Slide 1

Hemostaza


Slide 2

Hemostaza zespół procesów
fizjologicznych, które zapewniają:





hamowanie krwawienia po przerwaniu ciągłości
ściany naczynia
płynność krwi krążacej (zapobieganie
zakrzepicy)


Slide 3

Główne elementy hemostazy:
* ściana naczyń krwionośnych
* płytki krwi
* układ krzepnięcia
* układ fibrynolizy

ukł.krzepnięcia  ukł. hemostazy


Slide 4

Hemostaza
krew
endotelium

błona
podstawowa
subendotelium

nieuszkodzona ściana naczynia
Nienaruszony śródbłonek nie tworzy skrzeplin,
nie reaguje z płytkami ani z czynnikami krzepnięcia
(powierzchnia atrombogenna)


Slide 5

Hemostaza
W warunkach zachowania ciągłości naczyń i
nienaruszonego śródbłonka,
aktywacja układu hemostazy nie
przekracza fizjologicznie znaczącego progu.

Prawdopodobnie proces podprogowej aktywacji
odbywa się stale,
lecz jest stale hamowany przez mechanizmu
antykoagulacyjne.


Slide 6

Hemostaza
płytki
czynniki

krew
endotelium

błona
podstawowa
subendotelium

uszkodzenie ściany naczynia
naczynie uszkodzone: uwalniają się czynniki tkankowe,
warstwa podśródbłonkowa (trombogenna)
wyeksponowana jest
na działanie płytek i czynników krzepnięcia


Slide 7

Hemostaza
Hemostaza jest procesem trójfazowym, który
obejmuje:


hemostazę pierwotną



hemostazę wtórną



fibrynolizę


Slide 8

Hemostaza pierwotna




cel: wytworzenie czopu płytkowego
towarzyszy skurcz naczynia

- płytki krwi
- (leukocyty, erytrocyty)
- ściana naczynia krwionośnego


Slide 9

Hemostaza wtórna
* cel: wzmocnienie czopu płytkowego
za pomocą fibryny
(czop hemostatyczny)
i retrakcja skrzepliny (obkurczenie –
wzmocnienie; płytkowa trombosteina)
- płytki krwi,
- osoczowe czynniki krzepniecia (ukł. krzepniecia)


Slide 10

Krzepnięcie

(hemostaza pierwotna i wtórna)

powstawanie czopu płytkowego + skurcz naczynia
(h. pierwotna)

konsolidacja czopu płytkowego
za pomocą włóknika → czop hemostatyczny
(h. wtórna)


Slide 11

Fibrynoliza





cel: ograniczenie narastania czopu
hemostatycznego
rozuszczanie fibryny
gł. enzym: plazmina powstajaca z
plazminogenu


Slide 12

Fibrynoliza

fibrynoliza

rozpuszczenie skrzepu
ochrona przed zakrzepicą


Slide 13

Główne elementy hemostazy:
* ściana naczyń krwionośnych
* płytki krwi
* układ krzepnięcia
* układ fibrynolizy

ukł.krzepnięcia  ukł. hemostazy


Slide 14

Ściana naczyń krwionośnych



warstwa pośródbłonkowa – aktywacja płytek
substancje wydzielane z kom. śródbłonka




przeciwzakrzepowe
prozakrzepowe
PAI-1, cz. vW, PAF



śródbłonkek pokryty glikokaliksem


Slide 15


Slide 16

Główne elementy hemostazy:
* ściana naczyń krwionośnych
* płytki krwi
* układ krzepnięcia
* układ fibrynolizy


Slide 17

Płytki krwi




bezjądrzaste elementy morfotyczne krwi
powstają w szpiku w procesie trombopoezy z megakariocytów przy
udziale trombopoetyny, Il-3, 11
czas przeżycia płytek – 8-12 dni (rozpad w ukł. s-ś śledziony i
wątroby)
wartości prawidłowe PLT

PLT = 150 – 400 x 103/ul (x 109/l)

poziom hemostatyczny płytek (najmniejsza liczba płytek warunkująca
czynność hemostatyczną płytek)
PLT = 35-40 x 103/ul
poziom zagrażający życiu
małopłytkowość
nadpłytkowość

