Transcript Palliatiivinen yksikkö

Saattohoito PPSHP:ssa:
Kytke-hankkeen malli ja
erikoissairaanhoidon rooli
konsultaatiotuen järjestämisessä
Eeva Rahko
LT, syöpät. el
OYS
Taustalla STM: Palliatiivisen hoidon
organisaation 3-tasoa
”syöpästrategia” ja saattohoitosuositus
OYS ERVA-alue
yliopisto
Keskussairaalapiirit
kuntayhtymät
Kunnat
Terveyskeskukset
esh intensiivinen
oirehoito
erityiskonsultaatiot
tutkimus,koulutus
palliatiivisen hoidon erityispätevyyden
suorittaneen johdossa
oleva yksikkö
palliatiivisen hoidon
konsultaatiot
koulutus
perusterveydenhuolto
oireen hoitaminen
saattohoito
3-taso
2-taso
1-taso
KYTKE:
• ”Asiakkaan ja kodin kytkeminen sosiaalija terveydenhuollon saumattomaan
palveluketjuun”
• KYTKE; Pohjois-Suomen KASTE-hanke
• Syöpäpotilaan saattohoito,
mielenterveyspotilaan kuntoutus, AVHpotilaan kuntoutus
• 2010-2012
http://oulu.ouka.fi/kytke/
PILOTTIKUNNAT
KOTISAATTOHOITO
SYÖPÄSAIRAANHOITAJA/
HOIDON KOORDINAATTORI
Oulun kaupunki
Liminka
Oulu kaupunki
Kuusamo
PPSH
P
Taivalkoski
Raahen seudun
Hyvinvointikuntay
htymä
KPSH
P
(Raahe, Siikajoki, Pyhäjoki,
Vihanti)
Kallio (Alavieska,
Ylivieska, Nivala, Sievi)
7.9.2012
Kytkeessä:
• Kehittämistyön taustalla on
terveyshyötymalli
• Tavoitteena perusterveydenhuollon
vahvistaminen
• PTH, ESH ja sosiaalitoimen parempi
yhteistyö
– Mukaan myös 3. sektori ja yksityinen
sektori
• Tieto- ja viestintäteknologian
hyödyntäminen
• Asiakas-/potilaslähtöisyys
Saattohoitoprosessin mallintaminen
Kriittisiä kohtia
saattohoitopolussa
1. potilaan sairaustilanteen tunnistaminen,
milloin siirtyä oireenmukaiseen hoitoon
2. hoitovastuun siirtyminen
erikoissairaanhoidosta
perusterveydenhuoltoon
3. Kotisaattohoidon valmiuksien luominen
Palliatiivisen hoidon vastaanotto
• Kun syöpään kohdistuva hoito on
päättynyt
– Hoitolinjakeskustelu, omainen mieluiten
paikalla
– Tarvittavat oirehoidon interventiot
– PTH valtuutetaan jatkamaan potilaan
oirehoitoa
• Varataan lääkärin aika / KSH käynti valmiiksi
• Informoidaan syöpäsairaanhoitajaa kunnassa
– 3. sektorin toimijoista informoiminen
– Ohjataan tarvittaessa sosiaalityöntekijälle
Syöpäsairaanhoitaja/
(saattohoidon yhteyshenkilö)
• Tutustuu sähköiseen epikriisiin
• Hoitaja sopii kotikäynnin tai kutsuu
potilaan tk.een vuodeosastolle
/terveyskeskuksen vastaanotolle
tutustumiskäyntiä varten
– Lupapaikkajärjestely lääkärin luvalla
– Sosiaalityöntekijä tarvittaessa mukana
– Palliatiivisen hoidon suunnitelma
syntyy hoitosuhde PTH:oon
Syöpäsairaanhoitajien
verkostoituminen
• Sairaanhoitajia / lähihoitajia / sos.
