Stereotaksia M. Kauppinen
Download
Report
Transcript Stereotaksia M. Kauppinen
Parkinsonin taudin DBS
(deep brain stimulation)
hoidosta
Neurokirurgian erikoislääkäri
Mikko Kauppinen/OYS
Anestesiahoitajapäivät 7.10.2011
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
Jo 1940-1950 -luvuilla tehtiin pallidotomioita
mortaliteetti 12%
bilateraalisena kognition huononeminen ja
puhevaikeudet (Fox et al. 1991)
1950-1960 -luvulla siirryttiin talamotomioihin
turvallisempi
tehokkaampi
bilateraalisena kävelyvaikeudet ja aphonia (Shannon et
al. 1998, Jancovic et al. 1995)
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
Leikkauksen kohdentamiseen kehitettiin
useita erilaisia stereotaksiaraameja (mm.
Talaraich, Leksell, Laitinen)
Aivokudoksen tuhoamiseen käytettiin mm.
alkoholia ja aivokudoksen kuumentamista
Oikean leikkauskohteen varmistamisessa
alettiin käyttää sähkövirtaa
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
1960- ja 1970-luvuilla toimenpiteet
vähenivät huomattavasti levodopan
yleistyessä
Neurokirurginen hoito ei kuitenkaan
lakannut kokonaan ja funktionaalisen
neurokirurgian keskuksissa jatkettiin
edelleen myös Parkinsonin taudin
neurokirurgiaa
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
1980-luvun lopussa Jean Siegfried julkaisi
ensimmäisen kerran tulokset DBS-hoidosta (Deep
Brain Stimulation, syvä aivojen sisäinen
sähköstimulaatio)
DBS-hoidolla:
oireita voitiin lievittää aiheuttamatta pysyvää, laajaalaista tuhoa aivokudokseen
bilateraaliset operaatiot mahdollistuivat
STN uskallettiin ottaa kohteeksi
vastetta voitiin alkaa säädellä
DBS-hoidon ongelmat talamotomioihin
verrattuna
Kallis (yhden leikkauksen laskutushinta
kokonaisuudessaan tällä hetkellä noin 25.000
euroa, hinta tullee nousemaan)
Leikkaukseen liittyvä komplikaatioriski (OYS):
post-op ICH (1-2%)
keuhkoembolia (0,5-1%)
stimulaattorilaitteiston infektio (2-8%), mutta EI
kuitenkaan meningiittejä
Mikä on leikkauksen paras kohde ?
Leikkauksen optimaalinen kohde syvissä
aivorakenteissa vaihtunut vuosien mittaan
Tällä hetkellä suosituin kohde STN
(tilavuus 0,16 cm3)
(Muita käytettyjä kohteita Vim-nukleus ja
GPi)
Kohteen valintaan vaikuttaa oirekuva
Movement disorders, vol 17, suppl 3,
2002
Teoreettista taustaa STN stimulaatiolle
Target: STN:n antero-latero-superiorinen osa
Leikkauskokemukset OYS:ssa
DBS-leikkaukset aloitettu 1997
Leikkaushoidossa otettu käyttöön syksyllä -03
MRI-pohjainen mikroelektrodirekisteröinti
leikkauksen kohteen tunnistamisen apuvälineenä
ennen MRI-aikaa koordinaatit laskettiin perioperatiivisen ventrikulografian perusteella
2009 vuoden syksystä alkaen O-kaari - MRI-kuva
fuusioon perustuva laskenta, maailman pioneeritekniikkana!
leikkaussalissa leikkausaika lyhenee
elektrodien paikka saadaan varmistettua jo
salissa
Leikkauksen kulku OYS:ssa
Potilas saapuu vuodeosastolle 1 vrk ennen leikkausta,
jolloin tehdään pään 3T MRI kuva
Leikkaus tehdään paikallispuudutuksessa (2% lidokaiiniadrenaliini) ja propofoli-sedaatiossa
Erillisessä istunnossa, heti elektrodien implantaation
jälkeen, laitteiston upottaminen ihon alle (yleisanestesia)
potilas on tmp:n jälkeisen yön heräämössä seurannassa
osastolla alkusäädöissä ja seurannassa vajaan viikon ajan
1kk:n kuluttua leikkauksesta keskimäärin 2 vrk:n mittainen
käynti nkir os:lla lisäsäätöjä varten, jota ennen oma
neurologi (toivottavasti) on redusoinut lääkitystä
jatkossa potilaan yhteydenoton perusteella säätöjä
tarvittaessa
Stimulaattorleikkaus kuvitettuna…
O-arm in action
At the end of the operation: 3D dataset shows exact
locations of implanted electrodes. Dataset can be merged
with the plan and compare the planned and the real
localizations of the DBS-electrodes.