PLT
PLT
PLT

poniżej 10 x 103/ul
poniżej 100 x 103/ul
powyżej 600 x 103/ul


Slide 18

Budowa płytki krwi


białka adhezyjne - fibrynogen
fibronektyna
czynnik V




trombospondyna




mitogeny – PDGF





fosfolipidy – PF 3

białko S

ADP, ATP

serotonina




PAI-1

Ca2+, Mg2+,



udział w h. pierwotnej, wtórnej

PF4

histamina

fosfoinozytole


Slide 19

Receptory płytkowe
GPIIb/IIIa –
fibrynogen

GPIb/IX/V – czynnik vWF

GPIa/IIa - kolagen


Slide 20

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
aktywacja:

aktywacja:


Slide 21

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
1) Adhezja
zależna od warunków przepływu krwi w naczyniu
oraz od obecności na powierzchni płytek
specyficznych receptorów glikoproteinowych


Slide 22

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
1) Adhezja

GPIb/V/IX – czynnik vWF

GPIa/IIa – kolagen
GPIV


Slide 23

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
2) Aktywacja

Kw. acetylosalicylowy
- lecznie ch. wieńcowej,
- zabobieganie udarom mózgu


Slide 24

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
2) Aktywacja: zmiana kształtu płytek
- mikrotubule, mikrofilament
- udostępnienie fosfolipidów (PF3)
- zmiany ekspresji receptorów


Slide 25

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
2) Aktywacja:
reakcja uwalniania
(degranulacja)


Slide 26

Udział płytek w hemostazie pierwotnej
3) Agregacja
łączenie płytek za pomocą białek adhezyjnych,
gł. fibrynogenu (GP IIb/IIIa)


Slide 27

Główne elementy hemostazy:
* ściana naczyń krwionośnych
* płytki krwi
* układ krzepnięcia
* układ fibrynolizy


Slide 28

Ukł. krzepnięcia
* sprzężony układ czynników generujący
trombinę, która przekształca fibrnogen w
fibrynę (hemostaza wtórna)
* Osoczowe czynniki krzepnięcia:
Synteza genetycznie uwarunkowana, geny kodujące
syntezę większości czynników zlokalizowane są na
chromosomach autosomalnych, z wyjątkiem
genów kodujących cz. VIII i IX – w chromosomie
płciowym X


Slide 29

Osoczowe czynniki krzepnięcia
Zymogeny proteaz serynowych Kofaktory
Czynnik XII
 Czynnik XI
 Czynnik IX
 Czynnik VII
 Czynnik X
 Czynnik II


Czynnik VIII
 Czynnik V
 Czynnik tkankowy TF (cz. III)


Czynnik

XIII = transglutaminaza

Czynnik I = fibrynogen


Slide 30

OSOCZOWE CZYNNIKI KRZEPNIĘCIA KRWI

1. CZYNNIKI KONTAKTU
2. CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY
3. CZYNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ


Slide 31

1. CZYNNIKI KONTAKTU
Białka produkowane w wątrobie, niezbędne do aktywacji
krzepnięcia w kontakcie z ujemnie naładowanymi
powierzchniami: włókna kolagenu, kaolin,szkło







Czynnik XII = cz. kontaktu = cz. Hagemana
Prekalikreina = Kalikreinogen = cz. Fletschera –

proenzym kalikreiny,
- aktywator cz. XII i plazminogenu
Wielkocząsteczkowy kininogen = cz. Fitzgeralda =
HMWK – kofaktor aktywacji cz. XII, XI i
kalikreinogenu
Czynnik XI
= cz. Rosenthala = cz.
przeciwhemofilowy- C


Slide 32

2. CZYNNIKI ZESPOŁU PROTROMBINY
Synteza w hepatocytach przy udziale witaminy K jako
kofaktora.






Czynnik X
Czynnik IX

= cz. Stuarta-Prowera
= cz. Christmasa = cz.
przeciwhemofilowy -B
Czynnik VII = Prokonwertyna = cz. stabilny

Czynnik II = protrombina


Slide 33

3. CZYNNIKI WRAŻLIWE NA TROMBINĘ
Synteza w hepatocytach.
Czynniki V i VIII są najbardziej labilnymi cz. i szybko ulegają
degradacji w próbce krwi przechowywanej w temp. pokojowej lub
w podgrzanym osoczu.