työntekijöitä
• ESH ja PTH edustajia
• PPSHP  OYS ERVA-alue
• Puolivuosittaiset koulutukset, osaamisen
jakaminen, täydennyskoulutus osana
OYS:n alueellista koulutusjärjestelmää
Hoitoketjuohjeistus lääkäreille
• Jokaisessa YO-sairaalassa perustettu
perusterveydenhuollon yksiköt
– Palliatiivinen hoito ja saattohoito luonteva
yhteistyön alue
• OYS:n perusterveydenhuollon yksikkö
– Aluekouluttajalääkärit informoivat laadituista
hoitoketjuohjeista tk-lääkäreitä
– Koordinoi saattohoidon yhteyshenkilöiden
ajantasaisten tietojen keräämistä jatkossa
Terveysportti: Syöpäkivun
hoitoketjuohjeistus
Uusia hoitoketjuohjeita/
toimintamalleja
• Coeliacum blokadit syöpäkivun hoidossa, OYS:n
toiminta-ohje
• Edennyttä syöpää sairastavan potilaan
lähettäminen oireenmukaiseen hoitoon
perusterveydenhuoltoon
• Palliatiivisen pleurapunktion /ascitesdreenin
järjestäminen OYS:ssa syöpää sairastavalla
potilaalla, kun potilaan hoitosuhde on siirtynyt
perusterveydenhuoltoon
Videokonsultaatiot palliatiivisen
hoidon poliklinikalla
Sähköinen lähete terveyskeskuksesta
Etävastaanotto sovittuna aikana
PTH
Lääkäri,
Potilas,
Omaiset
ESH
Omaiset mukaan hoitolinjakeskusteluihin
Sairaiden potilaiden turhien sairaalasiirtojen välttäminen
Hanketavoite: Kolmannen sektorin
liittäminen potilaan hoitopolkuun
-järjestöinformaatio systemaattisesti
Saattohoidon tukihenkilöt
Omaisten vertaistuki, informaatio
Kotisaattohoito - asiakas esimerkki, kustannuslaskelma 3kk
Yhteenveto kustannuksista
18,000
16,000
14,000
> 17 000 e
12,000
10,000
8,000
6,000
6600 e
4,000
2,000
Sairaalahoito Asiakas A
Yksityinen kotisairaala Asiakas A
0
11/2011
3700 e
12/2011
1/2012
8.4.2015
Kotisaattohoito pilotti Asiakas A
ESH
-palliatiivisen hoidon vastaanotto/ hoitolinjaus
-tieto oman kunnan lääkärille/syöpäsairaanhoitajalle
-sähköinen epikriisi
Suojattu viesti
PTH
-syöpäsairaanhoitajan vastaanotto
-tutustumiskäynti ja lupapaikka vuodeosastolle
-sosiaalityöntekijän palvelutarvearvio
-lääkärin kontrolliaika
-potilaalle yhteystiedot hoitoon osallistuviin tahoihin
Yleistilan heiketessä
-KSH, kotihoito, kotisaattohoito
-tarvittaessa konsultaatio ESH:oon
-vuodeosastohoito
Videokonsultaatio
Hoitoketjuohjeistus
J
Ä
R
J
E
S
T
Ö
T
Syöpäyhdistys,
Saattohoidon
tukihenkilöt
Omaiset ja
Läheiset ry
Seurakunnat
Kytkeen kuntavierailut keväällä 2012:
• Toistuvasti esitettiin toive konsultaatiotuen
parantamisesta
– Myös virka-ajan ulkopuolella erityisesti
vaikeuksia kivunhoidon ja oirehoidon
toteutumisessa
• Palliatiivisen hoidon yksikkö vastaisi tähän
tarpeeseen
NYKYTILA, vaikea syöpäkipu
Kipu pkl
7vrk
4400e!
5
Jopa viisi eri arviointipaikkaa, hoitotiimiä
Os 8, 9, 2
ESH
4
Os 19
Os 31, 34
tarkkailuosasto
3
2 OYS sairaalapäivystys
PTH osasto
1
koti
OSYP
TAVOITETILA, syöpäkivun vaativa hoito
3-5 vrk?
