Transcript Wskazania do leczenia preparatami krwi w patologii noworodka

Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia
preparatami krwi są następujące zagadnienia: (1)
• w nowoczesnej medycynie chore noworodki
stanowią najliczniejsza grupę pacjentów
otrzymujących preparaty krwi
• zlecając podaż krwi należy ocenić nie tylko
korzyści zdrowotne, ale przede wszystkim
ryzyko transmisji potencjalnych groźnych
infekcji i koszty.
Podstawą założeń stanowiących wskazania do leczenia
preparatami krwi są następujące zagadnienia: (2)
• fizjologiczne różnice między układem
krwiotwórczym noworodka a dziecka w innych
okresach rozwojowych:
•
•
•
•
różny czas przeżycia krwinek czerwonych
niedobór żelaza
zahamowanie erytropoezy
procesy adaptacyjne, największe u wcześniaków
• narażenie na niekorzystne czynniki:
niedotlenienie, zakażenia, egzogenne znaczne
utraty krwi związane z koniecznością badań
laboratoryjnych
Najczęściej stosowane u noworodków
preparaty krwi
•
•
•
•
•
•
•
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)
Transfuzje masy płytkowej (KKP)
Świeże osocze mrożone (FFP)
Roztwory albumin
Antytrombina III
Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C
Hematopoetyczne czynniki wzrostu
Koncentrat krwinek czerwonych
Wskazany z dwóch podstawowych powodów:
• zapewnienia odpowiedniej oksygenacji tkanek
• leczenia klinicznie objawowej niedokrwistości
u noworodków po intensywnej terapii
Ważne!!!
Polskie i europejskie (głównie brytyjskie)
standardy leczenia krwią noworodków
wykazują duże różnice
Brytyjskie standardy hematologiczne (British
Committee for Standards in Haematology.
www.bcshguidelines.com)
Dla noworodków rekomenduje się podaż
komponentów krwi tylko od takich dawców,
którzy w ciągu dwóch lat byli dawcami
przynajmniej raz i nie stwierdzono u nich
markerów mikrobiologicznych.
Parametry morfologiczne krwi u noworodków z VLBW
(Obladen M. Venous and arterial Hematologic Profiles of VLBWI, Pediatrics 2000, 106, 707)
Parametr
Doba Życia
Mediana
-1 SD
+1 SD
Hgb
3
15,6
14,0
17,1
(g/dl)
12-14
14,4
12,5
15,7
24-26
12,4
10,9
14,2
Hct
3
47
43
52
(%)
12-14
44
39
48
24-26
39
32
44
Krwinki
czerwone
3
4,2
3,8
4,6
(1012/L)
12-14
4,1
3,5
4,6
24-26
3,8
3,2
4,4
Objętość krwi noworodka - średnio 80ml/kg m.c.
Niedokrwistość to zmniejszenie:
• liczby krwinek czerwonych
• obniżone stężenie Hb
• obniżony Hct
• Biochemicznie : obniżenie o 2SD stężenia Hb i
odsetka Hct w porównaniu z normami.
Rodzaje niedokrwistości:
• wczesna
(1 tydzień, może trwać do 8 tygodni)
• późna
(2-4 miesiąc)
Przyczyny niedokrwistości:
• utrata krwi (krwawienia i jatrogenna)
• zmniejszone wytwarzanie krwinek czerwonych
(obniżony poziom EPO)
• zwiększony rozpad krwinek czerwonych
Leczenie:
• transfuzja uzupełniająca kkcz o Ht 60-80%,
aby uzyskać Ht wcześniaka > 40%
• (podstawowy polski standard)
• Dawka (objętość) kkcz: 10-20ml/kg (dobrze
tolerowana)
• szybkość podawania: 5ml/kg mc/godz
Wskazania do podania kkcz chorym
wcześniakom zależą od :
• konieczności stosowania mechanicznej
wentylacji lub CPAP oraz stężenia tlenu w
mieszance oddechowej lub wydolnego
własnego oddechu,
• doby życia dziecka.