Czynnik XIII

= czynnik stabilizujący fibrynę,
transglutaminaza osoczowa

Czynnik VIII = czynnik przeciwhemofilowy A, globulina
antyhemofilowa

Czynnik V = proakceleryna
Czynnik I = fibrynogen


Slide 34

Dodatkowe czynniki:
Czynnik III = tromboplastyna tkankowa = czynnik

tkankowy (TF) - białko integralne błon komórkowych
m.in. fibroblastów, monocytów, makrofagów, rec. dla cz.
VIIa
Czynnik IV - jony Ca2+
Cz.vWillebranda – wyst. w osoczu i w płytkach krwi,
ułatwia adhezję płytek; tworząc kompleks z cz. VIII,
chroni go przed proteolityczną degradacją przez APC
FL- Fosfolipidy błon komórkowych płytek –
fosfatydyloseryna


Slide 35

Zespoły enzymatyczne układu krzepnięcia


Zawierają:
– - kofaktor zakotwiczony w bł. kom.
– - migrujące w osoczu, zależne od wit. K proteazy
serynowe

Czynnik tkankowy,
VII
VIIa
Ca2+

zespół cz.
tkankowego

IXa
VIIIa
Ca2+
PF3

tenaza

Xa
Va
Ca2+
PF3

protrombinaza

Nieczynne formy zymogenów przyłaczają się do
kompleksów, są aktywowane, przemieszczają się
między kompleksami → przeniesienie sygnału aktywacji


Slide 36

* układ

kaskadowy
*dodatkowo
sprzężenia zwrotne i
alternatywne ścieżki
generacji trombiny


Slide 37

Dwa szlaki aktywacji ukł. krzepnięcia

wewnątrzpochodny
(ujemnie
naładowana
powierzchnia)

zewnątrzpochodny
(uszkodzenie
tkanki)


Slide 38

Dwa szlaki aktywacji ukł. krzepnięcia
* tworzenie kompleksów TF i VIIa uważa się za
kluczowy etap procesu krzepnięcia in vivo

(szlak zewnatrzpochodny)
* fizjologiczne znaczenie wstępnych etapów
szlaku wewnątzpochodnego ?
→ rola w fibrnolizie


Slide 39

TFPI


Slide 40

Szlaki zewnatrz- i wewnatrzpochodny nie są
niezależne
* aktywacja cz. IX (szlak wewnątrzpoch.) przez
kompleks TF i cz. VIIa (szlak zewnątrzpoch.)


Slide 41

uszkodzenie
tkanki


Slide 42

Aktywacja protrombiny
* na powierzchni aktywowanych płytek
* wymaga kompleksu protrombinazowego
- płytkowe anionowe fosfolipidy
(fosfatydyloseryna),
- Ca++
- cz. Va (kofaktor)
- cz. Xa
- protrombina


Slide 43

Aktywacja protrombiny
PROTROMBINA

FRAG. 1, 2

Xa

FORMA POŚREDNIA 2

Xa

markery
generacji
trombiny

Łań.A

TROMBINA

T
FRAG. 1

Łań.B

FORMA POŚREDNIA 1

uwalniana z pow. płytki


Slide 44

Tworzenie fibryny

Protrombina

Fibrynogen

Trombina

monomery
fibryny


Slide 45

Fibrynogen (czynnik I)
* dimer, sytetyzowany w wątrobie
* monomer zbudowany z trzech różnych łańcuchów: A,
B, 
* forma rozpuszczalna
* prawidłowe stężenie 2-3,5 g/l
A

B

B A


Slide 46

Tworzenie fibryny

A

B

B A

trombina
(IIa)
2 FpA
2 FpB

monomer
fibryny

usunięcie fibrynopeptydów → odsłonięcie miejsc
wiązania monomerów fibryny
Fp i monomery fibryny – diagnostyka aktywacji ukł.
krzepnięcia


