Transcript Masywny krwotok wytyczne europejskie Uwagi po ISCB w
MASYWNY KRWOTOK
WYTYCZNE EUROPEJSKIE UWAGI PO ISCB W KOPENHADZE
Elżbieta Nowacka 9 Październik 2013
PLAN PREZENTACJI
.
Krótki rys historyczny wytycznych.
Statystyka.
Obszary pracy ekspertów.
Najważniejsze wytyczne do zaimplementowania „na nasz grunt”.
Uwagi i modyfikacje po ISCB.
Algorytm
HISTORIA
Powołanie grupy roboczej czerwiec 2010
.
Pierwsza prezentacja wytycznych przed oficjalną publikacją Styczeń 2013 Wiedeń:
Spotkanie robocze - 1 st Regional Coagulation Meeting - Management of Perioperative Bleeding Complications
Online – 25 kwiecień 2013.
ESA 2013 czerwiec – Barcelona – oficjalna publikacja.
ISCB 2013 wrzesień – Copenhaga.
STATYSTYKA
23 Ekspertów.
Przewodniczący: prof. Sibilla Kozek – Langenecker Austria
.
Przegląd piśmiennictwa 2000-2012.
20 664 pozycji.
Wytyczne ESA:
113 stron.
1466 pozycji piśmiennictwa.
OBSZARY PRACY EKSPERTÓW
Rekomendacje i sugestie ogólne.
Metody pracy – przegląd piśmiennictwa i EBM.
Monitorowanie układu krzepnięcia.
Postępowanie w niedokrwistości.
OBSZARY PRACY EKSPERTÓW
Leczenie prohemostatyczne.
Postępowanie w wybranych specjalnościach .
Leki antykoagulacyjne i przeciwpłytkowe.
Postępowanie u pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami układu krzepnięcia.
PRZEDOPERACYJNA OCENA UKŁADU KRZEPNIĘCIA • Rutynowe badania: APTT, PT, PLT – nie mają wartości predykcyjnej – 1C .
• Konieczność użycia kwestionariusza w kierunku dodatniego wywiadu rodzinnego.
•
ISCB:
•
Oznaczenie poziomu fibrynogenu jako wartości predykcyjnej zwiększonej utraty śródoperacyjnej:
• •
< 2 g/l – chirurgia.
< 4 g/l – położnictwo.
DEFINICJA MASYWNEGO KRWOTOKU
Nag ła utrata 1500 - 2000 ml.
Utrata 25% objętości krwi krążącej.
Utrata 50% objętości krwi krążącej/3h.
Utrata krwi skumulowana w czasie > 150 ml/min.
Utrata krwi skumulowana w czasie > 1,5 ml/kgmc/min.
•
BE: > -10 ; <-10 - >-8 ; <-8 - > -6
TRANSFUZJA – WARUNKI BRZEGOWE HGB – 1C • 7 –9 g/dl.
• U pacjentów aktywnie krwawiących.
• Przedoperacyjne wyrównanie anemii na 4 – 8 tygodni przed planowym zabiegiem • Preparaty żelaza (po, iv).
• Erytropoetyna.
MASYWNA TRANSFUZJA Konieczność przetoczenia: powyżej 4 j ME śródoperacyjnie powyżej 10 j ME/24 h Pakiety: ME:FFP:KP – 1:1:1
ISCB
prof. Holocomb weryfikacja przez samego autora
Badanie w toku ME:FFP:KP – 2:1:1
OPTYMALIZACJA MAKROKRĄŻENIA – 1B • Agresywna stabilizacja preload.
• Unikanie hiperwolemii.
• Śródoperacyjna ocena rzutu serca.
• Uzupełnianie utrat płynu pozakomórkowego izotonicznym krystaloidem w połączeniu z koloidem w celu minimalizacji obrzęku pozakomórkowego, pozanaczyniowego.
• Koloidy: albuminy, HES
(wstrzymany od czerwca 2013).
•
ISCB – albuminy, żelatyny.
•
Prof Ahonen (Finlandia) – podaż syntetycznych koloidów (HES, żelatyna) wymusza podaż Exacylu
MONITOROWANIE OKSYGENACJI TKANKOWEJ I OCENA STOPNIA NASILENIA WSTRZĄSU HIPOWOLEMICZNEGO – 1C • Sekwencyjna ocena: • HT/HGB, • BE/ mleczany.