(wg Murray Na i Roberts IAG, Arch. Dis. Child 2004, 89: F101-7)
u wcześniaków mechanicznie
wentylowanych:
• poniżej 28 doby życia:
• FiO2  0,3 Hb =12g/dl i Ht<40%,
• FiO2 <0,3 Hb 11g/dl i Ht <35%
• powyżej 28 doby życia:
• Hb 10g/dl i Ht < 30%
u wcześniaków z CPAP:
• < 28 d.ż:
• Hb <10g/dl i Ht < 30%
• > 28 d.ż:
• Hb <8 g/dl i Ht < 25%
u wcześniaków oddychających
spontanicznie z:
•
• FiO2>21%:
•
• FiO2= 21% :
Hb <8g/dl i Ht <25%
Hb <7g/dl i Ht <20%
Powikłania po przetoczeniu kkcz:
• zaburzenia metaboliczne (obniżenie pH)
• zwiększenie stężenia jonów potasu
• wahania stężenia glukozy (hiperglikemia, a
następnie hipoglikemia)
• obniżenie stężenia jonów wapnia i magnezu
• reakcje odpornościowe, reakcja przeszczep
przeciwko gospodarzowi (g-v-hd)
• wzrost zawartości HgA
Transfuzje masy płytkowej
(w OITN) konieczne są u 2-10% pacjentów
Dawka jednorazowa kkp: 10-20 ml/kg
Europejskie (brytyjskie)
wskazania do podania kkp:
• profilaktyka krwawień u noworodków z liczbą
płytek krwi < 50 000l/l, (dotyczy głównie
wcześniaków z masą ciała <1000g), najczęściej
<30 000
• większość noworodków otrzymuje więcej niż
jedną transfuzję, najczęściej są to co najmniej
4 przetoczenia.
• u noworodków z liczbą płytek >50 000 l/l
transfuzje masy płytkowej powinny być
stosowane w przypadkach krwawień z płuc,
przewodu pokarmowego, dróg moczowych.
• u noworodków AUTO-ITP. kkp należy
przetaczać, gdy liczba płytek krwi <30 l/l i
występuje krwawienie, nie przetaczać u dzieci
stabilnych, bez krwawień, a liczba płytek
między 30 a 49 000 l/l
• u dzieci z noworodkową alloimmunologiczną
małopłytkowością przetacza się koncentrat
HPA (human platelet antigen) kompatybilny,
gdy:
• liczba płytek < 49 000 l/l i występuje
krwawienie
• liczba płytek 50 – 99 000 l/l i występują
znaczne krwawienia.
• Nie przetacza się kkp noworodkom z liczbą
płytek > 99 l/l.
• U wcześniaków z NEC i trombocytopenią
(efekt zużycia płytek) wielokrotne przetaczania
kkp są zwykle nieefektywne. Wartość takiego
leczenia jest kontrowersyjna
Polskie wskazania do przetoczenia kkp:
U noworodków donoszonych:
• gdy liczka płytek < 20 000/ l u noworodków z
zaburzeniami wytwarzania płytek,
• liczba płytek < 50 000/l, występuje aktywne krwawienie
lub przed wykonaniem inwazyjnej procedury u noworodka z
zaburzeniami wytwarzania płytek,
• liczba płytek < 100 000/l, aktywne krwawienie lub
konieczność inwazyjnej procedury u noworodka z DIC lub
innymi zaburzeniami krzepnięcia.
U wcześniaków
• liczba płytek < 50 000/l u stabilnego
• liczba płytek < 100 000/l u chorego.
Świeże osocze mrożone (FFP)
Tradycyjne wskazania to:
• leczenie DIC
• krwawienie zależne od witaminy K
• genetycznie uwarunkowane deficyty
czynników krzepnięcia
Świeże osocze mrożone (FFP)
Inne kontrowersyjne wskazania:
• profilaktyka krwawień do OUN?
(nie potwierdzone)
• uzupełnienie objętości krwi celem poprawy
krążenia – lepsze niż krystaloidy i inne koloidy
• sepsa
(wzrost aktywności opsonin przeciw Staph CN)
• „korekta” nieprawidłowych wskaźników
krzepnięcia (brak dowodów na zmniejszenie
epizodów krwawień)
Roztwory albumin nie są standardem w
neonatologicznej praktyce
(brak przewagi nad innymi uzupełniającymi płynami)
Niedobór albumin występuje najczęściej w następujących
sytuacjach klinicznych:
• wcześniactwo
• zespół zaburzeń oddychania
• NEC
• IVH
• sepsa
• niewydolność nerek
• obrzęk uogólniony
i w warunkach polskich niejednokrotnie stanowi wskazanie
do przetaczań roztworu albumin.