Slide 47

Tworzenie fibryny
Protrombina

Trombina

Fibrynogen

monomery
fibryny

fibryna

fibryna

Monomery
fibryny

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna
fibryna

fibryna

rozpuszczalne
polimery
fibryny


Slide 48

Wiązanie cząsteczek fibryny

Wiązania niekowalencyjne
Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990


Slide 49

Tworzenie skrzepliny
Protrombina

Trombina

Fibrynogen

monomery
fibryny
XIII
fibryna

fibryna

fibryna

XIIIa
fibryna

fibryna

fibryna
fibryna

fibryna


Slide 50

Transglutaminaza (cz. XIII)
* tiolo-cysteinowa transglutaminaza
* obecna w płytkach krwi, megakariocytach i
monocytach
* zymogen jest konwertowany do postaci aktywnej
przy udziale trombiny
* odpowiada za tworzenie kowalencyjnych wiązań
poprzecznych pomiędzy łańcuchami sąsiadujących
oligomerów fibryny


Slide 51

Wiązania krzyżowe fibryny
IIa
XIII

XIIIa

SKRZEPLINA

wiązania kowalencyjne
(krzyżowe)

Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990


Slide 52

Skrzeplina
fibryna

fibryna

Stabilizowana fibryna powiązana
wiązaniami krzyżowymi (nie
podlegającymi lizie przez
plazminę)
fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna

fibryna


Slide 53

Główne elementy hemostazy:
* ściana naczyń krwionośnych
* płytki krwi
* układ krzepnięcia
* układ fibrynolizy


Slide 54

Fibrynoliza
plazmina
plazmina
plazmina

fibryna

plazmina
Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990


Slide 55

Plazmina
* proteaza serynowa
* w osoczu w fomie nieaktywnej – plazminogen
* powstaje pod wpływem aktywatorów
plaminogenu
* fizjologicznie we krwi inaktywowana przez 2antyplazminę
* plazminogen łaczy się z fibrynogenem i fibryną
→ właczony do skrzepu → powstająca plazmina
chroniona przed działaniem 2-antyplazminy


Slide 56

Aktywatory plazminogenu
* tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA)
- uwalniany ze sródbłonka pod wpływem uszkodzenia tkanki
- rozszczepia plaminogen po związaniu z fibryną (w obrębie
skrzepu)
- Alteplaza – leczenie udaru niedokrwiennego, zwężenia tętnic
obwodowych, zatorowości płucnej.
* urokinaza (u-PA)

- wywarzana przez monocyty, makrofagi, kom. śródbłonka
* streptokinaza
- wytwazany przez bakterie
- aktywuje zarówno plazminogen w osoczu, jak i zw. w skrzepie

- powszechnie wykorzystywana w leczeniu zakrzepicy naczyń
wieńcowych


Slide 57

Aktywacja fibrynolizy
szlak zew.poch.

?

SK:

Streptokinaza

profibrynolityczna aktywność czynników kontaktu


Slide 58

Działanie plazminy

cz. krzepniecia (XIII, V, VIII)
cz. vW
glikoproteiny płytkowe


Slide 59

PRODUKTY DEGRADACJI FIBRYNY
fibryna

E

D-DIMER

fragmenty zawierające D-DIMER

Moseson MW, J Lab Clin Med, 1990


Slide 60

PRODUKTY DEGRADACJI FIBRYNY
D

DD
D

DY
YY

E

D

XD

D

E

XY

D

D
D

E

D

XX
YXY

E

XXD

D

D
D

E

D

D
D

E

D

D
D

E

D

D

E

D

E

D
E

E

D

D

E

D

DXD
YXD

D

D
E

D

D
D

E

D
E

D
D

E

D

DIC /Martine Migaud-Fressart 1998


Slide 61

D-DIMERY
* MARKERY KRZEPNIĘCIA ZACHODZĄCEGO IN VIVO
OBECNOŚĆ D-DIMERÓW W OSOCZU ŚWIADCZY O

RÓWNOCZESNEJ AKTYWACJI
KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY


Slide 62

D-dimery
stabilizowana fibryna

cz.XIII

2 fragmenty D połączone wiąz. krzyżowym przez
1 fragment E

tzw. D- dimery

CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA
ZESPÓŁ WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO
NOWOTWORY
ZAKAŻENIA
CHOROBA WIEŃCOWA I ZAWAŁ SERCA

