Transcript Skazy krwotoczne

Patofizjologia hemostazy naczyniowej, osoczowej, płytkowej
1.skaza krwotoczna naczyniowa, płytkowa, osoczowa
2.nadpłytkowość
3.trombopatie i trombastenie
4.zaburzenia układu krzepnięcia: hemofilia A i B, choroba von
Willebranda, zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego (DIC)
5.Ćwiczenie praktyczne pomiar czasu trombinowego i
protrombinowego w diagnozowaniu DIC
OBJAWY KLINICZNE SKAZ KRWOTOCZNYCH
Skazy osoczowe
Najczęstrze objawy
Wylewy krwi do mięśni i
stawów, późne
krwawienie pourazowe
Skazy płytkowe i
osoczowe
Plamica, skłonności do
siniaczenia, krwawienie z
błon śluzowych
Krwawienia pooperacyjne Często późne krwawienie, Krwawienie podczas
bardzo niebezpieczne
zabiegu, mało
niebezpieczne
Wybroczyny i sińce
Wybroczyny występują
rzadko, sińce pojedyńcze
Często liczne wybroczyny
i sińce
Wynik ucisku miejsca
krwawienia
Po zwolnieniu ucisku
nawrót krwawień
Krwawienie zatrzymuje
się często na stałe
PATOFIZJOLOGICZNA KLASYFIKACJA MAŁOPŁYTKOWOŚCI
Upośledzone wytwarzanie krwinek płytkowych
wpływ czynników chemicznych i fizycznych
wrodzone małopłytkowości amegakariocytowe
procesy rozrostowe
aplazja szpiku
nieefektywna czynność płytkotwórcza w niedoborze wit.B12 i kwasu foliowego
Zwiększone niszczenie, zużycie lub utrata krwinek płytkowych
przez czynniki immunologiczne:
,,samoistna” plamica małopłytkowa - ostra i przewlekła
immunotrombocytopenia polekowa
małopłytkowość poprzetoczeniowa
małopłytkowości rzekome
małopłytkowości w przebiegu chłoniaków, przewlekłej białaczce limfatycznej, AIDS
przez czynniki nieimmunologiczne:
po masywnym lub wymiennym przetoczeniu krwi
po rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym
po założeniu sztucznych zastawek serca
przez nieprawidłowe rozmieszczenie lub gromadzenia płytek:
nowotwory śledziony (zwłaszcza chłoniaki orza przewlekła białaczka limfatyczna)
splenomegalie zastoinowe
niektóre zakażenia
PRZYCZYNY MAŁOPŁYTKOWOŚCI
Małopłytkowości ,,pierwotne”
tzw. samoistna (autoimmunologiczna) : ostra i przewlekła
wrodzona (rzadko, tylko u noworodków)
Małopłytkowości objawowe:
immunotrombocytopenia polekowa wywołana toksycznymi środkami chemicznymi, promieniowaniem jonizującym,
w przebiegu zakażeń wirusowych ( odra, krztusiec, mononukleoza zakaźna, wirusowe zapalenie wątroby, AIDS),
bakteryjnych ( podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, gruźlica, dur brzuszny), grzybiczych i pasożytniczych (zimnica)
spowodowane chorobami krwi (białaczki, chłoniaki złośliwe, szpiczak plazmocytowy, zespoły mielodysplastyczne,
mieloosteoskleroza, aplazja szpiku, niedokrwistości hemolityczne, niedobory wit. B 12 i kwasu foliowego)
w przebiegu rozsianego tocznia rumieniowatego
w zespole rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC)
w różnego pochodzenia splenomegaliach (chłoniaki złośliwe i inne nowotwory śledziony, nadciśnienie wrotne
NADPŁYTKOWOŚCI OBJAWOWE
Fizjologiczne :
znaczny wysiłek, ciąża, połóg, wpływ adrenaliny
Choroby krwi :
przewlekła białaczka szpikowa, czerwienica prawdziwa, mieloosteoskleroza, białaczka megakariocytowa,
szpiczak plazmocytowy, niedokrwistości z niedoboru żelaza
Zakażenia
ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne, zwłaszcza zapalenie kości, gruźlica, wrzodziejące zapalenie
i stany zapalne:
jelit , choroba Cronna, guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenie stawów, sarkoidoza, marskość
wątroby
Nowotwory :
różne postaci raków, zwłaszcza sutka i płuc, chłoniaki złośliwe, zwłaszcza ziarnica złośliwa
Inne przyczyny:
urazy i operacje chirurgiczne, splenektomia, przewlekłe choroby nerek, zwłaszcza zespół nerczycowy
ZABURZENIA CZYNNOŚCI KRWINEK PŁYTKOWYCH
Wrodzone
Zaburzenia agregacji płytek:
Trombasteina Glanzmanna (anomalia
kompleksu glikoprotein II b / III a)
Zaburzenia adhezji płytek
Upośledzone uwalnianie substancji
wewnątrzpłytkowych:
- choroba puli magazynowe
- niedobór cyklooksygenazy i
syntetazy
- tromboksanu
- zespół szarych płytek
Nabyte
Zespoły mieloproliferacyjne i
mieloblastyczne
ostre białaczki
mocznica
dysproteinemie
nabyte upośledzenie puli magazynowej
płytek: DIC, zespoły
autoimmunologiczne
-zespół hemolityczno-mocznicowy,
- zakrzepowa plamica małopłytkowa
- nabyta choroba von Willebranda
- wpływ leków : kwas acetylosalicylowy
prostacyklina, niesterydowe środki
przeciwzapalne, dipirydamol, karbenicylina i inne
NABYTE ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA
