynogenu w leczeniu krwawień w przebiegu
hiperfibrynogenemii
2C
Pry utrzymującym się krwawieniu i prawidłowym stężeniu i funkcji
fibrynogenu zaleca się stosowanie koncentratu czynnika XIII w dawce
30UI/kg mc
2C
U chorych przyjmujących VKA w przypadku krwawienia śródoperacyjnego
powinni otrzymywać vit K i PCC przed innym postępowaniem
prohemostatycznym
1B
Przedłużony czas krwawienia bez VKA może być wskazaniem do PCC 2030UI/Kg mc. Przedłużony PT nie jest wskazaniem do PCC
2C
Nieskuteczność leczenia prohemostatycznego może być wskazaniem do
Warszawa 06/12/2013
użycia rFVIIa
2C
12
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy
2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej
C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL
2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL
2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są
ciężkie działania niepożądane
C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie
krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc)
2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone
C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci
C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci
1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD
2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii
serca i chirurgii innej niż serca
2A
Warszawa 06/12/2013
13
• Negatywny wpływ koloidów na układ krzepnięcia krwi był
badany u dorosłych. Nie ma jasnych przeciwwskazań, jednak
konieczne jest ścisłe monitorowanie chorych
• Bolliger D et al. 2010
• CPB może dodatkowo być przyczyną dysfunkcji płytek krwi i
nasilać fibrynolizę
• Friesen RH et al. 2006
• Nasilenie zaburzeń krzepnięcia jest większe po infuzji HES
mniejsze po podaniu żelatyn lub albumin
• Haas T et al. 2007, Osthaus WA et al. 2009, Sumpelmann R et al. 2008
Warszawa 06/12/2013
14
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy
2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej
C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL
2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL
2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są
ciężkie działania niepożądane
C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie
krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc)
2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone
C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci
C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci
1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD
2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii
serca i chirurgii innej niż serca
2A
Warszawa 06/12/2013
15
• Zalecenia dotyczące wyliczeń przetaczanej krwi allogennej
dotyczą korekcji anemii (kg x wzrost Hb x 5)
• Barillari G et al. 2012
• Docelowe stężenie Hb u niestabilnych hemodynamicznie
krwawiących dzieci to 8 g/dL
• Radaelli F et al. 2011
• Stężenie 7 g/dL jest wystarczające u stabilnych
hemodynamicznie i niekrwawiących dzieci
• Stanworth SJ et al. 2011
Warszawa 06/12/2013
16
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy
2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej
C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL
2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL
2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są
ciężkie działania niepożądane
C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie
krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc)
2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone
C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci
C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci
1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD
2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii
serca i chirurgii innej niż serca
2A
Warszawa 06/12/2013
17
• Zalecana ilość krwinek płytkowych pochodzi z danych od
dorosłych (> 50-100 k/uL)
• Rekomendacje europejskie odnoszą się u dzieci do krwinek z
aferezy sugerując podanie 5 ml/kg mc lub 1 j na 10 kg mc co
daje spodziewane zwiększenie liczby krwinek o 20-50 k/uL
• Hume HA et al. 2002
Warszawa 06/12/2013
18
• Nie ma dobrze udokumentowanych danych o korzyściach
wynikających z podania FFP u krwawiących dzieci
• Utrata krwi i konieczność podania krwi allogenicznej nie
zmienia się u dzieci po podaniu FFP, pomimo poprawy
wskaźników koagulometrycznych
• NNNITG Lancet 1996, Hildebrandt D et al. 2007, Kerner T et al. 2008
• Zalecenia dotyczą podaży w ilości 10-15 ml/kg mc gdy aPTT
lub PT> 1,5n
• Stricker PA et al. 2010
• TRALI, hyperwolemia, sepsa immunomodulacja, MOF
• Silmann CC et al. 2006
Warszawa 06/12/2013
19
30-days mortality
FFP:PRBC > 1:2
Plt : PRBC > 1:2
73% vs 43% !!!