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW
URAZY I OPERACJE
POSOCZNICA
CIĄŻA
OSOBY STARSZE


Slide 63

D-DIMER
NAJBARDZIEJ
DO

W

OSOCZU

TO

PRZYDATNY MARKER LABORATORYJNY

BADAŃ PRZESIEWOWYCH U OSÓB Z PODEJRZENIEM

ZAKRZEPICY

ŻYLNEJ

LUB ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ

SZCZEGÓLNIE W
AMBULATORYJNYCH

LUB

WARUNKACH
W

IZBIE

PRZYJĘĆ


Slide 64

PRODUKTY DEGRADACJI
FIBRYNOGENU (FDP)
Fibrynogen

FDP-X

FDP-D
FDP-Y
FDP-E
FDP-D


Slide 65

Fibrynogen

plazmina

2 monomeryczne fragmenty D
1 dimeryczny fragment E

tzw. FDP

Funkcje FDP
 hamuje trombinę
 blokuje czynnik tkankowy
• hamuje funkcję płytek (adhezję, agregację, r.
uwalniania)
FDP
DIC z hiperfibrynolizą
Pierwotna hiperfibrynoliza ! (po zabiegach na narządach z t-PA (płuca,
macica, stercze))
Zakrzepica żył głębokich
Białaczki, nowotwory złośliwe
Zawał m. sercowego
Zator tętnicy płucnej
Leczenie np. Streptokinazą
(wynik oznaczenia FDP obejmuje łącznie produkty degradacji fibrynogenu i
fibryny)


Slide 66

Regulacja fibrynolizy
tPA

fibryna

ScuPA

F XII, PKK

?
PAI-1

DcuPA
PAI-1,
PAI-2

C1-INH

2-AP,
2-MG

plazminogen
plazmina
HRGP

inhibitory

PAI: Inhibitor Aktywatora Plazminogenu
C1-inh: C1 inhibitor
HRGP:
Histidin Rich GlycoProtein
2AP:
2 antyplasmina
2MG: 2 makroglobulina


Slide 67

Dynamiczna równowaga
czynniki krzepnięcia
fosfolipidy
Ca ++

+
krzepnięcie

trombina

_

AT
białko C
białko S

tPA
uPA
FIBRYNA

+
fibrynoliza

plazmina

_

PAI-1
antyplazmina


Slide 68

Ukł. antykoagulacyjny
* mechanizmy w obrębie zwyczajowo
wyodrębnianych elementów hemostazy
- ściana naczyń krwionośnych,
- ukł. fibrynolityczny,
- osoczowe inhibitory ukł. krzepnięcia


Slide 69

Osoczowe inhibitory ukł. krzepnięcia


Slide 70

TFPI
- inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia
- główny fizjologiczny inhibitor krzepniecia
- uwalniany ze sróbłonka przez heparynę
- białko występujące w osoczu w formie związanej z Lp
→ hamuje aktywność cz. Xa
→ w obecności cz. Xa wiąże i inaktywuje kompleks TF – VII a


Slide 71

ANTYTROMBINA
- synteza w wątrobie, w mniejszym stopniu w śródbłonku naczyń oraz w
megakariocytach
- należy do rodziny serpin inaktywujących proteazy serynowe poprzez ich
wiązanie w kompleks stechiometryczny w stos. 1:1
- kofaktorem AT jest heparyna, która tworząc z nią kompleks przyśpiesza
reakcję inaktywacji cz. krzepnięcia 1000 x.