Funktionaalisen neurokirurgian
työryhmä OYS:ssa
Prof. Esa Heikkinen
El Mikko Kauppinen
Sairaalafyysikko Jani Katisko
Mihin oireisiin leikkaushoidon vaste on
huono tai olematon?
Parkinsonin taudin aiheuttama
ryhtivika/kamptokormia ja
tasapainovaikeus ei juuri korjaannu
FOG (freezing of gait) ei välttämättä
leikkaushoidolla helpotu (PPNstimulaatiolla apua?)
ei-motoriset oireet eivät korjaannu
toimintakyky ei merkittävästi parane
parhaaseen pre-op ON-vaiheeseen
verrattuna!!!
Millainen potilas soveltuu hyvin
leikkaushoitoon?
dg varmasti oikea! (erotusdg: essentielli
tremori, MSA, PSP, vaskulaari- ja
neurolepti-parkinsonismi)
hyvä vaste L-dopalle (L-dopa testi
neurologien toimesta?)
potilaan ongelmana tilanvaihtelut ja/tai
vapina (joka voi olla lääkeresistentti)
taudin kesto > 5 vuotta (keskimäärin
maailman PD-potilailla taudin kesto 14
vuotta)
Millainen potilas soveltuu hyvin
leikkaushoitoon (2)?
vaikea PD, kohtuullisena säilynyt
toimintakyky
ikä mielellään alle 70 vuotta (karkeasti
mitä nuorempi potilas sitä parempi hyöty)
ei psyykkisiä sairauksia tai dementiaa
ei merkittäviä hyytymishäiriöitä tms.
normaali aivojen rakenne (MRIkuvauksella varmistettu)
Tuloksista
Dyskinesiat vähenevät eri tutkimusten mukaan
60-93 % (Limousin 1998, Pinter 1999 etc)
Tilanvaihtelut vähenevät ja ”loivenevat”
Vapinaoire saadaan hillittyä kohtuullisin hyvin
tuloksin
Maailmalla tehdyissä sarjoissa lääkitystä
pystyttiin vähentämään 19–81 %
osaltaan vähentämässä dyskinesioita
Päivittäinen toimintakyky ja elämän laatu (PDQL)
paranee kaikilla parametreilla mitattuna
(Lagrange 2002)
motoriikka, systeeminen, emotionaalinen, sosiaalinen
DBS-hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia
alkuvaiheessa pahentuneet dyskinesiat
jalkojen lihaskrampit / -kouristukset
raajojen tuntohäiriöt
kaksoiskuvat
kävelyvaikeudet (joskus FOG pahenee!)
puhevaikeudet
huimaus
kiristävä tunne kaulalla
Stimulaattori-potilaan rajoitteet jatkossa
Ehdottomasti EI magneetti-kuvauksia
Ehdottomasti EI monopolaari-polton käyttöä muissa
mahdollisissa leikkauksissa
jokaiselle potilaalle annettu kortti, joka näytetään
turvatarkastuksessa viranomaisille
kauppojen turvaportit eivät yleensä ongelma
Kaikkia magneettikenttiä on syytä pyrkiä
välttämään/pitämään mahdollisimman kaukana
stimulaattorista
bipolaari sallittu
Mielellään ei lentokentän turvaporttien läpikulkua
röntgen, ultraääni yms. sallittuja
hitsauslaitteet, porat, sähköhammasharjat,
korkeajännitelinjat...
Salamanisku ei toivottavaa…
Yleistä stimulaattorin säätämisestä
tavoitteena löytää säätö, jolla hyödyn ja
sivuvaikutusten suhde olisi optimaalinen
säätövaihtoehtoja karkeasti miljoonia, joten
säätäminen on hyvin yksilöllistä
seuraavat muuttujat käytettävissä:
amplitudi (V)
pulssinleveys (mikrosek.)
taajuus (Hz)
monopolaari vs. bipolaari –kytkentä
kohtiot:
lukumäärä (1-4)
paikka
Yhteenveto
lääkitys + STN-stimulaatio
1 + 1 = 3
DBS käyttöindikaatioita tulevaisuudessa
liikehäiriöitten lisäksi?
OCD
depressio
epilepsia
krooninen kipu
cluster headache
…
Kysyttävää?