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
24-hours mortality
FFP:PRBC > 1:2
Plt : PRBC > 1:2
Holocomb JB et al. Ann Surg 2008; 248: 447-458
Krwawienia okołooperacyjne w chirurgii dzieci
Badanie elastometryczne w wykrywaniu koagulopatii dilucyjnej i hiperfibrynolizy
2C
Nie ma jasnych wytycznych dot. okołooperacyjnej terapii płynowej
C
Wartością brzegową przetoczenia KKCz powinno być 8g/dL
2C
Przetoczenie KKP przy ilościach 50-100 k/uL
2C
Nie ma rekomendacji do leczenia FFP (wskazania i dawka) ale raportowane są
ciężkie działania niepożądane
C
Stężenie fibrynogenu 1,5-2,0 g/dL lub MCF >7mm; sugerowane jest wykorzystanie
krioprecypitatu (5ml/kg mc) lub koncentrat fibrynogenu (30-50 mg/kg mc)
2C
Nie ma rekomendacji dawki PCC a dane są ograniczone
C
Nie ma danych i rekomendacji na użycie czynnika 13 u krwawiących dzieci
C
Nie zaleca się stosowania rFVIIa u krwawiących dzieci
1C
Nie zaleca się użycia rutynowego DDVP z wyjątkiem hemofilii A i vWD
2C
Terapia antyfibrynolityczna obniża utratę krwi i potrzebę przetoczenia w chirurgii
serca i chirurgii innej niż serca
2A
Warszawa 06/12/2013
22
• Nie ma dowodów na korzyści wynikające ze stosowania PCC u
dzieci i u dorosłych w koagulopatii dilucyjnej. Nie znane są
dawki rekomendowane dla dzieci w nabytej okołooperacyjnej
koagulopatii
• rFVIIa może mieć znaczenie przy normo-Fb i normo-Plt. W
badaniu w chirurgii serca nie udowodniono korzyści z
zastosowania rFVIIa. Możliwe zwiększenie powikłań
zakrzepowych
• fXIII – nie ma danych u dzieci. Zwiększenie stężenia do 30-50%
u dorosłych zmniejsza krwawienia po urazach
Warszawa 06/12/2013
23
• TXA zmniejsza utratę krwi podczas operacji serca i skolioz oraz
w kraniosyntezie
• Tzortzopoulou A et al. 2008, Goobie SM et al. 2011
• Nie ustalono ostatecznie dawki a le stwierdzono korzyść
wynikającą z podaży ciągłej (1-10 mg/kg mc/h)
• Shouten et al. 2009, Chauchan S et al. 2004,
Warszawa 06/12/2013
24
Fibrynoliza
PK
tPA; uPA
K
PAI-1; TXA
XIIa
Plazminogen
Plazmina
2 AP
Fibrynogen
Fibryna
FDP
Dimer-D
Warszawa 06/12/2013
25
Warszawa 06/12/2013
26
Antyfibrynolityk
• TXA (T1/2 2 godziny)
• CRASH-2 (20 211 pacjentów)
• 1,0/10min i 1,0/8 godzin
• RR 0,91 (95% CI 0,85-0,97) mortality; RR 0,85 (95% CI 0,76-0,96) HAM
• Bez efektu SBP i GCS u chorych TBI
• Zakrzepica rzadziej w grupie TXA
Shakur H Lancet 2010, 376,23
Warszawa 06/12/2013
27
CRASH-2 timing
• < 1 godziny RR 0,68 95%CI 0,57-0,82
• 1-3 godziny RR 0,79 95%CI 0,64-0,97
• >3 godzin RR 1,44 95% CI 1,12-1,84
• Podać bezpośrednio po urazie
• Podać przy wysokim ryzyku krwawienia u
niekrwawiącego?