AT inaktywuje :


trombinę

 cz. XIIa
 cz. XI a
 cz. IX a

 cz. Xa
 cz. VIIa

75 % akt. antyrombinowej osocza
Pozostałe – gł. a2-makroglobulina,
a2-antytrypsyna,
kofaktor heparyny II


Slide 72

BIAŁKO C (PC Protein C)
synteza formy nieaktywnej w wątrobie przy udziale witaminy K

-

aktywacja białka C uruchamiana jest przez pojawienie się trombiny we krwi
trombina
wiąże się w kompleks z

trombomodulina (pow. śródblonka)

inaktywacja cz. VIII a
Białko C

APC + PS

inaktywacja cz. V a
wiązanie PAI (inhibitor fibrynolizy)

Niedobór białka C : DIC

leczenie L-asparaginazą, doustnymi antykoagulantami


Slide 73

Paradoks
Białko S (PS
proteintrombiny
S)


nieaktywne


Slide 74

Białko S
Glikoproteina zależna od witaminy K
Syntetyzowana w wątrobie, komórkach sródbłonka i
megakariocytach
Wiązanie wapnia jest warunkiem zmian konformacyjnych
białka S i aktywowania przez nie białka C
2 formy w osoczu: wolne(40%) które jest kofaktorem
aktywowanego białka C
związane z białkiem C4b,funkcjonalnie


Slide 75

Inne inhibitory ukł. krzepnięcia
Kofaktor II heparyny (HCII)
- inhibitor "rezerwowy", wzmaga działanie AT
- inaktywuje głównie trombinę
Neksyna 1
- hamuje trombinę, plazminę, urokinazę
Aneksyna V
- białko o wysokim powinowactwie do fosfolipidów,
- współzawodniczy z czynnikami krzepnięcia o dostęp do
fosfolipidów błon komórkowych


Slide 76


Slide 77

BADANIA PRZESIEWOWE (PODSTAWOWE)
I UZUPEŁNIAJĄCE W DIAGNOSTYCE
ZABURZEŃ UKŁADU HEMOSTAZY
NACZYNIOWE
Czas krwawienia metodą Ivy

PŁYTKOWE

Liczba płytek krwi –PLT
Rozmaz krwi obwodowej

Badania czynnościowe: Adhezja i agregacja płytek
Reakcja uwalniania
Ocena zawartości ziarnistości płytek
Czas zużycia protrombiny

OSOCZOWE

Czas kaolinowo-kefalinowy – APTT – (k-k) -czas częściowej tromboplastyny po
aktywacji
Czas protrombinowy – PT
Czas trombinowy – TT
Fibrynogen
Poszczególne czynniki krzepnięcia: VIII, VII, XIII
Krążące antykoagulanty
Inhibitory krzepnięcia:

Antytrombina
Białko C, białko S
FIBRYNOLIZY

poziom D-dimerów, FDP


Slide 78

ZASADY POBIERANIA KRWI DO BADAŃ UKŁADU KRZEPNIĘCIA

RANO, NA CZCZO ( lub lekki posiłek beztłuszczowy)
W WARUNKACH SPOKOJU, BEZ STRESU
KREW ŻYLNA NA 3,2% CYTRYNIAN SODU (1 cz. cytrynianu - 9 cz. krwi )
BEZ STAZY lub UCISK ok. 30 sek
KREW PO ODRZUCENIU PIERWSZYCH 2-3 ML
PLASTIKOWE PROBÓWKI
BARDZO DELIKATNE MIESZANIE KRWI TUŻ PO POBRANIU (3-4 krotne odwrócenie probówki
do góry dnem - nie wolno spienić! )
NIEZWŁOCZNIE ODWIROWAĆ PRÓBKĘ KRWI
(10 min – 3 tys. obrotów/min)
BADANIA WYKONAĆ W CIĄGU MAX. 2 GODZIN OD POBRANIA


Slide 79

CZAS KRWAWIENIA
•Czas od chwili uszkodzenia naczynia do samoistnego ustania
krwawienia

•- jest jednoznaczny z czasem trwania hemostazy
pierwotnej
- jest miarą: - czasu utworzenia czopu płytkowego

- skurczu naczyń
- adhezji i agregacji płytek do śródbłonka naczyń
- próba czynnościowa płytek krwi zależna częściowo od
stanu naczyń,
•

nie zależy od czynników krzepnięcia!