Roztwory albumin
Jedynym uzasadnieniem może być podaż:
• 20% roztworu w hipoalbuminemii u
noworodków z dużymi obrzękami
Należy pamiętać, że jako produkt krwi:
• niesie ryzyko zakażenia i objawów ubocznych
• jest niewystarczającym i drogim preparatem
Transfuzja wymienna
Wskazania:
• choroba hemolityczna noworodka wskutek
immunizacji w zakresie czynnika Rh: postać
ciężka i umiarkowana
• jawna klinicznie policytemia noworodków (Ht
żylny >65% i Hb >22g/dl wymaga częściowej
transfuzji wymiennej, celem obniżenia
hematokrytu
Podstawowe zasady leczenia policytemii zależą
od występowania klinicznych objawów
nadlepkości:
•
• Ht 65-70%, bez objawów : tylko nawadnianie,
kontrola morfologii co 6-8 godzin
• Ht >70% bez objawów: częściowa transfuzja
wymienna
• Ht >65% z objawami: częściowa transfuzja
wymienna
Technika częściowej transfuzji:
• przez dostęp do naczyń pępowinowych lub
inny odpowiedni dostęp centralny
• stosowanie 5% albumin lub rzadziej 0,9% NaCl
• objętość wymiany:
akt. (Ht żylny – 50)  90  mc./ Ht akt.
(50= Ht żądany)
Antytrombina III
• Produkowane w wątrobie białko kontrolujące
krzepnięcie. Niskie wartości dotyczą głównie
wcześniaków z RDS, sepsą powikłaną DIC
• Hipoteza, że zastosowanie koncentratu ATIII
poprawi wyniki leczenia wcześniaków z RDS nie
potwierdziła się (The Cochrane Database 2010).
• Nie budzi wątpliwości substytucyjne leczenie
wcześniaków z sepsą i ryzykiem rozległych
krwawień wewnątrzczaszkowych
(Korbal i Jurkowski. Post. Neon. 1996,6,76.
Radziszewska i wsp. Post. Neon. 2004,1, 50).
Rekombinowane ludzkie
aktywowane białko C
Rola biologiczna białka C:
• silny antykoagulant i czynnik fibrynolityczny
• rozkładanie enzymatyczne czynników V i VIII
• hamowanie wydzielania inhibitorów aktywacji
plazminogenu
Niskie stężenia białka C występują u:
• noworodków, dzieci i dorosłych z genetycznie
uwarunkowanymi niedoborami białka C
• wcześniaków z RDS
• noworodków z ciąż bliźniaczych
• w fetopatii cukrzycowej
• w ciężkich posocznicach bakteryjnych
powikłanych DIC
• Polskie obserwacje: potwierdzona
skuteczność kliniczna terapii rhAPC u
wcześniaków z sepsą i aktywacją krzepnięcia
(Radziszewska 2004, Behrendt 2005: Postępy Neonatologii)
• The Cochrane Database of Systemic Reviews
2010 – niezbędne randomizowane badania
kliniczne, aby rekomendować ten preparat w
praktyce neonatologicznej.
Hematopoetyczne czynniki wzrostu
Erytropoetyna - regulator erytropoezy
• im niższy wiek płodowy noworodka tym niższe jej stężenie
• w pierwszych dniach po urodzeniu następuje zahamowanie
erytropoezy i obniżenie się liczby krwinek czerwonych wskutek
zmniejszenia stężenie EPO
Miejsce wytwarzania: u płodu wątroba
po 30 tygodniu ciąży funkcję przejmują nerki
U wcześniaków wzrost stężenia EPO i pobudzenia szpiku tylko:
• w bardzo nasilonej niedokrwistości
• po ciężkim niedotlenieniu
Zalety leczenia niedokrwistości EPO (łącznie z podażą żelaza i białka):
• stymulacja erytropoezy
• zmniejszenie niedokrwistości wcześniaków
• unikanie objawów ubocznych związanych z transfuzjami krwi.
Rekombinowane ludzkie granulocytarne i
granulocytarno/monocytarne
czynniki stymulujące.
• Zwiększają liczbę granulocytów, bez większych
objawów ubocznych
• Nie stosuje się ich profilaktycznie, tylko jako
postępowanie objawowe w sepsie
noworodkowej
Trombopoetyna i interleukina 11
(przyszłość w neonatologii)
• stymulują produkcję płytek krwi
• zwiększają liczbę płytek
Wnioski
• Wiele poprzednio powszechnie akceptowanych
transfuzji różnych produktów krwiopochodnych
u noworodków w świetle współczesnej wiedzy
neonatologicznej nie powinno mieć miejsca.
• Należy zastanowić się nad kryteriami leczenia
krwią u noworodków, zmierzając do
zmniejszenia nie zawsze udokumentowanych czy
uzasadnionych podaży tych produktów, by
uniknąć niepotrzebnego ryzyka.
Wnioski
• Niezbędne wydaje się wprowadzenie takich
samych rygorystycznych zasady stosowania krwi i
preparatów krwiopochodnych u noworodków, jak
w przypadku farmakoterapii (antybiotyki).
• Prowadzić kliniczne kontrolowane,
randomizowane badania nad stosowaniem krwi u
noworodków, aby wypracować standardy jej
podawania u chorych noworodków,
uwzględniając dojrzałość płodową i rodzaj
patologii.