Shakur H Lancet 2010, 376,23
Warszawa 06/12/2013
28
EACA
• 10 x słabszy efekt niż dla TXA
• 0,15/kg mc i 0,015/kg mc we wlewie
• Może być alternatywą dla TXA
Warszawa 06/12/2013
29
proteazy
TA
fVIIa; fXIII
FIBRYNA
pdF
fVIIA, Fg
Warszawa 06/12/2013
30
przewlekła choroba wątroby
• Obniżenie syntezy czynników krzepnięcia z wyjątkiem czynnika
VIII (elewacja) i obniżenie stężenia białek antykoagulacyjnych
(AT, C, S)
• Lab elewacja PT, aPTT ale obraz prawidłowy w TEG/Rotem
oraz w testach generacji trombiny
• Krwinki płytkowe (małopłytkpwośc i zaburzenia
adhezji/agregacji). Częściowa rekompensacja jest związana z
elewacją vWF i obniżenie jego degradacji z powodu niedoboru
ADAMTS 13
Warszawa 06/12/2013
31
przewlekła choroba wątroby
• Zwiększona aktywność krwinek płytkowych w przebiegu
przewlekłej cholestazy
• Hiperfibrynoliza jest ograniczana nadmiarem PAI1 (szczególny
wzrost w ostrym uszkodzeniu wątroby i cholestazie
wątrobowej)
• Wielkość wskaźnika INR i PT nie ma znaczenia
prognostycznego co do wystąpienia krwawienia u chorego z
cld, w tym u chorych poddanych OLTx
Warszawa 06/12/2013
32
Podsumowanie
• Istnieje konieczność formułowania i
implementowania protokołów postępowania z
chorych w przypadku masywnych strat krwi
• Uporządkowanie danych dotyczących różnych
zagadnień hemostazy okołooperacyjnej
stanowi obecnie kluczowe wyzwanie w celu
osiągnięcia większej efektywności terapii
ciężkich krwotoków
Warszawa 06/12/2013
33
Warszawa 06/12/2013
34
Czynniki fizjologiczne
Zaleca się utrzymanie okołooperacyjnej normotermii jako czynnika
redukującego straty krwi i konieczność przetoczenia preparatów krwi
allogennej
1B
Sugeruje się terapię rFVIIa u chorych w hipotermii aktywnie krwawiących
2C
Korekcja kwasicy indukującej koagulopatie powinna być prowadzona
natychmiast i kontynuowana podczas leczenia krwawienia
1C
Podanie rFVIIa powinno być rozważone przy normalizacji pH
1C
Sugeruje się kontrolę stężenia jonów wapnia i ich podawanie podczas
leczenia krwotoku w celu utrzymania normokalcemii ≥ 0,9 mmol/L
2B
Warszawa 06/12/2013
35
Interwencje nagłe radiologiczne i
chirurgiczne
Sugeruje się wykonywanie embolizacji endowaskularnej jako bezpiecznej
alternatywy dla otwartej interwencji chirurgicznej po niepowodzeniu
leczenia endoskopowego w krwawieniu do gopp
2C
Sugeruje się super-selektywną embolizację jako terapię pierwszego rzutu dla
krwawień z dopp i pozytywnym angiogramem
2C
Sugeruje się embolizację jako terapię pierwszego rzutu w przypadku
krwawienia w powikłaniach krwotocznych ostrego zapalenia trzustki
2C
Warszawa 06/12/2013
36
Analiza kosztów
Krwawienie i przetoczenie preparatów krwi allogennej niezależnie zwiększa
liczbę powikłań, śmiertelność czas hospitalizacji w OIT, całkowity czas
hospitalizacji i koszty leczenia
B
Analogi lizyny (TXA i EACA) zmniejszają pooperacyjne starty krwi i potrzebę
przetoczeń preparatów krwi są wysoko efektywne kosztowo w wielu
sytuacjach rozległych zabiegów chirurgicznych i w urazach
A
Zaleca się ograniczenie stosowania rFVIIa do przypadków opisanych
rejestracyjnie. W stosowaniu pozarejestracyjnym ograniczenie transfuzji i
zmniejszenie śmiertelności jest niepewne przy podwyższonym ryzyku
zakrzepicy tętniczej i wysokim koszcie
1A
RCS może być efektywny kosztowo
A
Implementacja algorytmów transfuzji i postepowania prohemostatycznego
opartego o badania tromboelastometryczne redukuje potrzebę przetoczenia
preparatów krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby
B
Ukierunkowana terapia z wykorzystaniem PCC może redukować koszty zależne
od przetoczenia krwi w urazach, chirurgii serca i przeszczepieniu wątroby
Ukierunkowana terapia z fibrynogenem i PCC w oparciu o TEG/ROTEM nie
zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych
Warszawa 06/12/2013
B