Slide 80

CZAS KRWAWIENIA
Wykonanie:
na pasek bibuły filtaracyjnej nanosi się co 30
sekund kroplę krwi aż do ustania krwawienia
Wynik prawidłowy: 3-8 min
prawidłowy czas krwawienia

bibuła

Krople krwi

Nieprawidłowy czas krwawienia


Slide 81

CZAS KRWAWIENIA
WYDŁUŻENIE
- małopłytkowość

- pierwotne i wtórne defekty czynnościowe płytek krwi:
1. choroby zakaźne lub
toksyczne (uszkodzenie ściany naczyń)
2. choroby wątroby,
3. przewlekła niewydolność nerek
4. białaczki,
- niedobór witaminy C
- leki (kwas acetylosalicylowy i inne NLPZ)


Slide 82

BADANIA UKŁADU KRZEPNIĘCIA
PT czas protrombinowy
testowanie sprawności szlaku aktywacji uruchomianego przez
TF
→ monitorowanie leczenia doustnymi antykoagulantami,
diagnostyka chorób wątroby
APTT czas częściowej tromboplasytny po aktywacji testowanie
sprawności szlaku aktywacji uruchamianego przez czynniki
kontaktu
→ monitorowanie leczenia heparyną
wykrywanie hemofilii

TT czas trombinowy
testuje sprawność przekształcenia fibrynogenu w włóknik


Slide 83


Slide 84

PT – ocena zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia
Czynnik VII
Czynnik VII a, cz. tkankowy (TF)
Ca 2+
Czynnik X
czynnik X a

tromboplastyna

100 ul osocza

czynnik Va, Ca 2+, FL
trombina

protrombina

fibrynogen

100 ul tromboplastyny

fibryna

100 ul CaCl2

SPOSOBY WYRAŻANIA CZASU PROTROMBINOWEGO
CZAS PROTROMBINOWY

Czas (sekundy)

11 – 13 sek

12 – 16 sek
WSKAŹNIK PROTROMBINOWY

PT prawidłowy

x 100

PT pacjenta
WSPÓŁCZYNNIK

PT pacjenta

PROTROMBINOWY - R

PT prawidłowy

INR – międzynarodowy
współczynnik
znormalizowany

R

80 – 120 %
0,85 – 1,15

ISI

ISI – międzynarodowy indeks
czułości

0,9 – 1,25


Slide 85

CZAS PROTROMBINOWY
- SPOSÓB WYRAŻANIA WYNIKU
• procentowy wskaźnik czasu protrombinowego - wskaźnik Quicka
Norma 80-120 %, u osób leczonych doustnymi antykoagulantami
35-55 %
• międzynarodowy współczynnik znormalizowany – INR
w celu ujednolicenia wyrażania czasu protrombinowego dla potrzeb
monitorowania doustnymi antykoagulantami, wprowadzono INR,
który uwzględnia różnice w czułości stosowanych odczynników i
aparatury.
Norma: 0,9-1,25, osoby leczone doustnymi antykoagulantami 2-3.


Slide 86

PT
 złożonyniedobórcz. VII, V, X, II
 przewlekłech. miąższuwątroby
 awitaminozaK
 hypo- dysfibrogenemia
 obecnośćinhibitorówkrzepnięcia–heparyna, FDP
 ch. krwotocznenoworodków(niedobórwit. K, niedorozwój wątroby)
 rozsianewykrzepianiewewnątrznaczyniowe(DIC)
 krążąceantykoagulantyuchorychztoczniemrumieniowatym
 inne:białaczki, mocznica, leczeniesalicylanami
 leczenieantykoagulantami doustnymi
PT
 zakrzepica
 stanynadkrzepliwości m.in. ciężarnychi okołoporodowej
 zwiększonaaktywnośćcz. VII
niewłaściweprzechowywaniepróbki (powyżej 2hw+4?C)


Slide 87

APTT –

o c e n a w e w n ą tr z p o c h o d n e g o u k ła d u a k ty w a c ji k r z e p n ię c ia
HMWK
HMWK
k a lik r e in a

K A O L IN

X II

X IIa
HMWK
X Ia

XI

1 0 0 u l o so cza
1 0 0 u l k e fa lin y /k a o lin u
1 0 0 u l C a C l2
3 7  C – 3 - 5 m in in k u b .