1880-3140 e
Palliatiivinen yksikkö, kivunhoito
ESH
2
Voinnin mukaan
Kotiin tai
Tk-osastolle
PTH osasto,
lupapaikka
1
koti
Arviointipaikkoja 2!
Nopea hoidon järjestely
Säästää aikaa, vähentää
päällekäistä työtä
päivystyskuormitus
Potilaan kokonaistilanteen arvio
potilastyytyväisyys
Edellytykset:
OYS:ssa konsultaatio/ lähettämistaho
PTH:ssa tk.ssa lupapaikka,
Syöpäsairaanhoitajat/ KSH
Saattohoidon yhteyshenkilöt
Palliatiivinen
yksikkö
Työryhmän esittämä
toimintamalli
Sairaanhoitopiirin
hallituksen hyväksyntä
10/2012
Esitettävä uusi henkilöstöresurssi,
toimenkuva
• 1 anestesiologi
–
–
–
–
Syöpäkivun konsultantti (OYS, PTH)
Yksilöllinen kivunhoidon suunnittelu potilaalle
Akuutin kivunhoidon konsultantti (OYS)
Koulutus, tutkimus (myös ERVA)
• 1 onkologi
–
–
–
–
–
Potilaan onkologisen hoidon arvio ja suunnitelma
Vuodeosastoille konsultaatioita (OYS)
Palliatiivisen hoidon vastaanotto
Videokonsultaatiot (PTH)
Koulutus, tutkimus (myös ERVA)
Hoitotyön resurssit
• 1 kivunhoidon sairaanhoitaja (klo 8-16)
– Anestesiologin työpari
– Kipupumppujen ja epiduraalipotilaiden hoidon toteutus, arviointi,
ohjeistus OYS:ssa ja PTH:oon
• 1 palliatiivisen hoidon konsultoiva sairaanhoitaja aluksi
kahdessa päivittäin, tavoite jatkossa 24h/7
– Onkologin työpari
– Sairaanhoidollinen hoidon toteutus (palliatiivinen yksikkö)
– Konsultoiva sairaanhoitaja (PTH)
• Linkit myös syöpäsairaanhoitajaverkostoon OYS:n
ERVA-alueella
Kivunhoidon uudet järjestelyt
• Kroonisen kivun ja syöpäkivun eriytyminen 2013
Vaikean syöpäkivun hoidon keskittäminen
palliatiiviseen yksikköön
Kivunhoidon erityistekniikat
Kroonisen, ei-malignin kivun hoidon
keskittäminen kipupoliklinikalle
Työn painopiste psykoterapeuttisessa
lähestymistavassa
”Ei kuulu meille” potilas on ESH:n
ja PTH:n yhteinen potilas
• Syöpäpotilaan palliatiivisen hoidon ja saattohoidon hoitoketju on
korjattavissa ja rakennettavissa
1. Kytke-hankkeessa kehitetty toimintamalli
– Ennakointi vähentää päivystyspisteiden kuormitusta
– Laskee ESH -kustannuksia kunnille
2. OYS:iin palliatiivinen yksikkö joka vastaa vaativan erityistason hoidon
tarpeeseen
- Edistäisi hoidonporrastuksen oikeaa toteutumista
- Nostaisi hoidon tasoa, parantaa saattohoitopotilaan
elämänlaatua, resurssien oikea kohdentuminen
- ERVA-alueen koulutusvastuu
 Vastaa STM:n vaatimuksia
Kytkeen malli saattohoitoon
siirtymisestä
ESH
1.Palliatiivisen hoidon vastaanotto
2.Ohje potilaan hoitovastuun
siirtämisestä PTH:oon
3.(Palliatiivinen yksikkö)
4. Videokonsultaatiot
PTH
Syöpäsairaanhoitajat
Saattohoidon yhteyshenkilöt
Syöpäsairaanhoitajien verkostoituminen
Alueelliset jatkokoulutukset puolivuosittain
Hoitoketjutiedot ja –ohjeet
(Aluekouluttalääkärit –PTH yksikön ohjauksessa)
Yhtymäkohtia PPSHP strategiaan 1/3