•
ISCB : fibrynogen
•
ESA: masywna transfuzja Ca i > 0,9 mmol/l
!
DEFINICJE LABORATORYJNE
Koagulopatii:
> PT o 4 s.
INR > 1,4 ?
i/lub PLT < 100 tys.
Koagulopatii pokrwotocznej:
PT > 1,5 x norma ( 50% aktywności czynników krzepnięcia ).
APTT > 1,5 x norma ( 50% aktywności czynników krzepnięcia ).
PLT < 50 tys.
Fibrynogen < 0,8 g/l (położnictwo 1,0 g/l).
Kozek. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2007:847 A Textbook of
POSTPARTUM HEMORRHAGE 2006 Sapiens Publishing
LECZENIE KOAGULOPATII ŚRÓDOPERACYJNEJ Podaż FFP: Globalne testy układu krzepnięcia: 40-60 min
ROTEM/TEG/REOROX: 4 -15 min
Sonoclot- test generacji trombiny.
Diagnostyka i kontrola leczenia.
Podaż KP:
Pacjent aktywnie krwawiący PLT 50-100 tys.
PF 100/ MULTIPLATE.
Diagnostyka i kontrola krwawienia.
Geringer K
POSTĘPOWANIE PROHEMOSTATYCZNE Śródoperacyjna substytucja koncentratu fibrynogenu u pacjentów z poziomem fibrynogenu
< 2g/l
(< 3,8 g/l kardiochirurgia)
lub czynnościowym niedoborem fibrynogenu w badaniu ROTEM/TEG.
Początkowa dawka koncentratu fibrynogenu 25-50 mg/kg mc.
W przypadku braku koncentratu fibrynogenu – Kriporecypitat 13 j CRIO – ↑ fibrynogenu o 1g/l
ISCB – CRIO najczęstsza przyczyna TRALI
ISCB
Podaż FFP nie wyrównuje niedoboru fibrynogenu Podaż FFP rozcieńcza endogenny fibrynogen
POSTĘPOWANIE PROHEMOSTATYCZNE Utrzymywanie się niezlokalizowanego chirurgicznie krwawienia przy prawidłowym poziomie fibrynogenu jest wskazaniem do podania koncentratu czynnika XIII
Zalecana dawka 30 j/kg mc
ISCB
Czynnik XIII pozostaje poza rutynowymi testami oceny (globalne czasy)
Fizjologiczny niedobór - położnictwo
LEKI PROHEMOSTATYCZNE – 1B
Pacjenci leczeni doustnymi antykoagulantami z grupy antagonistów witaminy K aktywnie krwawiący z wydłużonym PT powinni otrzymać PCC.
Rekomendowana dawka wstępna 20-30 j/kg mc.
Izolowane wydłużenie PT/INR nie jest wskazaniem do podaży PCC.
LEKI ANTYFIBRYNOLITYCZNE – EXACYL Podaż terapeutyczna – 1A:
Dawka 20 – 25 mg/kg mc.
Podaż profilaktyczna w wybranych podspecjalnościach 1B- 2C: Kardiochirurgia do 6g.
Uraz wielonarządowy 2 - 4g (CRASH) Ortopedia 2g Ginekologia 1-2g do 4g Położnictwo 1g do 4g
REKOMBINOWANY CZYNNIK VII Po wyczerpaniu rutynowych metod.
•
HGB > 7 g/dl.
•
INR < 1,5.
•
Fibrynogen > 1g/l.
•
PLT > 50 tys.
•
pH > 7,2.
•
Normotermia.
ALGORYTMY W PODSPECJALNOŚCIACH Kardiochirurgia.
Ginekologia Położnictwo Ortopedia i neurochirurgia Chirurgia jamy brzusznej i transplantologia Krwotoki z przewodu pokarmowego Koagulopatia u chorych z niewydolnością nerek Chirurgia dzieci
Pierwszy litr utraty
• • •
Krystaloidy zbilansowane
Koloid syntetyczny – Exacyl
Exacyl 1g Drugi litr utraty
• •
1 g Exacylu
•
2g koncentratu fibrynogenu/ CRIO
•
Albuminy – kontrola i utrzymanie wolemii
• Koloidy syntetyczne - Exacyl •
Alert masywna transfuzja ME/FFK/KP – 2 (1)/ 1/1 Monitorowanie
• CO • BE/mleczany • Fibrynogen • Hgb/Ht • Ca i
Tromboelastografia
Dziękuję za uwagę.