IX

X

p r e k a lik r e in a

N orm a - 28 – 40 sec
2 6 -- 3 7 s e c

IX a

K E F A L IN A

V I I I a , C a 2 + , f o s f o lip id
Xa
V a , C a 2 + , f o s f o lip id

P r o tr o m b in a

T r o m b in a

F ib r y n o g e n

F ib r y n a


Slide 88

APTT (począwszyodzmniejszeniaaktywności któregoś czynnikaponiżej 20-30%,
szczególniewrażliwyna niedobór cz. VIII, IX, V
niezależyodliczbypłyteki cz. VII)









HemofiliaA(wrodzonyniedobórlubzmniejszenieaktywności cz.VIII)
HemofiliaB(wrodzonyniedobórlubzmniejszenieaktywności cz. IX)
HemofiliaC(wrodzonyniedobórlubzmniejszenieaktywności cz. XI)
Niedobórcz. XII, prekalikreiny, kininogenu, X, V, II, I
ChorobavonWillebranda(niedobórantygenuvWFwyst. wkompleksiezcz. VIII)
Hipofibrynogenemiaznacznegostopnia
Obecnośćinhibitorówkrzepnięcia: heparyny, FDP, krążącychantykoagulantów
Inneprzyczyny: mocznica, białaczka

N APTT
 Naczyniowei płytkoweskazykrwotoczne
 Wybiórczyniedobórcz. VII
 Subklinicznapostaćhemofilii
APTT
 Nadkrzepliwość
 Niewłaściwepobraniekrwi (trudności wnakłuciużyły–czIII)


Slide 89

TT – ocena przejścia fibrynogenu w fibrynę – ocena drogi
wspólnej
Trombina

Norma TT –
ok. 15 sek

TT zależy od: stęż. Fbg, trombiny, aktywności AT , prawidłowej stabilizacji fibryny


Slide 90

TT
Hipofibrynogenemia np. w marskości wątroby, DIC i
afibrynogenemii 0 g/l
Dysfibrynogenemia
Obecność inhibitorów trombiny np. leczenie heparyną
Obecność inhibitorów polimeryzacji fibryny np. FDP
Inne: mocznica, gammapatia monoklonalna
TT
Nadkrzepliwość


Slide 91

FIBRYNOGEN - FBG
• Glikoproteina syntetyzowana w wątrobie
• niezbędna w procesie krzepnięcia do tworzenia czopu płytkowego
(warunkuje agregację płytek) i ostatecznego (tworzenie siatki
fibrynowej)

• Białko ostrej fazy, którego stęż. rośnie w początkowym okresie infekcji
(wpływ na wzrost OB)

• niezależny czynnik ryzyka choroby wieńcowej, zawału m. sercowego, udaru
mózgu

(bierze udział w transporcie chol i tworzeniu k. piankowatych, powoduje
rozrost mięśni gładkich – zw. miażdżycorodny)
wzrost między 3-5 dniem w zawale, stabilizacja w ciągu 20 dni
im wyższy fbg, tym gorsze rokowanie w zawale

200-500 mg/dl

Norma - 2,0 – 5,0 g/l


Slide 92

Fibrynogen
•

DIC

•

pierwotna hiperfibrynoliza

•

wrodzony brak lub niedobór fbg

•

marskość wątroby i inne uszkodzenia czynności wątroby

• ch. hematologiczne (nk aplastyczna)
•

podczas leczenia streptokinazą

Fibrynogen
hiperfibrynogenemia przemijająca:

Hiperfibrynogenemia dłużej trwająca

•

III trymestr ciąży i okres okołoporodowy

nowotwory złośliwe

•

po zabiegach operacyjnych

przewlekłe stany zapalne

•

zakrzepica

kolagenozy

•

urazy i ostre stany zapalne, zwłaszcza zapalenie płuc

zespół nerczycowy

•

zawał serc


Slide 93

Skrzep
- powstaje za życia poza naczyniem, a w układzie naczyniowym po
śmierci
Zakrzep (skrzeplina)
- powstaje w świetle układu naczyniowego za życia