Transcript Stereotaksia M. Kauppinen

Parkinsonin taudin DBS
(deep brain stimulation)
hoidosta
Neurokirurgian erikoislääkäri
Mikko Kauppinen/OYS
Anestesiahoitajapäivät 7.10.2011
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa

Jo 1940-1950 -luvuilla tehtiin pallidotomioita



mortaliteetti 12%
bilateraalisena kognition huononeminen ja
puhevaikeudet (Fox et al. 1991)
1950-1960 -luvulla siirryttiin talamotomioihin



turvallisempi
tehokkaampi
bilateraalisena kävelyvaikeudet ja aphonia (Shannon et
al. 1998, Jancovic et al. 1995)
PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
Leikkauksen kohdentamiseen kehitettiin
useita erilaisia stereotaksiaraameja (mm.
Talaraich, Leksell, Laitinen)
 Aivokudoksen tuhoamiseen käytettiin mm.
alkoholia ja aivokudoksen kuumentamista
 Oikean leikkauskohteen varmistamisessa
alettiin käyttää sähkövirtaa

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa
1960- ja 1970-luvuilla toimenpiteet
vähenivät huomattavasti levodopan
yleistyessä
 Neurokirurginen hoito ei kuitenkaan
lakannut kokonaan ja funktionaalisen
neurokirurgian keskuksissa jatkettiin
edelleen myös Parkinsonin taudin
neurokirurgiaa

PD:n neurokirurgisen hoidon historiaa


1980-luvun lopussa Jean Siegfried julkaisi
ensimmäisen kerran tulokset DBS-hoidosta (Deep
Brain Stimulation, syvä aivojen sisäinen
sähköstimulaatio)
DBS-hoidolla:




oireita voitiin lievittää aiheuttamatta pysyvää, laajaalaista tuhoa aivokudokseen
bilateraaliset operaatiot mahdollistuivat
STN uskallettiin ottaa kohteeksi
vastetta voitiin alkaa säädellä
DBS-hoidon ongelmat talamotomioihin
verrattuna


Kallis (yhden leikkauksen laskutushinta
kokonaisuudessaan tällä hetkellä noin 25.000
euroa, hinta tullee nousemaan)
Leikkaukseen liittyvä komplikaatioriski (OYS):



post-op ICH (1-2%)
keuhkoembolia (0,5-1%)
stimulaattorilaitteiston infektio (2-8%), mutta EI
kuitenkaan meningiittejä
Mikä on leikkauksen paras kohde ?
Leikkauksen optimaalinen kohde syvissä
aivorakenteissa vaihtunut vuosien mittaan
 Tällä hetkellä suosituin kohde STN
(tilavuus 0,16 cm3)
 (Muita käytettyjä kohteita Vim-nukleus ja
GPi)
 Kohteen valintaan vaikuttaa oirekuva

Movement disorders, vol 17, suppl 3,
2002
Teoreettista taustaa STN stimulaatiolle
Target: STN:n antero-latero-superiorinen osa
Leikkauskokemukset OYS:ssa




DBS-leikkaukset aloitettu 1997
Leikkaushoidossa otettu käyttöön syksyllä -03
MRI-pohjainen mikroelektrodirekisteröinti
leikkauksen kohteen tunnistamisen apuvälineenä
ennen MRI-aikaa koordinaatit laskettiin perioperatiivisen ventrikulografian perusteella
2009 vuoden syksystä alkaen O-kaari - MRI-kuva
fuusioon perustuva laskenta, maailman pioneeritekniikkana!
 leikkaussalissa leikkausaika lyhenee
 elektrodien paikka saadaan varmistettua jo
salissa
Leikkauksen kulku OYS:ssa







Potilas saapuu vuodeosastolle 1 vrk ennen leikkausta,
jolloin tehdään pään 3T MRI kuva
Leikkaus tehdään paikallispuudutuksessa (2% lidokaiiniadrenaliini) ja propofoli-sedaatiossa
Erillisessä istunnossa, heti elektrodien implantaation
jälkeen, laitteiston upottaminen ihon alle (yleisanestesia)
potilas on tmp:n jälkeisen yön heräämössä seurannassa
osastolla alkusäädöissä ja seurannassa vajaan viikon ajan
1kk:n kuluttua leikkauksesta keskimäärin 2 vrk:n mittainen
käynti nkir os:lla lisäsäätöjä varten, jota ennen oma
neurologi (toivottavasti) on redusoinut lääkitystä
jatkossa potilaan yhteydenoton perusteella säätöjä
tarvittaessa
Stimulaattorleikkaus kuvitettuna…
O-arm in action