1. Niedobór czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K
Choroba krwotoczna noworodków
Niedrożność dróg żółciowych (kamica, przetoki, przewężenia)
Upośledzone wchłanianie witaminy K ( biegunki tłuszczowe, celiakia, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, odcinkowe
zapalenie jelit, przetoki żołądkowo-jelitowe, glistnica)
Niedobory pokarmowe
Leki: działające antagonistycznie do witaminy K (pocoodne dikumarolu i indandionu),zmieniające florę bakteryjną jelit (antybiotyki, sulfonamidy) i inne (np.cholestyramina)
2. Choroby wątroby
3. Zwiększone zużycie czynników krzepnięcia
Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe (DIC)
Fibrynogenoliza (nowotwory, choroby wątroby, zabiegi operacyjne, środki trombolityczne)
4. Inhibitory krzepnięcia
Swoiste inhibitory (przeciwciała)
Inhibitory typu toczniowego
Różne (antytrombiny, paraproteinemie)
5. Inne
Po masywnych przetoczeniach krwi
Krążenie pozaustrojowe
Leki (antybiotyki, cytostatyki)
Różne choroby (czerwienica, wrodzone wady serca, amyloidoza, zespół nerczycowy, białaczki i inne
Niektóre stany kliniczne i czynniki wyzwalające w ich przebiegu rozsiane wewnątrznaczyniowe
krzepnięcie
CHOROBY
Powikłania położnicze
przedwczesne odklejanie się łożyska
zator płynem owodniowym
martwica płodu
Posocznice
Gram-ujemne
Gram-dodatnie
Zakażenia wirusowe
Hemoliza wewnątrznaczyniowa
przetoczenie niezgodnej grupowo krwi
przetoczenie przeterminowanej krwi konserwowej
Krążenie pozaustrojowe
Choroby naczyń
Choroby nowotworowe
układu krwiotwórczego
Innych komórek
Rozległe urazy
Choroby trzustki
Kwasica - zasadowica
CZYNNIKI WYZWALAJĄCE
Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe
Lipopolisacharydy
Glikozaminoglikany
Tromboplastyna tkankowa
ADP, C3a, C5a, tromboplastyna tkankowa
Powierzchnia aktywująca
Proteinazy leukocytowe, tromboplastyna tkankowa
Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe
Tromboplastyna tkankowa, kwasica, powierzchnia
aktywująca
Trypsyna i inne proteinazy
Tromboplastyna tkankowa, proteinazy komórkowe,
powierzchnia aktywująca
PATOMECHANIZM DIC
Układowa aktywacja krzepnięcia
Wewnątrznaczyniowe
odkładanie włóknika
Powstawanie zakrzepów w małych
i średnich naczyniach.
Niewydolność narządowa
Zmniejszenie liczby płytek
i czynników krzepnięcia
Skaza krwotoczna
Zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego
DIC ( disseminated intravascular coagulation) – tzw. koagulopatia ze zużycia,
występuje w wielu stanach chorobowych u ludzi i zwierząt domowych,
szczególnie często występuje u psów, kotów i koni. U 82% ludzi z posocznicą
DIC występuje jako powikłanie, u ponad 90% koni chorobami przewodu
pokarmowego na tle endotoksemii, obserwuje się zwiększoną skłonność do
krzepnięcia krwi.
Istotą DIC jest wewnątrznaczyniowa aktywacja układu krzepnięcia z
tworzeniem rozsianych mikrozakrzepów w końcowych odcinkach łożyska
naczyniowego, wywołana różnymi chorobami podstawowymi. DIC jest więc
potencjalnym defektem zaburzającymi hemostazę wikłającym kliniczny
przebieg takich chorób jak: nowotwory, sepsa, zapalenie trzustki, udar cieplny,
powikłania położnicze, urazy.
DIC rozpoczyna się zwykle wtedy, gdy go krwi krążącej przedostanie się lub
powstanie w niej substancja o aktywności tromboplastyny tkankowej (subst.
lipoproteinowa powodująca przejście protrombiny w trombinę w obecności
jonów Ca oraz czynnika V,VII, i IX).W powikłaniach położniczych
tromboplastyna pochodzi z tkanek macicy i przedostaje się do krążenia matki
(odklejanie łożyska), w urazach mózgu, wskutek uszkodzenia bariery krewmózg tromboplastyna przedostaje się z tkanek mózgowia, przedostawanie się
tromboplastyny sterczowej w powikłaniach operacji gruczołu krokowego.
Z powodu zużycia czynników krzepnięcia szczególnie fibrynogenu i czynnika V
i VIII oraz płytek krwi w przebiegu DIC (koagulopatia ze zużycia) dochodzi do
powstawania skazy krwotocznej.
POMIAR CZASU PROTROMBINOWEGO I TROMBINOWEGO JAKO
PARAMETRÓW OCENY DIC
Czas protrombinowy, w którym bada się krzepnięcie osocza po dodaniu
tromboplastyny i chlorku wapniowego służy do oceny sprawności płytek krwi w
hemostazie. Umożliwia wykrycie zaburzeń zewnątrzpochodnego mechanizmu
aktywacji protrombiny.
Czas trombinowy obejmuje swoim zasięgiem ostatnią fazę krzepnięcia krwi tj.
zamianę fibrynogenu w fibrynę z wyłączeniem etapu stabilizacji skrzepu przez
czynnik XIII.
W przebiegu DIC zarówno czas protrombinowy jak i trombinowy są przedłużone.