• Sairaanhoitopiiri keskittyy yhä enemmän erityisosaamista vaativaan
toimintaan
– Vaativan erityistason hoito STM:n ohjeen mukaisesti
• Keskitymme erityisosaamista vaativien palvelujen tuottamiseen ja
siirrämme soveltuvaa hoitoa muille alueen toimijoille harkitulla
tavalla
– Palliatiivinen yksikkö ei ole saattohoito-osasto, keskittyy
vaativaan erityistason hoitoon
• Investoinnit suunnitellaan ja sovitetaan yhteen koko alueen
palvelujärjestelmä huomioon ottaen
– ESH: palliatiivinen yksikkö
– PTH: Kytkeen toimintamallit, hoitoketjut, asiantuntijaverkostot
• Hyödynnetään uutta teknologiaa
– videokonsultaatiot
Yhtymäkohdat PPSHP strategiaan 2/3
• Hoito on potilaslähtöistä
– Potilas saa yhdestä yksiköstä usean eri erikoisalojen
osaamista
• Talouden johtamisen tavoitteenamme ovat
talouden tasapaino ja tehokkaat ennakoivat
toimenpiteet kustannusten kasvun
rajoittamiseen/hillintään
– Päivystyksen välttäminen lyhentää potilaan hoitoaikaa
ja parantaa hoidon tehokkuutta
• Kehitämme saumattomia palveluketjuja
– Palliatiivisen hoidon ja saattohoidon ketju kuvattu
Yhtymäkohdat PPSHP strategiaan 3/3
• Korkeatasoisen tutkimus-, kehitys-, ja koulutustoiminnan
edellytyksenä on sairaanhoitopiirin tiivis yhteistyö Oulun yliopiston ja
alueen muiden tutkimus- ja koulutusyhteisöjen kanssa. Yhteistyön
tarkoituksena on ylläpitää ja kehittää henkilökunnan osaamista ja
uudistumista, edistää potilaiden turvallista ja korkeatasoista hoitoa,
tuottaa alueen väestölle lisääntyvästi terveyttä sekä sovittaa yhteen
oppilaitosten ja työelämän tarpeet
– Palliatiivisen lääketieteen, kivunhoidon koulutus ja tutkimus palvelee
koko ERVA aluetta
– Palliatiiviselle yksikölle voidaan saada erityispätevyyteen
koulutuspaikan status  puuttuu vaativan hoidon tasolta kokonaan tällä
hetkellä
• Henkilöstömme on mukana työyhteisön toiminnan
ohjauksessa, suunnittelussa ja kehittämisessä
– Yksikön suunnittelu moniammatillisesti heti hankkeen alusta alkaen,
ylilääkäreiden tuki, Kytke-hankkeen tuki
– Päivystyksen tuki
Ei-malignien sairauksien hoito?
• Syöpäpotilaan saattohoidon kehittäminen
hyödyttää myös muita potilaita
– Kun moniammatillinen toiminta on
hoitotiimissä arkea
– Kun on verkostoiduttu PTH:n toimijoihin
Tarinan opetus?
• Saattohoitopotilaan polku risteilee kaikilla
terveydenhuollon tasoilla
– Oireet ja ongelmat laajenevat useille lääketieteen
erikoisaloille
– Tarvitaan sekä ESH:n että PTH:n järjestäytymistä jotta
hoito on potilaskeskeistä
– Tarvitaan sosiaalityön osaamista kotihoidon tukemiseksi
• Kehittämistyö haasteellista koska sekä hallinnon että
arkityön tekijöiden tulisi motivoitua uusiin
toimintamalleihin
– Strategian hyödyntäminen
– Juurruttaminen, täydennyskoulutus jatkuvaa
– Eri sairaanhoitopiireissä tehty kehittämistyö kaikkien
käyttöön ja sovellettavaksi
Kiitos!