At the end of the operation: 3D dataset shows exact
locations of implanted electrodes. Dataset can be merged
with the plan and compare the planned and the real
localizations of the DBS-electrodes.
Funktionaalisen neurokirurgian
työryhmä OYS:ssa
Prof. Esa Heikkinen
 El Mikko Kauppinen
 Sairaalafyysikko Jani Katisko

Mihin oireisiin leikkaushoidon vaste on
huono tai olematon?
Parkinsonin taudin aiheuttama
ryhtivika/kamptokormia ja
tasapainovaikeus ei juuri korjaannu
 FOG (freezing of gait) ei välttämättä
leikkaushoidolla helpotu (PPNstimulaatiolla apua?)
 ei-motoriset oireet eivät korjaannu
 toimintakyky ei merkittävästi parane
parhaaseen pre-op ON-vaiheeseen
verrattuna!!!

Millainen potilas soveltuu hyvin
leikkaushoitoon?
dg varmasti oikea! (erotusdg: essentielli
tremori, MSA, PSP, vaskulaari- ja
neurolepti-parkinsonismi)
 hyvä vaste L-dopalle (L-dopa testi
neurologien toimesta?)
 potilaan ongelmana tilanvaihtelut ja/tai
vapina (joka voi olla lääkeresistentti)
 taudin kesto > 5 vuotta (keskimäärin
maailman PD-potilailla taudin kesto 14
vuotta)

Millainen potilas soveltuu hyvin
leikkaushoitoon (2)?
vaikea PD, kohtuullisena säilynyt
toimintakyky
 ikä mielellään alle 70 vuotta (karkeasti
mitä nuorempi potilas sitä parempi hyöty)
 ei psyykkisiä sairauksia tai dementiaa
 ei merkittäviä hyytymishäiriöitä tms.
 normaali aivojen rakenne (MRIkuvauksella varmistettu)

Tuloksista




Dyskinesiat vähenevät eri tutkimusten mukaan
60-93 % (Limousin 1998, Pinter 1999 etc)
Tilanvaihtelut vähenevät ja ”loivenevat”
Vapinaoire saadaan hillittyä kohtuullisin hyvin
tuloksin
Maailmalla tehdyissä sarjoissa lääkitystä
pystyttiin vähentämään 19–81 %


osaltaan vähentämässä dyskinesioita
Päivittäinen toimintakyky ja elämän laatu (PDQL)
paranee kaikilla parametreilla mitattuna
(Lagrange 2002)

motoriikka, systeeminen, emotionaalinen, sosiaalinen
DBS-hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia








alkuvaiheessa pahentuneet dyskinesiat
jalkojen lihaskrampit / -kouristukset
raajojen tuntohäiriöt
kaksoiskuvat
kävelyvaikeudet (joskus FOG pahenee!)
puhevaikeudet
huimaus
kiristävä tunne kaulalla
Stimulaattori-potilaan rajoitteet jatkossa

Ehdottomasti EI magneetti-kuvauksia


Ehdottomasti EI monopolaari-polton käyttöä muissa
mahdollisissa leikkauksissa



jokaiselle potilaalle annettu kortti, joka näytetään
turvatarkastuksessa viranomaisille
kauppojen turvaportit eivät yleensä ongelma
Kaikkia magneettikenttiä on syytä pyrkiä
välttämään/pitämään mahdollisimman kaukana
stimulaattorista


bipolaari sallittu
Mielellään ei lentokentän turvaporttien läpikulkua


röntgen, ultraääni yms. sallittuja
hitsauslaitteet, porat, sähköhammasharjat,
korkeajännitelinjat...
Salamanisku ei toivottavaa…
Yleistä stimulaattorin säätämisestä



tavoitteena löytää säätö, jolla hyödyn ja
sivuvaikutusten suhde olisi optimaalinen
säätövaihtoehtoja karkeasti miljoonia, joten
säätäminen on hyvin yksilöllistä
seuraavat muuttujat käytettävissä:





amplitudi (V)
pulssinleveys (mikrosek.)
taajuus (Hz)
monopolaari vs. bipolaari –kytkentä
kohtiot:


lukumäärä (1-4)
paikka
Yhteenveto
lääkitys + STN-stimulaatio
1 + 1 = 3

DBS käyttöindikaatioita tulevaisuudessa
liikehäiriöitten lisäksi?
OCD
 depressio
 epilepsia
 krooninen kipu
 cluster headache
…

Kysyttävää?