C
37
Leki przeciwpłytkowe
Zaleca się kontynuację terapii aspiryną w większości sytuacji klinicznych
szczególnie w chirurgii serca
1C
Jeśli przerwanie terapii jest rozważane zaleca się przerwanie podawania
aspiryny 5 dni przed operacją
1C
W przypadku krwawień zależnych od aspiryny zaleca się podanie KKP w
dawce 2 jednostek/7 kg mc 0,7  1011/7kg mc
2C
Klopidogrel nasila krwawienie okołooperacyjne. Zalec się odstawienie leku
na 5 dni przed planowaną operacją
1C
Terapia przeciwpłykowa powinna być przewrócona po operacji tak szybko jak
to możliwe
1C
Zaleca się powrót do terapii przeciwpłytkowej klopidogrelem lub
prasugrelem nie później niż 24 po zamknięciu powłok. Pierwsza dawka nie
powinna być dawką wysycającą
2C
Zaleca się odroczenie operacji elektywnej po stentowaniu tętnic wieńcowych
na 6-12 tyg (stent nieuwalniający) lub na 1 rok (stent uwalniający lek)
1C
Warszawa 06/12/2013
38
Leki przeciwpłytkowe
Zaleca się udział zespołów wielodyscyplinarnych w podejmowaniu decyzji
dotyczących okołooperacyjnego leczenia przeciwpłytkowego
1C
Sugeruje się wykonywanie pilnych i przyspieszonych operacji u chorych
przyjmujących aspirynę/klopidogrel lub aspirynę/prasugrel lub aspirynę
samodzielnie
2C
Sugeruje się wykorzystanie przetoczenia krwinek płytkowych w przypadku
krwawień u chorych przyjmujących klpidogrel lub prasugrel w dawce 2U/7kg
mc
2C
Zgodnie z charakterystyka farmakologiczną sugeruje się postepowanie z
chorymi przyjmującymi ticagrelor podobnie jak z chorymi przyjmującymi
klopidogrel (odstawienie 5 dni przed operacją)
2C
Przetoczenie krwinek płytkowych będzie nieskuteczne hemostatycznie u
chorych, którzy przyjmowali ticagrelor w ciągu ostatnich 12 godzin
2C
Warszawa 06/12/2013
39
Optymalizacja makrokrążenia
Agresywna stabilizacja obciążenia wstępnego (cardiac preload)
podczas leczenia chirurgicznego
1B
Zaleca się unikanie hyperwolemii z użyciem krystaloidów i koloidów
1B
Uzupełnianie przestrzeni pozakomórkowej z wykorzystaniem
roztworów izotonicznych
2C
W porównaniu z krystaloidami stabilizacja hemodynamiczna z
wykorzystaniem izoonkotycznych koloidów (albuminy, HES) wiąże się z
mniejszymi obrzękami tkankowymi
C
Zaleca się zbilansowane roztwory krystaloidów jako podstawowy
roztwór dla preparatów izoonkotycznych
2C
Warszawa 06/12/2013
40
Docelowe stężenie Hb u chorego krwawiącego
podczas przetoczenia krwi
7-9 g/dL
Ciśnienie parcjalne tlenu u chorego krwawiącego
powinno zapewnić unikanie niedlotlenienia
tętniczego i nie powinno przekraczać
PaO2 < 200 mmHg
(26,7 kPa)
Monitorowanie perfuzji tkankowej jest konieczne u
chorych aktywnie krwawiących. Zaleca się
wykorzystanie Ht/Hb, SaO2, ocenę dynamiki
krwawienia i monitorowanie rozszerzone: rzut
serca, ocena wolemii (SVV, PPV) oksygenacja
centralnej krwi żylnej
Warszawa 06/12/2013
1C
1C
1C
41
Anemia przedoperacyjna
U chorych z podwyższonym ryzykiem krwawienia ocena obecności
anemii powinna być przeprowadzona nie później niż 4 tygodnie
przed planowana operacją
1C
Identyfikacja przyczyny anemii (niedobór żelaza, niewydolność
nerek, zapalenie)
1C
Niedobór żelaza powinien być leczony suplementacyjnie (doustnie
lub pozajelitowo)
1B
Wykluczenie niedoboru żelaza jest wskazaniem do leczenia
czynnikami zwiększającymi stężenie erytropoetyny
2A
Przy planowanej donacji autologicznej zaleca się leczenie czynnikami
zwiększającymi stężenie erytropoetyny w celu uniknięcia anemii
przedoperacyjnej
2B
Warszawa 06/12/2013
42
Antyfibrynolityki
Stosowanie kwasu traneksamowego jest zalecane u chorych masywnie
krwawiących
1A
Zaleca się stosowanie DDAVP w szczególnych sytuacjach (choroba von
Willebranda). Nie ma dowodów na redukcję krwawienia i konieczności
podaży preparatów krwi allogennej u chorych bez wrodzonych zaburzeń
krzepnięcia krwi
2B
Warszawa 06/12/2013
43